Bankart 병변의 관절경적 재건술 방법에 따른 치료 결과

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목 적 :전방 견관절 불안정성 환자 27명을 대상으로 본원에서 시행한 3가지 종류의 관절경적 수술 방법을 시행하여 치료 결과를 비교 분석하고 관절와순 존재 유무 및 병변에 따른 적절한 수술 방법을 선택하고자 한다.

대상 및 방법 :1996년 12월부터 1999년 2월까지 본원에서 재발성 견관절 탈구로 관절경 수술을 시행받은 환자중 1년(1- 3년 2개월)이상 추시 가능했던 27명, 27예의 견관절을 대상으로 관찰하였다. 수술 방법은 제 1군(고전적 견관절와 봉합술 이용한 관절경적 Bankart 병변 복원술): 9예, 제 2군(suture anchor 이용한 관절경적 Bankart 병변 복원술): 11예, 제 3군 (고전적 견관절와 봉합술 및 suture anchor 혼합 방법 이용한 Bankart 병변 복원술): 7예를 시행하여 결과 및 합병증을 비교하였다.

결 과 :관절와순이 제대로 발달되지 않은 경우 제 1군과 제 3군과의 치료 결과는 의의 있는 차이가 있었다. 특히 안정성 과 관절 운동 범위 회복에서 더 나은 결과를 보였다.

결 론 :관절와순이 남아 있는 경우 suture anchor를 이용한 관절경하 관절와순 재건술로 좋은 결과를 얻을 수 있으나, 여 러 차례 탈구됨으로 인해 관절와순이 없어지거나 불량한 환자에서는 고전적 견관절와 봉합술을 병행하여야 재발률을 감소 시킬 수 있을 것으로 사료되었다.

색인 단어 : 견관절, Bankart 병변, 고전적 견관절와 봉합술, Suture anchor

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Bankart 병변의 관절경적 재건술 방법에 따른 치료 결과 (관절와순 손상 형태에 따른 수술 방법)

김민기∙신충식

전주 예수병원 정형외과학교실

서 론

견관절의 안정성은 이를 둘러싼 연부조직들에 주로 의존되며, 이들 조직들의 부조화로 인하여 생긴 견관절 불안정증에 대한 적절한 치료는 견관절 불안정성의 병리 기전에 대한 이해를 필 요로 한다. 재발성 견관절 탈구의 병리적 소견^3,6,13,20)은 대표적으 로 Bankart 병변과 Hill-Sachs 병변이 있고 그 외에도 골성 Bankart 병변, 관절와순 열상 등이 있다.

견관절의 불안정성에 있어서 Bankart 병변은 중요한 요인으 로 여겨지고 있어 전방 불안정인 경우 견관절의 안정성을 회복 하기 위해 Bankart 병변의 재건술이 반드시 요구된다. 20세기 초에 Bankart²⁾에 의하여 재발성 견관절 탈구의 치료가 보고된 이후 근래의 빈번한 견관절의 진단적 또는 치료적 관절경 시술 과 실험적 연구^7,18,24) 및 영상^8,10)의 발달로 견관절 불안정증에 대한 기전 또는 병리 소견에 대하여 점차로 이해되고 있으나,

현재까지도 Bankart 병변의 정의가 명확하지 않으며, 외상성 재발성 전방 견관절 불안정증에서 Bankart 병변이 필수병변인 지 또는 가장 흔한 병변인지 논란^7,12)이 많은 상태이다.

그럼에도 불구하고 이러한 병리 소견을 정상에 가까운 해부학 적 구조로 재건하려는 Bankart 복원술2,4,5,7,14)은 치료의 초석으 로 생각되고 있으며, 최근에 관절경하 Bankart 복원술이 널리 시도되고 있다.

본 연구의 목적은 증상을 호소하는 전방 불안정증 환자 27명 을 대상으로 관절경을 이용한 수술적 치료를 크게 3가지로 대별 하여 시행하고 그 추시 결과를 통해 관절와순이 불량한 경우에 서의 적절한 수술 방법을 선택하고자 한다.

