아주대학교 의과대학 핵의학교실,

Original Articles Korean Circulation J 2001;;;;31((((1): ): ): ):74-82

급성심근경색환자의 심근생존능 평가에 있어서 24시간 재주사영상의 유용성과 제한성

아주대학교 의과대학 핵의학교실,

순환기내과학교실

윤석남

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Usefulness and Limitation of 24 Hour Reinjection Images to Assess Myocardial Viability in Patients with Acute Myocardial Infarction

Seok Nam Yoon, MD

, Chan H Park, MD

, Joon-Han Shin, MD

, Myung Ho Yoon, MD

and Kyung Hoon Hwang, MD

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Deparment of Nuclear Medicine,

Cardiology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

ABSTRACT

Objective：The study was performed to evaluate whether thallium reinjection (RI) distinguishes viable from nonviable myocardium among myocardial segments which showed persistent perfusion defect (PD) in patients with acute myocardial infarction (AMI). Materials and Methods： ： ：We studied 22 patients underwent PTCA ： after AMI. SPECT was performed in all patients using dipyridamole stress- 4 hour redistribution (RD) followed by 24 hour RI protocols. Dysfunctional segs were classified into 5 groups：1) normal, 2) reversible, 3) mild to moderate PD, 4) severe PD and 5) reverse redistribution (RR). All patients underwent follow up echocard- iography after 4 months to assess regional wall motion (WM) improvement such as a criteria of viable myocardium. Results：A total of 127 segs with abnormal WM was analyzed. Of 74 segs with PD, 17 (23%) showed enhanced uptake after 24 hour RI. Five of 17 segs (29%) with PD that responded to RI with enhanced thallium uptake showed WM improvement. WM improvement were seen in the 24 of 57 segs (42%) not res- ponding to RI. All four segs (100%) with RR that responded to RI showed improvement. WM improvement were not seen in the 5 of 8 segs (71%) with RR not responding to thallium RI. Eleven (73%) of 15 segs with mild-moderate PD after RI showed improvement, but 33% of segs with severe PD after RI did not showed improvement. Segs with mild-moderate PD after RI and fill in after RI showed improvement in comparison to segs with severe PD after RI (p<0.05). Conclusions：These data indicate that because only small proportion of PD showed further perfusion improvement after RI and predictive value by the uptake after RI was low, there was limited role of RI after myocardial infarction. Usefulness of RI could be found in segs showing RR responding to RI in AMI reflects viable myocardium. ((((Korean Circulation J 2001;31((((1)))):74-82))))

KEY WORDS：Viability·Reinjection and acute myocardial infarction.

논문접수일：2000년 10월 15일 심사완료일：2001년 1월 31일

교신저자：윤석남, 442-749 경기도 수원시 팔달구 원천동 산5 아주대학교 의과대학 핵의학교실 전화：(031) 219-5939, 5947・전송：(031) 219-5950

E-mail：[email protected]

서 론

급성 심근경색 후에 생존 심근을 찾는 것은 이러한 생존가능심근은 혈관 확장술이나 관상동맥 우회로술과 같은 재관류 치료를 함으로써 심근벽 운동의 호전과 같 은 심근의 기능이 호전되어 일상생활에서 도움을 얻을 수 있기 때문이다. 생존가능심근을 찾는데 Tl-201을 이용하여 부하-재분포-재주사 방법이 보편적으로 이 용되고 있고 그 역할을 인정 받고 있다.

재주사법은 재주사를 시행하는 시간에 따라 여러 방 법이 제시되고 있고 부하 후 즉시 재주사부터 24시간 후 재주사까지 다양하다. 국내 환자와 병원의 카메라 수 에 대한 현실적인 문제로 인해 부하-재분포영상에서 고 정결손을 보인 경우 다음날 재주사를 시행하는 방법들 이 많이 이용되고 있는 실정이다.

만성관상동맥질환에 있어서 재주사의 유용성은 고정 관류 결손의 부위라도 FDG에서 대사가 유지되어 있어 생존가능심근이라는 것을 주장하였고

최근에 재주사 후 최종적인 탈륨 섭취량이 비슷하다 할 지라도 유발되 는 허혈 즉 가역성이 있을 경우에 경도-중등도의 지속 관류 결손부위보다 재관류술에 생존가능일 가능성이 높 다고 하였다.

또한 재주사 소견과 FDG대사 소견은 대 부분 잘 일치되고 또한 경도-중등도의 지속결손부위도 생존가능심근이라고 하였다.

24시간 후 재주사법도 만성관상동맥질환의 생존능 평가에 유용하다고 하였 다.

이렇듯이 지금까지 대부분의 연구들에서 만성관 동맥질환에 있어서 재주사의 역할은 인정을 받고 있다.

