The Secondary Amyloidosis in Rheumatic Diseases

Vol. 10, No. 1, March, 2003

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

＜접수일：2002년 8월 3일, 심사통과일：2002년 11월 18일＞

※통신저자：김 태 환

서울특별시 성동구 행당동 17번지 한양대학교 의과대학 류마티스병원

Tel：02) 2290-9246, Fax：02) 2298-8231, E-mail：[email protected]

류마티스 질환에서의 이차성 아밀로이드증

한양대학교 의과대학 류마티스병원 류마티스내과 순천향대학교 부천병원 류마티스내과*

김태종․오승일․박준성․김태엽․박재홍․엄완식*

이혜순․전재범․정성수․배상철․유대현․김태환

= Abstract =

The Secondary Amyloidosis in Rheumatic Diseases

Tae Jong Kim, M.D., Seung Il Oh, M.D., Joon Sung Park, M.D., Tae Yeob Kim, M.D., Jae-Hong Park, M.D., Wan-Sik Uhm, M.D.*,

Hye-Soon Lee, M.D., Jae-Bum Jun, M.D., Sung-Soo Jung, M.D., Sang-Cheol Bae, M.D., Dae-Hyun Yoo, M.D., Tae-Hwan Kim, M.D.

The Hospital for Rheumatic Diseases, Hanyang University Medical Center, Seoul, Korea Department of Internal Medicine, SoonChunHyang University

Bucheon Hospital, Bucheon, Korea*

Objective: To study the clinical features and outcomes in 10 cases of secondary amylo- idosis with rheumatic disease.

Methods: The secondary amyloidosis associated with rheumatic disease was studied clinically in 10 patients (4 men and 6 women), who have suspicious tissue dysfunction. The di- agnosis of amyloidosis was established by histological examination of biopsy materials. We evaluated them by medical record review; clinical features at onset, organ involvement, cause of death.

Results: The mean age and mean duration of rheumatic disease were 52.9±17.27 years and 10.9±10.33 years respectively. The common initial clinical features were generalized edema, diarrhea and abdominal pain. The mainly involved organs were kidney and colon.

Causes of death were DIC due to sepsis and renal failure.

Conclusion: Renal and gastrointestinal symptoms are cardinal features of secondary amyloidosis with rheumatic disease in Korea.

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Amyloidosis, Ankylosing spondylitis, Rheumatoid arthritis

서 론

아밀로이드증은 원인이 알려지지 않은 결합조직 질환으로, 기본 조직 염색상 균질의 유리질, 호산성 의 원섬유성 구조의 단백질인 유전분(아밀로이드)이 세포 외 기질에 침착함으로써 발생한다¹⁾. 이런 침착 물은 경직되고 분지하지 않은 100Å지름의 필라멘트 에 의해 원섬유성 미세구조를 갖는다. 아밀로이드증 은 조직에 침착 되는 원섬유의 종류에 의하여 분류 되며, 이차성 아밀로이드증(AA)과 형질세포 이혼화 증과 관련된 원발성 아밀로이드증(AL)으로도 분류 할 수 있다²⁾. 원발성 아밀로이드증은 다발성 골수종 에서 면역 글로블린 L-chain이라는 전구 단백을 가지 며, 이차성 아밀로이드증은 만성 염증과 가족성 지 중해열에서 볼 수 있는 전구 단백인 Apo-SAA가 장기 에 침착하여 질병이 발생한다. 류마티스 질환에 의 한 이차성 아밀로이드증은 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 소아형 류마티스 관절염 등에서 보일 수 있 으며, 임상 양상은 단백뇨, 신부전이며 장기 침착은 질병의 기간과 정도에 비례하는 것으로 알려져 있다.

