서 론
관동맥 질환은 관동맥의 동맥경화에 의해 생기는 질환 으로서, 단일한 원인에 의해 발병되는 것이 아니며 다양한 원인들이 동시에 작용하여 발생하는 질환이다. 따라서 원 인이라는 용어보다는 위험요인(risk factor)이라는 개념이 보 다 흔히 사용되며 많은 연구에 의해 고콜레스테롤혈증, 흡 연, 고혈압 등의 동맥경화의 위험요인들이 잘 알려져 있다.
그러나, 이러한 위험요인들은 주로 개인적인 생물학적 요인이나 생활방식에 국한된 요인들이다. 관동맥 질환과
심리적 요인의 연관 관계, 또는 직업적 요인, 사회경제적 요인 등과의 관계를 찾으려는 시도들이 많이 있었고 논란 의 여지는 아직 꽤 있으나 상당한 정도의 데이타가 축적되 고 있는 실정이다. 이러한 요인들에 대한 연구는 본질적으 로 cross-disciplinary한 것으로서, 크게 나누어 역학 및 사회 과학, 심리학 및 행동과학, 그리고 의학의세 분야에서 이루 어지고 있다고 볼 수 있다(Theorell, 1995). 비록 과학적인 증 거들이 제한적인 부분도 많기는 하나 이는 이러한 사회심 리적 요인들의 중요성이 떨어져서라기 보다는 연구의 기 술적 어려움 때문이라고 보는 것이 타당할 것이다. 이와 관련된 다양한 요인들에 대하여 살펴보고자 한다.
1. A형 성격(Type A Personality)
A형 성격이란 경쟁심이 많고, 성취욕이 높으며 주변 환 경에 대해 계속적으로 투쟁적인 자세를 취하는 성격이다.
관상동맥질환과 Psycho-social Environment
성균관대학교 의과대학 순환기내과학교실
성 지 동
Coronary Artery Diseases and Psycho-social Environment
Jidong Sung
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine
관상동맥질환의 위험요인으로서 다양한 사회심리요인들이 있으며 이에 대한 다양한 연구들이 이루어졌다. 크게 분류하면 성격이나 행동유형 같은 개인의 특징, 일상사에서 벌어지는 사건들과 같은 환경 요인, 직업과 관련된 스 트레스, 사회경제적 지위 등이 있으며, 이들 요인들은 그 자체가 생리적인 변화를 일으키거나 또는 행동의 변화를 유도함으로써 기존 위험요인들에 대하여 영향을 미치게 된다. 관상동맥질환에 미치는 영향은 급성으로 기존의 관 동맥질환의 악화, 즉 급성관동맥증후군의 발병 또는 돌연사와 같은 양상으로 나타나기도 하며, 만성적으로 동맥경 화의 진행을 촉진하는 쪽으로도 발현한다. 이들 요인들에 대한 과학적 증거들이 불충분한 것처럼 보이는 것은 중 요성이 낮기보다는 연구의 기술적인 어려움에 따른 것이므로 이에 대한 계속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
(Korean J Str Res 2007;15:73∼77)
Key Words: Coronary artery disease, Job stress, Life event, Socioeconomical status
책임저자: 성지동, 서울시 강남구 일원동 50번지 ꂕ 135-710, 삼성서울병원 심혈관센터
Tel: 02-3410-6893, E-mail: [email protected] 접수: 2007년 3월, 게재승인: 2007년 3월
이와는 대조적인 B형 성격은 수동적이고 주변 여건에 대 해 순응적인 태도를 취하는 성격이다(Farmer et al., 1992).
이 개념은 Friedman 등(1959)에 의하여 처음으로 도입되었 으며 이후 이를 적용한 많은 연구가 있었다. 이 연구에서 제시된 A형 행동 양식은, (1) 스스로가 정한(대개 불분명한) 목표를 달성하고자 하는 강력하고 계속적인 욕구, (2) 강한 경쟁심, (3) 인정받고 발전하고자 하는 지속적인 욕망, (4) 시간에 쫓기는 일을 계속하기, (5) 여러 육체적·정신적 기 능에 있어서 그 속도를 빨리 하려는 습관적 경향, (6) 높은 경계심 등이며, 혈중 콜레스테롤과 관동맥 질환의 빈도가 높다는 결과가 보고되었다.
