Class 8 Psychotic Disorders (정신병적 장애)(1)

Class 8

Psychotic Disorders (정신병적 장애)(1)

1. 정의

2. 원인과 역동(Cause & Dynamics) 3. 증상(Symptom Charateristics ) 4. 진단분류(Diagnostic Criteria ) 5. 관련질환

1) Schizophrenia disorder

<Schizophrenia subtypes>

(1) 편집형(Paranoid Type)

(2) 분열된 유형/해체형(Disorganized Type) (3) 긴장형(Catatonic Type)

(4) 미 분화형(Undifferentiated Type)(감별불능형, 혼합형)

(5) 잔류형(Residual Type)

2) 기타 정신장애 (1) 조현병적장애

/정신분열형 장애(Schizophreniform disorder) (2) 단기정신병적 장애 (Brief psychotic disorder) (3) 분열정동장애 (Schizoaffective disorder)

(4) 망상장애(Delusional disorder)

(5) 공유정신병적 장애 (Shared psychotic disorder)

6. 간호과정 1) 사정 2) 진단

3) 간호목적과 목표 4) 계획

5) 수행

6) 평가

1. 정의 Definition

- Kraepelin ; Dementia Praecox

- Bleuler ; 4A(Affect, Associative looseness, Autistic thinking, Ambivalence)

- Schneider : Positive Sx.

2. Cause & Dynamics ■ Biological factor 1) 유전

- 입양연구, 쌍생아 연구

2) 생화학적 영향

- Neurotransmitter system : dopamin 과다 가설 - serotonine 양 증가, 수용체 감소

- norepinephrine 결핍, 혹은 dopamin과의 불균형설

3) 신경병리

- 측두엽 위축, 전두엽 대사활동 감소, 뇌실 비대, 대뇌피질 위축 - 변연계 : 정서관련

- 기저신경절 : 운동기능

환자들의 묘한 운동들(어색한 걸음걸이, 상동증, 얼굴 찡그리기 등(신경과 환자들 중 정신증상을 보이는 경우 대개 기저신경절의 병소 있음)

4) 영상검사

- 뇌 용량의 감소(CT, MRI)

: 뇌 측면, 제3뇌실 확장(그러나 확진 기준은 아님) 전두엽, 소뇌, 변연계(해마와 편도)위축

- PET : 인지활동 중 전두엽의 혈류 감소(주의력, 계획, 의사결정관련) - 시상(Thalamus)의 축소(감각여과, 정보처리의 문제)

- 추체외로계(기저핵)의 운동, 언어 비정상 기능과의 관련성

5) 신경전달물질 연구

- 조절장애 가설 dysregulation hypothesis of schizophrenia

: a persistent impairment in one or more neurotransmitter or neuromodulator homeostatic regulatory mechanisms causing unstable or erratic neurotransmission.

도파민의 활동과다(변연계 mesolimbic area)와

활동 저하(전전두엽 prefrontalmesocortical areas) 관찰.

(1) Dopamine.

* known as mind-altering drugs (such as amphetamines and cocaine) * important in responses to stress

* has many connections to the limbic system.

* The prefrontal cortex has few dopamine receptors of its own, but it may regulate dopamine in other circuits in the brain.

* dopamine is present in high levels in the brain during late adolescence, when schizophrenia usually first appears.

- Dopamine is found in three parts of the brain:

• Substantia nigra(흑질 운동 중추로) : motor center, affecting movement and coordination

• Midbrain(중뇌로) : involving emotion and memory

• Hypothalamic-pituitary connection(시상하부-뇌하수체 연결 부로): involving emotional responses and stress-coping patterns

◆ 4 Dopamin major pathways in the brain

1. Mesocortical

innervates the frontal lobes

a. Function : insight, judgment, social consciousness, inhibition, and highest level of cognitive activities (reasoning, motivation, planning, decision making)

b. Negative symptoms : affective flattening or blunting, poverty of speech or speech content, blocking, poor

grooming, lack of motivation, anhedonia, social withdrawal, cognitive defects, and attention deficits

2. Mesolimbic

): innervates the limbic system

a. Function : associated with memory, smell, automatic visceral effects, and emotional behavior

b. Positive symptoms : hallucinations, delusions, disorganized

speech, and bizarre behavior

3. Tuberoinfundibular

: originates in the hypothalamus and projects to the pituitary

a. Function : endocrine function, hunger, thirst, metabolism, temperature control, digestion, sexual arousal, and circadian rhythms

b. Implicated in some of the endocrine abnormalities seen

in schizophrenia and some of the side effects of antipsychotic drugs, such as hyperprolactinemia

4. Nigrostriatal

originates in the substantia nigra(흑질) and

terminates in the

(caudate nucleus–putamen complex(neostriatum))

a. Function : innervates the motor and extrapyramidal systems

b. Implicated in some of the movement side effects of antipsychotic

drugs, such as tardive dyskinesia, akathisia, and dystonic reactions

(2) serotonin

- Also has been implicated in schizophrenia.

