Total Hip Replacement Arthroplasty in Patient with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

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대한고관절학회지 제20권 제1호 Vol. 20, No. 1, March, 2008

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특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서의 인공 고관절 전치환술 - 수술 전 후의 처치에 대한 임상 경험 -

김용식∙정진화∙성병윤∙우영균∙권순용

가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실

목적: 특발성 혈소판 감소성 자반증에 대한 치료 방법의 발달로 환자들의 생존율이 높아지고 있으며, 이로 인한 합병증의 발생 빈도 또한 증가하고 있다. 따라서, 합병증들 중 하나인 대퇴골두의 무혈성 괴사에 대한 수술의 필요성도 점차 증가하고 있는 실 정이다. 출혈 경향이 큰 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서의 인공 고관절 전치환술 시행에 대한 수술적 치료의 지침이 현 재까지 전무한 상태였으므로, 이에 저자들은 수술 전 후의 처치에 대한 수술 후 결과를 알아보고자 한다.

대상 및 방법: 2001년 11월부터 2004년 1월까지 특발성 혈소판 감소성 자반증과 동반된 대퇴골두의 무혈성 괴사로 수술한 5 명, 6례의 환자를 대상으로 하였으며, 각각 수술 전 후에 시행한 혈액학적 검사에 따른 적절한 혈액학적 처치를 시행한 후 결과 를 분석하였다.

결과: 수술 시 출혈과 수술 후 감염의 위험을 동반하는 혈액학적 특징이 있음에도 불구하고 특발성 혈소판 감소성 자반증을 가 진 환자에게서 인공 고관절 전치환술의 시행은 성공적이었다.

결론: 저자들은 출혈의 위험이 높은 질환을 갖는 환자라 할지라도 대퇴골두의 무혈성 괴사가 발생한다면, 수술 전 후의 적절한 혈액학적 치료와 병행하여 인공 고관절 전치환술을 시행할 것을 권고하는 바이다.

색인 단어: 대퇴골두, 무혈성 괴사, 특발성 혈소판 감소성 자반증,

서 론

특발성 혈소판 감소성 자반증(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP)은 면역기관의 이상으로 혈소판이 망내계, 특히, 비장에서 선택적으로 파괴됨으로써 출혈성 증상을 유발하는 질

환이다^6,7,13). 이 질환은 말초 혈액내 적혈구, 과립구, 혈소판

의 이상을 보이며, 특히, 혈소판의 수가 30,000/ul 이하인 경우는 혈소판 감소증으로 인한 출혈의 가능성이 높다^5,7,9,12). 그러므로, 과거에는 ITP를 가지는 환자가 질병이나 외 상으로 생명에 위협을 받는 경우에도 출혈 과다의 위험성 으로 수술을 시행하지 않는 경우가 많았으며¹⁰⁾, 수술을 시 행한 경우에도 대부분 복부수술에 한정되어 있었고, 그 수

또한 많지 않아 수술 전 후의 처치에 대한 지침이 없는 실 정이다⁶⁾.

최근에는 ITP에 대한 여러 가지 치료 방법들이 발달되 어 왔으며, 이의 결과로 환자들의 생존율이 높아져서 그 만큼 합병증의 발생 빈도가 증가 하고 있는데, 그 중 대퇴 골두의 무혈성 괴사가 합병된 경우에는 인공 고관절 전치 환술 등의 수술적 치료가 필요하게 된다. 그러나, 복부 수 술과는 달리 인공 고관절 전치환술은 수술 도중이나 수술 후에 혈액 손실이 많을 뿐만 아니라, 수술 후 감염 시 치명 적인 재해를 가져오기 때문에 ITP처럼 출혈경향이 증가된 환자에 대한 시술에는 의사들은 수술 전 후의 처치에 많은 고심을 하게 된다.

저자들은 ITP를 동반한 환자에서 시행한 인공 고관절 전치환술의 결과를 분석하여 보고하고, 수술 전 후의 혈액 학적 치료 지침을 제시하고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

2001년 11월부터 2004년 1월 사이 ITP를 동반한 대퇴 골두의 무혈성 괴사로 진단하고 인공 고관절 치환술을 시 행한 5명, 6례의 환자들을 대상으로 하였다. 남자가 2명,

※ 통신저자 : 권 순 용

서울특별시 영등포구 여의도동 62 성모병원 정형외과

TEL: 82-2-3779-1192 FAX: 82-2- 783-0252

E-mail: [email protected]

� 본 논문의 요지는 2007년도 대한고관절학회 춘계학술대회에서 발표되었음.