연구 대상 및 방법

본 연구는 1996년 12월부터 1999년 2월까지 본원에서 재발성 견관절 탈구로 관절경 수술을 시행받은 환자중 1년(1-3년 2개 월)이상 추시 가능했던 27명, 27예의 견관절을 대상으로 하였다.

Matsen분류¹⁵⁾ 중 과도 이완을 보인 환자에서 전방 불안정성이 있었던 환자나, 다발성 불안정성 환자는 이 연구에서 제외하였다.

525 525 통신저자 : 신 충 식

전북 전주시 완산구 중화산동 1가 300 전주 예수병원 정형외과

TEL: 063-230-8249∙FAX: 063-230-8249 E-mail: PMCOS@Hitel.net

평균 연령은 27세(18-39세), 남녀 비는 20:7, 수술 전 탈구 횟수는 평균 6회(2-21회), 첫 수상후 수술까지의 기간은 평균 4 년(2개월-10년)이었다. 손상 원인으로는 스포츠 손상이 20예 (74%)로 가장 많았고, 교통사고 3예(5%), 낙상 사고 2예(7%) 이었다.

술전 이학적 검사상 전방 탈구 유발 검사시 양성 소견을 보였 으며, 일반 방사선 촬영상(West point view & Stryker notch view) 골성 Bankart 병변이나 Hill-Sachs 병변을 확인할 수 있었고, 자기 공명 검사에서 전방 관절와 순의 박리(Bankart 병변), 관절낭의 파열 및 상완 골두 후상방 결손(Hill-Sachs 병 변)을 확인하였다.

모든 환자는 전신 마취하에 환자의 몸은 30-40도 뒤로 기울 인 측와위 자세로 관절경이 실시되었으며 후방입구를 확인하고 관절경 소견을 확인하면서 Wissinger rod를 이용한 후향적 방 법을 사용하여 전방 입구의 위치를 확보하는데 그 위치는 이두

박근 장두의 기시부의 직전방에 위치하였다.

관절경상 Bankart 병변이 확인되면 관절와순이 남아 있는 상 태에 따라 수술 방법을 결정하였다. 남아 있는 관절와순이 양호 한 경우에는 견갑골 경부 주변부로 전하방 전위되어 부착되어 있는 관절와순을 절골기를 이용하여 적절히 분리해내고 관절와 경부의 모든 반흔 조직의 변연 절제술이 시행된 후 관절경 재건 술 이후의 치유과정을 증진시키기 위하여 관절와 직하방 경부의 골부위를 관절경 연마기를 이용하여 출혈이 되도록 닳게 한 후 하부 6시 방향부터 상부 관절와순까지 전체를 suture anchor 3-5개 정도를 사용하였다. 또한 dish deepening 효과를 얻기위 해 anchor는 관절와 변연부 2-3 mm 내측에 위치하도록 하여 상부 관절낭 이전술을 시행하였다(제 2군)(Fig. 1).

그러나 관절와순이 불량하거나 남아있지 않은 경우 초기에는 Caspari 등⁷⁾에 의해 개발된 다중 봉합사를 2시 방향에 1개의 천공을 통해서 빼낸 후 견갑하근 근막에 결찰시키는 고전적 견 관절와 봉합술만을 사용하였으나(제 2군)(Fig. 2), 후기에는 고 전적 견관절와 봉합술 및 suture anchor 혼합 방법을 사용하였 다(제 3군)(Fig. 3). 이는 먼저 고전적 견관절와 봉합술을 이용 하여 관절와 상완 인대를 상방으로 당겨서 2시 방향에서 다중 봉합사가 견갑골 경부를 통과하여 견갑골 후방에 위치하도록 하 였다. 이때 아직 견갑골 후방에서 매듭을 만들지 않고 충분히 인대를 상방 전위시킨 상태로 잡아 당기면서 3시나 4시 방향에 suture anchor를 1개 내지 2개를 추가로 사용하여 관절와 상완 인대와 관절와의 접촉 부위를 넓게 함으로써 부착이 견고하도록 한 후 견갑골 후방에서 매듭을 만들었다.

