Vol. 10, No. 1, March, 2003
서 론
이차성 유전분증은 만성 염증자극에 의해 급성 반 응기 물질인 혈청 아밀로이드 A 단백질이 여러 장 기에 침착하여 장기의 기능 부전을 초래하는 질환이 다. 보고에 따라서 차이는 있으나 류마티스 관절염
환자의 5∼20%에서 이차성 유전분증이 발생한다고 알려져 있다1,2). 이차성 유전분증에 의한 위장관 침 범은 가장 심각한 합병증 중의 하나로 치료에 반응 하지 않는 경우가 많고, 만성 복통, 설사, 구토 등의 증세를 나타낸다. 심장 및 신장을 침범한 전신성 유 전분증은 국내에서 여러 차례 보고되었고3,4), 소화기
관해에 도달한 류마티스 관절염 속발성 유전분증에 의한 난치성 설사 1예
이화여자대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
권정미․장지은․이지수․조영주․정성애․한운섭*
= Abstract =
Remission of Intractable Diarrhea in Secondary Amyloidosis Associated with Rheumatoid Arthritis
Jung-Mi Kwon, M.D., Ji-Eun Chang, M.D., Jisoo Lee, M.D., Young-Joo Cho, M.D., Seong-Ae Chung, M.D., Woon-Sup Han, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Ewha Womans University College of Medicine, Seoul, Korea
Intractable diarrhea associated with secondary amyloidosis in rheumatoid arthritis (RA) is a serious clinical entity with poor prognosis. We describe a 39-year-old male RA patient who presented with intractable diarrhea. Biopsy findings of terminal ileum and colon revealed amyloidosis secondary to RA. Effective treatment of rheumatoid arthritis resulted in remission of intractable diarrhea caused by amyloid protein deposition.
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＜접수일：2002년 7월 19일, 심사통과일：2002년 10월 22일＞
※통신저자：이 지 수
서울특별시 양천구 목동 911-1 이화여자대학교 의과대학 내과학교실
Tel：02) 650-6164, Fax：02) 655-2076, E-mail：[email protected]
계를 침범한 유전분증도 손 등5), 구 등6), 노 등7)의 보고가 있으나, 대부분 나쁜 경과를 보였으며 이차 성 유전분증에 의한 심한 위장관 침범을 보인 환자 에서 관해에 도달한 경우는 보고된 바 없다. 저자는 복통과 수양성 설사를 주소로 내원한 류마티스 관절 염 환자에서 위장관을 침범한 이차성 유전분증 1예 를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 이○혁, 39세, 남자 주 소: 설사
현병력: 환자는 1995년에 류마티스 관절염을 진단 받고 항류마티스 약제 복용을 시작하였으나 약 1년 간 복용 후 항류마티스 약제를 자의로 중단하였으 며, 최근까지 민간요법과 한방치료를 병행하여 치료 받았다. 내원 3개월 전 수양성 설사가 발생하였는데 멈추지 않고 지속되었으며, 내원 1개월 전부터는 하 루 5∼10회로 횟수가 증가하였고 복통, 복부팽만감, 전신쇠약, 식욕부진, 하지부종이 동반되어 타 병원에 서 위 내시경, 대장 내시경, 복부 초음파 시행 후 결 핵성 대장염 의심하에 항결핵제 (Isoniazid 300 mg, Rifampicin 600 mg, Ethambutol 800 mg, Pyrazinamide 1.5 g)를 10일간 투여받았으나 증상호전이 없어 본 원으로 전원되었다. 최근 관절통이 악화되었으며, 4∼5시간의 조조강직을 호소하였다.
과거력: B형 간염 보균자이며, 1982년에 폐결핵 진단을 받아 2년간 항결핵제 복용 후 완치 판정을 받 았다.
가족력: 특이사항 없음.
신체검사 소견: 응급실 내원 당시 혈압은 130/90 mmHg, 맥박 78/분, 호흡수 20/분, 체온은 36.5oC였다.
외견상 급성 병색이었으나 의식은 명료하였다. 결막 은 창백하였으나 공막 황달 소견은 없었다. 흉부 진 찰 소견상 심음과 호흡음은 정상이었다. 복부 진찰 소견상 복부팽만이 있었고 장음은 감소되어 있었으 며 우하복부에 압통과 경한 반발통을 호소하였다.