류마티스 질환에서는 아밀로이드증이 각 나라 및 민족별로 나타나는 빈도, 임상 양상이 차이를 보이 는데, 국외^3-5)에는 류마티스 질환에서의 유전분증에 대한 종합적인 분석을 보고한 바 있다. 하지만 아직 까지 한국인에게 류마티스 질환에 의한 이차성 아밀 로이드증 환자에서의 임상상과 사망 원인 등에 대해 서는 보고한 바 없었다. 이에 저자는 한양대학교 류 마티스병원에서 추적 관찰 중인 류마티스 질환을 가 지고 있는 환자들 중 이차성 아밀로이드증 10예의 임상적 특징 및 사망 원인을 분석하고 이 결과를 외 국의 자료와 비교함으로서 한국인 이차성 아밀로이 드증의 특징을 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

1996년부터 2000년까지 한양대학교 류마티스병원 에 내원한 류마티스 질환을 가지고 있는 환자들 중 전 신 부종, 단백뇨, 설사, 호흡 곤란 등의 증상이 있어 조직 생검^6,7)을 통해 아밀로이드증으로 확진된 10예

를 대상으로 하였다. 확진된 환자들은 1987년 미국 류 마티스학회(ACR)에서 제정한 류마티스 관절염⁸⁾과 Modified New York criteria of Ankylosing spondylitis (1984년)의 진단 기준⁹⁾을 만족하는 류마티스 관절염 과 강직성 척추염 환자였다.

2. 조사 방법

대상 환자의 입원 기록과 외래 기록을 후향적으로 조사하였으며, 대상자들의 연령과 성별 분포 및 임 상상, 장기 침범, 중복된 다른 결합조직 질환의 종 류, 그리고 사망 환자들의 사망 원인 등을 조사하였 다. 측정값은 평균±표준편차로 표시하였다.

결 과

1. 역학적 특징

환자의 연령은 30세부터 74세까지 다양하였고, 평 균 나이는 52.9±17.27세였다. 남자 4명, 여자 6명이 었고, 류마티스 관절염 환자는 8명, 강직성 척추염 환자는 2명이었다. 류마티스 질환 진단 후 아밀로이 드증이 발견될 때까지 평균 유병 기간은 10.9±10.33 년(2∼36년)이었으며, 환자 10명의 아밀로이드증 평 균 유병 기간은 3.2±1.75년(2∼6년)이었다(표 1). 진 단 당시 2명의 강직성 척추염 환자는 천장관절 강직 bamboo spine이 있었고 1명에서는 고관절의 관절강 내 협착이 심하여 고관절치환술을 시행받았다. 진단 당 시 8명의 류마티스 관절염 환자는 Steinbrocker stage II-IV로 다양하게 나타났다.

Table 1. Baseline characteristics of patients with sec- ondary amyloidosis

ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ

Range (years) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Sex (F：M) 6：4

Mean age (years) 52.9±17.27 30∼68 Time interval: CTD

10.9±10.3 32∼36 to amyloidosis (years)

Mean amyloidosis

3.2±1.75 2∼6 duration (years)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ CTD: connective tissue disease

2. 임상 증상

진단 당시 임상 증상으로는 10예 중 설사가 4예, 복통이 3예, 전신 부종이 6예로 나타났다. 이외에도 호흡곤란, 전신 쇠약감이 각각 1예였다. 1예에서 설 사와 전신 부종, 3예에서는 설사를 동반한 복통으로 증상이 발현하기도 하였다(표 2). 아밀로이드증으로 진 단 받기 전 환자들은 류마티스 관절염과 강직성척추 염 환자로 스테로이드(5∼7.5 mg), Methotrexate, Hy- droxychloroquine, Bucillamine 등 DMARDs를 사용하 고 있었다.

3. 장기의 침범 양상

각 환자의 장기 침범은 신장 6예, 대장 3예, 위장 2예이며 피부, 골수, 회장이 각각 1예이었고, 이들

중 대장과 신장을 동시에 침범한 경우는 1예, 위와 대장을 동시에 침범한 경우가 2예이었다. 신장을 침 범한 6예 중 2예는 만성 신부전으로 혈액 투석을 시 행 받고 있었으며, 호흡곤란을 주소로 내원한 환자 는 다른 위험 인자가 없이 심부전이 확인되었는데, 아밀로이드증에 의한 심부전이 의심되지만 확진을 위한 심장 조직 검사는 시행하지 않았다(표 2).

