ORIGINAL ARTICLE
J Korean
Neuropsychiatr Assoc 2020;59(3):228-235 Print ISSN 1015-4817 Online ISSN 2289-0963 www.jknpa.org
초기 정신증 환자에서 병전 외상력에 따른 증상, 기능과 예후의 차이
을지대학교병원 정신건강의학과,1 을지대학교 의과대학 정신건강의학교실,2 전북대학교 의과대학 정신건강의학교실,3 전남대학교 의과대학 정신건강의학교실,4 인제대학교 의과대학 정신건강의학교실,5 가톨릭대학교 의과대학 정신건강의학교실,6 경북대학교 의과대학 정신건강의학교실,7 고려대학교 의과대학 정신건강의학교실,8 국립서울병원 정신건강의학과,9 서울대학교분당병원 정신건강의학과10
문서영1·윤지애1·이규영2·박염홍3·김성완4·이봉주5·이승환5·김정진6 원승희7·김승현8·강시현9·김의태10·정영철3·유제춘1,2
Differences in Symptoms, Functions, and Their Outcomes According to the Degree of Trauma in Patients
with Early Psychosis
Seoyoung Moon, MD1, Ji Ae Yoon, MD1, Kyu Young Lee, MD, PhD2, Yan Hong Piao, MD3, Sung-Wan Kim, MD, PhD4, Bong Ju Lee, MD, PhD5, Seung-Hwan Lee, MD, PhD5, Jung Jin Kim, MD, PhD6, Seunghee Won, MD, PhD7, Seung-Hyun Kim, MD, PhD8, Shi Hyun Kang, MD, PhD9, Euitae Kim, MD, PhD10, Young Chul Chung, MD, PhD3, and Je Chun Yu, MD1,2
1Department of Neuropsychiatry, Eulji University Hospital, Daejeon, Korea
2Department of Neuropsychiatry, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea
3Department of Psychiatry, Jeonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea
4Department of Psychiatry, Jeonbuk National University Medical School, Gwangju, Korea
5Department of Psychiatry, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
6Department of Psychiatry, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
7Department of Psychiatry, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea
8Department of Psychiatry, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
9Department of Psychiatry, Seoul National Hospital, Seoul, Korea
10Department of Psychiatry, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea Received March 25, 2020
Revised August 12, 2020 Accepted August 21, 2020 Address for correspondence Je Chun Yu, MD
Department of Neuropsychiatry, Eulji University Hospital, 95 Dunsanseo-ro, Seo-gu, Daejeon 35233, Korea Tel +82-42-611-3443 Fax +82-42-259-1771 E-mail [email protected]
Young-Chul Chung, MD, PhD Department of Psychiatry, Jeonbuk National University Medical School,
20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea Tel +82-63-250-2185 Fax +82-63-275-3157 E-mail [email protected]
Objectives There has been growing interest in the relationship between mental illness and pre- morbid trauma recently. The purpose of this study was to examine the difference in symptoms, functions, and their outcomes according to the degree of trauma in patients with early psychosis.
Methods The study involved 226 people who participated in the Korean Early Psychosis Co- hort Study, and we divided the participants into two groups according to the degree of trauma.
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) and Social and Occupational Functioning As- sessment Scale (SOFAS) were compared at the start of the study and at 12 months after the treatment using paired t-test and repeated measures analysis of variance.
Results At the beginning of the study, there was no significant difference between the two groups. But after 12 months of treatment, the high trauma group showed less improvement in PANSS negative score, general psychopathological score, total score, and SOFAS than the low trauma group.
Conclusion In patients with early psychosis and at least moderate severity of premorbid trau- ma, negative symptoms, general psychopathological, and social and occupational functional im- provements after treatment are less. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2020;59(3):228-235 KEY WORDS Trauma · Psychosis · Psychotic symptoms · Social and occupational functioning.
