잠재성 결절종과 동반된 주상골 골내 결절종의 관절경적 치료 - 증례 보고 -

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J Korean Soc Surg Hand 2011;16(3):161-165.

THE HAND

서론

결절종은 수부에서 가장 흔한 양성 종양으로 건초나 관절막 주변에서 점액 변성에 의해 발생한다. 이에 비해 골내 결절종 은 그 빈도가 드물고 수근부에서는 월상골에 주로 발생하는 것으로 보고되고 있다¹. 이 중 일부가 수근부 동통을 유발하며 보존적 치료로 동통이 완화되지 않는 경우에는 소파술 및 자 가골 이식술과 같은 수술적 치료가 주로 이용되고 있다^1-3. 수 근부에 발생하는 잠재성 연부 조직 결절종도 수근부 동통의 원인 중의 하나로 알려져 있다. 수근부 연부 조직 결절종에 대 한 관절경적 제거술은 여러 저자들에 의해 최근 그 결과가 보 고되고 있다⁴. 그러나 잠재성 연부 조직 결절종과 동반된 주상 골의 골내 결절종 환자에서 관절경적 제거술은 국내외적으로

보고된 바 없다. 저자들은 잠재성 연부 조직 결절종과 동반된 주상골의 골내 결절종 1예를 관절경을 이용하여 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 그 수술 술기를 소개하고자 한다.

증례

27세 남자 환자가 내원 4개월전부터 발생한 좌측 수근부 요 측 부위의 동통을 주소로 내원하였다. 환자는 4개월 전 좌측 손목 염좌로 개인 의원에서 촬영한 단순방사선 사진상 주상골 내부에 낭성 병변이 우연히 발견되어 보존적 치료 시행한 병 력이 있었다. 진찰 소견에서 뚜렷이 촉지되는 종괴는 없었으 며 미만성으로 요측 수근부 압통이 있었다. 신경학적 이상 소 견은 없었으며, 수근 관절의 운동 범위는 정상이었다. 단순 방

잠재성 결절종과 동반된 주상골 골내 결절종의 관절경적 치료 - 증례 보고 -

Arthroscopic Assisted Treatment of Intraosseous Ganglion of the Scaphoid Associated with Occult Ganglion - A Case Report -

김병성∙김형태∙구형모

순천향대학교 의과대학 정형외과학교실

접수일2011년 5월 20일 수정일2011년 8월 18일 게재확정일2011년 8월 24일 교신저자김형태

경기도 부천시 원미구 중동 1174, 순천향대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL031-621-6702 FAX032-621-5018 [email protected]

주상골의 골내 결절종과 잠재성 요측 전방 연부 조직 결절종이 동반된 예는 드물다.

27세 남자 환자가 내원 4개월 전부터 발생한 좌측 수근부 장측 부위의 동통을 주소 로 내원하였다. 잠재성 연부 조직 결절종과 동반된 주상골의 골내 결절종으로 진단 하였다. 저자들은 관절경을 이용하여 치료하였으며 만족스러운 결과를 얻었기에 문 헌 고찰과 함께 수술 술기를 중심으로 소개하고자 한다.

색인단어:주상골, 골내 결절종, 잠재적 연부조직 결절종, 관절경

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사선 사진상 주상골 근위부 내부에 낭종으로 추정되는 경계가 명확한 원형의 골 용해성 병변이 관찰되었다(Fig. 1). 컴퓨터 단층촬영상 주상골 근위부에 0.5 cm 크기의 골용해성 병변이 관찰되었고 이는 경화성 경계부위로 둘러 쌓여 있었다(Fig.

2). 자기공명영상 검사상 T1 강조 영상에서 저신호 강도, T2 강조 영상에서 고신호 강도로 관찰되고 내부에는 액체 성분을 함유한 골내 결절종으로 추정되는 낭성 병변과 함께 여러개의

격막이 관찰되었다. 또한 요수근 전방 관절막과 주상골 근위 부 사이에서 연부 조직 결절종이 관찰되었다(Fig. 3).

저자들은 주상골내부의 골내 결절종과 연부 조직 결절종 중 어느 것이 수근부 동통의 원인인지 불분명하므로 두 병변을 모두 제거하기로 결정하였다. 두 병변이 수근 관절내에서 서

FFFFiiiigggg.... 1111.... A plain radiograph shows a well defined round oste- olytic lesion in proximal scaphoid.

FFFFiiiigggg.... 2222.... Coronal & axial image of computed tomogram shows a well defined round osteolytic lesion in proximal scaphoid and no evidence of bony irregularity.

FFFFiiiigggg.... 3333.... ((((AAAA,,,, BBBB)))) Axial T2 MR images shows occult ganglion (arrow) on volar aspect of radiocarpal joint.