4. 사망한 환자의 임상상

류마티스 관절염 환자 1명과 강직성 척추염 환자 1명이 사망하였다. 아밀로이드증 진단 후 사망까지 의 기간은 각각 15일과 367일이었고, 연령은 33세와 65세였다. 내원 시 복통과 설사를 호소하였고, 장기 침 범은 위장과 대장, 골수 조직이었다. 직접적인 사망 원인을 살펴보면 폐혈증에 의한 파종성 혈관 내 응

Table 2. Clinical characteristics of 10 patients with secondary amyloidosis

ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ

Rheumatic Organ involvement

Steroid (mg) Immunosuppressants

First symptom disease (year of biopsy Compli- Cause of

No. Sex Age ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

of diagnosis diagnosis proven cation death

Before Dx Before Dx After Dx (year) amyloidosis)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1 F 68 Diarrhea, abdominal RA (95) Terminal 5 MTX, Rimatil, Rimatil,

pain ileum (99) SSZ MTX

2 F 61 Diarrhea, abdominal RA (89) Colon (99) 5 D-penicillamin, Cytoxan, CRF pain, generalized Kidney (97) HCQ SSZ,HCQ (HD,97) edema

3 F 68 Generalized edema RA (91) Kidney (2000) 5 HCQ, MTX HCQ, CRF Cytoxan (HD,01) 4 M 48 Pitting edema RA (77) Kidney (98) 5 MTX MTX,

Cytoxan, HCQ

5 F 65 Diarrhea, abdominal RA (96) Stomach (98) 5 MTX, HCQ HCQ DIC &

pain Colon (98) Sepsis

(98) 6 M 39 Generalized edema AS (91) Kidney (2000) 7.5 Cytoxan, Cyclosporin,

SSZ Cytoxan, SSZ

7 M 33 Diarrhea AS (88) BM (99) 5 MTX, Rimatil MTX, SSZ Renal

Stomach (99) failure

Colon (2000) (01)

8 M 74 Dyspnea RA (60) Skin (96) 7.5 SSZ Heart

failure 9 F 47 General weakness, RA (92) Kidney (98) 5 HCQ, SSZ MTX, SSZ

edema

10 F 30 Generalized edema RA (96) Kidney (98) 10 HCQ, MTX Cytoxan, HCQ

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ AS: ankylosing spondylitis, CRF: chronic renal failure, DIC: disseminated intravascular coagulopathy, HCQ: hydroxy- chloroquine, HD: hemodialysis,; MTX: methotrexate, RA: rheumatoid arthritis, PDS: prednisolone, SSZ: sulfasalazine

고와 신부전이었다(표 2).

고 찰

아밀로이드증은 원인이 알려지지 않은 결합조직 질환으로 1854년 병리학자인 Virchow가 iodine과 sulfuric acid로 염색한 간 조직 검사에서 아밀로이드 (cellulose like)로 처음 명칭을 사용하였다. 과거 25년 동안 단일 아밀로이드 물질이 여러 질환에서 나타나 며, 각 장기의 위치, 양, 침착 속도에 따라 각 질환 에서 서로 다른 특징이 있음을 알게 되었다.

아밀로이드증은 전신성 혹은 국소성, 선천성 또는 후천성, 그리고 각 질병에 특징적인 원섬유 전구 단 백에 따라 분류할 수 있다. 전신성 아밀로이드의 대 표적인 후천적 형태는 AL (면역글로블린 light chain, 또는 일차성), Aβ2M (베타2-마이크로글로불린, 혈액 투석 연관성), AA (이차성)이 있다.

아밀로이드증의 분류별 빈도¹⁰⁾는 일본인 아밀로이 드증 140명을 조사한 연구의 경우 AA 아밀로이드증 이 56%와 AL 아밀로이드증이 32%, 기타 4%였고, 미국인 아밀로이드증 1,315명에 대한 보고(Mayo)에 서는 AA 아밀로이드증은 3%, AL 아밀로이드증은 70%, 기타 8%이고, 미국인 아밀로이드증의 인종별 조사에서 AA, AL 아밀로이드증이 Caucasian계(170 명)는 각각 30%, 24%, Hispanic계(191명)는 11%, 86%, 아프리카계 미국인(70명)은 4%, 17%였고, 스웨덴 (148명)에서는 AA 아밀로이드증이 83%, AL 아밀로 이드증이 17%였다. 류마티스 관절염을 동반한 무증 상 환자의 이차적 아밀로이드증의 빈도는 이집트에 서 약 7%¹¹⁾로 보고하였고, 단백뇨, 간-비장 비대, 심 장 질환 등의 증상을 보이는 류마티스 관절염 환자 에서 이차성 아밀로이드증의 빈도는 핀란드와 서유 럽에서는 각각 5.8%, 3.4%였다¹²⁾. 본 연구에서는 적 은 환자수로 인해 통계적으로 유의한 국내 환자 빈 도에 대한 보고가 이루어지지 않았다. 앞으로 많은 환자군에 대한 연구를 통해 이에 대한 조사가 이루 어져야 하겠다.

