1. 간결한 분류의 역사

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정신장애의 분류를 위한 표준진단체계를 간단히 소개한다.

- 분류에 관한 주요한 논제들을 살펴본다.

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본 강의에서는 이상행동의 일반적인 분류뿐만이 아니라 정신병리학의 범주화를 위한 표준체계 와, 이 체계에 관한 논쟁점들을 살펴볼 것이다.

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간결한 분류의 역사

미국정신의학협회의 진단체계

이상행동의 분류와 관련된 논제

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코딩용

: A Brief History of Classification

정신장애의 분류와 그 발전을 현재의 체계로 범주화시키기 위한 초기의 시도들 을 보여준다.

간결한 분류의 역사

미국정신의학협회의 진단체계

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코딩용 미국정신의학협회의 진단체계

:

DSM-IV-TR

현재 표준진단체계의 몇몇 일반적인 특징들, 특히 다축분류 multiaxial classification 에 관해 요약해놓고 있 다. 본 강의에서는 DSM-IV-TR의 주요범주에 관하여 다룰 것이다.

: Issues

(1)사람들이 분류되어야만 하는가?

(2)DSM-IV-TR가 좋은 분류체계인가? 분류를 하게되면 정보가 손실될 수 있고, 사람들에게 오명을 씌우게 될 가능성도 있다. 하지만 몇몇 분류체계는 연구를 하고, 문제들을 해결하기 위해서 필요하다. 초기 DSM체 계는 신뢰도(분류를 적용함에 있어서의 일관성)와 타당도(분류의 정확성)의 부족으로 비판을 받았었다.

DSM-IV-TR는 신뢰도가 더 높은 것으로 보여지나, 이것이 널리 유용성이 있는지는 아직 명확하지 않다.

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진단은 이상심리학 분야에서 아주 중요한 부분이다. 치료하고 연구하는 사례의 유형에 관 하여 전문가 사이에 정확한 의사소통을 하는데 필수요소이기 때문이다. 또한 어떤 장애의 원인과 최선의 치료법을 발견하려면, 먼저 그 장애에 대해 정확한 분류가 이루어져야만 한 다.

예를 들면, 어떤 연구진에서 우울증에 성공적인 치료법을 발견하였다고 하더라도, 그 방 법을 다른 연구자들이 따라서 해보기 어렵게 서술했다면, 이들의 발견은 다른 연구진에 의 해서 확인되기 어려울 것이다. 그러나 최근에 이르러서야 비로소 진단의 중요성에 대해서 그에 걸맞게 주목하게 되었다. 이상심리학의 초심자에게는, 진단이란 것이 종종 세부적인 진단 지침에 의해 내려지기 때문에 지겹게 보일 수 있다.

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배경이 허전하지 않게 스트레스를 받고 있는 듯한(의사와 환자가 상담하고 있는 이미지 )

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1. 간결한 분류의 역사

클릭하면 내용 나타나기 진단절차가 20세기 후반부터 발달되기 시작했지만, 분류방식은 아주 다양해서 문제가 될

정도였다. 결국은 유럽과 미국이 각기 다른 분류체계를 사용하게 되었다.

click 1) WHO와 DSM 체계의 발전

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코딩용 WHO와 DSM 체계의 발전

현재 세계보건기구 World Health Organization(WHO)에서 만든 ICD(질병, 상해 및 사망 원인 에 대한 국제적 통계분류 International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death)와 미국정신의학협회에서 독자적으로 출간한 DSM(진단 및 통계편람 Diagnostic and Statistical Manual)이 널리 사용되고 있다. 본 강의에서는 DSM-IV-TR에 초 점을 맞추고 분류와 관련된 연구문헌을 살펴보겠다.

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2. 미국정신의학협회의 진단체계 (DSM-IV-TR)

1) 분류의 다섯 차원

click

클릭하면 내용 나타나기

분류의 다섯 차원

#1~#5까지 한칸씩 나타나기 클릭하면 내용 나타나기

Ⅰ축

Ⅱ축

Ⅲ축

Ⅳ축

#1

#2

#3

#4

#5 Ⅴ축

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DSM 3판 및 그 후속 판과 그 이전 판 사이에는 근본적인 차이점이 몇 가지 있다.

