DOI : 10.3341/jkos.2009.50.2.227
개방각녹내장환자의 황반 망막 및 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께와 시야변화와의 상관관계
정원도1⋅이동은2⋅이주화1⋅신준우1
인제대학교 의과대학 상계백병원 안과학교실1, 인제대학교 의과대학 서울백병원 안과학교실2
목적: 개방각녹내장안에서 황반 망막 및 시신경유두주위 망막신경섬유층의 두께와 시야변화와의 관련성에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 정상군 24명 40안, 고안압증군 15명 30안, 시야결손 전 녹내장군 18명 30안, 개방각녹내장군 59명 90안(초기 시야결손군 18명 30안, 중등도 시야결손군 19명 30안, 심한 시야결손군 22명 30안)을 대상으로 빛간섭단층촬영(Stratus OCTTM model 3000, Carl Zeiss Meditec)을 이용하여 황반 망막 및 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께를 측정하였고, 시야검사를 시행하였다.
결과: 황반 망막(p＜0.05) 및 시신경유두주위 망막신경섬유층(p＜0.001) 두께는 개방각녹내장안에서 유의하게 감소된 소견을 보였다.
연구대상인 190안 전체에서mean deviation (MD)는 모든 영역의 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께(p＜0.001), 중심소와 및 중심원 을 제외한 모든 영역의 황반 망막 두께(p＜0.01)와 유의한 양의 상관관계가 있었다.
결론: 황반 망막 및 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께는 개방각녹내장 안에서 유의하게 감소되었고, 시야변화와도 유의한 관련성 을 보였다.
<대한안과학회지 2009;50(2):227-234>
￭ 접 수 일: 2008년 6월 30일 ￭ 심사통과일: 2008년 11월 24일
￭ 통 신 저 자: 이 주 화
서울시 노원구 상계7동 761-1 인제대학교 상계백병원 안과 Tel: 02-950-1096, Fax: 02-935-6904 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2007년 대한안과학회 제97회 춘계학술대회에서 구연으로 발표되었음.
* 본 논문은 2007년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임.
녹내장에서의 근본적인 병리과정은 망막신경절세포와 축삭의 소실이다.1-5 망막신경절세포와 축삭은 후극부에도 존재하고, 주로 황반 부위에 집중해서 분포해 있으며, 황반 부위 망막 두께의 30~35%를 차지한다고 알려져 있다.6-8 이는 시기능과도 관련되어서 망막의 중심 30도 내에 망막 신경절세포의 20% 소실은 자동시야검사상 5데시벨(dB) 의 민감도상실과 관련 있고, 40%의 소실은 10dB의 민감도 상실과 관련 있다고 주장하는 이도 있다.4 따라서, 황반 망 막 두께에 대한 면밀한 관찰은 녹내장성 손상을 감지하는 실마리가 될 수 있다.
빛간섭단층촬영(Optical coherence tomography, OCT) 은 자외선에 가까운 빛파장을 이용하여 동공을 통해 비침 습적으로 안구 내 조직을 고해상도로 관찰할 수 있게 해주 는 방법이다.9-15빛간섭단층촬영을 이용한 시신경유두주위 망막신경섬유층 및 시신경유두부에 대한 구조적 변화와 녹 내장과의 관련성에 대해서는 많은 연구를 통하여 이미 잘 알려져 있으나,16-19 녹내장과 황반망막의 관련성에 대해서
는 잘 알려져 있지 않다.
본 연구는 개방각녹내장안에서 빛간섭단층촬영(Stratus OCTTM model 3000, Carl Zeiss Meditec)을 이용하여 황 반 망막 및 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께를 측정하 고, 자동시야검사상의 시야변화를 정상안과 각각 비교함으 로써, 녹내장성 변화에서 구조와 기능과의 관계를 조사해 보기 위함이다.
대상과 방법
50세 이상의 116명을 특이한 안과질환이 없는 정상군 24명 40안, 고안압증군 15명 30안, 시야결손 전 녹내장군 18명 30안, 개방각녹내장군 59명 90안으로 분류하여후향 적 연구를 진행하였다. 개방각녹내장군의 경우에는 시야결 손의 정도에 따라 초기 시야결손군(early defect) 18명 30 안, 중등도 시야결손군(moderate defect) 19명 30안, 심한 시야결손군(severe defect) 22명 30안의 3개 군으로 분류 하였다. 모든 대상자는 시력, 굴절력, 골드만 압평안압계로 측정한 안압, 간접검안경 및 세극등 현미경을 이용한 산동 상태의 안저검사 등 기본적인 안과적 검사를 시행 받았다.
모든 대상자는 최대교정시력이 0.5 이상, 굴절이상이 –3.0D (Diopter)에서 +3.0D 사이였고, 망막 질환, 망막 레이저 시술 병력, 망막 수술 병력, 신경학적 질환, 당뇨병 등이 있 는 경우 연구에서 제외되었다.