급성심근경색의 경우 재분포영상후 재주사법은 경색 심근의 생존능 예측에 유용하다는 보고들

이 있는 반면에 아급성기에 시행된 재주사의 경우 재주사 후 섭 취소견을 보일 경우에 만성 관동맥질환자에 있어서는 중증의 심근 허혈을 시사하지만 급성 심근경색 부위에 서는 항상 남아있는 심근허혈과 연관되지는 않는다고 하였다.

과거 심근경색환자를 대상으로 탈륨 재주사 연구에서도 섭취증가가 없을 지라도 약 30%에서는 심 근벽 운동의 호전을 보여 재주사 영상의 생존능 평가의 한계를 제시하였다.

또한 최근 탈륨을 이전의 심근경 색이 있었던 경우 감쇄 보정을 하지 않았을 경우 기존 의 부하-재분포-재주사법은 생존능을 과소평가한다고 하였다.

부하-재분포영상에서 고정 관류 결손을 보

이는 경우 재주사에 의한 더 많은 허혈 부위를 찾는 것 이 예후 예측능력을 증진시키지는 못한다.

이와 같이 재주사 영상이 만성관동맥질환자에서는 임 상적 의의가 뚜렷 하고 재주사가 도움이 된다는 연구들 이 있는 반면에 급성심근경색환자에서는 유용성과 예 후 예측 등의 재주사법에 대한 제한을 나타내고 있다.

또한 급성심근경색환자에 있어서 24시간 후 재주사법 의 유용성에 대한 보고도 없다.

저자들은 급성심근경색환자에서 재분포영상 및 재주 사 영상의 유용성에 대해서 발표한바 있으나 생존심근 의 판정에 심근벽 운동의 호전을 다루지 못하였었다.

이에 본 연구에서는 급성심근경색환자에서 관동맥성형 술 후 심근벽운동의 호전여부를 기본으로 부하-재분포 영상에서 보이는 경도 및 중등도 지속 관류 결손부위의 생존가능심근 여부와 재주사방법이 생존가능심근을 찾 는데 어떤 역할을 하는지에 대해 알아보았다.

대상 및 방법

대 상

흉통, 심근효소의 증가, 심전도의 변화중 2가지 이상 의 급성 심근경색의 진단에 합당하여 입원하여 재관류 술 시행전 핵의학과에 심근관류 영상을 의뢰한 환자를 대상으로 하였다. 심근 관류영상을 얻은 후 혈관조영술 을 시행하였고 이 중 혈관조영술상에서 70%이상의 유 의한 협착이 발견되어 혈관성형술 및 스텐트를 이용한 재관류술은 심근관류 영상을 얻은 후 1～22일(6±5일) 에 시행한 환자 22명을 평가하였다. 이 중 재관류술 시 행전 혈전용해 요법을 시행한 환자는 16명 이었다. 단일 혈관질환 17명, 두 혈관질환이 5명이었다. 22명의 환 자는 남자 20명, 여자 2명으로 나이는 53±10세였다.

심전도상 Q파 심근경색이 21명(95%)였으며 심근경색 의 부위는 전벽이 17명(77%), 하벽이 5명(23%)이였 다. 심초음파에 의한 좌심실 구혈율은 49±8%였다. 재 관류술 후 조영술상의 소견은 모두 TIMI 3이었다.

방 법

Thallium-201(Tl-201) SPECT

모든 대상환자는 혈관 확장술 이전에 약물부하 Tl-

201 SPECT를 시행하였다. 부하는 모든 환자에서 디

피리다몰을 분당 0.56 mg/kg를 4분간 정맥주사하고, 3분 뒤에 Tl-201 111 MBq을 주사하였다. Tl-201 투여 10분 후부터 누운 자세로 촬영을 시작하였다. 저 에너지, 고해상도 조준기가 장착된 회전형 3중 헤드 감 마카메라(Multispect 3, Siemens)를 이용하여, 20%

에너지 창 및 15% 에너지 창의 중심을 각각 70 KeV X선 에너지 최고점과 166 KeV의 감마선 에너지 최고 점에 위치시키고, 360도에 걸쳐 4도 간격으로 헤드당 30방향의 투사영상을 얻었다. 각 투사영상마다 부하시 는 20초 동안 계수를 얻었다. Tl-201 주사 후 4시간 째 같은 회전방식으로 25초 동안 계수를 얻어 재분포 영상을 얻었다. 부하-재분포 촬영 후 다음날 모든 환 자에 37 MBq의 Tl-201을 재주사하고 재주사후 30 분에 재주사 영상을 얻었다.