- has a modulating effect on dopamine,

- the first-generation atypical antipsychotic drugs are combination

serotonin/dopamine blocking agents, accounting Frontal cortex for their improved efficacy over the typical antipsychotics used in the treatment of the negative

symptoms of schizophrenia.

(3) Glutamate(글루탄산염)

- the major excitatory neurotransmitter.

- Research on the effect of PCP (phencyclidine), a drug that seems to mimic the symptoms of schizophrenia in normal volunteers, has led to a better understanding of how glutamate interacts with dopamine. The function of glutamates’ major

receptor complex, NMDA (N-methyl-D-aspartate), is interrupted by PCP.

This important brain communication system is abnormal in the prefrontal cortex and thalamus in postmortem studies of patients with schizophrenia. Experimental

psychotropic agents that activate the NMDA receptor complex and its coagonist site for glycine are potential future treatments for schizophrenia.

■ Psychosocial factor 1) 정신내적 요인

- Freud : 고착, 자아기능 결함 - 부모와의 관계: 자아상

2) Interpersonal factor

- Sullivan; 대인관계이론, 의사소통의 중요성 - G. Bateson

"이중구속 의사소통(double-bind communication)"

: 어머니가 아이에 대해 말과 행동을 서로 상반되게 줄 때 아이는 이중으로 구속된 상태가 되어 아무것도 할 수 없게 됨.

- Litz

결혼 편중(marital skew):가족의 감정이 한쪽 배우자에 의해 지배되는 경우

결혼 분파(marital schism): 부부 사이가 나빠 서로 고립된 생활,

감정적 보상을 자식에게 구하려 하여 아이는 누구의 편 들어야 할지 혼돈과 죄책감에 빠짐

- 가족의 미 분화 : 구성원이 서로 충분히 분리 되지 않아 각자 사고와 감정을 발달시키지 못함

- 가족의 Expressed emotion 이론(high, low)

■ 기타 요인

- 바이러스 이론 : 태아기 독감바이러스 감염 - 자가 면역이론

- 낮은 사회 경제적 상태 - 기타 증상 유발 인자들 - 스트레스 이론

3. 증상 특성 Symptom Characteristics

: Delusion, Hallucination Disorganized Thoughts - Negative Symptoms

: Affective blunting, avolition, apathy, alogia(speak little)….

- 와해된 행동 Disorganized behaviors - 인지적 결함 Cognitive deficit

4. Diagnostic Criteria (DSM-IV-TR)

1) Schizophrenia disorder(조현병) <Schizophrenia subtypes>

(1) 편집증 유형(Paranoid Type)

(2) 분열된 유형/해체형(Disorganized Type) (3) 긴장증 유형(Catatonic Type)

(4) 미 분화형(Undifferentiated Type)(감별불능형, 혼합형) (5) 잔류 유형(Residual Type)

2) 조현병적 장애(Schizophreniform disorder) (정신분열형 장애)

3) 단기정신병적 장애 (Brief psychotic disorder) 4) 분열정동성장애 (Schizoaffective disorder) 5) 망상장애(Delusional disorder)

6) 공유정신병적 장애 (Shared psychotic disorder)

(1) 편집증 유형(Paranoid Type)

onset 20대 후반 – 30대 이후, 교육 많이 받은 계층 증상 망상(피해, 과대, 관계), 환청, 긴장, 의심.

체계화된 망상

분노, 불안, 따지기, 무관심한 행동

(언어와해나 행동 와해, 부적절한 정서는 없음)

행동특성 피해망상으로 인한 분노, 난폭함

대인관계어려움(경계심, 의심), 적대적, 공격적 행동 예후 지능은 이상 없슴

다른 유형보다 퇴행이 덜 일어남

그런대로 사회생활 유지하는 경우도 있슴.

