유착방지제 사용 후 발생한 이물반응 1예

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서 론

최근 건강에 대한 관심의 증가로 매년 건강검진의 수요가 증가하고 있으며 건강검진에서 시행하는 갑상선 초음파로 인 하여 갑상선암의 빈도가 급격히 증가하고 있다. 갑상선암의 수술은 피부절개 하는 방법과 내시경 또는 수술용 로봇을 이 용하여 수술하는 방법이 있으며 특히 절개하여 수술할 경우 갑상선의 해부학적인 위치로 인하여 갑상선 전절제술 후 기관 과 피부사이의 완충작용을 하던 갑상선이 절제되어 기관과 피하조직, 피부의 유착으로 인해 수술 후 기관의 상하운동의 지장을 초래하여 심한 연하 곤란을 호소하는 환자들이 증가 하고 있다. 이러한 유착을 방지하기 위하여 최근 여러 종류의 유착방지제들이 사용되고 있으며 저자들의 경우 미국 MAST Biosurgery 회사의 SurgiWrap^Ⓡ Bioresorbable Sheet(MAST

Biosurgery, San Diego, CA, USA)를 주로 사용하고 있다. 유 착방지제의 사용으로 인하여 수술 후 연하 곤란의 불편함을 호소하는 환자들이 감소하는 장점이 있다. 하지만 이러한 장 점을 가진 유착방지제의 부작용을 보고한 경우는 현재 문헌 상에 거의 없는 실정이다. 저자들의 경우 52세 갑상선 유두암 으로 갑상선 절제술 후 유착방지 목적으로 SurgiWrap^Ⓡ을 사 용한 18개월 후 수술 부위 종물을 주 증상으로 내원한 환자 의 종물 절제 후 조직검사에서 유착방지제로 인한 이물반응 으로 확진된 환자 1예를 체험하였기에 문헌고찰과 함께 보고 하는 바이다.

증 례

52세 여자 환자로 2014년 3월 건강검진 시 초음파검사로 우 연히 발견된 갑상선 종물로 내원하였다. 본원 초음파검사에 서 갑상선 우엽에 7 mm의 저음영, 미세석회화가 관찰되어 세 침흡인검사로 유두암을 확인 후 갑상선 전절제술을 계획하

Foreign Body Reactions after Using SurgiWrap ^Ⓡ (Polylactide Acid Bioresorbable Sheet)

Ji Ryong Kim, Ju Hyung Jeong, and Chang Ki Yeo

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

유착방지제(SurgiWrap^Ⓡ) 사용 후 발생한 이물반응 1예

김지룡 ·정주형 ·여창기

계명대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

Received October 25, 2016 Revised December 17, 2016 Accepted January 4, 2017 Address for correspondence Chang Ki Yeo, MD, PhD Department of Otolaryngology- Head and Neck Surgery, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseon-ro, Jung-gu, Daegu 41931, Korea Tel +82-53-250-7711 Fax +82-53-256-0325 E-mail ckyeo@dsmc.or.kr

Postsurgical adhesion formation is a significant clinical problem within every surgical spe- cialty. Currently, adhesion barriers are used in many surgical interventions and while they have become a subject of an increasing interest for their effectiveness, there has not been any reports on the adverse effects of these anti-adhesion agents. Three different types of antiadhe- sive agents (SurgiWrap

, Guardix-Sol

, Interceed

) have been noted as effective in adhesion prevention. We report, with a review of literature, on a patient who had a foreign body reac- tion that caused a side effect of anti-adhesion SurgiWrap

after thyroid surgery.

Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2018;61(5):267-9 Key Words

Adhesion ㆍPolylactic acid ㆍSide effects ㆍSurgiWrap.

C ^ase R ^eport

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였다. 술 전 초음파검사에서 중앙 전경부에 임파선 전이 또한 의심되어 전절제술과 동시에 VI 구역의 임파선 절제술도 수 술에 포함하였다. 그 외 혈액검사, 갑상선 기능검사는 정상 소 견이었다. 술 중 양측 반회 후두 신경과 부갑상선은 확인 후 모두 보존하였고 기관과 근육, 피부의 유착을 방지하기 위해 기관과 근육 사이에 SurgiWrap^Ⓡ Bioresorbable Sheet를 삽 입한 후 봉합하였다. 조직검사에서 갑상선 우엽의 유두암으 로 확진되었고 임파선 전이도 다수(6/6) 확인되어 방사선 동 위원소 치료를 시행받았다. 2016년 초까지 추적 갑상선 초음 파, 갑상선 글로불린, 가슴사진에서 재발 소견은 없었고 1월경 시행한 갑상선 초음파(Fig. 1)상 좌측 피대근과 피부표층 사 이 선형의 저음영을 띠는 소견이 관찰되었으나 경과관찰 및 갑상선 호르몬만 복용하며 잘 지내시다가 8월경 중앙경부에 1 cm 크기의 단단한 종물을 우연히 발견한 후 외래를 재방문 하였다. 당시 초음파 유도하에 외래에서 시행한 세침흡인검사 에서 다형 핵의 거대세포(multinucleated giant cell)를 포함 한 염증소견으로 확인되었고 일주일 후 수술실에서 부분마 취하 절제술을 시행하였다(Fig. 2). 수술은 합병증 없이 시행되

었고 최종 조직검사는 ‘이물반응(foreign body reaction)’(Fig.