AL 아밀로이드증은 미국에서 가장 흔한 형태이며 다발성 골수종의 경과에 의해 나타난다. 대부분 단 백뇨 또는 신부전을 동반한 신질환의 임상 양상이 나타나며, 이외에도 심근병증과 약 20%에서 신경병

증, 관절 주위 유전분 침착을 보인다. 광범위한 아밀 로이드의 침착은 장기 부전을 초래하는데 만성 신부 전으로 투석이나, 신장이식을 받기도 한다.

베타2-마이크로글로불린 아밀로이드증은 7년 이상 의 투석을 받는 만성 신부전 환자에서 베타2-마이크 로글로불린의 관절 침착으로 관절통, 골괴사, 수근 터널 증후근 증상이 나타난다.

AA 아밀로이드증은 류마티스 관절염, 가족성 지 중해열 및 기타 염증성 질환(만성 감염 질환: 나병, 결 핵, 골수염, 비감염성 염증 질환: 소아 류마티스 관 절염, 강직성 척추염)에서 혈청 아밀로이드 A라는 원섬유 침착으로 발병한다. Buxbaum은 AA 아밀로 이드증 환자의 원인 질환별 보고¹⁰⁾에서, 일본(78명) 에서는 류마티스 관절염 59%, 결핵 4%, 종양 17%이 고, 미국(Mayo 64명)에서는 류마티스 관절염이 48%, 감염(신우신염, 골수염, 기관지 확장증) 17%, 종양 3%, 다른 염증성 질환(강직성 척추염, 염증성 장질 환, 가족성 지중해열 등) 30%이고, 네덜란드(104명) 에서는 류마티스 관절염 60%, 다른 염증성 질환 13%, 결핵 3%, 다른 감염 14%, 종양 5%의 빈도를 보였다. 미국에서는 강직성 척추염 환자에서의 유전 분증은 매우 드문 것으로 보고되고 있지만, 본 연구 에서는 10예 중 80%가 류마티스 관절염, 20%가 강 직성 척추염으로 강직성 척추염이 높은 빈도로 나타 냈다.

노인 류마티스 관절염 환자의 조직 검사에서 아밀 로이드 침착이 25%에서 보였고, 그 침착은 질병의 기간과 정도에 비례하는데, 나이가 많을수록 아밀로 이드증이 증가한다¹³⁾. Nakano 등은 류마티스 관절염 에 의한 이차성 아밀로이드증 28명 환자의 평균 나 이는 58.6세(35∼72)로 보고하였다¹⁴⁾. 본 연구에서 환 자의 나이는 30세부터 68세까지 보였고 평균 나이는 52.9세로 비슷한 결과를 보였다.

임상 증상은 주로 단백뇨, 신부전 또는 두 증상이 동반되기도 한다. 각 환자들의 증상은 침범된 장기 에 따라 다르게 나타나는데, 124명의 조직학적으로 아밀로이드증이 증명된 류마티스 관절염 환자의 임 상 연구⁴⁾에서 위 장관 증상이 58.1%, 신장 이상 소 견이 58.9%로 나타났으며 류마티스 관절염을 가진 아밀로이드증 환자 중 신장의 침범은 각 나라별로 미국 10∼15%, 일본 22%, 핀란드 30%였다¹⁵⁾. 심장 침

범은 AA에서 드물고, 장 침범은 혀, 잇몸에서부터 직장까지 모두 침범될 수 있으며 흡수 장애, 장 폐 쇄, 간 비장 비대 등이 증상이 나타난다¹⁶⁾. 본 연구 에서는 신장 침범, 소화기 침범이 각각 60%였다.