제 1군(고전적 견관절와 봉합술 이용한 관절경적 Bankart 병 변 복원술): 9예, 제 2군(suture anchor 이용한 관절경적 Ban- kart 병변 복원술): 11예, 제 3군(고전적 견관절와 봉합술 및 suture anchor 혼합 방법 이용한 Bankart 병변 복원술): 7예 를 구분하여 시행하였고 수술 방법 선택 기준은 관절경하 관절 와순상태를 확인한 후 양호한 경우는 제 2군을, 여러번 탈구되 Fig. 1.Arthroscopic Bankart repair by suture anchor on glenoid

articular surface (2-3 mm) with nonabsorbable suture (Ethibond^�) (Group II).

Fig. 2.Arthroscopic Bankart repair with transglenoid technique (Group I).

Fig. 3.Arthroscopic Bankart repair by transglenoid technique with suture anchor (Group III).

어 관절와순이 불량하거나 없어진 경우에는 과거에는 제 1군을 사용하였으나 최근에는 제 3군을 사용하여 이를 비교하였다.

Bankart 병변 이외의 이차적인 소견은 Hill-Sachs 병변이 24 예(89%), SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) 병변이 5예(19%), 회전근개 부분 파열 3예(11%) 등이 발견되 었다.

술 후 처치는 제 1군을 이용한 경우에는 술 후 2주까지는 견 관절을 내회전과 내전의 위치로 고정하였으며, 4주까지는 외회 전이나 외전을 배제한 중립위치로 수동적 굴곡운동을 시행하고, 그 후 8주까지는 충분한 외전과 내회전을 허용하는 동적 운동 을, 12주까지는 모든 범위의 견관절 강화운동을 하였으며, 접촉 운동은 6개월간 제한하였다.

제 2군과 3군을 이용한 경우에는 3주동안 목욕시를 제외하고 는 항상 외전 30도, 내회전 중립 상태로 고정시키고 3주후부터 는 야간에만 고정하고 가능한 정도에서만 수동적 및 능동적 운 동을 허용하였다. 6주후부터는 강제적 운동을 시작하였고 대개 12주까지는 모든 범위의 견관절 운동을 허용하였다.

결 과

수술후의 결과는 술 전 증상의 호전과 환자의 만족도에 대해 서 평가하였으며, 추시상 환자의 견관절 기능의 평가는 Ameri- can Shoulder and Elbow Society (ASES)¹⁹⁾ 평가 방법을 따 라 분석하였다(Table 1). 이 평가는 견관절의 동통, 안정성, 기 능 등을 기준으로한 평가로서 각 평가기준에 따라 동통에 36점, 안정성에 36점, 기능에 28점을 부여하였으며, 90점 이상을 우수, 75점에서 89점까지를 양호, 60점에서 74점까지를 보통, 59점 이 하를 불량으로 분류하였다.

관절와순이 양호한 상태를 수술한 제 2군은 ASES 총 점수 에서 술 전후 평균 22.8점의 의의있는 증가를 보였고 관절와순 이 불량하거나 없었던 상태를 수술한 제 1군과 제 3군도 모두 총 점수에서 각각 17.9점 및 35.0점의 증가를 보였으며 특히 제 3군은 안정성과 관절 운동범위 회복 및 기능면에서 제 1군에 비 해 의의있는 결과를 얻을 수 있었다.

수술 중 합병증은 없었으나 술 후 제 1군에서는 9예 중 표재

성 감염이 1예 있었으며, 1예에서 운동 중 재탈구가 발생하였고, 제 2군에서는 11예 중 2예에서 경도의 하방 과도 전위가 있었 고, 제 3군에서는 7예 중 1예에서 경도의 강직를 보였으며 이는 아마도 관절낭 이동이 과도하여 발생된 것으로 추측된다.