개방각녹내장군은 원발개방각녹내장 또는 정상안압녹내
장인 경우로 정의하였다. 원발개방각녹내장군은 안압이 21 mmHg 이상으로 상승되어 있고, 특징적인 녹내장성 시야결 손과 시신경손상이 있으며, 전방각은 정상 해부학적 구조를 갖고 개방되어 있으며, 안압상승의 원인이 될 만한 뚜렷한 안과적 혹은 전신적 이상이 없는 상태를 가진 경우로 정의 하였다. 정상안압녹내장은 특징적인 녹내장성 시신경유두 함몰과 시야결손은 있지만, 안압이 21 mmHg 이하이고, 전 방각은 개방되어 있으며 시야결손의 원인이 될 만한 안질 환이나 전신질환이 없는 상태로 정의하였다. 시신경유두에 녹내장성 변화는 있으나, 시야검사상 녹내장성 시야변화가 없는 군을 시야결손 전 녹내장, 안압이 21 mmHg 이상이면 서 정상시신경유두와 정상시야를 갖고 안압상승의 원인이 되는 안소견이나 전신적인 이상이 없는 상태를 고안압증으 로 정의하였다.
시신경유두의 녹내장성 변화는 시신경유두에서 수직유 두함몰비의 증가(0.5 이상), 시신경 유두테의 패임, 시신경 유두소와, 유두함몰의 균일한 동심성 증가, 시신경유두출 혈, 비정상적 시신경유두위축, 코쪽 유두함몰 증가, 귀쪽 시 신경유두테의 완만한 낮아짐, 함몰이 없는 국소창백 등으로 정의하였다.
시야검사는 굴절률 및 나이를 보정하여 Humphrey 자동 시야검사(Zeiss-Humphrey, San Leandro, CA, USA)의 central 30-2, SITA-Standard strategy로 검사하였고, 표 준지표(global indices)인 mean deviation (MD)와 pattern standard deviation (PSD) 값을 구하였다. 시야검사 결과 중에서 주시상실도(fixation loss)가 20% 이상, 위양성율 이 33% 이상, 위음성율이 33% 이상 중에 하나라도 해당된 경우에는 분석 대상에서 제외하였다. 시야검사상 MD가 –6dB 미만이며, pattern deviation plot에서 5% 보다 작은 점이 25% 이하 이고, 1% 보다 작은 점이 10개 이하이며, 중심 5도 이내에 –6dB 미만의 점이 없는 경우를 초기 시야 결손으로 정의하였다. MD가 –12dB 미만이며, pattern deviation plot에서 5% 보다 작은 점이 50% 이하이고, 1%
보다 작은 점이 20개 이하이며, 중심 5도 이내에 –15dB 미 만의 점이 한쪽 hemifield에 국한된 경우를 중등도 시야결 손으로 정의하였다. MD가 –12dB 이상이거나, pattern deviation plot에서 5% 보다 작은 점이 50% 이상이거나, 1% 보다 작은 점이 20개 이상이든지, 중심 5도 이내에 – 15dB 미만의 점이 양쪽 hemifield에 국한된 경우를 심한 시 야결손으로 정의하였다.20
빛간섭단층촬영은 먼저 피검자의 눈에 1% tropicamide 와 2.5% phenylephirine hydrochloride를 점안하여 산동 시킨 후, OCT (Stratus OCTTMmodel 3000, Carl Zeiss Meditec)의 fast RNFL thickness 3.4 scan으로 유두주위
360도를 30도(12 clock-hours)로 나누어서 12구역(sector) 각각의 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께를 구하였다 (우안의 경우, 12시 방향이 상측, 3시 방향이 비측, 6시 방 향이 하측, 9시 방향이 이측에 해당됨). 1.92초 동안 중심 와를 중심으로 6 mm 직경의 방사상 주사를 하는 fast macular thickness map을 이용하여 황반 망막 두께를 측정 하였고, 내경계막과 망막색소상피 사이의 거리로서 황반 망 막 두께를 정의하였다. 중심와가 중심인 6 mm 직경의 원에 서 중심 1 mm 이내를 중심원(central ring)으로 하고, 3 mm 직경 원에서 중심원을 제외한 주변을 안쪽원(inner ring)으로 정의하였으며, 그 외곽을 바깥쪽원(outer ring) 으로 나누었다. 그리고 안쪽원과 바깥쪽원은 다시 상측, 하 측, 이측, 비측 4개의 분획으로 나누어서 중심원과 함께 총 9개 분획의 황반부 두께의 평균치를 retinal thickness analysis system을 이용하여 분석하였다. 황반 망막의 평균 두께는 9개 분획의 황반 망막 두께의 총합을 9로 나눈 것으 로 정의하였다.