Framingham 연구는 A형 성격이 있는 경우 협심증, 심근 경색, 그리고 관동맥 질환 전체의 발생이 두배 많다는 결 과를 제시하였다(Eaker et al., 1989; Haynes et al., 1980). 이러 한 양상은 남성에서는 주로 55∼64세 연령대의 화이트 칼 라 근로자에서 주로 나타났으며, 여성에서는 전연령대, 직 업 여성과 주부에서 공히 나타났다. 그러나, 이들 연구에서 는 심근 경색이나 관동맥 질환으로 인한 사망에는 차이가 없었다. 또한, A형 성격은 관동맥 질환에 의한 사망, 심근 경색의 재발률 등의 예후와는 관계가 없다는 연구 결과도 있다(Shekell et al., 1985; Case et al, 1985) 결국, A형 성격과 관동맥 질환의 관계에 대해서는 논란이 많은 상태이다.
2. Life Events
스트레스에 있어서 중요한 요인 중 하나는 개인의 생활 상의 변화이다. 이에 대한 연구는 주로 두가지 방면에서 이루어져왔는데, 한가지는 전쟁이나 천재지변과 같은 극 단적인 상황이고 다른 한가지는 일상적인 생활에서 일어 날 수 있는 사건들이다. 후자의 경우 생활상의 사건의 스 트레스를 측정하기 위해 많이 이용되는 것이 Holmes와 Rahe가 고안한 Social Readjustment rating scale이다. 생활상의 변화를 초래하는 사건들은 좋은 일이든 나쁜 일이든 일정 한 정도의 개인의 적응을 필요로 하고, 적응을 위한 생활 의 변경이 크면 클수록 스트레스가 크다는 원리에 따라 구 성된 척도이다.
생활 변화와 관동맥 질환의 연관관계를 찾는 연구는 기 술적으로 매우 어렵다. 가장 어려운 점은 생활 변화의 척 도를 측정한 후 비교적 짧은 기간 내에 발병하지 않는다면 해석이 매우 어려워지기 때문이다(Theorell, 1995). Connoly (1976)은 심근경색 환자를 대상으로 한 환자-대조군 연구에 서 발병 3주 이내에 life event가 환자군에서 유의하게 많았
다고 주장하였다. 그러나, 한 코호트 연구(Hollis et al, 1990) 에서는 6년 간의 life event 숫자는 관동맥 질환으로 인한 사 망이나 심근경색 발병과 관계가 없다는 결과를 보였다.
3. Socioeconomic Status (SES)
SES라는 용어는 다소 애매하면서 광범위한 개념들을 포 함하는 포괄적인 용어로서, ‘social class’와 혼용이 되기도 하나, 교육수준, 수입, 직업, 생활 상태 등의 생활의 사회·
경제적인 면을 포함하는 개념이다. SES의 측정을 위해 이 용되는 척도로는 교육 수준, 수입, 직업, 고용 상태, 거주 지역 등이 있으며 이러한 여러 가지 척도를 종합한 다양한 사회 계급 지표들, 수입에 있어서의 불평등을 나타내는 지 표 등이 이용된다(Kaplan and Keil, 1993).
SES와 건강·질병상태 간에 밀접한 관계가 있다는 사실 은 여러 문헌에서 나타나고 있으며 그 중 대표적인 것이
‘Black report’이다. 1977년 영국 노동당 정부의 보건성 주도 하에 건강에 있어서의 불평등 문제를 다루기 위한 프로젝 트가 시작되었는데, 1980년 4월 보고서로 발간되었다. 이 는 연령과 남녀를 불문하고 대부분의 사망 원인에 있어서 직종 간 사망률의 현저한 차이가 있어, SES가 낮을 수록 높 은 사망률을 보이며, 이환율에 있어서도 사망률과 같은 양 상을 보이고 있다는 것을 보고하였다(Macintyre, 1997).