서 론
최근 현대사회에서 신체적, 정신적 외상들과 관련된 사건 들이 지속적으로 발생하면서 정신질환과 병전 외상력과의 관련성에 대한 관심이 증가하고 있다. 이와 관련되어 발표된 논문들의 결과에 따르면, 정신증 환자에서 일반 인구에 비해 병전에 외상 사건에의 노출 비율이 상대적으로 더 많다고 한다.1,2) 병전 외상력이 정신증의 가능한 큰 위험요인이라는 것에 대해서 여러 연구가 밝힌 바 있으며,3,4) 외상 경험이 있는 경우 정신증의 발병위험이 2.7~3배까지 증가한다는 결과도 있다.5) 또한 경험한 외상력의 개수와 정신증의 발생 여부는 양의 상관관계를 갖는 것으로 나타나는데, 관련 연구에 따르 면 1개의 외상력을 갖는 경우 정신증의 발생 위험이 1.76배 이고 2개일 경우에는 3.12배로 상승했다.3)
정신증 환자에서 외상력은 더 심각한 증상,6,7) 더 낮은 소 통능력과 관련이 있다.8) 증상에 대해 구체적으로 살펴보면, 정신증 환자에서 외상력이 있을 경우 환청9,10)이나 편집사고, 사고주입 등 더 심한 양성 증상을 나타냈으며,4) 특히 강간 등 의 성적 학대는 환시, 환청, 환촉과 관련이 있었고, 방임은 환 시와, 신체적 학대는 환촉과 관련이 있었다.10) 병전 외상력이 있을 경우 작업 기억과 정보처리속도와 같은 신경인지기능 에서 더 저하된 소견을 보였고,11) 해리 증상,12,13) 불쾌감,14) 침 습 경험, 불안도 더 많이 경험하였으며,6) 물질남용,15) 조기 발 병16)과도 관련이 있었다. 이러한 여러 연관관계들은 13세 이 전의 트라우마에서도 명백했지만, 그 이후 연령의 트라우마 에서도 정신증의 취약요인을 가지고 있는 경우 그러한 취약 요인이 없는 경우에 비해 훨씬 더 강력하게 나타난다.
현재까지 살펴본 바와 같이, 정신증 환자에서의 외상력과 증상의 연관성에 대한 연구는 활발하지만, 상대적으로 기능 적인 부분의 변화 차이에 초점을 둔 연구는 다소 부족하고 그 결과가 일관적이지 못한 실정이다. 일부 논문에서 정신증 환자에서 외상력이 있을 경우 치료 후의 증상 변화, 기능 변 화가 적다고 밝히기도 했으나,14) 또 다른 논문에 따르면 외상 력 유무는 일부 환자에서 만성화 경과에 더 기여하기는 하나 정신증 증상 회복률과는 직접적인 관련성이 없었고, 부분적 으로 장기 입원과만 더 관련이 있었다고 하였다.13)
이에 본 논문에서는 초기 정신증 환자를 대상으로 외상력 정도에 따른 증상의 차이와 함께, 일정 기간 치료 후 증상과 기능 변화 정도의 차이까지 함께 살펴보고자 한다.
방 법
대 상
본 논문은 전국 각지의 의료기관 11곳(경북대학교병원, 고 려대학교구로병원, 국립정신건강센터, 대전을지대학교병원, 분당서울대학교병원, 서울을지병원, 서울성모병원, 일산백 병원, 전남대학교병원, 전북대학교병원, 해운대백병원; 가나 다순)이 참여한 국책 과제인 초기 정신증 전향적 코호트 구 축 및 운영 연구(Korean Early Psychosis Cohort Study)로 부터 얻은 자료를 이용하여 분석하였다. 연구 참여 기준은 1) 18~45세 사이; 2) 정신질환의 진단 및 통계 편람 제5판 (DSM-5)17)에서 조현병, 조현형장애, 조현정동장애, 망상장 애, 단기 정신증적장애, 공유 정신증적 장애, 달리 분류되지 않은 정신증적장애로 진단; 3) 지능지수 ＞70을 만족하는 환 자로 하였고, 2014년 12월~2019년 8월까지의 자료를 이용하 였다. 초기 정신증은 다음 기준 중 하나를 만족한 경우로 정 의하였다: 첫 정신과 치료(외래 및 입원 모두)를 받은 후 2년 이 경과되지 않은 환자로, 1) 질병의 시작 이후 항정신병약물 을 복용한 지 연속적인 4주가 되지 않은 첫 번째 삽화의 환자 (초발 환자, 전체 모집군의 43.5%); 2) 질병 기간이 2년 이하 인 환자들 중, 연속적인 4주 이상 항정신병약물을 복용했고 최근 2달간 약물 용량의 변화가 없는 환자(초기 안정 환자, 전체 모집군의 56.5%). 분석 시점에 총 등록된 환자는 336명 이었고, 그 중 연구 등록시점의 Early Trauma Inventory Self Report-Short Form, 이하 ETISR-SF), Calgary Depression Scale for Schizophrenia, 이하 CDSS), Brief Core Schema Scales, 이하 BCSS), Social and Occupational Functioning Assessment Scale, 이하 SOFAS), Positive and Negative Syn- drome Scale, 이하 PANSS)과 12개월 후의 SOFAS, PANSS 에서 한 항목이라도 누락된 110명을 제외하고 최종적으로는 226명의 자료를 분석하였다.