심근관류의 평가

심근관류 SPECT은 환자에 대해 알지 못하는 2명의 관찰자가 육안적으로 평가하였고 두사람의 평가가 불 일치할 경우 협의에 의해 결정하였다. 심근관류의 영역 을 본원의 심초음파에 의한 심근벽운동의 평가를 16분 절로 하였기 때문에 심초음파의 분류와 같이 단축영상 에서 심기저부, 중간 부위, 심첨부위로 3등분한 후 심 기저부를 6개, 중간 부위를 6개, 심첨부를 4개로 하여 16개 영역으로 나누었다. 각 분절의 관류상태는 4등급 분류(0＝섭취없음, 1＝심한결손, 2＝경도결손, 3＝정상 섭취)에 의해 육안적으로 평가하였다. 가역성이 있다는 평가는 부하에 비해 재분포나 재주사 영상에 1등급이 상 관류의 호전이 있을 때로 정하였다. 역재분포는 부 하시에 없던 결손이 재분포시에 새로이 생기거나 부하 시에 경하던 관류결손이 재분포영상에서 악화시에 양 성으로 보았다. 심근생존능의 평가에 있어서 심근의 국 소벽운동에 이상이 있는 경우에 임상적의의가 있으므 로 정상벽운동을 보이면서 관류 이상소견을 갖는 부위 는 평가에서 제외하였다.

심근벽운동 평가

심초음파는 급성심근경색으로 입원 후 0～6일(2±1 일)이내에 실시하였으며 심근관류 SPECT은 심초음파 검사 후 1～3일 사이에 이루어졌다. 급성심근경색 초 기 심근벽운동의 이상유무에 대해서 추후 경과관찰을 심 근 경색으로 입원 후 평균 4개월에 실시하여 심근벽운

동의 변화를 관찰하였다. 심근벽운동은 심근 관류 SP- ECT와 같이 16분절로 나누었으며 운동이상의 정도를 정상, 저운동, 무운동, 이상운동(0～3)으로 4단계로 나 누어 평가하였다.

심근 생존능의 분석

심근 생존능의 평가는 심초음파상에서 이상운동을 보 이는 분절에 대해서 부하-재분포 심근관류 SPECT의 소견으로 평가하였다. 부하-재분포영상에서 정상인 분 절, 가역성을 보이는 분절, 가역성은 없으나 재분포영 상에서 경도, 중등도 섭취, 그리고 심한 결손을 보이는 분절, 부하-재분포영상에서 역재분포를 보이는 분절에 대해 각각 심근벽운동의 호전여부를 평가하였다. 또한 고정 결손 분절과 역재분포 분절에 대해 24시간 재주 사 후 섭취여부에 따라 생존능을 평가하였다. 심근생존 능의 평가기준으로는 4개월후에 평가한 심초음파상의 심근벽운동이 이전에 비해서 한단계이상 벽운동의 호 전시에 양성으로 판정하였다. 또한 심근벽운동의 이상 정도에 따른 심근생존능을 평가하였다.

통계처리

SPSS의 paired t-test와 chi-test를 이용하였으며 p 값 0.05미만을 유의한 차이로 정하였다.

결 과

부하-재분포영상에 의한 생존능의 평가

심근벽 운동이 이상을 보인 127분절(전체 352분절

중 36%)을 대상으로 하였다. 부하-재분포영상에서 모

두 정상 관류를 보인 분절은 19분절 이였으며 23분절

은 가역성 관류 감소를 보였다. 이 중 정상 관류를 보

인 11분절(58%), 가역성 관류 감소를 보인 12분절

(52%)이 벽운동의 호전을 보였다. 역 재분포를 보인

분절은 11분절로 5분절(45%)에서 호전을 보였다. 부

하-재분포 영상에서 지속적인 관류 감소를 보인 분절

은 총 74분절 이었는데 이 중 경도-경도 관류 감소,

중등도-중등도 관류 감소, 관류 결손-관류 결손을 보

인 분절이 각각 5개, 15개, 54개 분절 이었다. 이러한

지속적인 관류 감소 분절들 중에서 경도 감소를 보인

분절 중 3개, 중등도의 9개, 관류 결손의 18개 분절에

서 벽운동의 호전을 보였다. 정상 또는 가역성 관류 소

견만을 심근생존능이 있다고 하였을 때 예민도, 특이도, 양성예측도와 음성예측도는 각각 55%, 59%, 43%, 70%였다. 또한 정상, 가역성 관류와 경도-경도 관류 감소를 생존능이 있다고 하였을 때는 각각 55%, 61%, 49%, 67%였다. 정상, 가역성 관류, 경도-경도 및 중 등도 중등도 관류 감소를 생존능이 있다고 하였을 때는 각각 56%, 67%, 66%, 57%였다. 부하-재분포 영상에 서 지속적인 관류 결손을 비생존심근으로 이외의 부하- 재분포 영상에서 정상, 가역적인 관류 감소 및 경도- 중등도의 관류 감소를 생존심근으로 하였을 때 초기 심 근벽 운동은 차이가 없었으나 추적 심근벽 운동에서는 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 즉 벽운동 점수가 2.74 와 2.70에서 2.44와 1.93으로 현저한 호전의 차이를 보였다.