통계분석은 PC/SPSS (Version 10.0; Chicago, IL., U.S.A.) 프로그램을 이용하여 ANOVA, Pearson 상관계수로 분석하 였고, p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
평균 나이는 정상군 58.7±7.2세, 고안압증군 58.9±7.8 세, 시야결손 전 녹내장군 59.4±8.5세, 초기 시야결손군 61.4±6.6세, 중등도 시야결손군 61.1±9.0세, 심한 시야 결손군 60.5±8.0세였다. 굴절력은 정상군 -0.18±1.69 Dsph, 고안압증군 0.33±1.15 Dsph, 시야결손 전 녹내장군 0.15±1.19 Dsph, 초기 시야결손군 0.29±1.06 Dsph, 중등 도 시야결손군 0.35±1.08 Dsph, 심한 시야결손군 0.21±
1.26 Dsph 였다. 여섯 집단 사이에서 나이, 굴절력, 성별 등 은 유의한 차이를 보이지 않았다. Humphrey 자동시야검사 의 MD는 고안압증군, 시야결손 전 녹내장군에서 정상군과 비교하였을 때 유의한 차이를 보이지 않았으며, 개방각녹내 장군에서는 정상군과 비교하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). PSD도 고안압증군, 시야결손 전 녹내장 군을 제외한 개방각녹내장군에서 정상군에 비해 유의한 차 이를 보였다(p<0.001)(Table 1).
시신경유두주위 망막신경섬유층 평균두께는 정상군 94.5
±12.4 μm, 고안압증군 90.4±11.2 μm, 시야결손 전 녹내 장군 77.1±19.1 μm, 초기 시야결손군 74.6±9.2 μm, 중등 도 시야결손군 70.1±9.5 μm, 심한 시야결손군 59.3±11.6 μm으로, 여섯 군 간에 유의한 차이를 보였고(p<0.001), 사
Normal (n=40 eyes)
OHTП (n=30)
Pre-perimetric (n=30)
Early defect (n=30)
Moderate defect (n=30)
Severe defect
(n=30) p*
Age (yrs)
(mean±SD) 58.7±7.2 58.9±7.8 59.4±8.5 61.4±6.6 61.1±9.0 60.5±8.0 0.282
Sex (M:F) 23:17 14:16 17:13 16:14 18:12 18:12 0.571
MD‡ (mean±SD)
-1.21±1.49 -0.90±0.91 p=0.458†
-0.99±1.07 p=0.607†
-3.61±1.75 p<0.001†
-9.25±1.67 p<0.001†
-19.32±4.89
p<0.001† <0.001 PSD§
(mean±SD)
1.87±1.13 2.28±1.34 p=0.301†
2.52±1.36 p=0.106†
4.51±1.69 p<0.001†
9.25±3.28 p<0.001†
12.1±1.95
p<0.001† <0.001
*p=ANOVA; †Analysis of variance with post-hoc Tukey test; normal vs. each group; ‡MD=mean deviation; §PSD=pattern standard deviation; ПOHT=ocular hypertension.
Table 1. Clinical characteristics of the subjects
Peri- papillary RNFL‡thickness
Normal (n=40 eyes)
OHT§ (n=30)
Pre-perimetric (n=30)
Early defect (n=30)
Moderate defect (n=30)
Severe defect
(n=30) p*
Superior (µm) 114.6±20.9 110.5±15.7 p=0.245†
105.6±15.5 p=0.153†
86.9±15.6 p<0.001†
82.3±12.6 p<0.001†
76.4±19.3
p<0.001† <0.001 Inferior (µm) 124.2±18.8 119.8±14.8
p=0.352†
99.6±12.2 p<0.001†
91.8±20.4 p<0.001†
71.5±19.9 p<0.001†
61.5±20.8
p<0.001† <0.001 Nasal (µm) 69.1±14.1 67.9±10.5
p=0.456†
57.9±13.6 p<0.001†
60.6±10.7 p=0.028†
70.8±12.5 p<0.001†
50.1±9.1
p<0.001† <0.001 Temporal (µm) 70.1±7.4 67.4±9.3
p=0.273†
61.9±12.4 p=0.011†
57.9±13.6 p<0.001†
52.2±11.9 p=0.035†
48.1±14.1
p<0.001† <0.001
Mean (µm) 94.5±12.4 90.4±11.2
p=0.237†
77.1±19.1 p=0.001†
74.6±9.2 p<0.001†
70.1±9.5 p<0.001†
59.3±11.6
p<0.001† <0.001
*p=ANOVA; †Analysis of variance with post-hoc Tukey test; normal vs. each group; ‡RNFL=retinal nerve fiber layer; §OHT
=ocular hypertension.
Table 2. The peripapillary retinal nerve fiber layer thickness of the study populations
분원으로 나눈 구역별 시신경유두주위 망막신경섬유층의 두께에 대한 비교 시, 4개의 사분원 모두 여섯 군 간에 통계 적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 그러나, 정상군과 의 비교에서 고안압증군은 유의한 차이를 보이지 않았고, 시야결손 전 녹내장군은 위쪽사분원을 제외한 3구역에서 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께가 유의하게 감소되었 으며(p<0.05), 개방각녹내장군은 모든 사분원에서 유의하 게 감소되었다(p<0.05)(Table 2).