3)으로 확진되었다. 본 병원의 갑상선 수술에서 사용되는 거 즈들은 주로 피대근 아래, 갑상선 및 주위 조직에 사용한다.

본 증례에서는 피하조직층에서 이물반응이 발생하였으므 로 거즈 잔여물에 의한 이물반응은 배제할 수 있었다. 봉합실 에 의한 육아종은 수술이 진행되는 갑상선 주위에서 주로 발 생하며 본 병원에서는 봉합실 대신 에너지 디바이스를 갑상 선 수술에 사용하므로 봉합실에 의한 이물반응 또한 배제할 수 있었다. 본 증례에서는 갑상선 수술 시 지혈 목적으로 기 관과 근육 사이, 근육과 피부사이에 SurgiWrap^Ⓡ을 사용하였 으며 이는 수개월간 잔여할 수도 있어 SurgiWrap^Ⓡ에 의한 이 물반응으로 발생한 종물로 생각된다.

고 찰

갑상선 절제술 후 발생하는 주위 조직과의 유착은 연하과 Fig. 3. This picture shows chronic inflammation and fibrosis (Rt.

arrow) with foreign body contained giant cells (Lt. arrow) (H&E, ×100) (A). This picture shows that multinucleated giant cells (arrow) con- tain amorphous material supposed to foreign body (H&E, ×400) (B).

Fig. 1. Early ultrasound examination showed linear and hypoecho- ic lesion (arrow) assumed as foreign body between skin layer and strap muscle.

Fig. 2. Gross photo. A pale tan soft tissue, 2.0×1.4×0.6 cm, from anterior neck site where SurgiWrap^® Bioresorbable Sheet was ap- plied after total thyroidectomy.

A

B

Side Effect of SurgiWrap^Ⓡ█ Kim JR, et al.

www.kjorl.org

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증상은 기관과 근육, 피부사이의 완충역할을 하던 갑상선이 수술로써 제거되어 기관과 근육, 피부가 맞붙음으로 인해 발 생하게 된다. 수술 후 가장 흔히 발생하는 유착을 방지하기 위한 유착방지제는 유착이 예상되는 부위에 일정기간 남아 조직 사이에 유착이 형성되는 것을 막아주는 역할을 해야 하 며, 일정기간 후에는 분해 혹은 생체 내에 흡수되어 이물질 로 남지 않아야 한다.^1,2) 최근에는 손상된 표면을 직접적으로 분리시키는 목적으로 유착방지제들이 개발되고 있으며, 유착 방지 재료로는 다당류의 일종인 oxidized regenerated cellu- lose, sodium carboxymethyl cellulose(CMC), dextran, so- dium hyaluronate 등이 있으며, 합성고분자인 polyethylene glycol, poloxamer, Gore-Tex 등이 알려져 있다.³⁾ 이러한 유 착방지제 중 생체 내 흡수되는 L-lactide-co-D, L-lactide 두 가지의 젖산(lactic acid)으로 이루어진 필름형태인 Surgi- Wrap^Ⓡ,⁴⁾ hyaluronic acid와 carboxymethyl cellulose(CMC) 로 구성된 용액형태인 Guardix-Sol^Ⓡ(Genewel Co., Ltd., Seong- nam, Korea)^2,5) oxidized regenerated cellulose로 구성된 직 물 형태의 Interceed^Ⓡ(Ethicon, Somerville, NJ, USA)⁶⁾로 현 재까지 크게 3종류의 유착방지제가 있다. SurgiWrap^Ⓡ은 필 름형태로 단일젖산으로 구성되어 있어 가수분해 되고 간에 서 대사된다.⁴⁾ 수술로써 손상을 받은 조직에 필름을 넣어 주 어 서로 달라붙지 않도록 함으로써 유착을 방지한다. 하지만 필름재질의 특성상 광범위한 부분에 모두 효과를 나타내지 못하고 SurgiWrap^Ⓡ이 위치한 곳에만 유착에 대한 방어 작용 을 나타내는 단점이 있다. Guardix-Sol^Ⓡ은 용액형태로 생체 내 분해효소에 의해 분해되어 흡수되는 대사경로를 통해 대 사된다.³⁾ 유착방지 기전은 혈관형성 및 대식세포의 조직 내 침윤을 막아 장기간 유착방지에 효과가 있을 것으로 생각된 다.⁵⁾ 하지만 액체라는 특징으로 인하여 수술 부위의 넓은 부 분에 고루 퍼질 수 있다는 장점이 있는 반면 중력의 작용에 의해 수술 부위 아래쪽으로 시간이 지나면서 고일 수 있어 수술 부위 상부는 유착의 효과가 떨어질 수 있다는 단점이 있으므로 향후 좀 더 점성이 강한 겔 형태로 생산된다면 중 력의 작용을 해결할 수 있을 것으로 생각된다.