관동맥 질환에 관하여 좀 더 살펴보면, Rose 등(1981)은 17,530명의 런던 공무원을 대상으로한 Whitehall Study에서 협심증의 연령 보정 유병률은 고위 관리직에 비하여 하위 직에서 53% 더 높다는 것을 보였으며 10년간 관동맥 질환 에 의한 사망률도 3.6배 높다고 보고한 바 있다. Sidney 등 (1963)도 직장에서의 지위와 심근경색 발병률은 대체로 역 비례 관계에 있음을 제시하였다.
SES는 관동맥질환의 발생 뿐 아니라 기존 질환의 예후에 도 중요한 영향을 미치는 것으로 보인다. 1965명의 관동맥 질환 환자의 생존율을 조사한 한 연구에서는, 가구당 연 소득이 $40,000 이상인 집단은 $10,000 이하인 집단에 비해 유의하게 높은 5년 생존율을 보였다(Williams et al, 1992).
약 40년간 기타 다수의 연구를 통하여 여러가지 지표, 즉 교육 수준, 직업, 수입, 거주 지역 등들 통해 측정한 SES 와 관동맥 질환 간에는 역비례 관계가 있다는 상당히 일관 된 데이타가 축적이 되었으며 이러한 관계는 SES와 기존의 알려져 있는 위험요인과의 연결 또는 이와는 별도의 독립 적인 효과에 기인한 것으로 보인다(Kaplan and Keil, 1993).
4. 작업환경(Work Environment)
최근들어 관동맥 질환의 직업적 위험요인에 대한 연구 가 늘어나고 있으며 아직 적절한 합의에 도달한 것은 아니 나, 몇 가지 작업 환경 내의 위해 요인이 관동맥 질환의 위 험요인이라는 것이 점차 받아들여지고 있다.
5. Job Strain
이들 중 주로 많이 논의되고 있는 것으로 job strain이 있 다. 스트레스가 각종 질환 또는 여러 가지 증상의 원인이 될 수 있다는 가능성은 많이 논의되고 있으나 실상 과학적 인 증거는 많지 않은 형편이다. 이러한 실증적인 연구의 부재는 아마도 ‘스트레스’라는 용어 자체의 정의가 불분명 한 점, 그리고 매우 다양한 의미로 사용되고 있으며 그 의 미에 대해 일반적인 합의가 없다는 점에 기인할 것이다.
실제로 스트레스를 정의하고 측정하는데 있어서 매우 다 양한 모델들이 제시되어 있는데, 이 중 Karasek이 제시한 demand-control 모델은 질병, 특히 관동맥 질환과의 연관성 을 비교적 잘 보여주고 있는 모델로서 많이 이용되고 있다.
Job strain 모델은 1979년 R. A. Karasek이 처음 제시한 것 으로, 업무부담(job demand)과 업무결정권(job control 또는 discretion)이라는 업무에 있어서의 두 가지 측면을 동시에 고려하여 ‘job strain’이라는 개념을 제시하였다. ‘스트레스’
가 아닌 job strain이라는 용어를 사용한 것은 이것이 ‘스트 레스’ 자체를 직접적으로 측정하는 것은 아니며, 작업 환 경의 특성 중 특정한 두 가지 측면을 골라내어 조합한 보 다 특이적인 척도이기 때문이다(Karasek, 1979).
Karasek은 업무부담이 높으면서 업무결정권이 낮은 상태 가 될 때, 즉 개체가 stressor를 회피하거나 이에 적절히 대 응하기 힘든 조건 하에 있을 때 정신·신체적인 strain이 과 중해지고 이것이 신체적인 질병을 일으킬 것이라고 하였 다(Fig. 1) (Karasek et al, 1990).
