대한척추외과학회지 제 13 권 제 4 호 Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 13, No. 4, pp 323~326, 2006
- 323 -
Address reprint requests to Jeong Gook Seo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, College of Medicine, Inje University 85, 2-Ka, Jur-dong, chung-ku, Seoul, korea
Tel: 82-2-2270-0028, Fax: 82-2-2270-0023, E-mail: [email protected]
후방 종인대 골화증 환자에서 추간판 탈출에 의해 발생된 급성 척수증 - 증례 보고 -
서정국∙김지영∙최홍준
인제대학교 의과대학 서울백병원 정형외과학교실
Acute Myelopathy due to Ruptured HNP in Cervical OPLL Patient - Case Report -
Jeong Gook Seo, M.D., Ji Yeong Kim, M.D., Hong Joon Choi, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea
– Abstract –
Ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) is an uncommon disorder that may be associated with slowly progress- ing neurological symptoms. We encountered a case of acute cervical myelopathy due to a ruptured disc in an asymptomatic patient with OPLL, who was surgically managed by the anterior approach and fusion. We report the case with a review of the relevant literature.
서 론
후방 종인대 골화증에 의한 척수증은 종괴의 정적 압 박 뿐만 아니라 불안정성과 같은 동적 원인에 의해서도 야기되는데 서서히 진행하며 다양한 신경 증상을 나타
낸다
1,2). 흔히 증상이 없던 후방 종인대 골화증 환자에서급성 척수증을 나타내는 경우는 대부분 급격한 경부의 움직임이나 외상과 연관되어 있다고 알려져있으나, 급 성 추간판 탈출에 의한 심한 척수증의 발생은 아직 보고 된 바 없다.
저자들은 증상이 없던 후방 종인대 골화증 환자에서 특별한 외상없이 심한 제 4, 5번 추간판 탈출로 인한 급 성 척수증이 발생하여, 전방 도달법을 통해 파열된 추간 판과 골화된 후방 종인대를 제거하고 유합술을 시행하 여 매우 좋은 결과를 얻었기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
68세 남자 환자가 내원 한달반 전부터 특별한 외상의
병력 없이 갑자기 시작되어 악화되는 양상을 보이는 양 측 상지, 특히 우 상지의 감각 이상과 근력 약화 및 보행 장애를 주소로 내원하였다.
내원 당시 이학적 검사상 사지의 심부건 반사는 항진 되어 있었으며, 배뇨 이상 소견을 보였고, 사지와 체부 의 이상 감각과 척수증 손(myelopathy hand)이 관찰되었 다. JOA score는 8점이었고, Nurick 분류상 4단계에 해당 하였다.
단순 방사선 검사(Fig.1A)와 전산화 단층 촬영(Fig.1B)
에서 경추 4-6번간 후방 종인대의 골화와 이로 인한 척
추관의 협착이 관찰되었고 자기 공명 영상(Fig.1C and
1D)에서 경추 4-5번간 우측으로 심하게 탈출된 추간판이 확인되었다.
전방에서 Southwick-Robinson 도달법을 통해 경추 4-5 번간 파열된 추간판을 제거한 후 5-6번간 추간판을 제거 하고, 5번 경추체 제거술을 시행하였다. 추체 후면의 골 화된 후방 종인대를 diamond burr와 1 mm, 2 mm Kerri- son punch 등을 사용해 조심스럽게 분리하였다. 척수 경 막의 파열은 없었으며. 척수의 감압을 눈으로 확인한 후, Smith-Robinson 법으로 전상 장골극에서 자가 골이
식을 시행하고 금속판으로 고정하였다(Fig. 2A). 술 후 일주일간 Philadelpia 보조기를 착용하였으며 이후 3개 월간 soft collar를 착용하도록 하였다.
술 후 평가는 JOA score과 Nurick 분류를 시행하였고, 술 후 2주, 1개월, 2개월, 3개월째 단순 방사선 검사를 시행하 였으며, 술 후 일주일째 자기 공명 영상을 시행하였다.