재분포영상의 섭취정도에 따른 생존능의 평가

4시간 재분포영상의 섭취정도에 따른 심근생존능을 보면 정상 관류 소견을 보인 20분절 중 12분절(60%), 경도 관류 감소를 보인 19개 분절 중 9개(47%), 중등 도 관류 감소를 가진 27개 중 16개(59%), 관류결손을 보인 61개 분절 중 22개(36%) 영역에서 벽운동의 호 전을 보여 정상-중등도 관류 감소의 재분포 섭취를 가 진 경우 생존능이 있다고 하였을 때 양성예측도와 음성

예측도는 각각 56%, 64%였다.

24시간 재주사에 따른 생존능의 평가

재주사는 모든 환자에서 시행되었으며 부하-재분포 영상에서 지속적인 관류 감소의 소견을 보이거나 역재 분포 소견을 보이는 분절에 대해서 분석하였다. 지속적 인 관류 감소를 보인 74분절에 대해 재주사 후 섭취정 도에 따른 심근생존능을 보면 경도 관류 감소를 보인 16개 분절 중 7개(44%), 중등도의 16개 중 9개(56%), 관류 결손을 보인 42개 분절 중 14개(33%) 영역에서 벽운동의 호전을 보였다.

또한 부하-재분포 영상에서 지속적인 관류 감소를 보인 분절에 대해 재주사후 섭취 증가 유무에 따른 생 존능은 재주사 후 섭취 증가를 보인 분절은 총 74분절 중 17개 분절(23%)만이 섭취증가 소견을 보였고 이 부위의 부하-재분포 관류 상태는 각각 관류 결손-관 류 결손부위가 12분절, 중등도-중등도 관류감소가 5 개 분절이었다. 재주사 후 섭취증가를 보인 17개 분절 중 5개(29%) 영역(중등도-중등도 관류 감소：1분절, 관류 결손-관류 결손：4분절)에서, 재주사 후 섭취증 가 소견이 없었던 57개 분절 중 24개(42%) 영역에서 벽운동의 호전을 보였다(p>0.05)(Fig. 1).

재주사 후 섭취가 없던 고정 관류 감소를 보인 분절

Fig. 1. Of 74 segments with persistent perfusion defect, 17 (23%) showed enhanced uptake after 24 hour reinjec-

tion (RI). Five of 17 segments (29%) with persistent perfusion defect that responded to RI with enhanced thallium

uptake showed wall motion improvement. Wall motion improvement were seen in the 24 of 57 segments (42%)

not responding to thallium RI. Dysfunctioning segments with mildmoderate persistent perfusion defect after RI

and fill in after RI showed wall motion improvement in comparison to segments with severe persistent perfusion

defect after RI (p<0.05).

중 경도-중등도 관류 감소를 보인 15분절 중 11분절 (73%)에서 호전을 보였으나 지속적인 관류 결손을 보 인 42분절 중 14분절(33%)만이 벽운동의 호전을 보 였다(p<0.05). 그러나 부하-재분포 영상에서 지속적 인 관류 결손 분절이 재주사 후에도 섭취가 없는 분절 의 심근벽 운동은 경색 초기와 추적 검사상 차이가 없 었으나 재주사 후에도 경도-중등도의 관류 감소가 지 속된 분절이나 재주사 후 섭취를 보인 분절은 초기에 비해 추적 심근벽 운동 이상은 유의한 호전을 보였다 (p<0.05). 지속적인 관류 감소 부위에 재주사후에 섭 취유무를 생존능으로 보았을 때 양성예측도와 음성예 측도는 각각 29%, 58%였다(Fig. 1).

역재분포를 보인 11개 분절 중 재주사 후 섭취증가 를 보였던 4개(100%) 분절 모두가 심근벽운동의 호전 이 있었지만, 섭취증가 소견이 없었던 7개 분절 중 5개 (71%) 분절에서 벽운동의 호전은 없었다(p<0.05. 역 재분포를 보인 경우에 재주사후 섭취증가를 생존능이 있다고 하였을 때 양성예측도 및 음성예측도는 각각 100%, 71%였다(Fig. 2).