사회인구학적 특성, 임상적 특성 및 평가
본 연구는 연구 등록 시점에 자가보고식 설문지 조사 자료 를 이용하여 연구 대상자의 인구학적인 특성, 정신질환의 가 족력과 정신증 미치료 기간(duration of untreated psycho- sis, 이하 DUP)에 관한 정보를 수집하였다. 연구 대상자의 일반적 특성에는 연령, 성별, 결혼 상태, 학력, 의료보장 형 태, 수입, 거주지역, 인종 등이 포함되었다. 정신증 미치료 기간은 정신병적 증상의 유의미한 첫 시작으로부터 처음으 로 항정신병약물을 처방받은 시점 사이의 기간으로 정의되 었다.18)
도 구
본 연구에서는 연구 등록 시점에 단축형 조기 외상 척도 (ETISR-SF)를 이용하여 어린시절의 외상력을 조사하였다.
ETISR-SF는 만 18세 이전의 신체적, 정서적, 성적, 일반적 트라우마 경험을 평가하기 위한 자가보고식 설문지이다. 총 27개의 문항으로 구성되어 있고, 일반적인 외상(11개), 신체 적인 벌(5개), 정서적인 학대(5개), 성적인 사건(6개)의 네 분 야로 세분화되며, 각 문항에 대해 1점(예), 0점(아니오)으로 응답하도록 하여 점수화한다.19,20)
그리고 연구 등록 시점과 각 환자에 대한 임상치료가 12개 월 동안 이루어진 후에 양성 및 음성 증후군 척도(PANSS), 사회기능 및 직업기능평가 척도(SOFAS)를 각각 측정하였 다. PANSS는 양성 및 음성 차원의 양상에 중점을 두고 조현 병의 정신병리를 관찰자가 평가하는 척도이다. 평가 항목은 총 30개로 구성되며 양성 증후군 척도(7개), 음성 증후군 척 도(7개), 조현병의 전반적인 심각도를 평가하는 일반 정신병 리 척도(16개)로 이루어져 있고, 각각의 항목에 대해 1점(없 음)~7점(최고도의 정신병적 상태)까지 점수로 평가한다.21,22) SOFAS는 사회적 및 직업적 기능 평가에 사용되는 척도로, 전반적인 기능 수준을 0~100점 사이의 점수로 평가한다.23)
또 연구 시점에서 환자의 우울 양상을 평가하기 위해 캘 거리 우울증 척도(CDSS)를 사용하였다. CDSS는 9문항으로 구성된 구조화된 면담 척도로서 조현병 환자들의 우울증을 평가하기 위해 개발되었다. 우울, 절망, 자기비하, 죄책적 관 계사고, 병적 죄책감, 아침 우울증, 일찍 깸, 자살, 관찰된 우 울감 등의 내용을 포함하고 있으며, 모든 문항은 0점(없음)~
3점(고도) 사이로 관찰가가 평가한다.24,25)
같은 시점에, 자기보고식척도인 BCSS를 통해 자신과 타 인에 대한 믿음도 함께 평가하였다. BCSS는 총 24개의 문항 으로 이루어져 있으며, 부정적 자기(negative-self), 긍정적 자기(positive-self), 부정적 타인(negative-others), 긍정적 타인(positive-others)의 네 분야로 세분화되며, 각 문항에 대해 0점(없음)~5점(최고도)의 점수로 평가한다.26) 상기 기술 한 척도들은 모두 각 환자가 진료받는 병원의 담당 주치의 혹은 정신건강의학과 의사가 환자를 대면하며 직접 시행하 였다.
자료 수집 및 윤리적인 문제
본 연구는 대한민국 소재 11개의 대학병원이 협력하여 진 행한 대규모 국책 연구로, 본 논문은 연구책임기관인 전북대 학교병원으로부터 개인정보가 제거된 상태로 취합된 형태의 컴퓨터 파일을 받아 이용하였다. 제공된 자료에 포함된 모든 참가자들은 본 연구에 참여할 때 연구의 목적, 내용, 그리고
절차에 대해 설명을 들은 뒤 분석 또는 연구 이용에 대한 동 의서에 서면동의를 하였다. 본 연구는 을지대학교병원 임상 시험심사위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았 다(EMC 2015-03-004).