마지막 유착방지제인 Interceed^Ⓡ는 지혈 목적으로 사용되 던 Surgicel^Ⓡ(Ethicon, Somerville, NJ, USA)에서 구조식과 직조면에서 조금 다른 형태로 만들어진 물질로 포도당, 글루 쿠론산, 올리고당 등으로 대사되면서 조직에 대한 이물반응 이 경미한 것으로 알려져 있다.⁶⁾ SurgiWrap^Ⓡ과의 가장 큰 차 이점은 SurgiWrap^Ⓡ이 필름이 덮힌 부위만 유착방지 효과를 나타내는 데 비해 Interceed^Ⓡ는 직물이 위치한 부위뿐 아니 라 분해되면서 생성되는 분해산물이 유착방지 효과를 보여

이중으로 유착방지에 효과가 있다. Interceed^Ⓡ는 조직표면에 서 대식세포의 염증반응을 줄여 주며⁷⁾ 또한 분해산물이 산 화질소, 인터루킨-6, matrix metalloproteinase-2, -9의 분 비를 억제시켜 유착방지에 효과가 있다는 보고도 있다.⁸⁾ In- terceed^Ⓡ는 직물형태로 인해 수술 부위에 잘 고정되어 있어 Guardix-Sol^Ⓡ처럼 중력의 영향을 받지 않고, 많은 환자들이 호소하는 SurgiWrap^Ⓡ의 단점인 수술 부위에서 필름재질로 인해 발생하는 소음이 없다는 장점이 있다. 현재까지 발표된 논문들을 살펴보면 유착방지제에 대한 장점만을 보고한 논 문들은 다수인데에 비해 본 논문의 증례처럼 부작용을 보고 한 예는 거의 없다. 국내 논문으로는 유일하게 부인과 자궁적 출을 시행받고 유착방지 목적으로 SurgiWrap^Ⓡ을 사용한 115예의 환자에서 단 2예(1.7%)만이 유착방지제의 질절주로 의 돌출이 있었다는 보고가 있다.⁹⁾ 이비인후과 영역의 수술 에서 유착방지제의 사용으로 유착을 방지함으로써 환자의 삶의 질을 높일 수 있음은 분명하다. 하지만 유착방지제의 사용 시 본 증례처럼 이물반응과 같은 유착방지제의 부작용 도 환자분께 한번쯤은 설명할 필요가 있을 것으로 사료된다.

REFERENCES

1) Park JH, Jeong JJ, Kang SW, Nam KH, Chang HS, Chung WY, et al.

The efficacy and safety of guardix-sg in patients who are undergoing thyroid surgery: a randomized, prospective, double-blinded study.

Korean J Endocr Surg 2009;9(3):127-32.

2) Kim JH, Kim KS, Yoon HC, Lee JH, Yoon JH, Song KJ, et al. Anti- adhesive effect of GUARDIX-SL(R) after endoscopic sinus surgery.

Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(12):1478-83.

3) Shim HS, Lee YW, Lee YM, Oh YH, Kwon SW, Kim JH, et al.

Evaluation of resorbable materials for preventing surgical adhesion on rat experiment. J Korean Surg Soc 2002;63(3):179-86.

4) Ersoy E, Ozturk V, Yazgan A, Ozdogan M, Gundogdu H. Effect of polylactic acid film barrier on intra-abdominal adhesion formation.

J Surg Res 2008;147(1):148-52.

5) Lee YG, Chu B, Kim NH, Kim JH, Lee YW, Kim KI, et al. The efficacy and safety of HA/CMC anti-adhesion barrier solution with varying viscosities. J Korean Surg Soc 2008;74(6):399-404.

6) Gago LA, Saed G, Elhammady E, Diamond MP. Effect of oxidized regenerated cellulose (interceed) on the expression of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 in human peritoneal fibroblasts and mesothelial cells. Fertil Steril 2006;86(4 Suppl):

1223-7.

7) Reddy S, Santanam N, Reddy PP, Rock JA, Murphy AA, Parthasarathy S. Interaction of Interceed oxidized regenerated cellulose with macrophages: a potential mechanism by which interceed may prevent adhesions. Am J Obstet Gynecol 1997;177(6):1315-20; discussion 1320-1.

8) Habara T, Nakatsuka M, Konishi H, Asagiri K, Noguchi S, Kudo T.

The biological effects of antiadhesion agents on activated RAW264.7 macrophages. J Biomed Mater Res 2002;61(4):628-33.

9) Lee JM, Kim MY, Choi MH, Park IS, Cho YR, Lee YS. [부인과 수술 후 골반내 유 착방지를 위한 polyactic acid bioabsorbable sheet (SurgiWrap^Ⓡ) 사용의 이상반응 평가]. 대한산부인과학회 학술발표논문집 2007;93:257.