지속적 관류 감소를 보인 분절의 생존분절과 비생존분 절의 재분포 재주사 섭취정도

부하-휴식시 지속 관류 이상 소견을 보인 74분절에 대해서 입원당시의 생존심근과 비생존심근의 벽운동이 상 정도는 차이가 없었으나 추적 검사시에 벽운동 이상 정도는 유의한 차이를 보였다. 그러나 재분포영상 및

재주사 후 섭취정도에는 생존심근 및 비생존심근간에 유의한 차이가 없었다.

심근벽 이상정도에 따른 심근생존능의 평가

심근 벽운동의 이상 정도는 저운동 영역이 46개 분 절, 무운동이 76분절, 그리고 이상운동이 5개 분절 이 었다. 이중 저운동을 보인 21개(46%), 무운동을 보인 33개(43%), 그리고 이상운동을 보인 5개(100%) 분 절이 심근벽 운동의 호전을 보였다. 추적 초음파에 의 한 좌심실 구혈률의 증가가 5% 이상 증가한 환자는 총 22명 중 9명(41%) 이었고, 13명은 호전이 없었다. 심 근 경색의 부위에 따른 구혈률의 증가를 보면 전벽 경 색을 보인 환자 17명 중 8명(47%), 하벽 경색을 보인 5명 중 1명(20%)에서 구혈률의 호전을 보였다. 전체 환자의 좌심실 구혈률은 초기에 49±8.3%에서 54±

10.3%로 증가를 보였다.

관류 상태와 심근벽 운동 이상정도에 따른 생존능의 평가

부하-재분포 영상에서 경도-경도의 관류 감소를 보인 5분절은 모두 무운동을 보였으며 이 중 3분절(60%)에 서 호전을 보였다. 중등도-중등도의 관류 결손을 보인 15분절 중 저운동이 5분절 상태에서 5개 분절(100%) 모두에서 호전을 보였고 무운동 10분절 중 4분절(40%) 에서 호전을 보였다. 관류 결손-관류 결손을 보인 54 분절 중 저운동, 무운동, 및 이상운동이 각각 17, 38, 3 개 분절 이였으며 이중 3, 12, 3개 분절에서 호전을 보 였다. 심근벽 운동 이상을 보인 역재분포 영역은 11분 절로 저운동, 무운동 각각 5, 6개 분절 이였으며 이중 4(80%), 2개(33%) 분절에서 호전을 보였다. 가역성 관류 결손을 보인 27분절 중 저운동, 무운동, 및 이상 운동이 각각 12, 14, 1개 분절 이였으며 이중 5, 7, 1개 분절에서 호전을 보였다.

고 찰

우리는 이전에 급성심근경색 환자에 있어서 재분포 영상이 재주사 후 washout을 보여 생존능을 낮게 평가 할 수 있고 또한 재분포 영상에서 지속적인 관류 감소 를 보인 경우에도 재주사 후 섭취되는 분절이 있으므로 재주사 영상의 유용성도 확인하였다.

그러나 이전의 연구에서 심근생존능 평가의 금과옥조인 심근벽 운동의

tion that responded to reinjection showed wall motion

improvement. wall motion improvement were not seen

in the 5 of 8 segments (71%) not responding to thallium

reinjection.

호전과 관련시키지 못하였었다. 따라서 이 연구에서는 관상동맥성형술을 시행한 급성심근경색 환자만을 대상 으로 하여 24시간 후 재주사영상의 심근생존능 평가에 대한 유용성을 알아보고자 하였다. 이전에 저자들은 재 주사의 유용성을 발표하였다. 그러나 이 연구에서 재주 사의 제한점을 제시하였는데 이러한 이유로 무엇보다 심근관류 SPECT가 본질적으로 지니는 특이도가 낮기 때문인 것으로 생각된다. 즉 이전 논문에서는 섭취 유 무만으로 평가하였을 때 생존능이 없다고 판정되었으 나 추적 심초음파에서 심근벽운동의 호전을 보이는 경 우 등이 많기 때문으로 보인다.

실제로 재주사영상을 얻는 방법은 재주사가 시행되 는 시기에 따라 부하 후 즉시 시행하는 방법에서부터 이 연구에서처럼 24시간 후에 탈륨을 재주사하는 방법 에 이르기까지 다양할 수 있다. 부하 후 4시간 재분포 영상은 안정시 탈륨을 주사한 영상보다 더 적은 수의 가역적인 결손이 있고

따라서 과소평가된 생존가능심 근능을 보일 수 있다.

부하-재분포영상에 심한 지속적 인 관류 감소가 있을 때 탈륨 재주사영상은 재주사 후 의 섭취유무로 심근생존능을 예측하는데 유용하다.