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김용식∙정진화∙성병윤∙우영균∙권순용

여자가 3명이었으며, 수술 당시의 평균연령은 41.7세(28 세~50세)였고, 3년 이상의 추시가 가능한 환자들이었다.

5례는 인공 고관절 전치환술을, 1례는 인공 고관절 반치 환술을 시행하였다.

수술 1개월 전부터 일주일 간격으로 혈액검사(혈소판, 혈색소, 적혈구 용적률, 호중구, 교정 망상 적혈구 등)를 시행하였고, 이 결과에 따라 수술 시 혈소판의 대량 손실 을 대비하여 수술 전 250~600 ml(5~12 unit)의 혈소판 농축액(platelet concentrates, PC)을 수혈함으로써 가능 하면 혈소판 수치가 100,000/ul 가까이 도달된 상태에서 수술을 하려고 노력하였다. 또한, 혈소판 수치가 50,000/

ul 이하인 심한 혈소판 감소증 환자에서는 추가로 수술 전 면역글로불린(Immunoglobulin, IVGV)을 투여하여 혈 소판 수치를 높일 수 있도록 하였다.

한편, 수술 후에도 혈액검사 소견과 배액관(HEMOVAC^�) 으로 확인되는 혈액 손실에 의거하여 PC를 수혈하였으며, 혈소판 농축액 이외에도 수술 중이나 수술 후의 혈색소 또 는 적혈구 용적율의 변화에 따라 전혈(whole blood, WB)이나 신선동결혈장(fresh frozen plasma, FFP), 농 축 적혈구(packed RBC, PRC) 등을 추가로 수혈하였다.

수술 후 혈액검사 소견상 수치가 수술 전과 같거나 약간 높은 상태가 되면 수혈을 중지하였다.

수술은 기관지 삽관 전신마취 하에, 후외방 도달법을 이 용 해 시 행 하 였 으 며 , 모 든 환 자 에 서 수 술 직 전 에 cephalosporin을 한 차례 투여하였고, 수술 후 1주일 동

안 cephalosporin과 aminoglycoside를, 이후 일주일 동 안 cephalosporin을 단독으로 투여하였다. 체중 부하는 수술 후 1주일부터 부분 체중부하 보행을 시작하였고, 수 술 후 4주일부터는 전 체중부하 보행을 시행하였다.

결 과

수 술 전 시 행 한 혈 액 학 적 검 사 상 혈 소 판 수 치 가 100,000/ul 이상을 보이는 2예를 제외한 4예에서 PC, FFP의 수혈과 IVGV의 투여를 시행하였으며, 이를 통해 수술 직전까지 혈소판 수치를 100,000/ul 근처로 만들 수 있었다. 수술 후 배액관을 통해 확인한 실혈 양은 인공 고 관절 전치환술을 시행한 5례에서 평균 877 cc(675 cc~1130 cc)였으며, 인공 고관절 반치환술을 시행한 1예 에서는 430 cc였다. 출혈로 인한 수술 중 또는 수술 후의 합병증은 발생하지 않았다.

모든 환자에게 수술 도중 출혈에 대한 보충을 위해 WB, PRC 수혈을 시행하였으며, 수술 후에는 지속적으로 혈소 판 수치가 정상을 보인 1례를 제외한 5례에서 PC를 투여 하였으며, 그 중 1예에서는 수술 후에도 추가로 IVGV의 투여가 필요하였다. PC의 수혈량 및 IVGV의 투여량은 환 자의 수술 전 혈소판 수치를 기준으로 하되, 각 개인의 내 과적 상태와 수술 후 혈액학적 검사결과에 따라 다르게 결 정되었다. 수술 직후 모든 환자에서 혈소판의 감소를 확인 할 수 있었으며, 수술 전 수혈을 받지 않은 2예에서도 혈

Table 1. Patients’ data

Case Sex Involved

Hb (g/dl) / PLT (ul) Blood Transfusion (unit)

/Age side Initial Before OP POD 1 day POD 4 day loss

Preop Intra &

(cc) Postop.