일본의 경우 124명의 조직학적으로 아밀로이드증이 증명된 류마티스 관절염 환자의 임상 연구⁴⁾에서 아 밀로이드증 진단 시 류마티스 관절염의 평균 유병 기간은 15.4년이었다, Nakano 등¹⁴⁾은 아밀로이드증 진 단 시 평균 류마티스 관절염 유병 기간이 15.5년(4∼

44)으로 보고하였다. 본 연구에서는 유병 기간이 2 년에서 36년까지로 평균 10.9년으로 병의 진행은 서 서히 나타남을 알 수 있었다.

AA 아밀로이드증 환자에서 진단을 위한 피하지방 흡입 생검 및 직장 생검의 민감도는 각각 0.97과 0.82로¹⁷⁾ 진단 시 가장 좋은 방법으로 되어 있다. 본 연구에서는 류마티스 질환을 가진 환자가 이차성 아 밀로이드증에 의한 증상 발현 및 합병증이 발생된 후에 조직 검사를 통해 진단된 경우로 조기 피하지 방 흡입 생검 또는 직장 생검을 통해 더 많은 빈도 를 보일 것으로 생각된다.

아밀로이드증의 치료¹⁸⁾는 각 분류마다 차이를 보 이는데 AL 아밀로이드증은 고용량의 melphalan 단독 요법, melphalan과 prednisone 병합요법, melphalan 투 여 후 자가 조혈 모세포 이식 등의 방법이 알려져 있다. AA 아밀로이드증 환자에게서는 적극적인 기 저 염증 질환 치료를 하고, 가능한 감염 부위를 수 술적으로 제거(기관지 확장증에는 폐엽 절제술, 궤 양성 대장염 시 장 절제술, 골수염 시 염증부위 골 절제술 등)하는 방법이 아밀로이드증의 진행을 막는 다고 한다. Berglund는 Ankylating cytostatic drugs, cyclophosphamide, chlorambucil이 류마티스 염증 질환 환자에서 신장 병변 진행의 개선에 좋은 결과를 보 인다고 보고하였다¹⁹⁾. 본 연구에서는 8예의 류마티 스 관절염을 동반한 아밀로이드증 환자에 대해서는 스테로이드 및 methotrexate (MTX)를 포함한 면역억 제제를 투여하였고, 2명의 강직성 척추염을 동반한 아밀로이드증 환자는 스테로이드, sulfasalazine, cy- closporin, MTX를 사용하였다. 각 환자들의 치료에 대한 반응에 대한 연구는 본 조사에서는 이루어지지 않았다.

AA 아밀로이드증에서 주 사망 원인은 신장 침범

이었고²⁰⁾, Okuda 등⁴⁾의 보고에서 사망 원인은 신부 전(14예), 감염(13예), 뇌출혈(2예), 심근 경색(1예), 폐 경색(1예), 자살(1예)과 원인 불명(4예)이었다. 이 번 연구에서 2명이 사망 원인은 신부전과 감염에 의 한 파종성 혈관 내 응고였다. 핀란드와 미국에서 류 마티스 관절염 환자에서 아밀로이드증 진단 후 평균 생존 기간은 4∼5년이라는 보고¹⁴⁾가 있는데, 본 연 구에서 아밀로이드증 진단 후 사망까지의 기간은 각 각 15일과 367일이었다. 이는 사망한 환자에서의 장 기 침범 정도, 치료 약제의 차이, 기존 질환의 유무에 따른 차이에 기인한다고 생각된다.

류마티스 질환을 갖는 이차성 아밀로이드증 환자 에 대한 임상 특징을 외국 데이터와 함께 살펴보았 다. 앞으로 더 많은 환자군을 대상으로 각 임상 특 징과 예후에 대한 재평가가 이루어져야 하겠다.

결 론

이차성 아밀로이드증으로 확진된 10예의 환자에서 연령, 남녀 비, 임상 증상, 장기 침범 양상, 사망 원 인 등을 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.

1) 연령은 30∼74세로, 평균 나이는 52.9세였으며, 남녀 비는 2：3이었다. 2) 진단 시 임상 증상으로 전신 부종, 설사, 복통이 흔한 증상이었다. 3) 침범 장기는 신장(60%)과 대장(30%)이 빈도가 높았다. 4) 사망한 환자는 10명 중 2명이었고 그 원인으로는 폐 혈증으로 인한 파종성 혈관내응고, 신부전이었다.