여섯 군간에 황반 망막 두께는 중심소와를 제외한 중심 원, 안쪽원, 바깥쪽원 모두에서 유의한 차이를 보였고 (p<0.01), 황반 망막의 평균두께도 유의한 차이를 보였다 (p<0.001). 정상군과의 비교에서 고안압증군은 9개 영역 모두에서 유의한 차이를 보이지 않았고, 시야결손 전 녹내 장군은 중심소와, 중심원, 안쪽원 이측을 제외한 나머지 영 역(p<0.05), 초기 시야결손군, 중등도 시야결손군, 심한 시 야결손군을 포함한 개방각녹내장군은 중심소와를 제외한 모든 영역에서 정상군에 비해 황반 망막 두께가 유의하게 감소되었다(p<0.05)(Table 3).
190안에서 자동시야검사의 MD값은 중심소와, 중심원을 제외한 황반 망막 두께의 모든 영역과 유의한 양의 상관관 계를 보였고(p<0.01), PSD값도 중심소와, 중심원을 제외 한 황반 망막 두께의 모든 영역과 유의한 음의 상관관계를 보였다(p<0.01)(Table 4). 즉, 시야결손이 클수록 황반 망 막의 중심소와, 중심원을 제외한 모든 영역의 두께가 감소 하였다. MD값은 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께의 모든 사분원과 유의한 양의 상관관계를 보였고(p<0.001), PSD값도 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께의 모든 사 분원과 유의한 음의 상관관계를 보였다(p<0.01)(Table 5). MD값은 시신경유두주위 망막신경섬유층의 평균두께 (Pearson 상관계수 0.554,p<0.001) 뿐만 아니라 황반 망 막의 평균두께(Pearson 상관계수 0.513, p<0.001) 와도 유 의한 양의 상관관계를 보였다(Fig. 1A). 또한, PSD값도 황 반 망막의 평균두께(Pearson 상관계수 -0.596, p<0.001) 뿐만 아니라 시신경유두주위 망막신경섬유층의 평균두께 (Pearson 상관계수 -0.492, p<0.001)와 유의한 음의 상 관관계를 보였다.
Table 3. The macular thickness in normal, OHT, pre-perimetric glaucoma, open angle glaucoma (early, moderate, severe defect) groups
Macular thickness (MT)(µm)
Normal (n=40 eyes)
OHT§ (n=30)
Pre-perimetric (n=30)
Early defect (n=30)
Moderate defect (n=30)
Severe defect
(n=30) p*
fovea (µm) 157.5±19.7 152.1±14.2 p=0.436‡
156.5±23.1 p=0.881‡
152.7±18.9 p=0.221‡
154.9±16.1 p=0.472‡
151.0±17.9
p=0.278‡ 0.597 1 mm (µm) 192.1±19.5 182.7±15.2
p=0.181‡
187.9±16.7 p=0.485‡
176.9±14.2 p=0.005†
178.4±13.2 p=0.014†
177.6±13.7
p=0.011† 0.006 Superior
(3 mm)(µm)
268.2±11.9 263.6±12.2 p=0.250‡
259.8±10.3 p=0.027†
245.9±15.6 p<0.001†
256.1±16.1 p=0.006†
235.9±34.2
p<0.001† <0.001 Inferior
(3 mm)(µm)
268.2±12.1 263.8±18.1 p=0.292‡
250.9±10.3 p<0.001†
247.5±19.3 p<0.001†
245.4±12.5 p<0.001†
224.0±17.3
p<0.001† <0.001 Nasal
(3 mm)(µm)
272.4±12.5 265.9±11.4 p=0.143‡
258.1±12.3 p=0.001†
250.0±17.9 p<0.001†
259.8±14.1 p<0.001†
243.6±26.9
p<0.001† <0.001 Temporal
(3 mm)(µm)
258.4±12.4 254.4±16.7 p=0.349‡
252.3±11.1 p=0.126†
241.5±15.1 p<0.001†
236.5±14.5 p<0.001†
224.6±14.5
p<0.001† <0.001 Superior
(6 mm)(µm)
235.9±14.0 237.8±12.0 p=0.736‡
225.1±14.8 p=0.023†
218.5±15.5 p<0.001†
216.4±14.0 p<0.001†
207.8±8.8
p<0.001† <0.001 Inferior
(6 mm)(µm)
220.9±11.8 222.0±18.1 p=0.785‡
202.4±16.1 p=0.023†
200.3±14.3 p<0.001†
197.5±11.5 p<0.001†
185.9±14.2
p<0.001† <0.001 Nasal
(6 mm)(µm)
250.0±13.8 248.5±11.4 p=0.763‡
233.5±15.7 p=0.001†
231.1±19.4 p<0.001†
230.1±13.5 p<0.001†
205.7±26.2
p<0.001† <0.001 Temporal
(6 mm)(µm)
219.5±12.6 217.7±14.1 p=0.785‡
207.7±12.2 p=0.005†
204.0±10.1 p<0.001†
201.3±10.1 p<0.001†
186.8±11.5
p<0.001† <0.001 Mean MT (µm) 242.8±10.1 238.6±11.3
p=0.349‡
230.9±10.9 p=0.001†
224.0±14.1 p<0.001†
224.6±9.8 p<0.001†
210.2±15.1
p<0.001† <0.001
*p=ANOVA; †p<0.05, Analysis of variance with post-hoc Tukey test; normal vs. each group; ‡p>0.05, Analysis of variance with post-hoc Tukey test; normal vs. each group; §OHT=ocular hypertension.
