제왕절개분만후요추추간판탈출증에의한마미증후군- 증례보고-

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임산부에서 요통의 발생은 비교적 흔하며 약 56%의 임산부가 임신기간 동안 요통을 겪으며 이 중 1/3에서는

일상생활에 지장을 초래할 만큼 심각하다고 보고되고 있 다⁴⁾. 하지만 신경학적 증상이 있는 추가판 탈출증의 빈

1017 대한정형외과학회지 : 제 40 권 제 7 호 2005

J Korean Orthop Assoc 2005; 40: 1017-20

요통은 임신 중 흔하게 발생하는 증상이며 이는 임신으로 인한 신체의 호르몬 변화, 그리고 체형 및 체중의 변화가 척추 혹은 천장 관절에 미치는 기계역학적 요소와 연관되어 있다. 하지만 임신 혹은 출산과 관련된 추간판 탈출증에 대한 보고 는 흔치 않다. 특히 추간판 탈출로 인한 마미 증후군은 진행성 마비이므로 신속한 진단 및 치료가 요망되나, 출산 직후에 발생되는 경우 임신 및 출산 관련 현상으로 간주되어 신속한 진단과 대처가 이뤄지지 못하게 되면 심각한 후유증을 남길 수 있다. 저자들은 지역 병원 산부인과에서 제왕절개술을 받은 뒤 추간판 파열 및 마미 증후군으로 전원된 32세 여자를 후 방 감압술로 치료한 경험을 하였으며, 주산기 추간판 질환에 대하여 보다 많은 관심이 필요하다고 생각되어 임신∙출산 과 관련된 요추의 변화에 대해 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

색인 단어: 제왕절개 분만, 추간판 파열, 마미 증후군

Cauda equina syndrome develops as rapidly progressive neurologic deficit of lower extremities and urogenital system often resulting in serious outcome such as complete irreversible paraparesis. There- fore prompt diagnosis and decompression is mandatory. However, if it occurs after childbirth, it may be overlooked being regarded as symptoms related to pregnancy and delivery. We experienced a cauda equina syndrome by ruptured disc in a 32-year-old woman just after Caesarian section in a local obstetric clinic who was transferred to us 2 days after development of progressive neurologic deficits. We man- aged her with prompt decompressive surgery and achieved favorable result. Because of the importance of early detect and prompt decompression for cauda equina syndrome and possible occurrence at peri- natal period, we report this case reviewing the literature especially concerning about pregnancy and cauda equina syndrome.

Key Words: Caesarian section delivery, Lumbar disc herniation, Cauda equina syndrome Department of Orthopedic Surgery, Chungbuk National University, Cheongju, Korea

Eui-Sung Choi, M.D., Yong-Min Kim, M.D., Dong-Soo Kim, M.D., Hyun-Chul Shon, M.D., Kyoung-Jin Park, M.D., Kyoung-Il Jeong, M.D., Gee-Kang Park, M.D., and Se-Hyuk Im, M.D.

Cauda Equina Syndrome by Lumbar Disc Herniation after Caesarian Section Delivery

- A Case Report -

1017

제왕절개 분만 후 요추 추간판 탈출증에 의한 마미 증후군 - 증례 보고 -

최의성ㆍ김용민ㆍ김동수ㆍ손현철ㆍ박경진ㆍ정경일ㆍ박지강ㆍ임세혁

충북대학교 의과대학 정형외과학교실

1017 1017 통신저자 : 박 경 진

충북 청주시 흥덕구 개신동 62 충북대병원 정형외과

TEL: 043-269-6077∙FAX: 043-274-8719 E-mail: [email protected]

*본 논문은 2004년도 충북대학교 학술연구지원사업의 연구비 지원에 의하여 연구되었음.

Address reprint requests to Kyoung-Jin Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungbuk National University, 62 Gaeshin-dong, Heungduk-gu, Cheongju 361-711, Korea Tel: +82.43-269-6077, Fax: +82.43-274-8719

E-mail: [email protected]

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도는 드문 것으로 알려져 있으며 특히 임신 중 추간판 전 위로 인한 마미 증후군은 극히 드문 것으로 알려져 있다⁵⁾. 임신 중 발생한 마미 증후군은 자기 공명 영상을 통한 진 단과 후방 감압술 및 수핵 제거술 등 적극적인 치료를 통 하여 안전하게 치료할 수 있다¹⁾. 저자들은 임신 중이 아 니고 제왕절개 분만 후, 마미 증후군을 동반한 추간판 탈 출증을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례 보고