이 모델을 이용하여 상당수의 연구가 이루어졌다. Schnall 등(1994)에 의하면, 1981년에서 93년 사이에 Karasek의 모델 에 근거한 36개의 연구가 행하여 졌는데, 대다수가 job strain과 심장질환에 의한 사망, 또는 총 사망률과의 관계, 심장 질환의 유병률과의 관계, 또는 고혈압 등과 같은 관 동맥 질환의 위험요인과의 관계에서 유의한 결과를 보였 다. 물론 job strain과 관동맥 질환간의 유의한 관계를 발견 하지 못한 연구 결과들(Reed et al, 1989; Hlatky et al, 1995)도 상당수 있어, 논쟁의 여지가 없는 것은 아니다.
Demand-control 모델은 ‘social support’라는 또 하나의 dimension을 추가함으로써 확장되었다. 업무부담이 높고, 결정권은 낮으며 사회적 지원 또한 낮은 일에 대해서
‘iso-strain’이라는 용어가 사용되었는데, Johnson 등(1989)은 스웨덴의 7,219명의 남성 노동자를 대상으로 한 연구에서 iso-strain이 높은 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 심장질환 의 유병률, 사망률이 높은 것을 보고하였다.
6. 과로(Overwork)
과로사에 대한 관심이 높아진 것은 일본에서부터로 ‘ka- roshi’라는 말이 고유명사로 사용되고 있을 정도이다. 과로 사의 실제 발생률을 알기는 어려우나 1987∼1989년 사이 에 1,800건 이상이 보고되었다. 이러한 문제가 일본에서부 터 먼저 대두된 것은 선진국들 중 일본의 노동자들이 유난 히 노동 시간이 길기 때문이다. 일본의 산업 노동자들은 1991년 평균 2,139시간을 노동하였는데, 이는 미국의 1,847 시간, 독일의 1,499시간에 비해 긴 것이다(Cockerham, 1995).
사무직 노동자들은 연간 3,000시간을 일하는 경우가 흔하 며 3,500시간 이상도 드물지 않은데, 심지어 일과 후의 술 마시는 일도 직무의 연장으로 여겨지고 있다. 회사의 이익 을 위해 개인의 이익을 희생하고 자발적으로 일을 더 하는 것이 관행으로 굳어져 있는 이러한 행태는 서양인의 입장 (Gray, 1992)에서는 좀처럼 이해하기 힘들고 매우 신기하게 여겨지기까지 하는 것이지만, 한국의 상황과는 매우 유사 한 것이다.
Fig. 1. Karasek의 demand-control 모델의 개념.
7. Psycho- social Factor들이 관동맥질환을 일으키 는 기전
여러 가지 psycho-social factor들이 관동맥 질환을 일으키 는 기전은 아직 불분명하나 여러 가지 가설들이 제기되고 있다. 그 중 하나는 이들이 기존의 위험요인들에 대해 영 향을 줌으로서 간접적으로 원인이 된다는 것이다. 또 다른 설명은 기존의 위험요인들과 다른 방식으로, 혈액 응고계 의 이상을 통해 관상동맥의 동맥경화를 촉진한다거나 또 는 혈전의 생성, 혈소판의 응집, 혈중 카테콜아민의 증가로 인한 부정맥 발생 등의 기전으로 기존의 관동맥 질환을 악 화시키게 된다는 설명이다.
Job strain과 고혈압과의 관계는 casual BP에 의한 연구들 에서는 대체로 연관이 없다는 결과를 보이고 있으나 24시 간 혈압이 이용되기 시작하면서 유의한 관계가 있다는 결 과들이 늘어나고 있다(Landisbergis et al, 1994; Pickering et al, 1996). 또한, 한 환자-대조군 연구에서는 job strain이 고혈압 과 관계있을 뿐 아니라 좌심실비대와도 관련이 있음을 보 고한 바 있다(Schnall et al, 1990).
물론 이러한 결과는 논란의 여지가 있는 것이며, job strain과 기존의 위험요인들 간에 유의한 관계를 찾기 어렵 다는 연구도 있다. NetterstrØm 등(1991)은 WHO의 MONICA 프로젝트의 한 부분인 2,000명의 남녀를 대상으로 한 연구 에서 job strain과 콜레스테롤, 중성지방, 고비중지단백, 혈 압등의 위험요인과 유의한 연관이 없다고 보고하였다. 단, fibrinogen, HbA1C, BMI는 job strain이 높은 집단에서 높은 양상이었다. 반면, 고용 상태에 따라 고용·미고용 집단으 로 나누어 비교해본 결과는 콜레스테롤, 중성지방, 고비중 지단백, fibrinogen, 수축기 혈압 등이 미고용 집단에서 유의 하게 불리한 양상을 보였다.