1 F/28 Rt 14.0/30 K^� 14.3/102 K 13.3/89 K 11.9/65 K 1005 IVGV 50 g PRC 2

PC 6 PC 24

2 F/28 Lt. 13.3/37 K 13.1/89 K 13.0/71 K 11.2/21 1130 IVGV 120 g WB 2

PC 30 PRC 2

FFP 6 PC 48

3 M/59 Rt. 2.6/86 K 13.2/110 K 12.9/96 K 12.4/82 K 675 FFP 2 WB 2

PC 6 PC 12

4 F/41 Lt. 11.6/183 K 11.4/174 K 11.5/148 K 10.3/152 K 820 PRC 2

5* F/58 Rt. 8.5/37 K 11.4/97 K 8.8/85 K 9.3/46 K 430 IVGV 70 g WB 3

PRC 2 PC 12 IVGV 35 g

6 M/36 Rt. 15.3/115 K 14.4/110 K 11.6/93 K 11.3/109 K 755 PRC 2

PC 2

* Bipolar hemiarthroplasty case, ^�K means 1,000,

hemoglobin(Hb), platelet (PLT), operation (OP), postoperative day (POD), intra-venous immunoglobulin (IVGV), platelet concentrates (PC), packed RBC (PRC), whole blood (WB), fresh frozen plasma (FFP)

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특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서의 인공 고관절 전치환술 - 수술 전 후의 처치에 대한 임상 경험 -

소판 감소가 확인되었다. 수술 후 4 일에는 1예를 제외한 모든 환자가 수술이전의 혈소판 수치 상태를 회복하였으 므로, 수혈 및 면역글로불린의 투여를 마칠 수 있었다 (Table 1). 1예에서만 수술 후 8일까지 보충이 필요하였 으며, 수술 후 9일부터는 수술 전의 혈소판 수치 상태를 유지하였고, 출혈과 연관된 합병증이 발생하지 않아 추가 적인 수혈 및 투약은 하지 않았다.

모든 환자에서 수술 중 또는 수술 후에 출혈 및 감염으 로 인한 합병증은 발생하지 않았으며, 수술 후 2주째 퇴원 할 수 있었다. 이후 추시 기간에도 출혈, 감염으로 인한 후 기 합병증의 발생은 없었다.

고 찰

ITP는 혈소판에 위치한 자가 항체로 인해 비장 또는 간 에 있는 대식세포에 의해 혈소판이 파괴되어 발생하는 자 가 면역성 출혈질환으로서, 출혈로 인한 사망률은 5%정도 이다¹⁾. 이 질환의 임상 경과는 주로 감염이나 출혈로 인한 합병증의 유무에 따라 좌우되며, 이로 인한 두려움으로 수 술의 적응증이 있어도 수술을 회피하려는 경향이 있어왔 다¹⁰⁾. 그러나, 최근에는 ITP에 대한 치료 방법들 즉, 골수 이식, 면역 억제제의 개발, 화학 요법, 수혈 성분 등의 발 달과 함께 항생제의 사용으로 인한 감염치료 등으로 환자 의 생존율이 점점 높아지고 있으며^2,3,11), 이로 인해 ITP 또 는 치료에 의한 합병증의 발생 빈도가 점차 증가하여 이를 치료하기 위한 수술의 필요성 역시 증가하고 있는 실정이 다. 그러나, 흔한 합병증들 중 하나인 대퇴골두의 무혈성 괴사에 대하여 아직까지는 ITP처럼 출혈경향이 큰 환자에 게서 인공 고관절 치환술을 시행하였다는 보고가 드물며, 전반적인 수술에 대한 치료 지침은 전무한 상태이다⁶⁾.

인공 관절 치환술은 외과적 복부수술 등과는 달리 수술 중 또는 수술 후 출혈이 많을 뿐만 아니라 수술 시 출혈의 대부분이 골에서 발생하기 때문에 지혈이 힘들다^8,9). 혈소 판의 수치는 출혈과 밀접한 관계가 있으며, 특히, 혈소판 의 수치가 30,000/ul 이하인 경우에는 자연적으로 출혈을 일으킴으로써 수술 전 후에 출혈로 인한 합병증을 초래할 가능성이 많다^6,12,14). 외과적으로 대수술을 위해서는 혈소 판의 수치가 적어도 70,000~80,000/ul 이상 이어야 안전 하다고 하는데, 특히, 인공 관절 수술과 같이 대량의 혈액 손실이 예상되는 수술에서는 수혈을 통해 적절한 수의 혈 소판을 유지하는 것이 매우 중요하다⁶⁾. 따라서, ITP 환자 와 같은 출혈 경향이 큰 환자에게 인공 고관절 전치환술을 시행하는 경우에는 수술 전 후에 적절한 수혈을 하는 것이 출혈을 예방할 수 있는 최선책이다.