32세 여자가 요통, 양측 하지의 방사통 및 근력, 감각 감소와 배뇨, 배변 장애를 주소로 본원 응급실로 내원하 였다. 환자의 과거력 상 약 2년 전 요통이 있어 추간판 탈 출증으로 진단받고, 물리 치료 및 약물 치료로 증상의 호 전이 있었으며, 이후 간헐적 요통만 있었다. 4일 전 지역 내 개인 산부인과 의원에서 제왕 절개 수술로 두 번째 아 이를 분만한 뒤 2일간 절대 침상 안정하였다. 화장실을 처음 걸어 갔다온 후부터 우측 하지의 근력이 감소하기 시작하였고 곧이어 대소변의 조절도 불가능해졌다고 하 였다. 이에 대해 산부인과 의원에서는 출산으로 인한 일 시적인 약화증상일 수 있다며 주말동안 경과를 관찰할 것 을 권유하였다가 2일이 경과하도록 증상의 호전이 없자 급히 전원하였다. 응급실에서 실시한 이학적 검사상 하지 직거상 검사에서 우측 60° 좌측 50°로 경도의 감소를 보 였다. 제5 요추 및 제1 천추 신경근 지배영역의 피부감각

이 좌측은 중등도로 감소되었고 우측은 완전한 감각소실 을 보였다. 항문주위 감각도 완전 소실되었다. 근력 검사 상 대퇴사두근은 5/5 (이하 대한정형외과학회 간 정형외 과학 교과서 5판 기준)로 유지되었으나, 전경골근은 3/4 (이하 우측/좌측), 족무지신전근은 1/1, 족지신전근은 1/2, 후경골근은 0/1, 비골근 및 하퇴 삼두근은 0/0, 족 지 굴곡근은 0/2이었다. 슬개건 반사는 -/+로 우측은 소실되었고, 족부건 반사는 양측 모두 소실되어 있었다.

응급으로 자기공명영상을 시행한 결과 요추 추간판의 전 반적 퇴행성 변화와 함께, 제4, 5 요추간 추간판 수핵이 탈출, 전위된 것으로 보이는 커다란 종괴가 관찰되었다 (Fig. 1A). T2 강조영상 축상면에서는 척추관의 대부분 을 점유하고 있는 직경 약 1.5 cm의 커다란 종괴에 의해 경막의 중앙 부분이 심하게 압박되어 있는 소견이 관찰 되었다(Fig. 1B).

파열성 추간판 탈출증에 의한 마미 증후군 진단하에 응 급실 내원 약 4시간 후에 응급 감압술을 시행하였으며, 배뇨장애가 시작된 시점부터는 약 48시간이 경과된 뒤였 다. 제4, 5 요추간 추궁판의 절제술 소견 상 경막이 전방 으로부터 심하게 눌려 있었으며 경막을 조심스럽게 들어 올리자 좌측으로 후방 종인대가 종방향으로 파열되어 있 었고, 이 틈으로 파열된 추간판이 돌출되어 있었으며 그 사이를 통해 나머지 추간판도 모두 제거되었다. 이들은 4개의 커다란 수핵편으로 그 크기는 45×15 mm 1개,

1018 최의성ㆍ김용민ㆍ김동수 외5인

Fig. 1.Preoperative T2-weighted MRI images. (A) Sagittal image shows huge disc rupture at L4-5 almost obliterating dural sac. (B) In the axial and (C) Coronal images, whole spinal canal is occupied by the huge disc mass.

A B C

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20×12 mm 1개, 12×12 mm 2개 등이었다(Fig. 2).

수술 1주 후 동통은 호전되었고 근력도 좋아지기 시작 하였다. 소변은 첫 10일 간은 Foley 관으로 지속적으로 배뇨하다가 4시간 간격의 훈련을 시작한 후 간헐적 배뇨 관 삽입을 실시하였다. 수술 후 1개월 째 제4 요추 신경 근 지배영역은 정상이었고, 제5 요추 신경근 영역도 양 측 모두 양호한 호전을 보였다. 제1 천추신경근 영역은 좌측 하지는 정상에 가까운 회복을 보였으나 우측은 여 전히 완전 마비상태였다. 운동기능은 전경골근이 5/5로 회복되었고, 무지 및 족지 신전근, 비골근 및 후경골근이 3/3, 하퇴 삼두근이 2/2로 호전되었다. 슬개건 반사는 회복되었으나, 족근건 반사는 아직 나타나지 않았으며, 배변 및 배뇨기능도 여전히 장애가 있었다(Table 1). 수 술 후 2개월이 되자 스스로 배뇨에 성공하였고, 이후 보 행연습 후 보행 보조 기구를 이용한 독립적 보행이 가능 하여 퇴원하였다. 수술 후 18개월 추시에서는 간헐적 요 통 이외에는 보행 등 활동 상의 큰 불편은 없었고 좌측하 지는 완전히 정상이었으나 우측은 하퇴 삼두근의 근력이