Macular thickness Pearson correlation coefficient (MD†) Pearson correlation coefficient (PSD‡)
fovea 0.048 (p=0.635*) -0.010 (p=0.917*)
1 mm 0.009 (p=0.933*) -0.050 (p=0.610*)
Superior (3 mm) 0.279 (p=0.005*) -0.422 (p<0.001*)
Inferior (3 mm) 0.353 (p<0.001*) -0.483 (p<0.001*)
Nasal (3 mm) 0.270 (p=0.005*) -0.322 (p=0.001*)
Temporal (3 mm) 0.449 (p<0.001*) -0.599 (p<0.001*)
Superior (6 mm) 0.483 (p<0.001*) -0.602 (p<0.001*)
Inferior (6 mm) 0.420 (p<0.001*) -0.507 (p<0.001*)
Nasal (6 mm) 0.363 (p<0.001*) -0.492 (p<0.001*)
Temporal (6 mm) 0.490 (p<0.001*) -0.600 (p<0.001*)
Mean macular thickness 0.513 (p<0.001*) -0.596 (p<0.001*)
*Correlation analysis: Pearson correlation; †MD=mean deviation; ‡PSD=pattern standard deviation.
Table 4. Correlation between MD, PSD and macular thickness in 190 eyes
시신경유두주위 망막신경섬유층의 평균두께가 얇아질수 록, 황반 망막의 평균두께도 유의하게 얇아졌으며(R=
0.495, p<0.001)(Fig. 1B), 상측으로만 시야결손을 보이 는 개방각녹내장 20안에 있어서 상측보다 하측에서 황반
망막의 안쪽원(p=0.026), 바깥쪽원(p<0.001) 및 시신경 유두주위 망막신경섬유층(p=0.001)의 두께가 유의하게 감 소되었다(Table 6).
Figure 1.(A) Relationship between the mean deviation (MD) (dB) and the mean peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness (µm), n=190; Pearson correlation coefficient=0.554 (p<0.001), and relationship between the mean deviation (MD) (dB) and the mean macular thickness (µm), n=190; Pearson correlation coefficient=0.513 (p<0.001). (B) Relationship between the mean macular thickness (µm) and the mean peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness (µm), n=190; Pearson correlation coefficient=0.513 (p<0.001); *MD=mean deviation; †dB=decibel;
‡RNFL=retinal nerve fiber layer.
RNFL thickness Pearson correlation coefficient (MD†) Pearson correlation coefficient (PSD‡)
Superior 0.579 (p<0.001*) -0.524 (p<0.001*)
Inferior 0.374 (p<0.001*) -0.392 (p<0.001*)
Nasal 0.399 (p<0.001*) -0.291 (p<0.001*)
Lateral 0.485 (p<0.001*) -0.485 (p<0.001*)
Mean RNFL§ 0.554 (p<0.001*) -0.492 (p<0.001*)
*Correlation analysis: Pearson correlation; †MD=mean deviation; ‡PSD=pattern standard deviation; §RNFL=retinal nerve fiber layer.
Table 5. Correlation between MD, PSD and RNFL thickness in 190 eyes
고 찰
녹내장이 진행할수록 시신경유두함몰비가 커지고, 시신 경유두주위 망막신경섬유층의 두께가 얇아지면서 시야결손 이 증가한다는 것은 이미 잘 알려져 있다.1-5시신경유두와 시신경유두주위 망막신경섬유층, 황반 망막 등을 관찰할 수 있는 빛간섭단층촬영과 같은 검사법들이 개발되면서 시야 결손은 나타나지 않으나 미세한 시신경유두주위 망막신경 섬유층의 두께의 감소가 나타나는 시야결손 전 녹내장 환 자를 선별할 수 있어, 녹내장의 조기진단을 통해 녹내장 진 행의 예방에 큰 도움을 받고 있다. 그러나 녹내장환자에서 의 시야결손과 황반 망막 두께가 상관성이 있는지, 황반 망 막 두께와 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께가 상관성 이 있는지 등에 대해서는 아직 정확히 알려지지 않았다. 특 히 본 연구에서는 황반 망막의 각 영역별 두께와 시야결손 과의 상관성, 황반 망막 평균두께와 시신경유두주위 망막신 경섬유층 평균두께와의 상관성을 조사하였다는 점에서 큰 의미가 있을 것이다.