술 후 일주일째 JOA score는 8점에서 13점으로, Nurick 분류는 4단계에서 2단계로 향상되었고, 자기 공명 영상
대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 4, 2006
- 324 -
Fig. 1. A sixty eight years old male visited our hospital with paresthesia of both hands and weakness of both upper and lower extrem- ities. Preoperative X-ray (A), 3-dimensional CT scan(B) and T2-weighted sagittal and axial MRI scan (C, D) reveal the severe cord compression due to ruptured disc of C4-5 and OPLL of C4-6. (A dotted line and a dotted arrow indicate the OPLL mass and a solid arrow indicates the ruptured disc at C4-5 level.)
Fig. 2. The patient underwent anterior discectomy of C4-5 with removal of huge free ruptured fragments. And corpectomy of C5 with careful removal of OPLL and iliac grafting with anterior ORION plate was performed. Postoperative X-ray (A) and T2- weighted sagittal MRI scan (B) show the markedly decompressed spinal cord.
추적 검사(Fig. 2B)상 파열된 추간판의 제거가 확인되었 으며, 골화된 종괴에 의한 척수 압박 소견도 보이지 않 았다. 술 후 3개월째 JOA score는 16점으로 Hirabayashi 회복율은 90%를 보였고, Nurick 분류상 1단계로 정상 보 행을 보였으며 그밖의 다른 합병증은 관찰되지 않았다.
고 찰
후방 종인대 골화는 일본에서는 증상없는 성인에서
2%까지 발견될 정도로 많이 보고되고 있다3). 진행하는
속도가 매우 느려, 척수가 압박에 적응할 충분한 시간적 여유가 있으며, 그 자체가 경추간의 안정화에 기여해 경 부의 움직임에 제한이 생기게 되므로, 50~60%까지 척수 의 압박이 있을 때까지도 증상이 나타나지 않고, 증상 발현도 보통 50세 정도에 시작된다고 보고된다. 그러나 이미 척수는 상당한 기계적인 압박을 받고 있는 상태이 므로, 낙상이나 교통 사고 또는 경미한 외상에 의해서도 심한 척수증의 발생이 환자의 20%에서 보고된다.
아직까지도 후방 종인대 골화증을 야기하는 원인에 대해서는 정확히 알려진 것이 없지만, 골화증의 조직적 소견과 변화에 대해서는 많은 보고들이 있다. Mesenchy- mal cell이 증식하여 후방 종인대를 침투하고 여기에 섬 유성 골연골 세포들이 증식하여 칼슘이 축적되면서 후 방 종인대가 비후되는 일련의 과정이 그것이다4). 이러한 조직학적 변화는 인대를 변성시키고 인대가 가지는 경 추의 안정화 기능을 변화시켜, 인접 추간판에 비정상적 인 기계적 자극을 가하게 된다. 또한, 후방 종인대는 해 부학적으로 추간판의 섬유륜에 단단히 부착되어 있는데 이러한 조직학적 변화가 진행될수록 섬유륜을 약화시켜 추간판의 팽윤이나 파열이 일어날 수 있는 가능성이 커 지게 된다. 특히 Hanakita 등5)은 분절형의 후방 종인대 골 화증에서 추간판 탈출이 흔히 동반된다고 하였고, 대부 분이 분절 사이에서 관찰된다고 보고하였다.
그러나 신경 증상이 전혀 없던 후방 종인대 골화 환자 에서 급성 추간판 탈출로 심한 척수증이 발생된 예가 문 헌에서 보고된 적은 없었다.
저자들의 증례는 증상이 전혀 없었던 경추 4-6번간의 연속형 후방 종인대 골화 환자에서 특별한 외상 없이 발 생한 4-5번 추간판 파열로 심한 급성 척수증이 발생된 경우로, 골화된 종괴에 의한 기존의 정적인 압박 상태에 서 파열된 추간판이 상대적으로 심하게 척수를 압박하 는 상태였다.