3으로 저하되어 있었으며 제1 천추 신경근 지배영역의 감 각도 더 이상은 호전을 보이지 않았다. 배뇨 및 배변기능 은 정상이었다. 수술 후 20개월째 지속적인 제1 천추 신 경근 감각 저하로 인한 우측 발꿈치 궤양에 대하여 소파 술 및 봉합술을 시행하였으며 이후로는 신경기능과 관련 한 추가적 치료는 실시되지 않았다.

고 찰

임신기간의 요통의 원인 중 추간판 탈출증에 의한 경우 는 흔하진 않지만, 약 1:10,000 정도의 발생률을 갖고 있 다⁵⁾. 또한 신경학적 증상이 있는 추간판 탈출증의 빈도는 드문 것으로 알려져 있으며 특히 임신 중 추간판 전위로 인한 마미 증후군은 극히 드문 것으로 알려져 있다^1,5). Fast 등⁴⁾은 임신 자체로 요추부 추간판 탈출증의 발생 빈도가 증가되지는 않으나, 최근 임신 연령이 높아짐에 따라 유 병률이 증가하고 있는 추세이며, 특히 30세 이상의 임산 부에게서는 추간판 탈출증에 대한 주의가 필요하다고 하 였다.

임신 말기에 황체에서 분비되는 relaxin은 분만 전 준 비를 위해 골반 및 척추 주변 인대의 이완을 야기하고 이 로 인해 이 시기에 추간판 탈출증이 발생될 수 있다⁷⁾. 또 한 요추 전만의 증가, 자세성 긴장, 증가된 자궁에 의한 직접적인 신경근 압박과 대동맥 및 대정맥 압박에 의한 허혈 등이 요통 및 하지의 방사통을 야기할 수도 있다²⁾. 임신기간 중 평균 11 kg의 체중이 증가하는데, 첫 3개월 에 1 kg, 중간 3개월, 마지막 3개월에 각각 5 kg씩 증 가한다²⁾. 임신시 체중의 증가가 신체에 고루 퍼지는 것 이 아니라 자궁을 중심으로 복부 전방 및 하방에 집중됨 에 따라서 신체의 무게 중심에도 변화가 온다. 점진적인 척추 전만은 중력이 작용되는 중심부위를 하지 상부의 배 면으로 이동시킨다²⁾. 이러한 과도한 부하 및 무게 중심의 변화가 척추에 비정상적인 힘을 가하게 되며 이로 인해

제왕절개 분만 후 요추 추간판 탈출증에 의한 마미 증후군 1019

DTR, deep tendon reflex; TA, Tibialis anterior; TS, Triceps surae; EPH, Extensor hallucis longus; EDL, Extensor digitorum longus; PO, Postoperative;

wk, Week; mo, Month; *Percent of sensation compared to normal (normal=100%).

TA EPH EDL peronei TS L4 L5 S1 perianal knee ankle

Preop 3/4 1/1 1/2 0/0 0/0 80/80* 0/60 0/50 30 -/+ -/-

PO 1 wk 4/4 2/2 1/2 0/0 0/1 100/100 50/70 0/50 30 -/+ -/-

PO 1 mo 5/5 3/3 3/3 3/3 2/2 100/100 70/100 0/80 70 +/++ -/-

PO 18 mo 5/5 5/5 5/5 5/5 3/5 100/100 70/100 10/100 100 ++/++ -/-

Table 1.Changes of neurologic deficit

Motor Sensory DTR

Fig. 2.Four main disc masses removed from L4-5 were arranged into its original shape.

1 2 3 4 5 6

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추간판의 변성이 가속화될 수 있다. Donaldson 등³⁾은 견인치료 후 발생한 마미 증후군을 보고하면서 견인이나 도수 조작 등 요추부에 여러 종류의 과도한 힘이 가해지 는 경우, 섬유륜의 파열과 이로 인한 추간판 탈출증이 올 수 있으며, 하중 및 압박력 뿐 아니라 추간판의 급격한 압 력 감소도 수핵의 탈출과 연관될 수 있다고 하였다.