아마도 가장 두드러진 변화는 개개인을 5개의 별개 차원인 축에 평정하며, 진단전 문가로 하여금 광범위한 정보를 고려하게끔 하는 다축(多軸)분류 multiaxial classification 체계가 도입되었다는 점일 것이다.

분류의 다섯 차원

여기에는 성격장애와 정신지체를 제외한 모든 범주가 포함되어 있다.

이 축에는 성격장애와 정신지체가 포함된다.

현재의 관심인 정신장애와 관련이 있다고 믿어지는 전반적인 신체건강상태를 표시한다.

정신장애에 영향을 끼쳤을 가능성이 있는 최근의 심리사회적 및 환경 문제의 수준이 포함된다.

Ⅰ축

Ⅱ축

Ⅲ축

Ⅳ축

Ⅴ축 처치가 필요한 정도를 가늠하게 해주는 현재의 적응수준(GAF)이 표시된다.

코딩용

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2. 미국정신의학협회의 진단체계 (DSM-IV-TR)

2) 진단 범주

클릭하면 내용 나타나기 아래에 소개되는 주요한 진단 범주들이 Ⅰ축과 Ⅱ축을 구성한다.

유아기, 아동기, 또는 청년기에 통상 처음 진단되는 장애

click

물질 관련 장애

click

정신분열증

click

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코딩용 유아기, 아동기, 또는 청년기에 통상 처음 진단되는 장애

이 광범위한 범주에는 통상 유아기, 아동기, 또는 청년기에 시작되는 知的, 정서적 및 신체적 장애가 포함된다. 예를 들면 분리불안장애 separation amxiety disorder, 품행 장애 conduct disorder, 주의력결핍/과잉활동장애 attention deficit/hyperactivity, 학 습장애 learning disorders 가 이 범주에 속한다.

물질 관련 장애

이 장애는 다양한 물질을 복용한 결과 사회 또는 직장에서의 기능이 손상될 정도로 행 동이 변한 것이다.

정신 분열증

정신분열장애 schizophrenic disorders 환자는 현실접촉이 상실되어버린 상태로 사회 관계와 직업수행능력이 현저하게 저하되어있으며, 언어구사능력 및 의사소통능력의 장애, 망상과 환각을 보인다.

기분장애

주요 우울장애 major depressive disorder와, 조증의 일화를 겪거나 조증 및 우울증의 일화를 모두 겪는 양극성 장애 bipolar disorder가 포함된다.

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2. 미국정신의학협회의 진단체계 (DSM-IV-TR)

2) 진단 범주

#1~#3까지 한칸씩 나타나기 클릭하면 내용 나타나기 아래에 소개되는 주요한 진단 범주들이 Ⅰ축과 Ⅱ축을 구성한다.

click 불안장애

click 신체형 장애

click 해리장애

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코딩용 불안장애

불안장애 anxiety disorder 는 어떤 유형의 비합리적이거나 지나칠 정도의 두려움이 그 핵심 문제이다. 여기에는 공포증 phobia, 공황장애 panic disorder, 광장공포증 agoraphobia, 일 반 화 된 불 안 장 애 generalized anxiety disorder, 강 박 장 애 obsessive-compulsive disorder, 외 상 후 스 트 레 스 장 애 posttraumatic stress disorder, 급성 스트레스 장애 acute stress disorder가 포함된다.

신체형 장애

신체형 장애 somatoform disorders 에서 호소되는 신체적 증상은 생리학적 원인이 밝혀져 있지 않지만 심리적 목적을 갖고 있는 것으로 여겨진다. 신체화장애 somatization disorder, 전환장애 conversion disorder, 동통장애 pain disorder, 건강 염려증 hypochondriasis, 신체 기형 장애 body dysmorphic disorder 가 여기에 포함 된다.

해리장애

심리적 해리 dissociation 는 기억과 정체감에 영향을 주는 갑작스런 의식의 변화를 말 한다. 이 범주에는 해리성 건망증 dissociative amnesia, 해리성 둔주 dissociative fugue, 해 리 정 체 장 애 dissociative identity disorder ( 다 중 성 격 장 애 multiple personality disorder), 이인화 장애 depersonalization disorder 가 있다.