자료 분석
같은 자료를 다룬 선행 연구 논문과27) 본 연구의 모집군의 ETISR-SF 총점 분포 등을 고려하여 ETISR-SF 총점의 중 간값인 5를 기준으로 고외상군(ETISR-SF 총점＞5)과 저외 상군(ETISR-SF 총점≤5)으로 두 군을 선별하여 각각의 특 성을 비교하였다. 고외상군과 저외상군 간의 인구통계학적 비교를 위해 독립표본 T 검정, 만-휘트니 검정을 이용하였고 연구 등록 시점과 12개월 후의 PANSS, SOFAS 비교를 위해 대응표본 T 검정을 이용하였으며, 필요한 경우 본페로니 교 정법을 이용하여 사후검정을 하였다. 또, 시간에 따른 PANSS, SOFAS의 호전 정도가 외상 경험 정도에 따라 차이가 있는 지를 보기 위해 반복측정 분산분석을 이용하였다.
모든 자료 분석은 윈도우용 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) version 25.0(IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 이용하였으며, 각 통계 검증의 유의 수준은 p＜
0.05로 하였다.
결 과
연구 대상자의 특성
전체 대상자 226명 중 고외상군으로 선별된 환자는 122명, 저외상군으로 선별된 환자는 104명이었다. 두 군의 인구통계 학적 비교 결과는 표 1에 기술되었다. 우선 고외상군과 저외 상군을 비교해 보았을 때, 연령, 성별, 현재 결혼 상태, 학력, 의료보장 형태, 거주지역에는 유의한 차이가 없었고, 고외상 군은 저외상군에 비해 수입이 유의하게 더 적었다(p=0.022).
두 군의 정신의학적 비교에서는 고외상군에서 저외상군에 비해 CDSS가 유의하게 더 높았고(p=0.002), BCSS에서도 Positive-self, Positive-others를 제외한 나머지 소척도들이 유의하게 더 높게 나타났다(p＜0.001, 0.001). 하지만 그 외 정 신질환의 가족력, DUP에서는 두 군 간의 유의한 차이는 보 이지 않았다(표 2).
외상경험 정도에 따른 PANSS, SOFAS 비교와 12개월 후 변화
연구 시작 시점에서 비교 시 PANSS의 각 척도들에서 두 군 간의 유의한 차이는 보이지 않았다. 같은 시점에서 두 군 간에 SOFAS의 유의한 차이 역시 보이지 않았다(표 2).
이후 12개월간 각 담당의로부터 약물치료, 면담치료 등 환 자의 증상에 적합한 치료를 받은 후 재측정한 PANSS, SOFAS 를 연구 시작 시점에서의 점수와 서로 비교하여 두 군 간 그 변화 정도에 유의한 차이가 있는지 살펴보았다. PANSS의 모든 척도는 12개월간 치료를 받은 후 유의하게 호전되는 양 상을 보였다(표 3). 하지만 척도 중 음성 증후군 척도(p=0.042), 일반 정신병리 척도(p=0.019), 척도들의 총합(p=0.025)에서 시간에 따른 호전 정도는 고외상군에서 유의하게 더 작게 나 타났다. 그러나 시간에 따른 양성 증후군 척도의 호전 정도는 두 군에서 유의한 차이가 없었다(p=0.870)(표 4). 12개월 동 안의 치료 후 시점에서 두 군을 비교했을 때는 고외상군은 저외상군에 비해 양성 증후군 척도(p=0.003), 일반 정신병리 척도(p=0.001), 척도들의 총합(p=0.002)이 유의하게 높게 나 타났다(표 5).
SOFAS에서도 고외상군, 저외상군 모두에서 12개월간 치 료 후 증상의 유의한 호전을 보였는데(표 3), 그 호전 정도는 고외상군에서 유의하게 더 작게 나타났다(p=0.018)(표 4).
12개월 동안의 치료 후 시점에서 두 군을 비교했을 때에도 고외상군은 저외상군에 비해 SOFAS가 유의하게 낮았다 (p=0.002)(표 5). 호전 정도의 차이들은 그래프로도 확인할 수 있었다(그림 1).
