행복한 노년 준비
제 I 부
좌 장：오동주(고려의대) 이덕철(연세의대)
놓치기 쉬운 노인병 스크리닝 조경희(일산병원)
당뇨병, 극복 가능한가 김철식(한림의대)
행복한 갱년기 I: 여성호르몬제 제대로 사용하기 유병연(건양의대) 행복한 갱년기 II: 성기능장애의 호르몬치료 문두건(고려의대)
2011 대한임상노인의학회 춘계학술대회
놓치기 쉬운 노인병 스크리닝
조 경 희
국민건강보험공단 일산병원
서 론
개인의 건강은 성장과 발달 그리고 노화에 따른 변화 속에서 유전적 요인, 사회 환경적 요인과 함께 각 개인의 생활 속에서의 건강관련 행위에 따라 결정된다. 각 개인별로 일생 동안 삶의 전환점에 따른 생애주 기로 유아기, 취학전기, 학령기, 청소년기, 청년기, 장년기, 노년기 등으로 분류할 수 있는데 각 시기별로 건강목표와 중요한 건강문제, 사망원인 및 임상적인 예방방법은 다르게 나타난다. 각 시기에 맞추어 각각 중요한 각종 질병에 대한 위험요인의 관리와 더불어 초기 무증상 시기에 질병을 조기 발견하여 이에 대한 치료, 예방 및 행동수정을 통하여 평생 동안 질병을 예방하고 건강을 증진시켜야 한다.
노년기에는 신체적 정신적 사회적 활동 능력을 최고로 유지하는 기간을 최대한 연장시키며, 만성질환의 발현에 의한 제한과 고통을 최소화하는 건강노화를 주된 건강목표로 하여 노인병에 대한 지속적인 예방 및 관리가 필요하다. 노인병 스크리닝이란 노화의 여러 요소에 대한 평가와 함께, 고혈압, 당뇨병, 심뇌혈관 질환, 만성폐질환, 암과 같이 노인에서 보다 많이 나타날 수 있는 질환과 노인성 치매, 골다공증, 노인성 백내장 및 난청과 같은 노인특유질환의 질환에 대한 예방과 관리를 위한 전략이다. 노년기 건강관리의 목표 인 건강노화는 단순한 수명의 연장이 아니라 독립적인 생활의 영위와 활발한 사회활동이 가능하여야 하므 로, 노인병 스크리닝에 있어서도 독립적인 생활을 영위하기 위한 신체적, 정신적, 사회적 기능의 유지가 중요하며 이 모든 영역에 있어서의 접근이 되어야 놓치지 않는 스크리닝이 될 수 있다.
선별검사의 효능과 조기 발견의 효과
건강한 상태에서 예방목적으로 이루어지는 스크리닝 즉 선별검사는 인지하기 전 질병의 추정적 발견이 나 검사에 의해 발견된 건강상 결함을 가지고 있는 사람들을 일반사람들로부터 빨리 구별해내는 방법으로 주로 이차예방에 속한다. 이러한 선별검사로서 유용성을 논할 때 선별검사의 효능을 점검한다. ‘선별검사의 효능’이란 각 개인의 연령에 맞추어 실시하는 질병의 초기 단계의 검사가 충분한 정확성을 가질 수 있느냐 하는 것을 말한다. 이것은 주로 타당도와 신뢰도를 기준으로 파악된다.
노인인구에 대한 노인병 스크리닝의 조기발견에서 다른 연령의 인구계층과 달리 고려해야 할 중요한 사항으로는 기대여명문제, 기능상태의 문제가 있다. 기대여명이란 현재 특정 연령대에 속한 사람이 앞으로
Table 1. 연령별 기대여명
연령 0 60 65 70 75 80 85 90
전체 남자 여자
80.08 76.54 83.29
23.32 20.53 25.52
19.15 16.60 21.02
15.25 13.03 16.72
11.75 9.90 12.78
8.69 7.26 9.35
6.29 5.28 6.64
4.56 3.87 4.68 2008 생명표, 통계청, 2009.