성욕 장애와 성 정체 장애

성욕 장애는 세 가지 주요 범주로 나뉜다. 성도착증 paraphilias 에서는 성적 만족을 얻는 방법이 보통 사람들과 다르다. 성욕 기능부전 sexual dysfunctions을 갖고 있는 사람은 통상적인 성행위를 끝까지 해내지 못한다. 성 정체 장애 gender identity

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2. 미국정신의학협회의 진단체계 (DSM-IV-TR)

2) 진단 범주

수면장애

click 섭식 장애

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인위성 장애

click

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코딩용 수면장애

수면장애에는 수면의 양, 질, 시기에 장애가 있는 수면 곤란증 dyssomnias 과 비일상 적인 일(예 : 악몽)이 수면 중에 일어나는 유사수면 곤란증 parasomnias 가 있다.

섭식 장애

이 장애는 식사를 거부하고 점점 마르게 되는 거식증(신경성 식욕부진증) anorexia nervosa 과 왕창 식사하고 나서 억지로 토해내는 탐식증(신경성 대식증) bulimia nervosa 로 나누어 볼 수 있다.

인위성 장애

이 진단은 아픈 사람의 역할을 맡아야 할 심리적 필요성 때문에, 신체적 또는 심리적 증상을 의도적으로 만들어내어 호소하는 것으로 여겨지는 사람에게 내려진다.

적응 장애

이 장애는 주요한 생활 스트레스 자극이 발생한 후 뒤이어 정서 증상이나 행동 증상이 발달한 것을 지칭한다. 그러나, 발생한 증상이 축Ⅰ의 다른 진단 기준에는 맞지 않는 경우에 해당된다.

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2. 미국정신의학협회의 진단체계 (DSM-IV-TR)

2) 진단 범주

충동 조절 장애

click 성격 장애

click

기타 임상적 관심의 대상이 될 수 있는 상태

click

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코딩용 이 범주에는 행동이 부적절하고 외견상 통제불능 상태에 있다고 보이는 많은 경우가

포함된다. 예를 들면 간 헐적 폭발 장애 intermittent explosive disorders, 도벽 kleptomania, 방화벽 pyromania, 병적 도박 pathological gambling, 머리카락뽑기증 세(발모광) trichotillomania 가 여기에 해당된다.

성격 장애

이 장애는 DSM체계의 Ⅱ축상에 표기되며, “지속적이고, 융통성이 없으며, 부적응적 인 ” 행동 및 내 적 경험 의 유형 이 다 . 이 진단 에 는 분열 성 성 격장 애 schizoid personality disorder, 자애성 성격 narcissistic personality, 반사회적 성격 antisocial personality 가 포함된다.

기타 임상적 관심의 대상이 될 수 있는 상태

광범위한 이 범주에는 정신장애로 간주되지는 않지만 주목할 만하거나 처치를 고려해 야만 할 상태가 포함된다. 이러한 상태로는 학업문제, 대인관계문제, 직장문제, 사별 등이 있다. 어떤 의학적 질병이 부분적으로 심리학적 조건에 의해 야기되었거나 악화 된 것 으 로 여 겨 질 경 우 , 진 단 은 신 체 조 건 에 영 향 을 미 치 는 심 리 학 적 요 인 psychological factors affecting physical condition 이다.

섬망, 치매, 건망증, 및 그 밖의 인지 장애

이 범주에는 인지가 심각하게 손상된 장애가 포함된다. 치매 dementia 가 정신능력 중에서도 특히 기억이 퇴화된 것인 반면에 섬망 delirium 은 의식이 흐릿하고, 주의를 집중하지 못하며, 사고의 흐름이 일관성이 없는 장애이다. 건망증 증후군 amnestic

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3. 이상행동의 분류에 관련된 논제

1) 진단에 대한 세부적 비판

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범주 분류

차원 분류

#1

#2

분류는 관련된 차원에서 환자를 평가하고 각 차원상의 점수로 좌표상에 환자의 위 치를 표시함으로써 이루어진다. 차원 체계는 DSM의 진단범주를 구성하는 대부분의 증상에 적용될 수 있다.

2) 신뢰도와 타당도

진단체계의 신뢰도와 타당도의 문제도 비판의 대상이 된다. 평정자간 신뢰도 interrater reliability 는 어떤 사상 event 에 대해 두 명의 평정자가 일치하는 정도를 말한다. DSM-

Ⅲ 이전에는 신뢰도가 받아들일 만한 정도가 되지 못했지만, 최근판의 DSM 체계의 진단 범주에 대한 신뢰도는 괜찮은 편이다.