고 찰
본 연구는 초기 정신증 환자의 병전 외상력이 치료 효과, 기능 회복에 미치는 영향에 대해 조사하였다. 고외상군은 저 외상군에 비해 더 적은 수입, 더 심각한 우울 양상, 더 부정적 인 자기인식, 더 부정적인 타인에 대한 인식과 관련이 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 이전의 연구 결과들과 일치 하는 결과를 보였다. Read 등28)은 조기에 일어나거나 중증도 이상의 강한 삶의 역경사건들은 스트레스요인에 민감한 신 경발달의 이상을 형성할 수 있다고 제시했다. 병전의 외상 경험은 신경생물학적 스트레스 반응 체계의 불균형을 야기 하며 시상하부-뇌하수체-부신 축(hypothalamic-pituitary- adrenal axis, 이하 HPA 축)의 비정상적인 변화를 가져오는 것으로 추측된다. 구체적으로는, 지속적인 스트레스 요인에 노출되며 고농도 글루코코르티코이드(glucocorticoid)의 분 Table 1. Demographic comparison of patient with and without se-
vere trauma
Characteristics Total (n=226)
Low trauma (n=104)
High trauma (n=122)
p-value
Age, year 27.89 28.29 27.56 0.512
Sex, n (%) 0.890
Male 88 (38.9) 41 (39.4) 47 (38.5) Female 138 (61.1) 63 (60.6) 75 (61.5)
Marital status, n (%) 0.566
Single 187 (82.7) 84 (80.8) 103 (84.4) Married 32 (14.2) 19 (18.3) 13 (10.7)
Others 7 (3.1) 1 (1.0) 6 (4.9)
Educational status, n (%) 0.260
≤High school 94 (41.6) 39 (37.5) 55 (45.1)
≥University 132 (58.4) 65 (62.5) 67 (54.9)
Health service coverage 0.511
Medical insurance 196 (86.7) 89 (85.6) 107 (87.7) Others 30 (13.3) 15 (14.4) 15 (12.3) Monthly income of ≥350 (10000 won), n (%) 0.022
No 147 (65.9) 63 (61.1) 84 (70.0) Yes 76 (34.1) 40 (38.9) 36 (30.0)
Residental area, n (%) 0.614
Urban 192 (85.0) 87 (83.7) 105 (86.1) Nonurban 34 (15.0) 17 (16.3) 17 (13.9)
Table 2. Psychiatric comparison of patient with and without se- vere trauma at baseline
Characteristics Total (n=226)
Low trauma (n=104)
High trauma (n=122)
p-value
Family psychiatric history, n (%) 0.097 No 190 (84.1) 92 (88.5) 98 (80.3) Yes 36 (15.9) 12 (11.5) 24 (19.7) ETISR-SF
General trauma 1.76 0.51 2.82 ＜0.001*
Physical abuse 1.90 0.67 2.94 ＜0.001*
Emotional abuse 1.89 0.47 3.10 ＜0.001*
Sexual abuse 0.64 0.11 1.10 ＜0.001*
Total score 6.19 1.76 9.96 ＜0.001*
CDSS 5.19 4.11 6.10 0.002*
BCSS
Negative_self 6.81 4.94 8.41 ＜0.001*
Positive_self 11.15 11.87 10.54 0.073 Negative_others 6.45 3.75 8.76 ＜0.001*
Positive_others 9.31 10.09 8.64 0.035
SOFAS 56.06 56.05 56.06 0.997
PANSS
Positive 16.54 15.45 17.46 0.031
Negative 16.66 16.70 16.63 0.936
General 34.97 35.30 34.70 0.686
Total score 67.81 68.37 67.33 0.722
DUP 11.28 11.54 11.07 0.850
Data are presented as mean. *: p＜0.05, Bonferroni-corrected p＜0.01 (in ETISR-SF), ＜0.0125 (in BCSS). ETISR-SF: Early Trauma In- ventory Self Report-Short Form, CDSS: Calgary Depression Scale for Schizophrenia, BCSS: Brief Core Schema Scale, SO- FAS: Social and Occupational Functioning Assessment Scale, PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale, DUP: Duration of untreated psychosis
비가 만성화되면 글루코코르티코이드 수용체가 하향조절된 다. 이로 인해 코티솔(cortisol)의 음성 피드백의 균형이 깨지 게 되어 부신피질자극호르몬분비촉진호르몬(corticotropin- releasing hormone)과 부신피질자극호르몬(adrenocortico- tropic hormone)이 증가된다. 이러한 악순환으로 인해 코티 솔 수치가 증가하며 해마(hippocampus)의 위축을 유발하고, 중격체(nucleus accumbens)와 편도체(amygdala)에까지 영향 을 미치게 된다.29) 우울증의 생물학적인 병리에서 이와 같은 뇌 기능의 불균형이 중요한 역할을 하고 있는 것으로 알려 져 있는데, 이러한 기전을 통해 병전 외상력은 생물학적으로
일치한다. 또, 이로 인한 HPA 축의 지속적인 과활성은 도파 민 합성작용과 도파민 수용체 기능을 강화시켜서 피질하 도 파민 활성을 증가시키게 되며, 그 결과 망상, 환청 등의 정신 병적 증상이 발생하게 된다.30-32) 또한 본 연구에서 고외상군 은 저외상군에 비해 더 부정적인 자신과 타인에 대한 인식을 보였는데 van Zelst 등33)의 연구에 따르면 조기 외상은 자신 과 타인, 세상에 대한 믿음 형성에 영향을 주고, 자기와 세상 에 대한 비적응적인 스키마 형성에 영향을 미친다고 한다.