Greenlund 등(1995)도 혈압, 콜레스테롤, 음주, 흡연 등의 요인들과 job strain간에 유의한 상관관계를 찾을 수 없었다 고 보고하였다. Weidner 등(1997)은 job strain의 기존 위험요 인들과 관계는 뚜렷치 않으나 각종 증상들과는 연관이 있 다는 결과를 제시하였다.
Ishizaki 등(1996)은 일본인 노동자들을 대상으로 한 job strain과 fibrinolysis와 관련된 인자들(plasma fibrinogen concen- tration, tissue plasminogen activator (t-PA), and plasminogen acti- vator inhibitor 1 (PAI-1) activities)을 측정한 연구에서 job demand가 높은 집단이 t-PA 활성도가 낮은 것을 제시하고 업무로 인한 스트레스가 부분적으로는 fibrinolysis와 관련된
기전을 통하여 관동맥질환 경과에 관여할 것이라 주장하 였다.
과로사의 기전에 대해서는 알려진 바가 많지 않은데, 교 감신경계의 과도한 활성화와 이에 따른 고혈압, 부정맥 등 이 중요한 매개 요인일 것이라는 추측이 있으며, Hayashi 등(1996)은 24시간 심전도를 이용한 연구에서 근무시간이 긴 집단에서 혈압이 높음을 보고하였다.
스트레스에 따르는 혈중 카테콜아민의 증가는 심장의 work demand를 높히거나 부정맥을 초래함으로써 기존 관 동맥 질환의 악화에 기여하리라고 여겨진다. Theorell 등 (1972)은 심근경색을 앓았던 환자들을 대상으로 한 연구에 서 생활상의 변화(Schedule of recent experiences, SRE로 측정) 와 24시간 뇨 epinephrine간에 상관관계가 있음을 제시하였 다.
결 론
다양한 종류의 psycho-social factor들의 관동맥 질환과의 연관성에 대한 연구가 이루어져 왔고, 관동맥 질환의 발 생·경과·예후와 관련이 있다는 결과도 다수 보고되었 다. 그러나, 실상 관동맥 질환의 예방 대책에 있어서는 기 존의 개인적인 위험요인들, 즉 콜레스테롤, 고혈압, 흡연 등에 초점이 맞추어져 있고 개인적인 생활 패턴의 변화가 주된 목표로 되어 있으며, psycho-social factor들에 대한 관심 은 적은 편이다. 위에서 살펴본 각종 psycho-social factor들은 기존의 위험요인들에 영향을 줄 뿐 아니라 그들 나름대로 의 작용에 의하여 관동맥 질환에 관여하고 있고, 이를 통 제하기 위해서는 개인적 수준의 생활패턴 변화 뿐 아니라 집단·사회 전체의 변화가 요구된다는 점에 주목할 필요 가 있다.
참 고 문 헌
Case RB, Heller SS, case NB, et al (1985) Type A behavior and survival after acute myocardial infarction. NEJM 312:737.
Cockerham WC (1976) Social Stress: in Medical Sociology. 6th ed.
Simon and Schuster, New Jersey.
Connolly J (1989) Life events before myocardial infarction. J Human Stress 2:3-17.
Eaker ED, Abbott RD, Kannel WB (1989) Frequency of uncom- plicated angina pectoris in Type A compared with Type B persons. The Franimgham Study. Am J Cardiol 63:1280.
Freidman M, Rosenman RH (1959) Association of specific overt
behavior pattern with bolld and cardovascular findings. JAMA 169:1286-1295.
Gray C (1992) Sudden death caused by work-related stress: one cost of Japan's trade success. Can Med Assoc J 147:241-242.