1) Schizophrenia disorder (조현병) Subtypes

(2) 분열된 유형/ 해체형(Disorganized Type)(파과형, hebephrenic type)

onset 25세 이전, 사춘기 전후

증상 사고와 감정의 혼란 극심,

인격의 황폐화와 퇴행이 가장 심한 유형

thought incoherence, Disorganized speech and behaviors, Apathy, blunted affect, silly smile, inappropriate affect

망상과 환각: 지리멸렬, 내용도 부적절, 단편적, 내용 수시로 변함

행동특성 일상생활 수행능력의 심한 장애(세수, 양치, 목욕, 옷 입기 등) 기이한 행동(기행증)

병전 적응력 낮았던 경우.

예후 나쁨

(3) 긴장증 유형(Catatonic Type) onset 15-25세

정신적 외상 후 급성으로 발병 증상

/

행동특성 /

예후

극심한 정신운동장애

혼미(stupor)와 흥분(excitement)상태가 단독 또는 교대.

혼미상태가 더 흔함

: 다양한 긴장증상(운동정지 ~ 장기간의 강직증)

부동증(catalepsy, waxy flexibility), 심한 negativism, mutism, automatism, stereotypy, mannerism, echolalia, echopraxia 흥분상태

: 강한 긴장, 안절부절, 난폭, 잠 안자고, 식사거부, 탈진, 사망에 이름

(4) 미 분류형(Undifferentiated Type)(감별 불능형, 혼합형)

특징 환각, 망상의 정신 분열병 증상이 있으나 복합적이어서 1), 2) 3)의 어느 하나의 유형으로 분류할 수 없는 경우

더 chronically ill하고 disorganized 되는 경우

(5) 잔류 유형(Residual Type)

정의 정신분열병의 기왕력 있으면서,

양성증상이나 긴장성 행동은 없으나 2가지 이상의 음성증상이 지속되는 경우 증상 Blunted affect

Social withdrawal, bizarre behavior illogical thought

Inappropriateness

망상, 환청 있을 수 있으나 심하지 않음

2) 기타 정신장애

(1) 조현병적 장애(Schizophreniform disorder)(정신분열형) 특징 총 발병 기간이 6개월 이하인 경우

단기정신병적 장애(발병기간 1개월이내) < 조현병적 < 정신분열병(6 개월 이상)

(2) 단기정신병적 장애 (Brief psychotic disorder) 특징 증상 기간이 1일~1개월 이내, 흔치 않음

2주 이내에 한가지 이상의 급성적 현저한 스트레스가 존재하는 경우 행동

특성 불안정한 정서, 기이한 옷차림 또는 행동, 소리지르기 vs 함구 주의력손상 등.

정신분열병과 기분장애의 정신병적 증상 보이나 대체로 기분장애 증 상이 더 뚜렷

(3) 분열정동성장애 (Schizoaffective disorder)

정의 정신 분열병 + 기분장애의 증상이 공존하는 경우 진단

기준

현저한 기분장애의 증상 없이 최소한 2주 이상의 망상이나 환각 (최소 1개월 이상 정신분열병 증세 보여야 진단)

증상 정신분열병 + 조증+ 우울장애 등의 기분장애 징후 함께 나타남 예후 정신분열병 < 분열정동장애 < 기분장애보다 예후 나쁨

특징 갑자기 발병, 빨리 회복, 기능저하 미미 Lithium(항 조증약물)에 잘 반응

항 정신병 약물 : 단기간의 증상조절을 위해 씀 가족력에 기분장애 많음.

(4) 망상장애(Delusional disorder) 증상 주 증상 : 망상

환각, 정신병적 증상, 인격의 붕괴 없음

망상의 특징 ; 정교, 체계화, 지속적(정신분열병 환자보다) 피해, 질투, 과대, 색정, 신체 망상 등

행동

특성 일반적 기능 손상은 없다.

대인관계나 사회적 기능이 부분적으로 유지 진단

기준 괴이하지 않은 망상이 최소 1개월 이상 지속

망상으로 인한 기능의 현저한 손상이 없어야 하고 행동이 뚜렷하게 괴이하거나 이상하지 않아야 함 발병/

예후

전 연령층

일시적 혹은 지속적일 수 있다.

<좋은 예후 예측 요인>

30세 이전 발병, 급성발병, 여성,

직업.사회.기능적 적응이 좋았던 사람, 기혼

(5) 공유정신병적 장애 (Shared psychotic disorder) , 이중정신병

정의 정신병적 증상이 있는 사람과 장기적인 관계를 유지하면서 발생한 정신장애

특징 두 사람(A, AA)의 망상체계가 비슷함 A : 강한 성격, 나이 많음, 지적

AA : 순종적, 나이 어림

서로 애착관계, 긴밀한 삶, 그러나 사회적 접촉 부족, 고립된 삶 치료 분리치료

후에 발병한 (AA)사람의 증상 경감 가능