생존할 것으로 기대되는 평균 생존 연수를 의미하고, 기능상태란 개인별로 질환 및 장애로 인한 일상생활의 기능장애가 어느 정도인가를 의미한다. 선별검사를 시행함에 있어 기대여명이 얼마 남지 않을 경우에는 조기발견 및 치료의 효과는 미미할 수 밖에 없다. 또한 절대적인 나이로 볼 때는 기대여명이 상당하여 적용 이 가능한 검사항목이라 할지라도 기능상태가 현저히 떨어져 있다면 해당 노인환자의 기대여명은 줄어들 수 밖에 없으며 결과적으로 선별검사로서의 의미가 없다(Table 1). 미국 노인의학회에서는 기능과 여명에 맞추어 임상경험적으로 효과가 있는 흔하고 중재가 가능한 문제를 발표하였다. 여명이 5년 이상인 기능이 독립적인 건강한 노인, 여명이 5년 이하인 기능 저하된 노인, 중등도 이상의 치매 노인, 여명이 2년 이하인 말기 노인으로 분류하여 지침을 제시하였다.
암 스크리닝
1. 위암
선별검사는 조기위암을 발견하는데 있으며, 조기 위암과 진행 위암의 5년 생존율이 큰 차이를 보이고 있으므로 상부위장관조영술과 위내시경을 통한 선별 검사의 의미는 충분하다. 그러나, 국내 자료에 의하면 상부위장관조영술에 의한 조기 위암 진단율 33∼74% 위암은 80∼93%에 달하고, 위내시경에 의해서는 조기 위암은 55∼67% 위암은 90% 전후로 보고 있어 두 방법의 차이는 존재한다. 몇 년 간격으로 선별검사를 실시해야 할 지의 근거는 명확히 없는 실정이지만 조기위암이 진행성위암으로 진행하는 중위기간이 44개 월임을 고려할 때 3년 이내에서 결정되는 것이 적절하며 여러 생존율 연구 및 비용효과 분석을 통해서 일반적으로 2년을 선별검사의 간격으로 정하고 있다. 위암의 발생률이 75∼85세에서 가장 높다는 국가암등 록사업 연레보고서 결과와 평균 기대여명이 85세에 6.29년임을 감안해야 할 때, 85세까지는 위암선별검사가 추천될 수 있으나 단, 환자의 기능상태를 고려하여 5년 이상 여명의 건강한 노인이 적절하다. 고령 노인에서 도 매 2년마다 위내시경이나 위장조영술로 위암 선별검사는 권고하며, 이는 개개인의 건강상태 및 위험요 인에 따라서 간격조절이 필요하다.
2. 간암
한국인의 원발성 간암에 의한 사망률은 세계적으로 높으며 2008년 암사망률은 인구 10만 명 당 33.9명으 로 폐암에 이어 2위를 차지하고 있다. 연령별 발생률로 볼 때, 70세 이상에서 인구 10만 명 당 133.5명으로 가장 높은 발생률을 보이고 있다. 간암에 대한 선별검사로서 혈청 알파태아단백(alpha–fetoprotein, AFP)와 간초음파가 권고된다. 언제까지 검사를 시행할 것인가에 대해서는 논의된 바 없으나 60세 이후에도 10만 명 당 100명 이상의 발생률이 지속되는 것으로 미루어 볼 때 치료적 중재가 가능한 노인인구에서는 지속적
조경희: 놓치기 쉬운 노인병 스크리닝
인 검사가 필요하다.
3. 유방암
유방암은 우리나라에서 여성에서 2007년도 한 해에 인구 10만 명당 34.7명으로 갑상샘암 다음으로 가장 많이 발생한 암에 속한다.
유방암에 대한 선별검사는 임상적 유방진찰과 유방촬영술이다. 검사 주기는 미국 질병 예방특별위원회에 서는 1∼2년을 권고하고 있으나 우리나라의 경우에는 유방촬영술로 진단 가능한 크기로 성장하는데 대략 2.5년이 걸려 우리나라에서 유방암의 유병률이 높은 40세에서 59세까지 2년마다 한번씩 시행할 것을 권고 할 수 있다. 우리나라 노인에서의 유방암 발생률은 60∼69세에서도 인구 10만 명 당 70여명에 정도 발생하 는 것으로 나타나며 70세 이상에서는 30∼39세에서의 발생률과 비슷한 수치를 나타낸다. 미국질병예방특별 위원회에서는 74세까지 매 2년마다 시행을 권고하며, 미국 노인의학회는 85세까지 2∼3년마다 한번씩의 검사를 권장하고 있다. 그 외에 나이에 상관없이 여명이 5년 이상 남았다고 생각되는 노인여성에게는 유방 촬영술로 선별검사가 타당하다는 권고가 있다. 우리나라에서는 85세 여성의 기대여명이 6년 정도인 점과 미국에 비해서 절반 이하로 유방암의 발생률이 낮으며 60세 이후로 점점 줄어든다는 점을 고려할 때 발생률 이 더욱 감소하는 75세까지 시행하도록 판단할 수도 있다.