통계적 분석은 비교대상의 각 그룹이 30개가 되지 않아서 비 모수적인 방법 중에서 Mann-Whitney test 방법을 사용하였고, 유의성을 인정하는 p값은 0.05로 설정하여 분석하였다. 특히 제 1군과 제 3군의 수술전과 수술후의 치료점수의 차이는 제 1군 (17.9)이 제 3군(35.0)보다 더 낮게 나타났으며 통계적으로 유 의성이 있었다(P=0.002).

고 찰

재발성 전방 견관절 불안정증은 견관절 불안정증의 가장 흔한 형태로서, 20세기 초에 Bankart²⁾는 재발성 견관절 탈구 환자에 서 견관절 관절와로부터 관절와순이 분리된 고전적 Bankart 병 변을 보고하고 이의 치료를 기술하였고 그후 저자들의 논란이 있으나 Bankart 병변은 외상성 전방 견관절 불안정성의 필수 병변이라고 간주되고 있으며, Bankart 병변의 복원이 현재까지 도 가장 중요한 치료 수단으로 남아 있다.

Speer 등²²⁾은 사체에 Bankart 병변을 인위적으로 만들어 전 방 전위를 측정한 결과, 적은량의 전위만 증가하여서, 하방 견갑 와 상완 인대의 소성 변형이 동반되어야만 재발성 전방 견관절 불안정증이 발생한다고 주장하였다. 그러나 Harryman 등¹¹⁾은 사체에서 외상성 견관절 불안정증을 만들기는 거의 불가능하며, 외상후 관절낭의 치유는 위축되는 경우가 많고, 관절낭 중첩없 이 단순히 Bankart 복원술만 시행한 지금까지의 좋은 결과 등 을 미루어 볼 때 관절낭의 소성 변형은 임상적으로 문제가 되지 않는다고 주장하였다. Baker 등¹⁾은 평균 21세의 젊은 연령군에 서 발생한 외상성 견관절 탈구 45예의 수상 초기 관절경적 관찰 에서 견관절내 병변은 다양하여 병변의 정도에 따라 세가지 유 형으로 구분하여 결과를 보고하였다. 첫째 관절와순의 박리없이 관절낭의 파열만 보였던 6예에서 마취하 견관절 안정성 검사상 안정성을 보였고, 둘째 하 관절와상완 인대 부착부에서 이두박 근 부착부 사이 전방 관절와 순의 부분 박리만 관찰되었던 11예 에서는 마취하 견관절 안정성 검사상 아탈구를 보였으며, 셋째 가장 많은 28예에서는 하 관절와상완 인대를 포함한 관절와 순 의 전하방의 완전 박리와 마취하 견관절 안정성 검사상 불안정 성이 관찰되었다고 하였다. 이러한 결과는 관절와 순의 박리의 정도가 심할수록 마취하 견관절 안정성 검사시 불안정으로 나타 나며, 젊은 연령층의 초기 견관절 탈구시 견관절내 안정에 중요 한 구조물의 손상 정도가 추후 재탈구에 중요한 요소가 될 수 있음을 암시한다. 한편, Reeves 등¹⁷⁾은 사체에 인위적으로 탈구 를 시켜서, 40세 이하의 78%에서 관절와로부터 견갑상완 인대 의 견열을 관찰하였다고 보고하기도 하였다.

Group I Preop/Postop

(9 cases)

Group II Preop/Postop

(11 cases)

Group III Preop/Postop

(7 cases) Excellent 0 (0%)/2 (22%) 0 (0%)/5 (45%) 0 (0%)/5 (71%)

(90 or more)

Good (89-75) 0 (0%)/3 (33%) 1 (9%)/4 (36%) 0 (0%)/2 (29%) Fair (74-60) 4 (44%)/3 (33%) 6 (55%)/2 (19%) 3 (43%)/0 (0%) Poor (60 or less) 5 (56%)/1 (11%) 4 (36%)/0 (0%) 4 (57%)/0 (0%) Table 1.Preop/Postop result according to American Shoulder and Elbow Society