REFERENCES

1) Heck LW. The amyloid disease. In : Goldman L, Bennett JC, et al. eds. Cecil Textbook of Medicine. 21th ed.

p. 1538-40, Philadelphia, W.B. Saunders, 2000.

2) 김문제, 홍순원. 류마티스 관절염과 관련된 신장질환 (1)아밀로이드. In : 최인준, et al. eds. 신장학(Disease of the Kidney). p. 540, 서울, 연세대학교 신장질환연 구소, 1999.

3) Fiter Areste J, Nolla Sole JM, Gomez Vaquero C, Valverde Garcia J, Roig Escofet D. Secondary amylo- idosis in rheumatoid arthritis. A clinical study of 29 patients. An Med Interna 1999;16:615-9.

4) Okuda Y, Takasugi K, Oyama T, Onuma M, Oyama H. Amyloidosis in rheumatoid arthritis-clinical study

of 124 histologically proven cases. Ryumachi 1994;

34:939-46.

5) Bely M, Apathy A, Pinter T, Ratko J. Generalized secondary amyloidosis in rheumatoid arthritis. Acta Morphol Hung 1992;40:49-69.

6) Cotran RS, Kumar V, Robbins S. Robbins Pathologic Basis of Disease 5th Edition. 231-8.

7) Sipe JD. Amyloidosis. Annu Rev Biochem 1992;61:

947-75.

8) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheuma- tism Association 1987 revised criteria for the clas- sification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

9) Van der Linden SM, Valkenburg HA, Cats A. Evalua- tion of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis:

A proposal for modification of the New York criteria.

Arthritis Rheum 1984;27:361.

10) Buxbaum J. Amyloidosis. In: Klippel JH, Dieppe PA, et al. eds. Rheumatology 2nd ed. section 8, 27.1-27.9, London; philadelphia, Mosby, 1998.

11) El Mansoury TM, Hazenberg BP, El Badawy SA, Ahmed AH, Bijzet J, Limburg PC, van Rijswijk MH.

Screening for amyloidosis in subcutaneous fat tissue of Egyptian patients with rheumatoid arthritis:clinical and laboratory characteristics. Ann Rheum Dis 2002;

61:42-7.

12) Fonseca JE, Canhao H, Costa Dias F, Leandro MJ, Resende C, Teixeira Da Costa JC, et al. Amylodosis in a series of 964 Portuguese Rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford) 2001;40:944-5.

13) Wright JR, Calkins E, Breen WJ, Stolte G, Schultz RT. Relationship of amyloid to aging. Review of the literature and systemic study of 83patients derived from a general hospital population. Medicine 1969;48:

39-60.

14) Nakano M, Yamada T, Ozawa T, Kikuchi M, Satoh T, Nakazono K, et al. A study of rheumatoid arthritis patients associated with biopsy-proven secondary amyloidosis. Ryumachi 1989;29:251-8.

15) Helin HJ, Korpela MM, Mustonen JT, Pasternack AI.

Renal biopsy findings and clinicopathologic correla- tions in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:

242-7.

16) Lee JG, Wilson JA, Gottfried MR. Gastrointestinal manifestation of amyloidosis. South Med J 1994;

87:243-7.

17) Klemi PJ, Sorsa S, Happonen RP. Fine-needle aspi- ration biopsy from subcutaneous fat. An easy way to diagnose secondary amyloidosis. Scand J Rheumatol 1987;16:429-31.

18) Skinner M. Amyloidosis. In: Lichtenstein LM, Fauci AS: Current Therapy in Allergy, Immunology, and Rheumatology. p. 235-40. Philadelphia, Mosby, 1996.

19) Berglund K, Keller C, Thysell H. Alkylating cytostatic treatment in renal amyloidosis secondary to rheumatic disease. Ann Rheum Dis 1987;46:763-7.

20) Gunnar Husby. Amyloidosis. In: Maddison PJ. et al.

eds. Oxford textbook of Rheumatology. 2^nd ed. Vol.

2 section. 5-6 and index. P.5.15.1.`Oxford; New york, Oxford university press, 1993.