4. 대장암
대장암은 2007년 우리나라 암발생률에서 인구 10만 명 당 43.5명으로 위암 갑상샘암 다음으로 가장 높은 발생률을 보이는 암이다. 역학적인 자료를 종합할 때 1 cm 미만의 선종성 용종에서 침습성 암으로 진행하는 데 평균 10여년이 걸린다고 보고하고 있다.
선별검사로는 분변잠혈검사, 에스결장경, 대장내시경, 대장이중조영검사가 이용된다. 2009년 미국질병예 방특별위원회에서는 ①50세 이상의 무증상 성인에서 매년 분변잠혈검사나 ②10년 간격으로 대장내시경 또는 ③5년 간격으로 에스결장경 감사와 함께 2-3년 간격으로 분변잠혈검사를 권유하면서 대장이중조영술 은 고려하지 않았다. 그러나 세계소화기학회에서는 대장내시경의 시행이 어려운 경우에 대장이중조영술 검사로 대신하도록 권고하고 있다.
이러한 권고사항은 논란의 여지는 있으나 그대로 대체적으로 수용 가능한 것으로 보인다. 선별검사의 종결 연령에 대해서는 최근 미국 질병예방위원회의 연구에 의하면 50∼75세 사이의 성인에서 대장암 선별 검사를 시행하는 것이 대장암 관련 사망률을 낮추는데 가장 효과적인 것으로 보고하였다. 그러나, 대장암 선별검사의 효과는 75∼84세 사이에서는 미미하며, 85세 이상에서는 효과적이지 않은 것으로 보고하였다.
5. 자궁경부암(자궁목암)
자궁목암은 2007년 우리나라에서 인구 10만 명 당 연령표준화 발생율이 12.2로 여성 암발생의 6위를 자치 하고 있다. 세포검사의 간격은 3년보다 짧게 했을 때 특별한 이득을 보여준 연구결과가 부족하나 일반적으 로 2년마다 시행하고 있어 간격은 2∼3년이 제시된다.
우리나라에서 CIN의 발생은 50대에 최고에 달하나 60세 이후에는 감소하는 것으로 알려져 있다. 따라서, 노인에서 최근의 적절한 선별검사가 정상이라면 선별검사를 종결하는 것이 적절하다. 미국질병예방위원회 에서는 65세 이상에서 그리고 미국암협회에서는 최근 3회의 검사에서 정상인 경우에는 70세 이상에서 시행 을 중단할 수 있다고 권고한다.
6. 폐암
2007년 우리나라에서 남자에서 인구 10만 명 당 48.1명으로 위암에 이어 두 번째로 발생율이 높은 암이며, 2009년 암사망률로는 남녀 모두에서 가장 높은 암으로 알려져 있다.
최근의 다기관 연구로 진행된 The National Lung Screening Trial에서 55∼74세의 30갑년 이상의 현재흡연자 또는 과거흡연자(15년 이내에 금연한자)를 대상으로 저선량 컴퓨터단층촬영과 단순흉부방사선검사를 선별 검사로 진행한 결과, 저선량 컴퓨터 단층촬영을 한 군에서 폐암 사망률이 20% 감소하여 2010년 11월에 조기 종결하였다. 따라서 현재 흡연자나 과거흡연자에 대해서 저선량 컴퓨터 단층촬영에 의한 선별검사의 유용성은 있다. 다만, 미국에 비해서 한국의 폐암발생이 1/3 수준인 점과 연령이 증가하면서 발생률이 증가 하는 특성과 함께 검진의 비용-효율성과 치료적 중재의 효과를 고려하여 현재 또는 과거 흡연자인 노인환자 에서 선별검사로 권고한다.
7. 전립샘암
전립샘암은 2007년 남성에서 5번째로 발생률이 높은 암이다. 특히 노인에서 더욱 흔하며, 대개 증상이 없어서 부검시에 또는 양성전립샘 비후의 절제 수술시에 우연히 발견되는 경우도 많다. 선별검사로는 직장 수지검사, 혈청전립샘특이항원, 직장초음파검사가 논의되어왔으나 모두 효과적인 선별검사임을 보여주지 는 못했다. 특히 전립샘암 선별로 인한 이득을 기대하기 위해서는 10년 이상의 기대여명을 가져야 하는데 75세의 남성이 평균 10년 정도의 기대여명을 가지므로 75세 이상의 남성에서는 선별검사로 인한 사망률 감소를 기대하기 어렵다.