진단에서 가장 중요한 타당도의 종류는 구성타당도 construct validity 이다.

구성타당도는 어떤 범주가 일단 형성되고 난 후 이 범주에 대하여 얼마나 정확

구성타당도 construct validity 마우스로 긁으면 내용이 나타나게 해주세요

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코딩용 비정상 행동간의 연속성을 고려하지 못하게 한다.

차원 분류

dimensional classification

: 분류되는 실체나 대상을 양적인 차원상에서 평정하게 되어있다.

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3. 이상행동의 분류에 관련된 논제

3) DSM 체계와 진단에 대한 비판

DSM-II의 진단은 그 신뢰도가 높지 못했다. DSM-Ⅲ와 DSM-ⅢR에서부터 보다 신뢰롭 고 타당한 진단범주를 만들어내려는 노력이 시작되었다. 뒤이은 DSM-IV에서 몇 가지 발 전된 부분이 아래에 소개되어있다.

DSM-IV에서 몇 가지 발전된 부분

click

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코딩용

각 진단범주의 특징과 증상이 더욱 광범위하게 기술하게 되었다. (각 장애마다

“ 핵심 특징 ” 이 기술되어 있고, 그 다음에는 “ 관련 특징 ”에 대해 기술되어 있다).

동일한 장애가 문화에 따라서 다소 다른 증상을 보이는 현상에 대해서도 많이 신경을 썼다.

어떤 범주에 대한 세부적 진단기준 diagnostic criteria 이 명료하게 표현되어있 고, 진단기준으로 사용되는 임상적 증상이 정의되어 있다.

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3. 이상행동의 분류에 관련된 논제

4) DSM 체계와 진단에 대한 비판

DSM 체계가 계속해서 개선되고 있기는 하지만, 아직 완전하지 않다. 이전에 비해 신뢰 도와 타당도가 향상되기는 했지만, DSM 체계에는 여전히 문제가 남아있다.

DSM 체계의 문제점들…

click

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코딩용

단극성 대 연속성의 논제는 아직도 만족스럽게 해결되지 못했다.

진단을 결정하기 위한 규칙이 과연 이상적인 것이냐의 여부가 불명확하다.

임상의 진단전문가가 신뢰도값을 계산할 때처럼 진단기준을 엄격하게 적용 하기가 쉽지 않기 때문에 신뢰도가 임상 실제에서는 그다지 높지 않을 수 있 다.

DSM의 신뢰도의 향상으로 인해서 타당도가 높아졌을 가능성이 있지만, 꼭 그렇다는 보장은 없다.

진단 규칙에 임의성(주관적 요인)이 들어가 있다.

산수계산이나 읽기 학습을 잘 못하는 것과 같은 문제를 정신과 장애로 만들 었는데, 그렇게 한 데 대해서는 당위성이 별로 없다.

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 학습정리

(1) 초기 분류체계는 정신장애에 관해 명확히 정의를 내리지 않았으며, 널리 받아들여지지 도 못했다.

(2) 현재의 진단 및 통계편람 Diagnostic and Saatistical Manual, Fourth Edition (DSM- IV-TR) 에 있는 정신장애의 분류는 앞으로 강의에서 살펴볼 대부분의 장애분류를 위한 토 대가 된다.

(3) DSM-IV-TR는 다축분류 multiaxial 로서 진단을 만들 때 5개의 축(차원)을 도입하였다.

(4) DSM-IV-TR에 있는 장애들은 본 강의에서 정의된 16개의 주요한 범주로 분류된다.

(5) 몇몇 비판자들은 이상행동을 분류하는 것이 정보의 손실을 초래하고, 사람들에게 낙인 을 찍을 수도 있다는 사실 때문에 분류라는 개념에 대해서 반대입장을 취한다.

(6) DSM의 접근방식은 정신장애의 차원이나 등급보다는 불연속적인 범주를 사용하기 때문 에 비판을 받아왔다.

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코딩용 다.

(8) DSM-IV-TR는 구체적인 진단기준을 사용하고 있으며, 그 결과 이전의 판들보다는 더 신뢰 로움이 입증되었다. 그러나 타당도는 확실하게 확립되지 않았으며, 그밖의 문제도 아직 남아있 다.