한 연구에서 녹내장안의 시신경유두주위 망막신경섬유 층 두께와 후극부의 망막신경섬유층 두께가 유의한 상관관 계가 있다고 하였고, 이는 중심소와를 둘러싼 부위에서 망 막신경절세포의 소실을 반영한다고 하였다.21 본 연구에서 도 시신경유두주위 망막신경섬유층의 평균두께가 감소할수 록 황반 망막의 평균두께도 유의하게 감소된 것을 관찰할 수 있었으나(Fig. 1B), 영역별로의 관련성에 대해서는 정확 히 규명할 수 없었다. 그러나, 상측으로만 시야결손을 가졌 던 개방각녹내장 20안에 있어서, 시신경유두주위 망막신경 섬유층의 두께가 하측이 상측보다 유의하게 감소하였고, 황 반 망막의 두께가 안쪽원과 바깥쪽원 모두에서 하측이 상 측보다 유의하게 감소된 것을 관찰해 볼 때(Table 6), 이는 개방각녹내장이 진행할수록 시야변화가 심해지면서 시신경 유두주위 망막신경섬유층과 더불어 황반 망막 두께도 같이 감소한다는 주장을 뒷받침할 수 있다. 그러나 정상안의 황 반 망막 두께는 안쪽원에서 상측과 하측이 비슷하지만, 바 깥쪽원에서는 하측이 상측보다 얇은 것으로 알려져 있어 본 연구에서의 한계점 중 하나로 생각된다.8,22,23
MT† superior (3 mm)(µm) MT inferior (3 mm)(µm) p*
Superior VF‡ defect(n=20) 245.70±25.26 223.40±14.52 0.026
MT superior (6 mm)(µm) MT inferior (6 mm)(µm) p*
Superior VF defect(n=20) 208.30±15.56 179.50±10.45 <0.001
RNFL superior (µm) RNFL inferior (µm) p*
Superior VF defect(n=20) 88.90±9.54 65.90±15.95 0.001
*p=ANOVA; †MT=macular thickness;‡VF=visual field.
Table 6. Comparison of superior and inferior inner, outer macular thickness, retinal nerve fiber layer thickness in open angle glaucoma 20 eyes with unilateral (superior only) visual field defect
어떤 연구들은 국소화 된 시야결손을 가진 녹내장안에서 시야결손에 상응하는 황반 망막의 두께가 유의하게 감소된 다고 주장하였다.22-27 본 연구에서도 개방각녹내장군인 초 기, 중등도, 심한 시야결손군 모두에서 중심소와를 제외한 모든 영역의 황반 망막 두께가 정상군에 비해 유의하게 감 소된 것을 관찰할 수 있었고(Table 3), 시야검사상의 MD 값이 황반 망막의 평균두께와 유의한 양의 상관관계를 보 였다(p<0.001)(Fig. 1A). 즉, 녹내장안은 정상안에 비해 황반 망막의 평균 두께가 얇고, 진행된 녹내장일수록 황반 망막의 평균 두께가 유의한 상관관계를 가지면서 감소한 것을 알 수 있었다. 또한, 190안에서 MD의 절대값이 커질 수록 중심소와 및 중심원을 제외한 황반 망막 두께의 모든 영역이 유의한 상관관계를 가지면서 감소하였다(Table 4).
녹내장이 진행할수록 빛간섭단층촬영으로 측정한 시신경유 두주위 망막신경섬유층의 두께가 감소하고, 시야결손이 증 가한다는 것은 이미 잘 알려져 있으며, 본 연구에서도 이와 일치하는 결과를 보였다(Table 1, 2, 5)(Fig. 1A).1-5
이상에서 개방각녹내장군은 정상군에 비해 시신경유두 주위 망막신경섬유층 및 황반 망막 두께가 감소하였고, 개 방각녹내장이 진행하여 시야결손의 정도가 커질수록 감소 의 정도가 더 심한 것을 관찰할 수 있었다. 그러나, 황반 망 막에서 중심소와의 두께는 정상군, 고안압증군, 시야결손 전 녹내장군, 초기 시야결손군, 중등도 시야결손군, 심한 시 야결손군 사이에서 유의한 차이를 보이지 않아, 황반 망막 의 중심소와 두께 측정은 녹내장을 조기 진단하는데 유용 하지 않은 것으로 나타났다. 중심원은 정상군에 비해 개방 각녹내장군에서만 유의하게 감소하였고, 고안압증군 및 시 야결손 전 녹내장 군에서는 감소되지 않아, 중심원의 두께 측정 역시 녹내장의 조기진단에 도움을 주지 못하는 것으 로 생각된다. 그리고 시야결손 전 녹내장군에서 안쪽원, 바 깥쪽원 내의 일부 영역들이 정상군에 비해 황반 망막 두께 가 유의하게 감소된 것으로 나타났고, 녹내장의 조기 진단 에 있어 결정적인 단서를 제공하기에는 부족함이 있을 것 으로 사료되지만, 시신경유두주위 망막신경섬유층이 감소
할수록 황반 망막 두께도 감소한다는 주장을 뒷받침하는 데에는 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다(Table 2, 3).