재분포영상에서 낮은 혈중 농도로 인해 더 이상의 재분 포가 일어 나지 못하기 때문에 혈중 농도를 높이는 재 주사를 실시하여 결손분절의 44%까지 더 많은 가역적 인 분절을 찾을 수 있다.

여러 가지 재주사 프로토 콜을 비교한 연구에서 다음날 재주사 후 지연영상에 얻 은 관류 결손 정도가 생존심근능의 가장 좋은 예측인자 라고 하였다.

지금까지 대부분의 연구들에서 만성관 동맥질환에 있어서 재주사의 역할은 인정을 받고 있다.

그러나 급성심근경색 환자에 있어서 지속적인 관류 감소를 보인 영역에 대한 재주사 소견에 의한 생존능 평가를 실시한 보고에 의하면 높은 양성예측도를 보이 지만 낮은 음성예측도를 지적하였다.

급성심근경색의 아급성기에 시행된 재주사의 임상적 의의를 보면 재주 사 후 섭취소견을 보일 경우에 만성 관동맥질환자에 있 어서는 중증의 심근 허혈을 시사하지만 급성 심근경색 부위에서는 항상 남아있는 심근 허혈과 연관되지는 않 는다고 하였다.

이와 같이 급성심근경색후의 재주사 의 역할에 대한 연구는 만성관상동맥질환과 임상적 의 의가 다를 수 있을 것으로 생각되었다.

이 연구에서 24시간 재주사를 실시하였을 때 부하-재 분포에서 지속적인 관류 감소를 보인 총 74분절 중 17

개분절(23%)만이 재주사후 Tl-201의 섭취가 증가되 었고 이는 다른 보고들의 결과들

과는 달리 섭취 증가되는 율이 적었다. 낮은 섭취증가의 이유로는 환자 의 대상이 만성 관동맥질환이 아니고 급성 심근경색 환 자이었으며, 급성 심근경색군의 관류 감소상태가 관동 맥질환군과 다른 이유 등을 들 수 있을 것이다.

고정 관류 감소의 정도가 경도 내지 중등도의 경우에 비록 가역성이 없을 지라도 생존가능심근이라는 주장이 있었으나 최근 부하-재주사법에 의한 재관류시행 후 생 존능 평가를 시행한 보고에 의하면 정상 또는 가역성의 관류 감소에서는 호전을 보이지만 경도-중등도의 지속 적인 관류 감소를 보일 경우 호전이 없었고 이는 non- transmural scar라고 이전의 결과들과 반대되는 의견 을 발표한바 있다.

이 연구에서는 경도-중등도 지속 관류 감소 분절은 총 20분절 중 12분절(60%)에서 호전을 보였고 이에 비해 지속적인 관류 결손-관류 결손을 보인 분절은 54개 분절 중 18개 분절(33%)에서 벽운동의 호전을 보였다. 이에 비해 정상 또는 가역성 관류 감소를 보인 총 42분절 중 23분절(55%)에서 호전을 보여 차이가 없었다.

고정 관류 결손의 부위라도 경도-중등도의 지속적인 관류 감소의 경우에도 FDG에서 대사가 유지되어 있어 생존가능심근이라는 것을 주장

하였고 또한 Morguet 등

의 보고에 의하면 재주사 후 섭취가 없던 경도-중 등도의 지속적인 결손부위는 여전히 생존가능심근을 포 함하지만 심한 관류 결손이 지속되는 경우 수축능이 없 는 비 생존가능심근이다라고 지적하였다.

이 연구 에서 재주사 후 섭취가 없었던 분절은 총 57분절이었 는데 이 중 경도-중등도 관류 감소의 73%에서 호전 을 보인 반면 관류 결손 분절은 33%만이 호전을 보여 유의한 차이를 보였으며 설령 재주사 후 섭취가 없더라 도 경도-중등도 관류 감소는 생존가능심근이라는 것을 확인하였다. 급성심근경색 환자에 있어서 24시간 지연 재분포영상에서 재분포 유무를 이용한 연구에서 63%, 43%의 낮은 양성 및 음성예측도를 보고

하였는데 이 연구에 있어서 재주사후 섭취유무에 의한 양성 및 음성 예측도는 29%, 58%로 낮아서 급성심근경색 환자의 생 존능 평가에 있어서 Kim 등

에 의한 지연 재분포 영 상 및 이 연구의 재주사법 모두 한계를 시사하였다.

휴식기 섭취정도가 급성심근경색 환자의 급성기에 시

행한 심근생존능을 예측할 수 있는 가장 좋은 지표라고 지적하였다.