무증상의 노인에게서는 전립샘암의 선별검사는 권고하거나 반대할 근거는 부족하며, 시행하더라도 75세 이상에서는 시행할 필요가 없다.
8. 기타
난소암은 무증상의 폐경 전 또는 폐경 후 여성을 대상으로 질초음파검사나 CA125 표지자 검사, 골반내진 으로 선별검사를 시행할 것을 권고하지는 않는다. 다만, 난소암의 가족력이 있는 고위험군에서는 검사의 고려가 필요하나 발생률이 연령에 따라 고루 분포되어 있어 간격이나 시행시점에 대해서는 알려진 바는 없다. 갑상샘암은 우리나라 여성에서 2007년 한해 동안 가장 많이 발생한 암일 만큼 흔하게 발생한다. 그러 나, 무증상의 노인에서 경부진찰이나 초음파 검사를 이용하여 갑상샘암을 선별하는 것을 권고하지는 않는 다.
심뇌혈관질환
1. 뇌졸중
뇌혈관질환은 한국인 남녀 모두에서 두 번째로 흔한 사망원인으로 2008년도 전체 사망 중 11.3%를 차지 하였다. 우리나라에서 뇌졸중 발생양상은 사망자료나 상병자료마다 차이가 있으나 대략적으로 1950년 이후 점차 출혈성 뇌졸중이 줄고 허혈성 뇌졸중이 늘어나는 경향이며, 특히 고령이 될수록 허혈성 뇌졸중이 차지 하는 비율이 더 높아지고 있다.
조경희: 놓치기 쉬운 노인병 스크리닝
허혈성 뇌졸중에 대한 선별검사로 경동맥 협착을 진단하고 있다. 경동맥협착과 밀접한 연관성이 있다고 생각하는 뇌졸중은 허혈성 뇌졸중에서도 대혈관 협착형으로, 인구집단마다 차이가 있지만 허혈성 뇌중풍 중 20% 이하로 알려져 있다. 또한 우리나라의 경동맥협착에 관한 유병률은 70% 이상의 심한 경동맥협착 유병률이 1.7% 정도이며, 70세 이상에서 50% 이상의 협착률은 남자 12.5%, 여자 6.9% 정도로 남자에서 고령일수록 높게 나타난다.
이러한 경동맥협착을 진단하는 방법으로는 초음파 기법과 자기공명 혈관조영술이 있다. 무증상의 경동맥 협착 환자를 대상으로 한 수술요법 또한 뇌졸중의 예방효과보다는 수술의 위험성을 고려해야 한다. 경동맥 협착 외에 뇌졸중의 주요 위험요인으로 연령, 남성, 가족력, 고혈압, 흡연, 관상동맥질환, 심방세동, 당뇨병, 고지혈증 등이 있는데, 특히 교정 가능한 고혈압, 흡연, 관상동맥질환, 심방세동, 당뇨병, 고지혈증 등은 지속적으로 확인하고 치료하여야 한다.
2. 고혈압
성인에서 고혈압 치료의 이득은 널리 알려져 있다. 성인의 경우 수축기혈압 115 mmHg, 이완기 혈압 75 mmHg를 기준으로 수축기 혈압이 20 mmHg, 이완기혈압이 10 mmHg 상승할 때마다 허혈성 심혈관질환이나 뇌졸중으로 사망할 확률이 2배씩 증가하며, 반대로 이미 고혈압을 가진 환자에서 고혈압을 잘 조절할 때 뇌졸중 발병이 35∼40% 심근경색의 20∼45% 심부전 발병의 50%를 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. 60세 이상의 노인에서 고혈압의 치료가 모든 원인의 사망을 12%, 뇌졸중 사망을 36%, 관상동맥질환 사망을 25%
발생을 감소시키는 것으로 연구되었다. 노인을 포함하여 모든 성인에서 수은 혈압기나 보정된 전자혈압계 로 혈압을 측정하고 1∼2년마다 혈압을 측정하여 고혈압을 선별할 것을 권고한다. 단, 백의고혈압이 의심되 는 경우에는 자기혈압측정이나 24시간 혈압측정치를 활용할 필요가 있다.
3. 관상동맥질환
무증상의 성인을 대상으로 진행하는 관상동맥질환의 선별검사로서 심전도, 운동부하검사, Thallium 201 scintigraphy, 24시간 심전도, 최근에는 관상동맥 컴퓨터 단층촬영이 이용되고 있다. 그러나, 심전도의 경우 안정시 이상소견은 무증상 관상동맥질환자의 1∼4%에서만 나타나며 실제로 관상동맥질환자의 29%가량은 심전도가 정상이었다. 나머지 검사들 또한 관상동맥의 위험이 적은 무증상의 성인에서 선별검사로 그 유용 성이 입증되지 않았다.