이는 정신증 발현에 취약한 소인 형성으로 이어지고,34) 추후 더 높은 치료 저항성과 재발에의 취약성과도 관련되는데, 이 는 본 연구에서 고외상군이 저외상군에 비교하였을 때 자신 과 타인에 대해 더 부정적인 인식을 갖고 있고, 일정 기간 치 료 후에도 대부분의 영역에서 치료 효과가 더 적었다는 결과 를 설명할 수 있겠다.
12개월의 치료 후 재평가에서, 고외상군은 저외상군에 비 해 PANSS의 음성증후군 척도, 일반 정신병리 척도 점수의 호전이 유의하게 더 적었다. 이는 기존의 연구 결과들과 약 간의 차이를 보이기도 했는데, Sautter 등35)은 post-traumatic stress disorder(이하 PTSD)군에서 치료 후 일반 정신병리 척 도 점수는 적게 호전되고 음성증후군 척도 점수는 큰 차이가 없었다고도 하였으나 Park 등36)의 연구에서는 본 연구의 결 과와 비슷하게 PTSD군에서 음성증후군 척도, 일반 정신병리 Table 3. Change in PANSS, SOFAS over time
Characteristics Low trauma group
p-value High trauma group
p-value Baseline 12 months Difference Baseline 12 months Difference
PANSS
Positive 15.52 (6.84) 9.78 (3.34) 5.74 ＜0.001* 17.46 (6.99) 11.54 (5.06) 5.92 ＜0.001*
Negative 16.77 (6.38) 12.20 (4.27) 4.57 ＜0.001* 16.63 (6.74) 13.81 (5.75) 2.82 ＜0.001*
General 35.22 (10.50) 23.97 (6.65) 11.25 ＜0.001* 34.70 (11.66) 27.67 (9.68) 7.03 ＜0.001*
Total 68.18 (20.74) 45.95 (12.77) 22.23 ＜0.001* 67.33 (22.69) 53.02 (19.30) 14.31 ＜0.001*
SOFAS 55.88 (13.86) 71.47 (9.91) 15.59 ＜0.001* 56.06 (14.01) 66.63 (13.00) 10.57 ＜0.001*
Data are presented as mean (standard deviation). *: p＜0.05, Bonferroni-corrected p＜0.0125 (in PANSS). PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale, SOFAS: Social and Occupational Functioning Assessment Scale
Table 5. Psychiatric comparison of patient with and without se- vere trauma at 12 months after the baseline
Characteristics Total (n=226)
Low trauma (n=104)
High trauma (n=122)
p-value
PANSS
Positive 10.73 9.78 11.54 0.003*
Negative 13.08 12.20 13.81 0.020
General 25.98 23.97 27.67 0.001*
Total score 49.79 45.95 53.02 0.002*
SOFAS 68.83 71.47 66.63 0.002*
Data are presented as mean. *: p＜0.05, Bonferroni-corrected p＜0.0125 (in PANSS). SOFAS: Social and Occupational Func- tioning Assessment Scale, PANSS: Positive and Negative Syn- drome Scale
Table 4. Change in PANSS, SOFAS over time and time×group interaction effect
Low trauma group High trauma group Time Time×group
Time 1 Time 2 Time 1 Time 2
F p-value F p-value
Mean SD Mean SD Mean SD Mean SD
PANSS
Positive 15.52 6.844 9.78 3.346 17.46 6.997 11.54 5.060 125.987 ＜0.001 0.027 0.870 Negative 16.77 6.385 12.20 4.278 16.63 6.742 13.81 5.756 74.898 ＜0.001 4.177 0.042*
General 35.22 10.500 23.97 6.653 34.70 11.661 27.67 9.688 104.008 ＜0.001 5.565 0.019*
Total 68.18 20.748 45.95 12.774 67.33 22.694 53.02 19.303 108.476 ＜0.001 5.110 0.025*
SOFAS 55.88 13.866 71.47 9.915 56.06 14.013 66.63 13.007 154.109 ＜0.001 5.662 0.018*
*: p＜0.05. PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale, SOFAS: Social and Occupational Functioning Assessment Scale, SD:
Standard deviation, Time 1: At baseline, Time 2: At 12 months after the baseline
부분에서는 차이가 있지만 현재까지 파악한 바로는 정신증 환자에서 외상이 있는 군과 대조군을 비교했을 때 치료 후 PANSS 점수의 변화가 전혀 유의한 차이가 없다고 발표한 논문은 찾기 어려웠다. 이에, 모집군의 특성과 구체적인 연 구 방법에 따라 세부적인 결과는 차이가 있었을 수 있지만 외상이 있는 군에서 외상이 없었던 군에 비해 치료 반응이 더 좋지 않다는 공통적인 결론을 도출할 수 있었으며, 본 연
구의 결과도 이를 확인하고 지지한다는 면에서 의의가 있다.