이 연구에서 재분포 영상 섭취정도에 따 라서 정상, 경도, 중등도 및 관류 결손을 보인 경우에 각각의 생존가능심근은 정상 관류 소견을 보인 20분절 중 12분절(60%), 경도 관류 감소를 보인 19개 분절 중 9개(47%), 중등도 관류 감소를 가진 27개 중 16개 (59%), 관류 결손을 보인 61개 분절 중 22개(36%) 영역에서 벽운동의 호전을 보여 정상-중등도 관류 감 소를 가진 경우 생존능이 있다고 하였을 때 양성예측도 와 음성예측도는 각각 56%, 64%였다. 이러한 낮은 양 성예측도는 환자군 선정에 의한 차이와 추적기간의 차 이, 그리고 이 연구에서의 재분포 영상 섭취정도는 진 정한 휴식기가 아니고 부하상태에서 재분포영상을 얻 은 이유 때문이라고 생각되었다.

과거 심근경색 환자를 대상으로 한 연구에서 탈륨 재 주사에 의해서도 섭취증가가 없을 지라도 약 30%에서 는 심근벽 운동의 호전을 보여 재주사영상의 생존능 평 가의 한계를 제시하였다.

이 연구에서는 급성심근경 색 환자를 대상으로 한 것으로 고정 관류 결손을 보인 분절 57분절 중 27분절(42%)에서 재주사 후 섭취증 가가 없는데도 불구하고 심근벽운동의 호전을 이들과 일치된 결과를 얻었다. 이는 급성심근경색에서 재주사 영상의 한계를 시사하는 것으로 보인다. 그러나 이 연 구에서 재주사후 섭취된 분절과 섭취가 없었던 분절들 에 있어서 초기 심근벽 운동은 차이를 보이지 않았지만 추적 심초음파에 의한 심근벽 운동의 평가에서 재주사 후 섭취를 보였던 분절의 호전이 많아 유의한 차이를 나타냈다. 각각 분절에 대해 생존능을 평가 시에는 재 주사영상의 한계를 보였지만 전체적으로 재주사 후 섭 취를 보인 분절의 벽 운동 호전이 있었다.

부하-재분포영상에서 고정 관류 결손을 보이는 경우 재주사에 의한 더 많은 허혈 부위를 찾는 것이 예후 예 측능력을 증진시키지는 못한다

고 하여 제한점을 시 사한바 있다. 그러나 이 연구에서는 예후 예측능력에 대해서는 다루지 못하였다.

부하-재분포에서 역재분포를 보인 부위에 대해 재주 사를 실시한 보고는 드물며 Marine-Neto등

에 의하 면 역재분포부위의 82%에서 재주사 후 Tl-201의 섭 취가 증가되었다고 하였다. 우리는 이전의 연구

에서 급성심근경색 후의 역재분포 분절에는 섭취되는 분율 이 작고 이러한 원인으로 이전의 보고가 만성관동맥질

환군인 반면에 이 연구의 대상은 급성심근경색 환자로 환자군의 차이에 의한 심근 관류 결손의 정도가 더 심 했기 때문이라 제시한바 있다. 대상이 다른 급성심근경 색 환자에 관련된 이 연구에서도 11분절 중 4개 분절 (36%)에서만 섭취증가를 보였다. 그러나 적은 분절이 지만 재주사 후 섭취를 보인 4개 분절은 4개월 후 모 든 심근벽 운동의 회복을 보였으며 섭취가 없던 7분절 중 5개 분절은 호전이 없어 재주사후 섭취에 의한 심 근벽 운동의 호전에 대한 양성 및 음성예측도는 각각 100%, 71%로 역재분포를 보인 영역의 심근생존능 평 가에 있어서 재주사영상의 역할을 알 수 있었다.

역재분포가 일어난 부위는 완전한 경색 병변이 아니 라 부분적인 경색이거나 심하지 않은 국소 손상이며 심 근벽 운동 이상 정도에 따른 심근생존능의 평가에서 유 의한 차이를 보였다고 하였다.

이 연구에서도 이전의 연구에서와 같은 결과를 보였는데 역재분포를 보인 11 분절 중 저운동을 보였던 5영역 중 4영역(80%)에서 무운동을 보였던 6개 영역 중 2영역(33%)에서 4개월 후 심근벽 운동의 호전을 보여 심근벽 운동 이상 정도 가 심근생존능에 영향을 주는 것을 알 수 있었다. 심근 벽 운동 이상 정도와 심근벽 운동의 호전과의 비교에서 유의하게 저운동 상태에서 무운동에 비해 심근벽 운동 의 호전을 보였다(p<0.05).