다만, 고령, 남성, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 당뇨병, 비만, 운동부족 등이 관상동맥질환의 위험요인이라 할 때, 노인이거나 또는 젊은 성인으로 1개 이상 위험인자가 있는 경우에는 위험이 높다고 할 수 있으므로, 추후 고령자에서의 선별검사 지침은 연구가 더욱 요망된다.
4. 그 외 기타
복부 대동맥류는 서양에서는 남자에서 4∼9%, 여성에서 1% 정도로 중대한 병으로 알려져 있으나 아직까 지 우리나라에서는 유병률 보고 없이 매년 200여건의 복부대동맥류 수술 보고만이 있다. 따라서, 외국에서 와 같이 선별검사의 유용성은 떨어지고, 단 흡연력이 있으면서 가족력이 있는 65∼75세 남성 노인에서 복부 초음파로 선별검사 고려가 가능하다.
말초동맥질환의 선별검사는 작열감 등의 하지 통증 환자에서 수술 전 신체검사에 포함하여 가능하지만 일반 노인인구를 대상으로 한 선별검사는 추천되지 않는다.
대사성 질환
1. 당뇨병
2008년 미국질병예방위원회에서는 혈압이 135/80 mmHg 이상인 무증상 정상인에서 당뇨병의 선별검사를 권고하며 2009년 당뇨병 학회에서는 45세 이상의 성인에서 당뇨병의 선별검사를 권고하고 3년주기로 하되 위험요인에 따라서 검사주기를 조정할 것을 권고하고 있다.
연령이 증가함에 따라 증가하는 유병률을 고려하면 2년 정도의 선별검사가 추천되고 치료여부는 환자의 기능상태 등을 고려하여 개별적으로 이루어져야 하며 선별검사의 종료시점은 아직 근거가 부족하다.
2. 이상지질혈증
지질중 총콜레스테롤과 저밀도 지단백 콜레스테롤 및 고밀도 지단백콜레스테롤은 각각 관상동맥질환의 독립적인 위험요인이라는 것이 증명되었으며, 중성지방 또한 대규모 코호트 연구의 메타분석 결과에서 독 립적인 위험요인이라는 근거가 제시되었다.
한국인에서의 관상동맥질환의 위험요인을 규명하는 연구에서 총콜레스테롤이 200 mg/dl 미만을 기준으 로 할 때 200∼239는 1.5배, 240 이상인 경우에는 2.24배 높은 관상동맥질환의 발생이 나타났다. 총콜레스테 롤이 높거나 평균 정도이면서 고밀도지단백 콜레스테롤 수치가 낮은 사람에 대해 5∼7년간 지질강하제를 투여하는 1차 예방의 경우 관상동맥질환 발생률 비교위험도를 30% 정도 낮추는 효과를 보였다. 미국질병예 방위원회에서는 이상지질혈증에 대한 여러가지 치료방법의 효능에 대한 증거를 조사하여, 포화지방산 섭취 와 체중을 줄이는 것으로 총콜레스테롤과 저밀도 지단백 콜레스테롤이 10∼20% 감소하는 것을 보여주었으 며, 운동에 관련된 연구의 메타분석 결과, 운동시에 총콜레스테롤이 7∼13 mg 감소하였으며, 체중감소와 관련된 연구에서는 지질이 훨씬 많이 감소하였다고 발표하였다.
이상지질혈증의 유병률이 증가하는 60세 이상에서도 선별검사는 권고된다. 선별검사의 간격이나 중단하 는 연령은 명확하지는 않으나, 매 1∼2년마다 검사가 가능할 것으로 보이며, 측정된 수치 및 예방치료 계획 에 따라 조절할 수 있다.
3. 골다공증
골다공증은 흔한 질환이며 이에 따른 골절은 신체활동 장애 및 노인의 장기요양과 관련된 주요 원인의 하나로서 질병부담이 매우 크다. 전향적 코호트 연구들에 의하면 골밀도와 골절사이에는 용량-반응관계가 존재한다고 하였고, 골밀도 검사상 1표준편차가 감소함에 따라 골절의 위험이 1.5∼2.8배 증가한다는 보고 도 있었다. 선별검사가 골절의 위험을 얼마나 줄일 수 있는가에 대한 연구는 부족하지만 무증상 시기의 골다공증을 조기에 치료하는 것이 실제로 골밀도를 증가시킬 뿐 아니라 골절의 위험을 감소시킨다는 직접 적인 증거들은 많다.