고안압증군은 황반 망막 두께의 모든 영역이 정상군과 유 의한 차이를 보이지 않았는데, 이는 고안압증군에서 시신경 유두주위 망막신경섬유층 두께가 정상군에 비해 유의한 차 이를 보이지 않았던 것과 관련이 있을 것으로 생각된다 (Table 2, 3).
본 연구에서 개방각을 가진 경우에 한정해서 대상자를 선정한 이유는 폐쇄각녹내장이 급성기일 경우 급격한 안 압 변동, 각막부종 및 급성 시신경 손상 등에 의한 요인으 로 시야검사결과에 영향을 미칠 수 있고, 황반 망막 두께에 미치는 영향이 경우에 따라 달라질 수 있기 때문이다.
Murugacz et al28은 근시가 심해질수록 중심소와의 망막 두 께가 감소한다고 주장하였고, 본 연구에서는 이러한 굴절이 상에 대한 영향을 최소화 하기 위해 –3.0D에서 +3.0D 사이 의 굴절이상을 가지는 경우만 대상에 포함시켰다. 또한, 동 공의 크기가 빛간섭단층촬영상의 결과에 영향을 줄 수 있 기 때문에 모든 대상자에 대하여 산동상태로 검사를 진행 하였다.
정상인에서 연령에 따라 황반 망막 두께의 차이가 있다 는 보고가 있으며,29-31본 연구는 나이에 따른 변화 요인을 최소화하기 위해 대상 연령을 50세 이상으로 제한하였다.
또한, 개방각을 가진 경우만을 대상으로 하였기 때문에 폐 쇄각녹내장환자에서 녹내장의 진행 정도와 황반 망막 두께 의 관련성을 이해하는 데는 무리가 있으나, 시신경 및 시야 변화에 미치는 영향은 큰 차이가 없을 것으로 생각되며 어 느 정도의 결과에 대한 추정은 가능할 것이다. 그리고 안압 의 절대값, 고안압이 지속된 기간 등은 본 연구에서 반영되 지 않았기 때문에, 안압이 황반 망막에 미치는 영향에 대해 서는 앞으로 보완해서 연구해야 할 점으로 생각된다. 또한, 황반 망막과 시신경유두주위 망막신경섬유층, 그리고 시야 변화 등의 관련성에 대하여 더 많은 환자들을 대상으로 하 는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서 황반 망막도 시신경유두주위 망막신경섬유
층과 같이 개방각녹내장이 진행함에 따라 두께가 유의하게 감소되는 것을 관찰할 수 있었다. 황반 망막 두께의 변화는 개방각녹내장의 조기진단에 일부 기여할 수 있을 것으로 생각되며, 무엇보다 녹내장의 진행정도에 따른 시기능 손상 정도를 반영하는 지표로서의 역할을 할 것이다. 그리고 고 안압증 및 시야결손 전 녹내장군에서 시신경유두주위 망막 신경섬유층의 두께와 함께 비교분석함으로써 앞으로의 경 과를 관찰하는데 도움을 주고, 개방각녹내장 환자의 상태를 좀 더 종합적으로 이해하는데 도움을 줄 것으로 기대한다.
참고문헌
1) Quigley HA, Addicks EM, Green WR. Optic nerve damage in human glaucoma. III. Q uantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuro- pathy, papilledema, and toxic neuropathy. Arch Ophthalmol 1982;100:135-46.
2) Quigley HA, Miller NR, George T. Clinical evaluation of nerve fiber layer atrophy as an indicator of glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol 1980;98:1564-71.
3) Sommer A, Miller NR, Pollack I, et al. The nerve fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol 1977;95:
2149-56.
4) Quigley HA, Dunkelberger GR, Green WR. Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma. Am J Ophthalmol 1989;107:453-64.
5) Harwerth RS, Carter Dawson L, Shen F, et al. Ganglion cell losses underlying visual field defects from experimental glau- coma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:2242-50.
6) Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Quantitative detection of glaucomatous damage at the posterior pole by retinal thickness mapping. A pilot study. Ophthalmology 1998;105:224-31.
7) Greenfield DS, Bagga H, Knighton RW. Macular thickness changes in glaucomatous optic neuropathy detected using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2003;121:41-6.
8) Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, et al. Evaluation of retinal nerve fiber layer, optic nerve head, and macular thickness measurements for glaucoma detection using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2005;139:44-55.
9) Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1994;112:1584-9.
10) Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science 1991;254:1178-81.
11) Baumann M, Gentile RC, Liebmann JM, et al. Reproducibility of retinal thickness measurements in normal eyes using optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:280-5.
12) Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al. Reprodu- cibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology 1996;103:1889-98.
13) Hee MR, Izatt FA, Swanson EA, et al. Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol 1995;113:
325-32.
14) Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al. Quantification of
nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1995;113:
586-96.
15) Blumenthal EZ, Williams JM, Weinreb RN, et al. Repro- ducibility of nerve fiber layer thickness measurements by use of optical coherence tomography. Ophthalmology 2000;107:
2278-82.
