別紙
２０１０年度大韓民国政府奨学金（大学院）留学生 出願書
氏 名
ローマ字 （□男・□女）
生年月日 １９ 年 月 日 （ 歳）
希望する課程 あてはまる
ものにチェックすること □修士課程 □博士課程 □修士・博士課程 留学先での専攻分野
写 真
4 ㎝×5 ㎝
留学希望大学・研究所 第５希望まで異なる大学を 記入すること
１. ※受入内諾書 □有・□無 ２. □有・□無 ３. □有・□無 ４. □有・□無 ５. □有・□無
現 住 所 〒 -
電話 （ ） FAX （ ） 携帯電話 （ ） E-mail 留学中の国内連絡先 〒 -
電話 （ ） FAX （ ） 氏名 続柄（ ）
現 職 学生は学校名・在籍年次を書くこと。
学 歴 高等学校以上の学校・学部・研究科・学科名を書くこと。学位取得課程のみ。
期 間
年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月
学校・学部・学科名
□在学中（ 年）□卒業/修了 □在学中（ 年）□卒業/修了 □在学中（ 年）□卒業/修了 □在学中（ 年）□卒業/修了 職 歴 期間を明記し、箇条書きで書くこと。
研 究 歴（別紙を添付してもよい）：発表論文標題・作品名等について箇条書きで書くこと（年月日も）。
備 考
＊本奨学金を受給している、もしくは受給経験がある場合、右欄に○印をつけてください。 （ ）