선별검사의 방법으로는 X-ray를 이용한 DEXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) , 컴퓨터 단층촬영을 이용 한 QCT (Quantitative Computerized Tomography), 초음파를 이용한 QUS가 사용되고 있으며 일반적으로 DEXA 를 기준으로 하고 있다.
미국 질병예방위원회에서는 65세 이상의 노인 여성과 골절의 위험요인을 가진 여성은 60세부터 선별검
조경희: 놓치기 쉬운 노인병 스크리닝
사를 시행하도록 추천하고 있어, 65세 노인여성에서는 모두 필요할 것으로 보인다. 하지만 아직까지 남성노 인에 대한 선별검사는 추천되지 않는다.
국내 한 지침에서는 최소한 2년 간격이 골밀도 변화 감지에 필요할 것으로 나타나고, 2번 검사에서 정상 일 경우에는 더 긴 간격이 가능할 수 있다고 권고한다.
4. 갑상선 질환
노인에서 갑상선 질환의 유병률이 증가하고 비교적 적고 저렴한 선별검사 방법이 존재하나 갑상선 질환 으로 인한 이환률과 사망률이 낮고 갑상선 질환에 있어 조기발견을 통한 치료효과에 대한 근거가 부족하다.
다만, 여성 노인의 경우 갑상선 기능항진증이 비교적 유병률이 높고 조기발견 후 치료시 효과가 있음으로 TSH 선별검사는 고려할 수 있다. 특히 경부 방사선 조사의 병력이 있는 환자에서 갑상선 선별 검사는 필요 하다.
폐질환
1. 폐결핵
폐결핵은 아직까지 발생률이 높은 편으로 우리나라에서 2002년 인구 10만명 당 91명으로 OECD가입국 중 가장 높은 발생률을 보이고 있는 질환이다. 또한 2004년 결핵신환율을 연령별로 보면 70세 고령인구 층에서 가장 높게 나타난다.
결핵환자를 무증상상태에서 발견하였을 때 환자 본인에게 좋은 예후가 가능하다는 점과 주변으로의 전 파를 차단하여 전염성을 낮추는 것이 가능할 것으로 보인다. 선별검사로는 튜베르쿨린 검사와 단순 흉부촬 영검사가 있는데, 무증상의 성인에서 튜베르쿨린 검사는 권고되지 않으며, 단순흉부촬영검사도 그 근거가 부족하다.
하지만, 우리나라 노인의 결핵 유병률이 높은 점 등을 고려할 때, 단순흉부촬영검사를 통한 선별검사는 시행이 필요할 것으로 판단되며, 간격은 매 2년 정도가 가능할 것으로 보인다.
2. 만성폐쇄성폐질환
만성폐쇄성폐질환은 60세 이후에 그 유병률이 증가하는 질환이라 할 수 있다. 실제로 2008년 국민건강영 양조사에서 FEV1/FVC＜0.7인 폐쇄성폐질환의 유병률은 13.1%인데 70세 이상에서는 34.8%에 해당된다. 그 러나, 무증상의 만성폐쇄상폐질환의 선별검사는 폐기능 검사로만 가능하며 시행하였다 하더라도 금연 등의 생활요법 이외에 치료를 요하지 않아 조기발견의 효과는 떨어진다고 할 수 있다. 따라서, 무증상의 노인에 서 만성폐쇄성폐질환의 선별검사는 권고하지 않는다. 다만, 이와는 별도로 흡연에 대한 선별검사는 필요하 며, 임상적으로 증상 있는 노인에서는 폐기능검사가 필요하다.
감염성질환
노인에서는 대부분 면역기능과 감염에 대한 저항력이 연령이 증가함에 따라서 감소하게 된다. 특히 요양
시설에 입소되어 있는 노인들은 더욱 감염성 질환에 취약한 경우가 많으며, 특히 폐렴에 의한 사망률이 급증하게 된다. 인플루엔자 백신의 효과는 접종대상자의 감수성 등 여러 요인에 따라 다르지만, 유행종이 백신종과 일치할 경우에 70∼90%까지 예방의 효과를 보이며, 그렇지 않더라도 다양한 합병증을 예방하는 데 효과적이다.