16) Zangwill LM, Wiliams J, Berry CC, et al. A comparison of optical coherence tomography and retinal nerve fiber layer- photography for detection of nerve fiber layer damage in glaucoma. Ophthalmology 2000;107:1309-15.
17) Hoh ST, Greenfield DS, Mistlberger A, et al. Optical co- herence tomography and scanning laser polarimetry in normal, ocular hypertensive, and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 2000;129:129-35.
18) Bowd CA, Zangwill LM, Berry CC, et al. Detecting early glaucoma by assessment of retinal nerve fiber layer thickness and visual function. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:
1993-2003.
19) El Beltagi TA, Bowd C, Boden C, et al. Retinal nerve fiber layer thickness measured with optical coherence tomography is related to visual function in glaucomatous eyes. Ophthal- mology 2003;110:2185-91.
20) Kim YN, Kang JH, Kim JS, et al. Correlation between retinal nerve fiber layer thickness and visual field in normal tension glaucoma. J Korean Ophthalmol Soc 2005;46:1532-9.
21) Ma KT, Lee SH, Hong S, et al. Relationship between the retinal thickness analyzer and the GDx VCC scanning laser polarimeter, Stratus OCT optical coherence tomograph, and Heidelberg retina tomograph II confocal scanning laser ophthalmoscopy. Korean J Ophthalmol 2008;22:10-7.
22) Paunescu LA, Schman JS, Price LL, et al. Reproducibility of nerve fiber thickness, macular thickness, and optic nerve head measurements using stratus OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:1716-24.
23) Hess DB, Asrani SG, Bhide MG, et al. Macular and retinal nerve fiber layer analysis of normal and glaucomatous eyes in children using optical coherence tomography. Am J Ophthal- mol 2005;139:509-17.
24) Wollstein G, Schman JS, Price LL, et al. Optical coherence tomography macular and peripapillary retinal nerve fiber layer measurements and automated visual fields. Am J Ophthalmol 2004;138:218-25.
25) Leung CK, Chan WM, Yung WH, et al. Comparison of macular and peripapillary measurements for the detection of glaucoma. an optical coherence tomography study. Ophthal- mology 2005;112:391-400.
26) Bagga H, Greenfield DS, Knighton RW. Macular symmetry testing for glaucoma detection. J Glaucoma 2005;14:358-63.
27) Lederer DE, Schuman JS, Hertzmark E, et al. Analysis of macular volume in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2003;135:
838-43.
28) Mrugacz M, Bakunowicz-Lazarczyk A, Sredzinska-Kita D. Use of optical coherence tomography in myopia. J Pediatr Ophthal- mol Strabismus 2004;41:159-61.
29) Asrani S, Zou S, d’Anna S, et al. Noninvasive mapping of the normal retinal thickness at the posterior pole. Ophthalmology
=ABSTRACT=
Correlation Between Macular, Retinal Nerve Fiber Layer Thickness, and Visual Field in Open Angle Glaucoma
Won-Do Jeong, MD1, Dongeun Lee, MD2, Joo-Hwa Lee, MD1, Joon-Woo Shin, MD1
Department of Ophthalmology, Inje University College of Medicine, Sanggye Paik Hospital1, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Inje University College of Medicine, Seoul Paik Hospital2, Seoul, Korea
Purpose: This study was performed to evaluate the macular and peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness and to evaluate their association with glaucomatous visual field change.
Methods: Forty normal eyes of 24 subjects, 30 ocular hypertension eyes of 15 patients, 30 pre-perimetric glaucoma eyes of 18 patients and 90 open angle glaucoma eyes of 59 patients. The macularand peripapillary RNFL thickness were measured by the optical coherence tomography (Stratus OCTTM model 3000, Carl Zeiss Meditec) and visual field tests were performed by the Humphrey's automated perimetry.
Results: There was a significant decrease of both the macular (p＜0.05) and peripapillary RNFL thickness (p＜0.001) in the open angle glaucoma group compared with the normal group. In 190 eyes, statistically significant positive relationship was demonstrated between mean deviation (MD) and all areas of peripapillary RNFL thickness (p＜0.001) as well as between MD and all areas of macular thickness except the fovea, central ring (p＜0.01).
Conclusions: The macular and peripapillary RNFL thickness were significantly decreased and the findings indicated a significant association with the visual field change in open angle glaucoma eyes.
J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(2):227-234
Key Words: Macular thickness, Optical coherence tomography, Retinal nerve fiber layer, Visual field defect
Address reprint requests to Joo-Hwa Lee, MD
Department of Ophthalmology, Inje University Sanggye Paik Hospital
#761-1 Sanggye 7 dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea
Tel: 82-2-950-1096, Fax: 82-2-935-6904, E-mail: [email protected] 1999;106:269-73.
30) Kanai K, Abe T, Murayama K. Retinal thickness and changes with age. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2002;106:162-5.
31) Panda-Jonas S, Jonas JB, Jakobczyk-Zmija M. Retinal photo- receptor density decreases with age. Ophthalmology 1995;102:
1853-9.