고외상군에서 치료 반응이 좋지 않은 이유로는 위에서 설명 한 바와 같이 뇌의 기질적인 변화뿐만 아니라 조기 외상력이 있는 경우 약물에 대한 반응 자체가 느리고,37) 치료에 대한 환자의 순응도도 더 낮기38) 때문인 것으로 생각된다. 다만 본 연구에서 양성증후군 척도 점수의 호전은 고외상군과 저외 상군 사이에 유의한 차이가 없었는데, 음성증후군 척도, 일반 Fig. 1. Change in scores from time 1 to time 2. *: p<0.05. PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale, SOFAS: Social and Occu- pational Functioning Assessment Scale, Time 1: At baseline, Time 2: At 12 months after the baseline.
18
16
14
12
10
17 16 15 14 13 12
70 65 60 55 50 45 35.0
32.5
30.0
27.5
25.0
75
70
65
60
55
PANSS positive score PANSS negative score
PANSS total score*
PANSS general score*
SOFAS*
Mean change from time 1 to time 2 Mean change from time 1 to time 2Mean change from time 1 to time 2
Mean change from time 1 to time 2Mean change from time 1 to time 2
Time 1 Time 1
Time 1 Time 1
Time 1
Time 2 Time 2
Time 2 Time 2
Time 2
Low trauma High trauma
Low trauma High trauma
Low trauma High trauma Low trauma
High trauma
Low trauma High trauma
정신병리 척도 점수에 비해 양성 증상을 반영하는 양성증후 군 척도 점수는 상대적으로 치료에 반응이 빠른 것18)과 관련 있을 것으로 추정된다. 하지만 본 연구의 이러한 결과들은 연 구 시작 시점과 12개월 이후의 값을 비교하여 도출한 것이기 때문에, 12개월 이후까지 더 추적관찰한 뒤 그 척도값까지 함께 비교한다면 더 정확한 연구 결과를 얻을 수 있겠다.
뿐만 아니라 기존의 연구들을 통해 정신증 환자에서의 외 상력은 더 낮은 지역사회에서의 기능, 더 낮은 심리사회적 기능, 더 낮은 삶의 질과 유의한 연관성을 가짐이 밝혀진 바 있다.8) 구체적으로는 방임, 심리적 학대, 신체적 학대, 심각한 성적 학대는 정신건강 관련 삶의 질을 감소시키고, 심리적 학 대와 신체적 학대는 신체건강 관련 삶의 질의 감소와 관련 되었다.39) 본 연구의 결과는 이를 뒷받침할 뿐만 아니라, 모 집군을 일정 기간 동안 추적관찰하여 외상력이 있을 경우에 는 치료 후에도 기능 회복의 속도가 더딤을 증명하였다는 것 에 의의가 있다.
다만 본 연구에서는 연구 등록 시점에는 고외상군과 저외 상군에서 PANSS, SOFAS의 차이가 눈에 드러나지 않았다.
연구 등록 시점의 환자들은 대부분 심한 증상을 보이는 급성 기 상태였음을 고려하면, 발병 직후 증상이 심할 때는 외상력 정도에 따른 증상 차이가 눈에 드러나지 않더라도 막상 치료 를 시작하면서부터는 두 군 간의 치료 반응 정도가 달랐다고 결론내릴 수 있고, 이 결과는 앞서 언급한 기존의 연구 결과 들과 일맥상통한다. 이와 같은 결과들을 종합해보면, 정신증 환자의 치료적 접근 시 조기 외상력의 유무에 대해서 면밀히 살피고, 조기 외상력이 있을 경우에는 치료 후에도 증상 호 전이나 기능회복 면에서 예후가 좋지 않을 가능성이 높기 때 문에 좀 더 주의를 기울여야 할 것이라는 결론에 도달할 수 있겠다.