폐렴구균백신은 폐렴의 발생률이 높은 지역에서 이미 그 효과가 입증되었다. 따라서, 65세 이상의 노인에 서는 매년 독감예방접종을 실시할 것을 권고한다. 또한 폐렴구균 예방접종도 65세 이상의 노인에서 한번 하고 주사 맞은지 5년 이상 경과하고 65세 이전에 접종하였을 경우에는 추가 접종할 것을 권고한다.
그외에도 파상풍과 디프테리아 예방접종은 통합형으로 매 10년마다 시행하는 것이 권고된다. 이전에 초 회 접종이 없었던 경우에는 첫번 접종을 하고, 4주 내지 8주 후에 2번째 접종을 하고, 2번째 접종 후 6개월 내지 12개월 후에 세번째 접종을 시행한다.
기능, 인지, 감각저하
노인이 독립적인 일상생활의 가장 중요한 요소 중 하나가 스스로를 돌볼 수 있는 기능의 유지이다. 이러 한 측면에서 노인에서 기능평가는 노인의 건강유지와 독립적 기능 수행을 목표로 하는 노인 건강을 위한 다방면적인 접근이다. 목욕, 옷 입고 벗기, 대소변처리, 스스로 식사하기, 이동하기 등의 기본적 일상생활활 동 (ADL)과 전화사용, 운전, 금전출납, 음식 만들기, 장보기, 집안일 돌보기, 사회활동 등의 수단적 일상생활 활동 상태(IADL)는 환자나 보호자 또는 간병인을 통해서 평가가 가능하다. 2008년 노인실태조사의 결과를 보면 노인의 기능 장애중 일상생활활동능력(Acitivitis of daily living, ADL) 장애율은 11.4%, 수단적 일상생활활 동(Instrumental acitivitis of daily living IADL)의 장애율은 27%에 달하는 것으로 보고되었다. 그 외에 근력, 보행, 균형 등과 같은 운동능력평가가 필요하다. 이를 통해서 낙상의 위험성도 평가할 수 있다.
시력에 대해서는 노인에서 시력표를 이용한 정기적인 시력검사를 권고하나 정기적인 검안경검사는 권고 하거나 반대할 근거가 불충분하다.
청력에 대해서도 이전에 손비비기나 소곤소곤 말하기 등의 방법이 주관적이라는 한계로 인해서 권고할 근거는 부족하나 주기적으로 청력에 대해서 질문하고, 보청기가 필요한지 상담하는 것을 권고한다.
치매의 조기발견은 치매의 감별진단을 통해서 회복할 수 있는 요인들을 확인하고 치료할 수 있다는 점과 조기진단과 적절한 치료를 통해서 치매의 진행과정을 늦출 수 있다는 점 및 치매환자 자신이나 가족들에게 조기개입을 통해서 심리적 경제적 부담을 줄일 수 있다는 점에서 의미가 있다. 그러나, 아직 무증상의 노인 을 대상으로 치매를 진단할 만한 의미 있는 방법에 대한 논의와 인지기능에 관한 선별 검사에 관한 연구 또한 부족하다. 따라서, 의사가 치매 의심이 있는 환자를 대상으로 검사를 시행하는 것이 권고되며, 모든 노인을 대상으로 치매 선별 검사는 권고하지 않는다. 환자 또는 보호자가 인지기능 저하를 호소하는 경우 추적관리가 가능하면 치매에 대한 선별검사를 1∼2년마다 권고한다.
선별검사방법으로는 다양한 방법들이 존재하며, 한국판 간이정신상태검사(MMSE-K) 등을 통한 평가 및 기억장애설문지(KDSQ) 등을 통한 보호자 설문이 가능하다. 국가검진의 생애전환기 검진에서는 KDSQ 설문 지를 사용하고 있다.
노인인구에서 우울증과 조기 발견의 효과가 정확하게 연구되지는 않았다. 그러나, 일반 성인에서 주요 우울증 환자의 50%는 만성적인 경과를 밝으며, 자살의 위험이 20∼30배 높아지는 것으로 알려져 있다.
특히 노인기에는 성인기에 비해서 자살위험도가 8배나 더 높은 것으로 알려져 있다. 여러 단체에서는 성인
조경희: 놓치기 쉬운 노인병 스크리닝
에 대한 우울증 선별검사를 권고하고 있다. 또한 노년기에는 신체질환과 여러 장애가 있을 가능성이 높은 시기이며, 상실과 죽음이라는 어려운 과제를 겪는 단계임을 고려할 때 우울증 선별 검사는 매 1∼2년마다 시행할 것을 권고된다.