전방 도달법을 통한 감압술 및 유합술6,7,8)은 이식골이 유합될 때까지 고정 기간이 필요하고 골이식 공여부의 합병증, 뇌척수액의 유출, 신경근 마비, 인접 분절에 이
차적인 영향 등을 고려해야 한다. 특히 연속형이나 혼합 형의 후방 종인대 골화시에는 종괴를 모두 제거할 수 없 다는 단점이 있는데 저자들의 경우는 전방 도달에 의한 파열된 추간판 제거가 필수적이므로 제 4-5, 5-6 경추 추 간판 제거술 후 종괴가 주로 위치하는 5번 추체 제거술 을 시행하고, 후방 종괴 절제를 시행하여 척수를 감압하 는 것이 가장 효과적인 술식이라고 판단하였다.
결 론
저자들은 증상이 없던 연속형의 후방 종인대 골화증 환자에서 특별한 외상 없이 발생한 추간판 파열로 인해 심한 급성 척수증이 발생한 증례를 경험하고 감압술 및 전방 유합술을 시행하여 환자의 빠른 신경학적 회복을 보이는 우수한 치료 결과를 관찰하였기에 이를 보고하 는 바이다.
참고문헌
01) Matsunaga S, Kukita M, Hayashi K, Shinkura R, Koriyama C, Sakou T, Komiya S: Pathogenesis of myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament. J Neurosurg 2002; 96: 168-172.
02) Matsunaga S, Sakou T, Taketomi E, Yamaguchi M, Okano T: The natural course of myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine. Clin Orthop 1994; 305: 168-177.
03) Tsuyama N: Ossification of the posterior longitudinal lig- ament of the spine. Clin Orthop 1984; 184: 71-84.
04) Tsuyama N, Imai T, Hotta Y: Histopathological findings of the ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine and their significance. J Jpn Orthop Assoc 1981; 55: 387-397.
05) Hanakita J, Suwa H, Namura S, Mizuno M, Ootsuka T, Asahi M: The significance of the cervical soft disc her- niation in the ossification of the posterior longitudinal lig- ament. Spine 1994; 19: 412-418.
06) Belanger TA, Roh JS, Hanks SE, Kand JD, Emery SE, Bolman HH: Ossification of the posterior longitudinal ligament. Results of anterior cervical decompression and arthrodesis in sixty-one north American patients. J Bone Joint Surg 2005; 87A: 610-615.
07) Harsh GR 4th, Sypert GW, Weinstein PR, Ross DA, Wilson CB: Cervical spine stenosis secondary to ossifica- 후방 종인대 골화증 환자에서 추간판 탈출에 의해 발생된 급성 척수증 - 증례 보고 -∙서정국 외
- 325 -
tion of the posterior longitudinal ligament. J Neurosurg 1987; 67: 349-357.
08) Kojima T, Waga S, Kubo Y, Kanamaru K, Shimosaka S, Shimizu T: Anterior cervical vertebrectomy and inter-
body fusion for multi-level spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament. Neurosurg 1989; 24:
864-872.
대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 4, 2006
- 326 -
※ 통신저자 : 서 정 국
서울특별시 중구 저동 2가 85번지 서울백병원
Tel: 82-2-2270-0028 Fax: 82-2-2270-0023 E-mail: [email protected]
후방 종인대 골화증은 경추체 후연의 후방 종인대를 따라서 발생되는 비정상적인 골화 현상으로 매우 서서히 진행 하여, 척추관의 약 50-60%까지 협착되어도 신경 증상이 나타나지 않을 수 있다. 저자들은 증상이 없던 후방 종인대 골화증 환자에서 추간판 탈출로 인한 급성 척수증이 발생하여, 전방 도달법을 통해 파열된 추간판과 후방 종인대를 제거하고 유합술을 시행하여 우수한 결과를 얻었기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인단어:
국 문 초 록