양측 팔꿈치, 양측 무릎, 우측 발목, 우측 손목 관절의 종창과 압통이 있었으며, 전경골부의 함요부종이 있 었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사상 백혈구 10,500/mm3,
혈색소 10.2 g/dl, 헤마토크리트 30.6%, 혈소판 328, 000/mm3이었다. 적혈구 침강속도는 11 mm/h이었고, C 반응단백은 5.3 mg/dl이었다. BUN/Cr은 3/0.6 mg/dl, AST/ALT는 13/9 IU/L였고 총단백질은 3.2 g/dl, 알부 민은 1.8 g/dl이었다. B형 간염 표면 항원은 양성이 었으며 항체는 음성이었다. 류마티스 인자는 음성이 었으며 항핵항체도 음성이었다. 소변 검사에서는 단 백질 (+), 빌리루빈 (+)이었다. 대변 검사에서는 잠 혈 반응 음성이었고, 백혈구는 관찰되지 않았으며 배양검사는 음성이었다.
방사선 검사 소견: 관절의 X-선 촬영에서 팔꿈치 관절의 골미란 소견을 보였고 소장촬영에서는 공장, 회장 말단부, 상행 결장에서 장벽의 비후와 내강의 협착, 중심부에 조영제 침착을 보이는 소결절형성이 관찰되었고(그림 1), 복부 및 골반강의 전산화 단층 촬영에서는 흉막삼출액과 복수 이외에 특이 소견은 없었다.
내시경 소견: 대장 내시경상 회장의 말단부에서 S 상 결장에 이르기까지 점막의 부종과 여러 개의 작
고 얕은 궤양들이 관찰되었다(그림 2).
Fig. 1. Small bowel series shows fine nodularities with barium pitting center in jejunum, terminal ileum, and ascending colon (white arrows).
조직병리 소견: 회장 말단부와 상행결장에서 시행 한 내시경적 조직검사에서 만성적인 궤양과 육아 조 직이 관찰되었고 헤마톡실린-에오신 염색에서 혈관 과 점막층에 호산성의 균일한 물질이 침착되어 있는 소견을 보였다(그림 3A). 이 물질들은 Congo-red 염 색 후에 편광 현미경으로 관찰하였을 때 녹색의 이 중굴절 양상을 보였다(그림 3B).
치료 및 경과: 설사로 인한 저알부민혈증 등이 발
생하는 등 영양상태가 불량하여 알부민 보충 등의
보존적 치료를 하였다. 류마티스 관절염의 치료를 위 해 hydroxychloroquine (400 mg/일), prednisolone (10 mg/일), sulfasalazine (1.0 g/일), methotrexate (10 mg/
주)을 투여하기 시작하였으며, 설사 조절을 위해 loperamide를 투여하였고 유전분증의 치료를 위해 colchicine을 투여하였다. 치료 시작 후 설사 및 관절 증상을 비롯한 전신상태의 호전을 보이기 시작하였 고 제14병일이 지난 후에는 C 반응단백은 0.5 mg/dl 로 감소하였으며 백혈구 증가 소견도 호전되었다.
치료 시작 30일 후부터 설사와 하지부종은 소실되었 으며, 5개월 후 관절 증상의 악화로 인한 재입원이 있었으나 현재 위장관 증상 없이 14개월째 추적관찰 중이다.
고 찰
이차성 유전분증은 만성 염증 자극에 의해 혈청 아밀로이드 A 단백이 용해되지 않는 섬유 구조로 여러 장기의 세포외 조직에 침착하여 다양한 장기의 기능부전을 초래하는 질환이다. 혈청 아밀로이드 A 는 손상에 특이적으로 반응하는 급성기 반응 물질로 평소에는 거의 검출되지 않으나 급성 염증이 발생하 면 IL-1, IL-6, tumor necrosis factor와 같은 사이토카 인에 의해 간에서 합성되며, C 반응단백과 마찬가지 로 급격히 상승한다8,9). 이차성 유전분증은 골수염,
결핵, 나병과 같은 만성 감염이나 류마티스 관절염 Fig. 3. Colon biopsy finding. A: Light microscopic examination shows homogenous eosinophilic material deposited in the mucosa between the colonic glands (H&E, ×200). B: Polarizing microscopic examination shows amyloid material deposited in the mucosa of the colon (Congo red, ×400).