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로 연결되어 있을 가능성을 배재할 수 없고 연부조직 결절종 이 요수장측 관절 외부로 돌출되지 않아 수장측 개방성 술식 은 요주상유두 인대와 같은 주요 수장측 인대의 손상을 줄 수 있다고 판단하여 저자들은 인대 손상을 최소화 하기 위해 관

절경을 이용하여 병변을 제거하기로 하였다⁵. 지름 1.9 mm 관 절경을 사용하였고 요수근 굴건과 요골 동맥 사이 요장측 삽 입구(portal)를 위한 1 cm 횡절개를 피부에만 가했다. 요골 동 맥 손상을 막기 위해 이후 Senn 견인기로 요수근 굴건을 척 측, 요골 동맥을 요측으로 당겨 전방 관절막까지 노출시키고 그 사이 공간으로 관절경을 삽입해 연부 조직 결절종을 확인 하였다(Fig. 4). 주상골 근위부 연골과 연부 조직 결절종 사이 에 뚜렷한 연결부는 찾을 수 없어 요장측 삽입구 1 cm 요측부 에 연부 조직 결절종에 도달하기 쉽게 미리 위치를 23 G 바늘 을 결절종을 향해 삽입하여 관절내로 결절종을 터트려 결절종 성분을 확인한 후 2.0 mm shaver를 삽입해 먼저 연부 조직 결절종을 제거하였다. 연부 조직 결절종을 제거하고 나서 주 상골 내부의 골내 결절종 제거를 위해 방사선 투시기(C-arm) 하에 골생검 바늘(bone biopsy needle)을 이용하여 주상골 근 위 전방 연골에 직경 2 mm 정도의 삽입구를 만들고 이 삽입 구를 통해 관절경을 삽입하였다(Fig. 5). 골내 결절종 내부에 는 점액과 울혈된 낭종 외막이 관찰되었다(Fig. 6). 소파기로 검체를 얻은 후 동일한 삽입구를 통해 관절경 대신 shaver를 넣고 낭벽에 붙어 있는 낭종 외막을 제거한 후 다시 그 삽입구 로 관절경을 넣어 낭종 외막이 완전히 제거되었는지 확인하였 다. 같은 삽입구를 통해 척추성형술용 바늘(11 G, BMK^�, BM Korea, Seoul, Korea)을 주상골 내부로 밀어 넣고, 방사선 투 시 하에 과립 형태의 calcium phosphate (polybone^�, Hanmi, Seoul, Korea)을 1 mL 정도 삽입하였다. 병리 조직 검사에서 결절종이 확인되었다.

술 후 수근부 장측 부위의 동통은 수술 직후 소실되었고 특

FFFFiiiigggg.... 4444.... Arthroscopic photograph from volar radial portal. The

occult ganglion (arrow) wall is visible on the radial side.

FFFFiiiigggg.... 6666.... Arthroscopic photograph from proximal scaphoid por- tal. The cavity is filled with viscous materials and it is cov- ered with congested cystic wall.

FFFFiiiigggg.... 5555.... Intraoperative C-arm intensifier image shows hole

through a proximal scaphoid using bony biopsy needle.

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별한 고정은 하지 않고 상처 치유 후 관절 운동 시작하였다.

술 후 12개월 추시 관찰 상 관절 운동 범위는 정상 범위이었고 동통의 재발 소견은 없이 일상에 복귀하였다. 최종 추시 단순 방사선에서 낭종이 소실된 소견이 관찰되었다(Fig. 7).

고찰

골내 결절종은 주로 장골의 연골하 골단이나 수부 및 족부 의 단골에서 생기는 동통성 낭포 병소며 Fisk⁶에 의해 처음으 로 보고된 이래 수근골에서는 주로 주상골과 월상골에 위치하 는 것으로 보고되고 있다. 추정되는 발생 원인으로는 외상, 관 절막의 탈출, 유점액 변성, 간엽 세포의 골수내 이형성 등이 있다. 발생 기전에 대해서는 Schajowicz 등⁷이 주위 관절의 연 부 조직 결절종이 골로 침투하여 생기는 관통형(penetration type)과 골내 자체에서 생성되는 특발성(idiopathic type)으 로 분류하였다⁸.

저자들의 경우는 자기공명영상 검사상 주상골 내부 골내 결 절종의 위치가 전방부이고 수장부 연부 조직 결절종이 동반되 어 있어 관통형으로 생각할 수 있다. 그러나 뚜렷한 연골하 골 결손이 발견되지 않아 연부 조직 결절종과 동시에 특발성 골 내 결절종이 발생했을 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것 이다.