선별도구로는 GDS (Geriatric Depression Scale)가 사용 가능하고, 국가검진의 생애전환기 검진에서는 단축판 을 사용되고 있으며 다른 노인인구에서도 사용 가능하다.
기타 질환
구강질환은 삶의 질과 영양문제 등 건강상태에 영향을 미치므로 정기적인 상담과 예방을 위한 여러 가지 방법들이 중요하다. 치솔질, 치실 사용, 스케일링과 같은 구강위생문제부터 치아결손에 대한 치료로 의치 등의 치료에 대한 상담이 필요하다. 노인을 대상으로 정기건강 검진시 구강질환에 대한 평가와 상담은 권고 된다.
일반적으로 빈혈에 대한 선별검사는 추천되거나 반대할 근거는 부족하나, 연령에 따른 빈혈의 유병률이 증가하는 것을 고려할 때 노인에서는 혈색소 검사가 고려될 필요가 있다.
또한, 요실금에 대한 선별검사에 대한 효과는 명확히 알려진 바는 없으나 노인환자 삶의 질을 생각할 때 간략한 형태의 설문을 통해 선별검사를 실시할 것을 권고한다.
결 론
무증상의 건강인을 대상으로 주된 질병여부를 확인하고 조기 발견하는 것은 건강관리에서 있어서 주요 한 원칙 중에 하나로써 예방적인 스크리닝은 노인에서도 그 의미는 유효하다.
하지만 노인들은 이미 여러가지 질병에 이환되어 있는 경우가 많으며, 이로 인해 지속적인 질병치료가 시행되고 있는 경우가 많다. 따라서 노인병 스크리닝에 대해 언급했던 상당수의 내용들이 더 짧은 간격으로 이루어지고 있는 경우가 많아서 그 필요성이 줄어들거나 퇴색하게 될 가능성이 많다. 또한 스크리닝으로 도출된 결과를 가지고 어떻게 치료하고 관리할 것인가가 중요하다. 같은 질병이나 같은 건강위험요인을 가지고 있다고 하더라도 일반 성인과 노인인구에서 치료 방법, 치료 지침, 예후 등을 달라질 수 있으며, 실제로 고령인구에 대한 질병의 자료들은 아직 많이 부족하다.
특히 노인병 스크리닝에 있어서는 그리고 독립적인 생활을 영위하기 위한 신체적, 정신적, 사회적 기능의 유지가 중요하며 이 모든 영역의 평가에서 우리가 잘못 놓치는 부분이 있을 수 있다. 따라서 일반적인 스크 리닝과 달리, 감각기능 및 인지기능의 저하 등 노화에 따른 변화의 정확한 파악과 함께 포괄적 영역에서의 접근이 요망된다.
참고문헌
1. 보건복지부 중앙암등록본부. 국가 암등록사업 연례보고서(2007년 암발생, 2007암유병, 1993-2007년 암생존 현황).
2009.
2. 통계청. 2009년 사망원인통계연보. 2010.
3. 통계청. 사회조사보고서 2009. 2010.
4. 대한가정의학회. 한국인의 평생건강관리. 서울:국진피앤디:2009.
5. 한림대학교 건강증진사업지원단. 노인 건강검진 표준 권고안 연구. 2009.
6. 보건복지가족부 질병관리본부. 2008 국민건강통계 (국민건강영양조사 제 4기 2차년도(2008)). 2009.
7. 안상훈, 한광협, 윤영훈, 홍성필, 백용한, 전재윤 등. 한국인에서 간암발생의 위험요인 분석. 대한내과학회지 2001;60:123-30.
8. Bond JH. Colon polyps and cancer. Endoscopy. 2003;35:27-35.
9. National Lung Screening Trial Research Team. The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design. 2010 Nov 2.
[Epub].
10. 김정순. 한국인의 건강과 질병양상.III. 만성병과 손상 및 중독(역학과 관리): 신광출판사 2001.
11. de Weerd M, Greving JP, de Jong AW, Buskens E, Bots ML. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex: systematic review and metaregression analysis. Stroke. 2009;40:1105-13.
12. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1751-62.
13. 보건복지가족부. 2008년도 노인실태조사(전국노인생활 실태 및 복지욕구조사). 2009.
14. 카톨릭 의과대학 건강증신 사업 지원단. 건강검진 지침 개발 및 건강검진 제도 개선. 건강증진기금 연구사업. 2006.
15. Spalding MC, Sebesta SC. Geriatric screening and preventive care. Am Fam Physician. 2008;78:206-15.