이러한 많은 논란에도 불구하고 현재까지 재발성 전방 견관절 불안정증에 대한 수술은 Bankart 복원술에 초점이 모아지고 있 으며 성공적인 결과가 보고되고 있다. 견관절의 생역학적 연구

9,11)를 통하여 관절와순은 하 관절와 상완인대를 관절와에 부착

하는 기능과 관절와의 접촉면적을 넓히는 기능²⁷⁾을 한다고 알려 지게 되었고 현재는 하 관절와 상완 인대의 중요성이 강조되고 있다¹⁶⁾. Turkel 등²⁴⁾은 전방하 견갑상완 인대 관절와순 복합체가 전방 탈구의 중요한 구조물이라고 주장하였으며 Warner 등²⁵⁾ 은 상관절와 상완 인대가 하방전위에 중요한 저항 구조라고 하 였으며, 이와같이 각각 해당 부위의 부전이 있을시는 특정 방향 으로 불안정성을 야기한다고 보고 있다.

견관절 불안정성에 관한 수술적 치료 방법으로 Bankart에 의 하여 개방적 Bankart 병변 복원술이 소개된 이후 비해부학적인 수술방법 등이 보고되었으나 결과가 좋지 않아 1984년 Rowe²¹⁾ 에 의해 다시 해부학적인 Bankart 병변 복원술이 개선되어 소 개된 이후 현재까지“Golden Standard" 수술로 평가되고 있다.

이는 견고한 고정 및 관절낭의 상방 전위를 확실히 할 수 있어 재발률이 관절경적 수술보다 적은 장점이 있으나 외회전의 제한 과 관절염의 빈도가 높으며 정상적인 견갑하근의 절개가 필요하 다는 단점이 있다. 관절경적 Bankart 병변의 복원술은 수술 외 상이 작고, 시야가 좋고, 동반된 관절내 다른 병변 즉, SLAP이 나 회전근개 파열 등을 확인할 수 있으며 술 후 외회전 제한과 관절염 발생 빈도가 적다는 장점이 있으나, 술기가 어렵고, 수술 후 재발률이 높다는 단점이 있다.

또한 Caspari 등⁷⁾에 의해 개발된 고전적 견관절와 봉합술은 고정물에 의한 합병증이 적고 비교적 배우기 쉬운 장점이 있으 나, 상견갑 신경 손상이 발병될 수 있고, 재발률이 높다는 단점 이 있다²³⁾. 높은 재발률의 원인은 1개의 천공에 의해서 견갑하 근 근막에 봉합사를 결찰함으로써 견고하지 못한 고정과 고정점 이 하나여서 4시 방향에 있는 하견갑상완인대의 고정이 직접결 찰 방법이 아니고 간접적인 부착 방식이라서 재발이 높은 것으 로 사료되나 최근에 특히 Rhee 등¹⁸⁾은 2개의 천공을 통해서 봉 합사를 빼낸 후 견갑골에 직접 봉합함으로써 좋은 결과를 보고 하였다.

Wolf 등²⁶⁾은 suture anchor를 이용하여 Bankart 병변을 직 접 결찰하는 방식으로 2%의 재발률을 보고하였고, 그 후 Syn- der 등²³⁾은 11%의 재발률을 보고하여 개방적 수술방법과 유사 한 수술 결과를 보고하고 있는 상태이다. 그러나 이 방법은 관 절와순을 직접 봉합해야 되며 하방으로 비정상적으로 이완되어 있는 관절와순을 어느 정도 상방 전위시켜 원래 위치로 옮겨야 될지 결정하기가 어려워 관절와순이 비교적 건강한 경우에 사용 하는 것이 좋은 것으로 판단된다. 그러나 Rhee 등¹⁸⁾은 2개의 천공을 이용한 고전적 견관절와 봉합술이 관절와순이 없거나 관 절낭의 이완이 심한 경우에도 가능한 수술방법이라고 주장하고 있으며, 본 저자도 동의하는 바이다.