이번 연구의 결과를 통해, 적절한 수술 전, 수술 후 처치 를 통해 혈소판 수가 낮은 경우도 큰 문제 없이 인공관절 치환술을 시행 할 수 있다고 생각 한다. 실제 수술 후 배액

관을 통해 확인한 실혈양도 일반적인 인공관절 치환술시 보고된 실혈양과 비교해서 큰 차이를 발견할 수 없었다⁴⁾. 환자들의 경우 비장 절제술, 장기적인 스테로이드 복용 등 감염에 취약한 요인들을 갖고 있으나, 혈액학 검사상 호중 구의 수는 모두 정상범위(4,000~10,000/ul)내였으며, 수 술 후 감염된 경우는 없었다.

이에 저자들은 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서 인공관절 치환술 시 감염의 위험성은 적절한 항생제의 선 택, 수술 시 연부조직의 처지, 철저한 지혈들이 더욱 중요 하다고 생각한다. 모든 환자에서 수술 후 2주째 합병증 없 이 퇴원하였으며, 수술 후 1주부터 부분 체중 부하 보행, 4주부터 전 체중부하 보행을 시행 하였으며, 현재까지 안 정 시 및 보행 시 통증과 불편감은 호소하지 않고 있으며, 감염 및 출혈과 연관된 후기 합병증 또한 없는 상태이다.

결 론

이 연구 결과에 의하면 특발성 혈소판 감소성 자반증은 질병 자체의 특징으로 인해 출혈이나 감염의 위험성이 많 음에도 불구하고, 인공 고관절 치환술 시 출혈이나 감염의 합병증이 없이 성공적으로 수술을 시행할 수 있었다. 저자 들은 성공적인 인공관절 치환술을 위해서는 수술 전 후 환 자 상태의 평가, 이에 따른 적절한 수혈 및 투약, 수술 시 철저한 지혈 및 연부조직 처리, 적절한 항생제의 사용이 필요하며, 이와 함께 혈액내과의사들과 긴밀한 협진이 중 요하다고 생각한다. 따라서, 혈소판 수가 낮은 특발성 혈 소판 감소성 자반증 환자라 할지라도, 인공 관절 치환술의 적응증이 된다면 출혈 및 감염의 위험성에 너무 구애 받지 말고 수술을 시행할 것을 권유한다.

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Total Hip Replacement Arthroplasty in Patient with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

- Clinical Experience of Perioperative Management -

Yong-Sik Kim, M.D., Jin-Wha Chung, M.D., Byung-Yun Sung, M.D., Young-Kyun Woo, M.D., Soon-Yong Kwon, M.D.

Deprtment of Orthopedic Surgery, St. Mary's Hospital, Catholic Medical College, Seoul, Korea

Purpose: Patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) survive longer now than in the past, secondary to the development of more effective treatment modalities. The risk of osteonecrosis of the femoral head was known to be increased in these patients in the past. However, until now, there has been no issuance of definite guidelines concerning the perioperative management of patients with ITP undergoing arthroplasty of the hip. We analyzed the outcomes of hip arthroplasty in patients with ITP who received appropriate perioperative hematologic management.

Materials and Methods: Five patients (six cases) with the diagnoses of osteonecrosis of the femoral head and ITP underwent total hip arthroplasty between November 2001 and January 2004. Perioperatively, their hematologic profiles were evaluated, and appropriate management was undertaken, including transfusion.

Results: Total hip arthroplasty in patients with ITP was successful in spite of the risks of perioperative bleeding and infection.

Conclusion: We recommend total hip arthroplasty in patients with thrombocytopenic disorders like ITP, as long as they are provided with appropriate perioperative hematologic management.

Key Words: Femoral head, Osteonecrosis, Idiopathic thrombocytopenic purpura, Total hip arthroplasty A

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