임상적으로는 경미한 동통 및 압통이 있을 수 있으며 우연

히 촬영한 단순방사선 검사에서 발견되는 경우도 많은 것으로 보고되고 있다. 단순방사선 소견상 경계가 분명한 골용해성 병변으로서 그 주위는 골경화되어 있으며 피질골이 얇아지고 팽창된 소견을 보인다. 또한 computed tomography (CT)나 magnetic resonance imaging (MRI)를 이용하여 병변의 정 확한 위치와 크기를 평가할 수 있으며 인접 관절과의 연결이 나 주위 연부조직의 상태를 확인할 수 있다. 병리 조직학적으 로 골내 결절종을 연골하 골에 위치한 점액성 변화를 동반하 고 섬유성 조직으로 구성된 단다방성의 양성 낭포성 병변으로 정의하고 있다. 저자들의 경우도 낭성 공간은 특유의 연한 노 란색의 점액성 물질을 내포하고 있고 낭벽은 교원질 섬유들과 섬유 세포들로 구성되어 있어 위의 정의에 부합하는 소견이 관찰되었다.

수근골에서의 결절종은 대부분 주상골과 월상골에서 나타 나는 것으로 보고 되고 있으며 삼각골, 유구골에서도 간혹 발 병한 경우가 있다. Eiken과 Jonsson⁹은 수근부 신전시 발생 하는 과도한 운동성과 손상받기 쉬운 혈액공급 조직 때문에 대부분의 수근부 골내 결절종이 주상골과 월상골에 나타난다 고 보았다. 또한 무혈성괴사와 점액변성이 발생해 섬유성 격 벽내부의 압력이 증가하면서 통증을 유발한다고 하였다.

치료는 지속적인 증상이 있는 경우에는 소파술 혹은 소파술 및 자가골 이식술로 완치가 가능하고 재발은 드문 것으로 보 고되고 있다. 주상골의 골내 결절종은 수술적 치료에 있어 대 부분의 경우 배부 도달법을 이용하여 소파술을 시행하는데, 통상 단순방사선 및 CT를 이용해 병변의 위치를 확인하고 도 달법을 결정하게 된다. 그러나 본 증례와 같이 골내 결절종과 함께 수근 관절 내부에 잠재성 연부 조직 결절종이 동반되어 있는 경우는 통증의 원인이 골내 결절종 때문인지 아니면 잠 재성 연부 조직 결절종 때문인지 불분명하기 때문에 술 전에 단순방사선 및 CT외에 이를 확인하기 위한 별도의 검사가 요 구될 것으로 판단된다.

저자들의 경우는 별도로 MRI를 시행하여 이를 발견할 수 있었다. 통증 해소를 위해 잠재성 연부 조직 결절종 제거도 동 시에 필요하다고 판단하였고 요장측 삽입구를 통한 관절경적 제거술을 시행하였다. 수근부 관절경을 이용한 술식은 진단이 쉽지 않은 수근부 잠재성 연부 조직 결절종의 치료로써의 가 치가 있다고 생각된다. 그 외에도 수근부 인대 손상을 최소화 함으로써 술 후 빠른 재활이 가능하고 미용적으로 환자의 만 족도를 높일 수 있다는 점이 개방성 술식에 비해 장점이라 할 수 있겠다^5,10. 수근부 연부 조직 결절종에 대한 관절경적 제거 술에 대한 문헌은 있으나 수근부 잠재성 연부 조직 결절종과 동반된 주상골의 골내 결절종 환자에서 관절경적 제거술에 대

FFFFiiiigggg.... 7777.... A plain radiograph at 12-month follow-up demon-

strates absorption of the calcium phosphate with no evidence

of recurrence.

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한 문헌은 찾을 수 없었다. 저자들은 관절경적 보조 치료 (arthroscopic assisted)가 수근부 골내 결절종의 치료에 유 용한 방법 중의 하나라고 생각한다.

참고문헌

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10. Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL. Wrist arthroscopy:

principles and clinical applications. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:200-9.

Arthroscopic Assisted Treatment of

Intraosseous Ganglion of the Scaphoid Associated with Occult Ganglion

- A Case Report -

Byung Sung Kim, MD, Hyung Tae Kim, MD, Hyung Mo Koo, MD

Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea

Intraosseous ganglion of the scaphoid associated with occult ganglion is rare. A 27-year-old man who presented with a 4-month history of progressive left wrist pain visited our institution. The patient was diagnosed intrasosseous ganglion of the carpal scaphoid assosiated with occult ganglion. We obtained satisfactory result by arthroscopic proce- dure and report this case focusing on surgical technique with literature review.

Keywords:Scaphoid, Intraosseous ganglion, Occult ganglion, Arthroscope

Received:May 20, 2011 Revised:August 18, 2011 Accepted:August 24, 2011

Correspondence to:Hyung Tae Kim, MD

Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea

TEL:+82-32-621-6702 FAX:+82-32-621-5018 E-mail:[email protected]