본원에서는 관절경적 Bankart 복원술을 시행시 관절와순이

건강한 경우, 관절면의 2-3 mm 내측에 구멍을 만들어 suture anchor를 고정하여 Dish-deepening효과를 얻도록 하는 제 2군 방법을, 관절와순이 건강하지 못한 경우에는 2시 방향에 1개의 천공을 이용한 고전적 견관절와 봉합술로 관절낭을 상방으로 적 절하게 전위 시킨후 간접봉합(Indirect healing)을 직접 봉합으 로 바꾸기 위해 추가적인 Suture anchor를 4시 방향에 고정하 는 혼합 방법인 제 3군방법을 선호하고 있다. 이는 고전적 견관 절와 봉합술 단독으로만 사용했던 과거의 방법(제 1군 방법)보 다 의의있게 좋은 결과를 얻고 있으며, 이 방법은 경우에 따라 2-3개의 suture anchor를 추가로 사용하여 만성탈구에서처럼 관절와순이 없어졌거나 불량한 환자에서 고전적 견관절와 봉합 술만으로는 얻을 수 없었던 견고한 직접 봉합 방식을 suture anchor를 1-2개 추가함으로써 간단히 얻을 수 있었으며 이로 인한 수술 시간이나 합병증이 증가하지 않았다.

결론적으로 관절경적 Bankart 봉합술이 개방적 방법에 비하 여 재발률이 많은 단점이 있었으나 최근 변형된 여러 가지 술식 으로 좋은 결과를 얻을 수 있고 본원에서 사용하고 있는 혼합 방법을 통하여 여러 차례 탈구되어 관절와순 상태가 불량한 환 자에서도 좋은 결과를 얻을 것으로 사료된다.

결 론

외상성 견관절 전방 불안정증의 수술적 치료목표는 견관절의 안정 및 기능을 회복하고 재발을 방지하는데 있다. 앞으로도 많 은 증례와 장기간의 추시기간이 필요하겠지만 관절와순이 양호 하게 남아 있는 경우 suture anchor를 이용한 관절와순 재건방 법(제 2군)으로 좋은 결과를 얻을 수 있으나, 여러 차례 탈구됨 으로 인해 관절와순이 없어지거나 불량한 환자에서는 고전적 견 관절와 봉합술과 suture anchor 방법을 병행(제 3군)하여야 재 발률을 감소시킬 것으로 사료된다.

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Purpose :To recommend optimal surgical techniques in cases of remaining anterior instability after Bankart repair, according to the amount of remaning labrum.

Materials and Methods :Between December 1996 and April 1999, we experienced 27 pateints that have undergone arthroscopy for recurrent shoulder dislocation. They were followed over 1 year (1 year to 3 year 2 months) and classified into three groups: Group I (Arthroscopic Bankart repair by transglenoid technique); 9 cases, Group II (Arthroscopic Bankart repair by suture anchor); 11 cases, Group III (Arthroscopic Bankart repair by transglenoid technique with suture anchor); 7 cases.

Results : A significant difference was found between Group I and Group III patients with poor or no remaining labrum, especially in teims of shoulder stability and range of motion recovery.

Conclusion :Arthroscopic Bankart repair by suture anchor in a shoulder that has good labrum produced a good result. However, in a shoulder with poor labrum, the combination method of transglenoid technique with suture anchor should be considered to reduce recurrency.

Key Words : Shoulder, Bankart lesion, Transglenoid technique, Suture anchor

Results According to Arthroscopic Repair Methods of Bankart Lesion (Operative Methods According to Labral Tear)

Min Kee Kim, M.D. and Chung Shik Shin, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Presbyterian Medical Center, Chonju, Korea

Abstract

Address reprint requests to Chung Shik Shin, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Presbyterian Medical Center P.O.BOX 77, CHONJU 560-750, Korea

Tel : +82.63-230-8249, Fax : +82.63-230-8249 E-mail: PMCOS@Hitel.net