이 연구의 제한점으로 재주사의 시간이 재분포영상이 끝난 직후가 아닌 부하 후 24시간으로 이는 재주사 후 섭취되는 분절이 적게 나올 수 있다. 그러나 국내 병원 의 현실상 많은 환자수에 비해 카메라의 숫자는 제한 되어 있기 때문에 불가항력적인 결과로 생각된다. 추후 이러한 급성심근경색 환자에 있어서 재분포영상을 얻은 후 바로 재주사하여 섭취되는 비율과의 비교도 필요하 리라 생각된다. 또한 환자의 평균 구혈율이 49%로 높 은 환자군 이었다. 그러나 이는 생존능 평가의 금과옥 조로서 심근벽운동의 장애가 회복되는 것으로 평가하 였기 때문에 결론에는 문제가 없을 것으로 생각되었다.

결론적으로 급성심근경색 환자에 있어서 지속적인 관

류 감소를 보인 경우 24시간 재주사법은 재주사 후 섭

취율이 낮을 뿐만 아니라 양성예측도 및 음성예측도가

낮았으나, 역재분포를 보인 경우에 재주사는 생존심근여

부를 판별하는데 유용성을 보였다. 추후 재분포 후 재

주사시의 Tl-201혈중 농도와 24시간 재주사후 Tl-

201 혈중 농도등의 비교를 통해서 섭취되는 비율의 차

이에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.

요 약

연구배경：

급성심근경색환자에서 관동맥성형술 후 심근벽운동의 호전여부를 기본으로 부하-재분포영상에서 보이는 경 도 및 중등도 지속관류결손부위의 생존가능 심근 여부 와 재주사방법이 생존가능심근을 찾는데 어떤 역할을 하는지에 대해 알아보았다.

방 법：

급성 심근경색의 진단으로 입원하여 재관류술 시행전 심근관류 영상을 시행후 혈관조영술상에서 70%이상의 유의한 협착이 발견되어 혈관성형술을 시행한 환자 22 을 평가하였다. 모든환자는 디피리다몰 부하-3시간 재 분포영상를 얻은 후 24시간 후 Tl-201을 재주사하고 재주사 영상을 얻었다. 부하-3시간 재분포 영상을 1 정상, 2가역성 관류 감소 3경도-중등도 지속 관류 감 소 4 관류 결손-관류 결손 5 역재분포의 5군으로 분 류하였다. 초기 심근벽 운동의 이상 유무에 대해서 추 후 경과관찰을 평균 4개월 후에 실시하여 벽운동의 변 화를 관찰하였다. 벽운동은 심근 관류 SPECT와 같이 16분절로 나누어 운동이상의 정도를 정상-이상운동(0

～3)으로 4단계로 나누어 평가하였다.

결 과：

심근벽운동의 이상을 보인 127분절(36%)을 대상으로 하였다. 부하-재분포영상에서 정상 관류를 보인 58%, 가역성의 52%, 지속 경도-중등도의 60%, 지속 관류 결손의 33%, 역 재분포를 보인 45%에서 벽운동의 호 전을 보였다. 부하-재분포 영상에서 지속적인 관류 감 소를 보인 분절에 대해 재주사후 섭취 증가 유무에 따 른 생존능은 재주사 후 섭취 증가를 보인 분절은 총 74분절 중 17개 분절(23%)만이 섭취증가 소견을 보 였다. 재주사 후 섭취증가 소견이 없었던 57개 분절 중 24개(42%) 영역에서 벽운동의 호전을 보였다(p>0.05).

역재분포를 보인 11개 분절 중 재주사 후 섭취증가를 보였던 4개(100%) 분절 모두가 심근벽 운동의 호전이 있었지만, 섭취증가 소견이 없었던 7개 분절 중 5 개 (71%) 분절에서 벽운동의 호전은 없었다(p<0.05). 재 주사 후 섭취가 없던 지속 관류 감소를 보인 분절 중 경 도-중등도 관류 감소를 보인 15분절 중 11분절(73%)

에서 호전을 보였으나 지속적인 관류 결손을 보인 42 분절 중 14분절(33%)만이 벽운동의 호전을 보였다(p value<0.05). 부하-재분포 영상에서 재주사 후 섭취가 없던 지속적인 관류 결손 분절들은 심근벽 운동이 경색 초기와 추적 검사상 차이가 없었으나 재주사 후에도 경 도-중등도의 관류 감소가 지속된 분절이나 재주사 후 섭취를 보인 분절은 초기에 비해 추적 심근벽 운동 이 상은 유의한 호전을 보였다(p<0.05).

결 론：

급성심근경색환자에 있어서 지속적인 관류 감소 또 는 결손을 보인 경우 24시간 재주사법은 재주사 후 섭 취율이 낮을 뿐만 아니라 양성예측도 및 음성예측도가 낮았으나, 역재분포를 보인 경우에 재주사는 생존심근 여부를 판별하는데 유용성을 보였다.

중심 단어

：급성심근경색・24시간 재주사법・심근생 존능.

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