본 연구의 장점으로는 전국의 11개 센터에서 동시다발적 으로 이루어진 대규모 국책 연구로부터 데이터를 얻었다는 것을 들 수 있다. 이를 통해 데이터의 지역적 차이를 최소화 하고, 훈련된 임상 전문가들이 대부분의 척도를 직접 평가함 으로써 객관적인 데이터의 수집도 가능하였다. 이 데이터를 이용하여 이루어진 본 연구의 결과도 더 객관적이고 국민의 특성을 대표하는 대표성을 띠어 의미 있다 할 수 있겠다.
본 연구의 제한점으로는 다음과 같은 것들을 들 수 있다.
첫째, 고외상군, 저외상군을 나누는 데 표준화된 객관적인 기준이 없어 저자의 주관적인 기준을 이용했다는 점이다. 하 지만 여러 논문을 참조한 후, 중간값을 이용해서 두 군의 구 분을 최대한 객관적으로 하려 노력하였고,27) 비슷한 주제의 논문들과 그 결과가 크게 다르지 않은 점을 비추어보아 어느 정도 신뢰할 수 있는 기준이었다고 판단된다. 추후 본 논문
의 주제와 관련된 여러 연구들의 결과를 함께 비교해보면 더욱 의미가 있을 수 있겠다. 둘째, 각 환자들이 동일한 치료 를 받지는 않았기 때문에 치료 효과의 차이에 있어서 본 연 구의 독립변수 외에도 각 치료의 적절함 정도가 영향을 미쳤 을 수도 있겠다. 하지만 환자에게 행해진 모든 치료는 소속 의료기관의 정신건강의학과 전문의 판단하에 이루어졌기 때문에 거의 대부분 각 환자에게 가장 적합한 치료가 제공 되었다고 생각해도 큰 무리는 아닐 것이다. 따라서 각 치료의 적절함 정도로 인한 왜곡은 본 연구의 결과에 큰 영향을 미 칠 정도는 아닐 것으로 생각된다. 셋째, 모집군의 발병 전의 전반적 상태를 조사한 자료가 부재했다는 점이다. 발병 전후 의 증상, 기능까지도 비교가 가능하다면 본 연구 주제에서 좀 더 정확한 결론을 도출하는 데에 도움이 될 수 있겠다. 또 발병 전의 자료에서 외상력이 있다고 파악된 경우에는 적절 한 조기 개입을 해준다면 정신증 발병까지로 악화되는 것을 막을 수도 있겠다.
결 론
초기 정신증 환자에서 외상력의 정도에 따라 증상, 기능의 차이가 있고, 치료 후에도 그 호전 정도에 차이가 있음을 확 인하였다. 따라서 환자 문진 시 조기 외상력을 자세히 파악 해서 필요한 조기개입을 적절히 하게 된다면 병에 있어 더 좋은 예후를 가질 수 있을 것이다.
중심 단어: 정신증・외상・정신병적 증상・사회직업기능.
Acknowledgments
본 연구는 보건복지부의 한국 정신건강 기술연구개발사업 (HL19C0015) 및 보건산업진흥원을 통한 한국 보건기술연구개발사 업(HI18C2383)의 지원에 의해 이루어졌다.
Conflicts of Interest
The authors have no financial conflicts of interest.
Author Contributions
Data curation: Kyu Young Lee, Yan Hong Piao, Sung-Wan Kim, Bong Ju Lee, Seung-Hwan Lee, Jung Jin Kim, Seunghee Won, Seung-Hyun Kim, Shi Hyun Kang, Euitae Kim. Writing—original draft: Seoyoung Moon, Ji Ae Yoon, Je Chun Yu, Young-Chul Chung. Writing—review & editing: Seoyoung Moon, Je Chun Yu, Young-Chul Chung.
ORCID iDs
Seoyoung Moon https://orcid.org/0000-0002-3102-158X Ji Ae Yoon https://orcid.org/0000-0002-6682-3275 Sung-Wan Kim https://orcid.org/0000-0002-6739-2163 Bong Ju Lee https://orcid.org/0000-0002-4194-6842 Seung-Hwan Lee https://orcid.org/0000-0003-0305-3709 Jung Jin Kim https://orcid.org/0000-0003-3899-5579
Seunghee Won https://orcid.org/0000-0002-4858-6173 Seung-Hyun Kim https://orcid.org/0000-0002-2189-4600 Shi Hyun Kang https://orcid.org/0000-0001-8712-5698 Euitae Kim https://orcid.org/0000-0003-0914-2331 Young-Chul Chung https://orcid.org/0000-0001-9491-1822 Je Chun Yu https://orcid.org/0000-0003-1665-0289 REFERENCES
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