Fig. 2. Colonoscopic examination shows multiple shallow geographic ulcers (white arrows) with hyperemic and edematous mucosa at terminal ileum.
등의 만성 염증질환에서 발생하며, 최근 만성 감염 의 빈도가 감소하면서 류마티스 관절염이 속발성 유 전분증의 가장 흔한 원인으로 보고되고 있다10). 류 마티스 관절염 환자에서 임상적으로 증상을 일으키 는 이차성 유전분증이 발생하기까지 걸리는 시간은 염증 정도와 지속기간에 따라 차이가 있지만, 1960 년대에는 3년, 1990년대에는 16∼19년으로 증가하였 다11). 본 환자의 경우 관절염 유병기간이 5년으로 비교적 초기에 유전분증이 발생하였다. 이는 본 환 자가 류마티스 관절염을 제대로 치료하지 않아서 만 성염증이 아밀로이드 침착을 유발하였을 것으로 생 각되며, 결핵의 과거력과 B형 간염 보균상태와 같은 만성 감염이 아밀로이드 침착의 가속화에 일부 기여 했을 가능성도 있다12,13).
위장관을 침범하는 유전분증은 작은 혈관의 내층 과 위장관의 점막층을 주로 침범하며 복통, 설사, 구 토, 혈변, 폐색 등의 다양한 증상을 나타내며, 이로 인한 흡수 장애가 흔히 동반된다9,14,15). 이 중 난치성 설사는 증상이 심하여 나쁜 예후를 보인다16). 류마 티스 관절염 환자에서 유전분증에 의한 난치성 설사 가 발생할 수 있는 경우는 관절염의 활동성이 높은 경우, 감염, 수술, 류마티스 관절염의 관절 외 증상 이 있는 경우 등을 들 수 있다17). Okuda 등은 류마 티스 관절염 환자의 이차성 유전분증에 의한 난치성 설사를 분석한 보고에서 1년 생존율 73.4%, 5년 생 존율 38.9%로 높은 치사율을 보고하고 있다. 생존율 을 감소시킬 수 있는 나쁜 예후인자로는 C 반응단 백이 높은 경우(＞17 mg/dl), 경정맥 영양공급을 받 은 경우가 통계적으로 의미있는 양의 상관관계를 보 였으며, 류마티스 관절염의 유병기간이 짧은 경우와 총단백질이 낮은 경우(＜4.7 g/dl) 통계적 의미는 없 었으나 생존율을 감소시킬 수 있는 인자로 분석되었 다17). 본 환자의 경우 류마티스 관절염의 유병기간 이 비교적 짧고 총단백질이 3.2 mg/dl로 감소되어 있는 소견을 보였으나 높은 C 반응단백 소견을 보 이지 않고 경정맥 영양공급을 필요로 하지 않아 생 존율의 감소에 영향을 미치는 요인은 적었다. 이차 성 유전분증에 의한 난치성 설사의 치료는 아직 만 족할 만한 것이 없으며, 기저 질환의 염증반응을 적 극적으로 조절하며 장휴식, 정맥내 고영양요법 등과 같은 보존적 치료가 일반적으로 병행되고 있다17).
본 환자는 장휴식, loperamide의 투여, 류마티스 관절 염의 적극적 치료로 난치성 설사 증상이 조절되었 다. 류마티스 관절염 환자에서 난치성 설사가 발생 하였을 경우 위장관의 이차성 유전분증을 조기에 진 단하고 치료하면 증상의 관해를 기대할 수 있고, 난 치성 설사로 인한 치사율을 낮출 수 있다.
요 약
류마티스 관절염 환자에서 보존적 치료에 반응하 지 않는 난치성 설사가 동반될 때 위장관의 이차성 유전분증을 의심해 볼 필요가 있으며, 조기에 진단 하여 기저 질환의 적극적인 치료로 질병의 활성도를 낮추면 설사의 관해를 기대할 수도 있다.
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