본 증례는 32세의 연령과 2년 전부터 추간판 탈출증으 로 간혹 치료받은 병력으로 보아 추간판의 퇴행성 변화 가 이미 상당히 있었을 것이다. 수핵과 섬유륜이 퇴행성 변화로 약화된 상태에서 임신말기의 과도한 체중 증가와 요추의 과전만으로 추간판의 압력이 높아져 있던 중 제 왕절개로 인한 갑작스런 체중감소, 무게 중심의 이동, 요 추 전만 및 추간판 압력의 감소 등이 복합적으로 작용하 여 변성된 수핵이 인접 조직으로부터 분리되는 동시에, 후방 섬유륜의 결손부도 확대되었을 것으로 추측된다. 이 러한 상황에서 앉거나 혹은 보행 등의 체중 부하로 인해 이 확대된 섬유륜 결손부를 통해 수핵 전체가 일시에 이 탈되어 마미 증후군을 유발한 것으로 추정된다. 요추 T2 강조 영상 시상면 영상에서 제2, 3 요추간 수핵을 상하 에서 싸고 있는 고강도 신호가 있는데 마치 추간판이 위 아래 요추체로부터 분리된 것처럼 보인다(Fig. 1). 제4, 5 요추간의 수핵도 이처럼 상하종판으로부터 분리되어 있었기에 전체적인 파열이 가능하지 않았나 생각된다. 즉, 임신 중 요추 과전만으로 무게 중심이 요추부의 후방에 있을 때는 후방 섬유륜이 닫혀 있었다가 분만 후 무게 중 심이 요추부의 전방부로 이동하면서 후방 섬유륜이 열리 자 수핵이 후방으로 일시에 이탈되어 마비 증후군을 유발 한 것으로 추정된다. LaBan 등⁶⁾은 임신 중 발생한 추간 판 탈출증을 진단함에 있어서 자기 공명 영상은 금기증이 아니며 진단적 가치가 높다고 하였다. 또한 Brown 등¹⁾ 은 극히 드물긴 하지만 임신 기간 중에도 추간판 탈출증 과 동반된 수핵의 전위로 인한 마미 증후군이 발생할 수 있고 임신 단계에 상관없이 자기 공명 영상을 이용한 진 단과 전신 마취 혹은 경막외 마취를 통한 수술적 수핵 제 거술로 좋은 결과를 얻었다고 하였다.

임신 중 발생한 요통은 분만 직후 대개 자연적으로 경 감되거나 소실되며 일부에서는 분만 6개월 후까지 지속 적으로 요통을 호소하는 경우도 있지만 대부분에서 호전 되는 것으로 알려져 있다⁸⁾. 또한 요천추 신경총 등 골반 을 지나는 말초신경이 태아의 머리에 눌려 하지의 신경 증상이 올 수 있고 이 경우 출산 후 우수한 호전을 보이 는 것으로 알려져 있으므로⁵⁾출산 전후의 요통이나 하지 신경증상을 출산 관련 신체의 변화라 생각하고 신경학적 또는 방사선학적 검사를 적극적으로 하지 않을 수도 있다.

하지만 출산 전후에 요추의 급격한 생역학적 변화를 겪 어야 하는 임산부, 특히 요추의 퇴행성 변화가 있었던 산 모에서는 추간판의 파열로 인한 마미 증후군의 발생 가능 성에도 주의를 기울여 신속한 대처를 할 수 있어야 한다.

참고문헌

1. Brown MD and Levi AD: Surgery for lumbar disc herniation during pregnancy. Spine, 26: 440-443, 2001.

2. Cunningham FG, Macdonald PC, Grant NF, et al: Williams Obstetrics. 20th ed. Stanford, Appleton & Lange: 209-240, 1997.

3. Donaldson GA, Donaldson-Hugh ME and Chumas PD:

Cauda equina syndrome following traction for acute sciatica. Br J Neurosurgery, 16: 370-372, 2002.

4. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, et al: Low back pain in pregnancy. Spine, 12: 868-871, 1987.

5. LaBan MM, Perrin JCS and Latimer FR: Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phy Med Rehabil, 64: 319-321, 1983.

6. LaBan MM, Rapp NS, Oeyen PV and Meerschaert JR: The lumbar herniated disk of pregnancy: a report of six cases identified magnetic resonance imaging. Arch Phys Med Rehabil, 76: 476-479, 1995.

7. MacLennan AH, Green RC, Nicholas R and Bath M: Serum relaxin and pelvic pain of pregnancy. Lancet, 2: 243-245, 1986.

8. Ostgaard HC, Zetherstorom G and Roos-Hansson E: Back pain in relation to pregnancy: A 6-year follow-up. Spine, 22: 2945- 2950, 1997.

1020 최의성ㆍ김용민ㆍ김동수 외5인