Greenlund KJ, Liu K, Knox S, McCreath H, Dyer LR, Gardin J (1995) Psychosocial work characteristics and cardiovascular disease risk factors in young adults: The CARDIA Study. Soc Sci Med 41:717-723.
Hayashi T, Kobayashi Y, Yamaoka K, Yano E (1996) Effect of overtime work on 24-hour ambulatory blood pressure. J Occup Environ Med 38:1007-1011.
Haynes SG, Feinleib M, Kannel WB (1980) The relationship of psychosocial factors to coronary heart disease in the Framingham Study. Am J Epidemiol 111:37-58.
Hlatky MA, LAM LC, Lee KL, et al (1995) Job strain and the prevalence and outcome of coronary artery disease. Circulation 92:327-333.
Hollis JF, Connett JE, Stevens VJ, Greenlick MR (1990) Stressful life events, Type A behavior, and the prediction of cardiovascular and total mortality over six years. MRFIT Group. J Behav Med 13:263-280.
Ishizaki M, Tsuritani I, Noborisaka Y, Yamada Y, Tabata M, Nakagawa H (1996) Relationship between job stress and plasma fibrinolytic activity in maleJapanese workers. Int Arch Occup Environ Health 68:315-320.
Johnson JV, Hall EM, Theorell T (1989) Combined effects of job strain and social isolation on cardiovascular disease morbidity an mortality in a random sample of the Swedish male working population. Scand J Work Environ Health 15:271-279.
Kaplan GA, Keil JE (1993) Socioeconomic factors and cardiovascular disease: A review of literature. Circulation 1993:8;1973-1998.
Karasek RA (1979) Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implication for job redesign. Administrative Science Quarterly 24:285-311.
Karasek RA, Theorell T (1990) Healthy work: Stress, productivity, and the reconstruction of working life. Basic Books.
Landisbergis PA, Schnall PL, Warren K, Pickering TG, Schwartz JE (1994) Association between ambulatory blood pressure and alternative formulations of job strain. Scand J Work Environ
Health 20:349-63.
NetterstrØm B, Kristensen TS, Damsgaard MT, Olsen O (1991) Job strain and cardiovascular risk fartors: a cross sectional study of emplyed Danish men and women. Br J Ind Med 48:684-689.
Pickering TG, Devereus RB, James GD, et al (1996) Environmental influences on blood pressure and the role of job strain. J of Hypertension 14(suppl 5):S179-185.
Reed DM, LaCroix AZ, Karasek RA, Miller D, McLean CA (1989) Occupational strain and the incidence of coronary heart disease.
Am J Epidemiol 129:494-502.
Rose G, Marmot MG (1981) Social class and coronary heart disease.
Br Heart J 45:13-19.
Schnall PL, Ladsbergis PA (1994) Job strain and cardiovascular disease. Annu Rev Public Health 15:381-411.
Schanall PL, Pieper C, Schwartz JE, et al (1990) The relationship between ‘job strain’, workplace diastolic blood pressure, and levt ventricular mass index. JAMA 263:1929-1935.
Shekell RB, Gale M, Norusis M (1985) Type A score (Jenkins Activity survey) and risk of recurrent heart disease in the Aspirin Nuocardial Infarction Study. Am J Cardiol 56:221.
Sidney P, D'Alonzo CA (1963) Acute myocardial infarction in a large industrial population. JAMA 185:831-838.
Theorell T (1995) Psycho-social environment, stress and coronary heart disease: in Coronary heart disease epidemiology: From Aetiology to public health. P256-273. Oxford Univerisy Press, Oxford. 256-273.
Theorell T, Lind E, Froberg J, Karlsson CG, Levi L (1972) A longitudinal study of 21 subjects with coronary heart disease: life changes, catechoamine excretion and related biochemical reac- tions. Psychosom Med 34:505-516.
Weidner G, Boughal T, Connor SL, Pieper C, Mendell NR (1997) Relationship of job strain to standard coronary risk factors and psychological characteristics in women and men of the Family Heart Study. Health Psychol 16:239-247.
Williams RB, Barefoot JC, Califf RM, et al (1992) Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients with angiographicaly documented coronary artery disease. JAMA 267:520-524.
