103
서 론
수혈이 임상에서 널리 사용된 후로 수혈의 영향에 대한 다양한 연구들이 시행되었다. 수혈은 감염 등의 위험성을 증가시킬 뿐만 아니라 면역체계에도 다양한 영향을 미친 다. 수혈을 시행한 신장이식 환자에서 거부 반응이 줄어들 어, 이식신의 생존율을 향상시키는 것이 보고되면서 수혈 이 면역계에 미치는 영향에 대해 관심이 증가하였다. 1982 년 Burrows와 Tartter(1)는 처음으로 결․직장암 환자에서 수술 전후에 시행한 수혈과 높은 재발과의 연관성에 대해 서 보고하였다. 이러한 수혈의 면역계에 대한 영향은 비특 이적인 면역억제를 통하여 일어난다. 그 기전은 억제 T 림 프구의 활동과 수의 증가, 보조 T 림프구의 감소, natural killer cell의 활동력의 감소 및 anti-idiotypic 항체 생성의 증 가를 통하여 일어난다.(2-4) 이러한 면역 억제 기능은 유방 암, 폐암, 직장암, 연부 육종, 신장암 등에서 수술 후 나쁜 예후의 원인이 된다는 것이 많은 연구에서 보고되었다. 위 암 환자에서도 수혈과 예후와의 관련성에 대해서 연구가 시행되었지만 논란의 여지가 있다. 이에 본 저자들은 위암 으로 위 절제술을 시행 받은 군에서 수혈을 한 군과 하지 않은 군을 후향적으로 분석하여 수혈이 예후에 미치는 영 향과 수혈 양에 따른 생존율의 차이를 알아보고자 하였다.
방 법
1991년 3월부터 1998년 12월까지 8년 동안 경상대학교병 원 외과에서 위암으로 진단 받은 환자 중 근치적 위절제술
The Relationship between Perioperative Blood Transfusion and Prognosis in Stomach Cancer
Young Bae Na, M.D., Jung Woo Lim, M.D., Woo Song Ha, M.D., Soon Tae Park, M.D., Sang Kyung Choi, M.D., Soon Chan Hong, M.D., Soo In Kwon, M.D., Young Joon Lee, M.D. and Eun Jung Jung, M.D.
Purpose: Perioperative blood transfusion and its influence on the immune system in cancer surgery is a subject of controversy. We made a retrospective study to comprehend the prognostic effects of perioperative blood transfusion in gastric cancer surgery.
Methods: A total 284 patients who underwent gastrectomy for gastric cancer from 1991 to 1998 were retrospectively reviewed. Uni- and multi-variated analyses of the incidence and amount of perioperative blood transfusion were per- formed, along with a comparison of the clinicopathologic features.
Results: Of the 284, 119 (42%) required no blood trans- fusion and 165 (58%) required blood transfusion within the perioperative period. The transfused group included patients with larger tumors (more than 4 cm, 67.1% vs 47.5%, P=0.001), with longer operation time (260.8 vs 229.2 min, P=0.001), with total gastrectomy (29.7% vs 14.4%, P=0.001), with advanced T-stages (P=0.001), and with more advanced nodal metastasis (P=0.005) than the nontransfused group.
Overall comparison of transfused patients versus nontrans- fused patients by log rank analysis revealed a statistically significant adverse influence of blood transfusion on survival rate (58.7% vs 80.3%, P=0.001). However, after stratifying patients into stages and applying Cox-regression analyses, blood transfusion did not appear to have any effect on prognosis except stage III.
Conclusion: We could not find any direct causal relationship between perioperative transfusion and long term prognosis in patients receiving gastric cancer surgery. However, in
위암 환자에서 수술 전후의 수혈이 예후에 미치는 영향
경상대학교 의과대학 외과학교실
나영배․임정우․하우송․박순태․최상경․홍순찬․권수인․이영준․정은정
cases with advanced gastric cancer, it is better to refrain from unnecessary blood transfusion in the perioperative periods. (J Korean Surg Soc 2004;66:103-108)
Key Words: Transfusion, Gastric cancer, Prognosis 중심 단어: 수혈, 위암, 예후
ꠏ
Department of Surgery, College of Medicine, Gyeong-Sang National University, Jinju, Korea
책임저자：하우송, 경남 진주시 칠암동 90
ꂕ 660-702, 경상대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 055-750-8096, Fax: 055-757-5442
접수일：2003년 3월 14일, 게재승인일：2003년 10월 16일
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 을 받은 284명을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 위절제
술은 동일한 외과의사에 의해 표준화된 술식으로 시행했으 며, 제2군 이상의 림프절을 곽청하였다. 이 환자들을 대상 으로 수혈군과 비수혈군으로 나누었으며, 수혈군은 농축 적혈구를 수혈받은 경우로 하였고, 수혈 시기는 수술 전 14 일, 수술 중, 수술 후 14일 이내에 수혈을 받은 경우로 정의 하였다. 수혈의 기준은 수술 전 혈색소 수치가 9 이하인 경 우, 수술 중 실혈량이 500 cc 이상이거나 생체활력징후를 안정화시키기 위해 수혈한 경우, 수술 후에는 고령인 환자 나 기존의 폐질환을 가지고 있는 환자는 혈색소 수치를 10 이상으로 유지시키기 위해서, 이외의 환자는 혈색소를 9 이 상으로 유지시키기 위해 수혈을 시행하였다. 수술 전후의 수혈여부, 수혈량에 따라서 분석하였고, 두 군의 임상 및 병 리학적 소견을 분석하였다. 임상적 자료에는 나이, 수술명, 수술 시간, 재발 여부 등이 포함되었고, 병리학적 변수에는 종양의 크기, 종양의 위치, 암의 진행 정도, 암의 분화도 등 이 포함되었다. 위암 분류는 1997년에 개정된 제5판 UICC 분류를 사용하였다. 이러한 임상병리학적 변수에 대한 평 가는 chi-square test를 시행하였고, 환자의 생존율은 Kaplan- Meier법을 사용하였고, 유의성 검증은 log-rank test를 사용 하였다. Cox proportional regression model을 사용하여 다변 량 분석을 시행하여 수혈이 생존율에 영향을 미치는 독립 적인 예후인자인지를 조사하였다.
결 과
1) 수혈
위 절제술을 받은 284명 중에서 수혈을 시행한 군은 165 명(58%), 수혈을 시행치 않은 경우가 119명(42%)이었다. 수 혈량에 따라서 분류를 하면 1000 cc 미만은 71명(43%), 1000
∼2000 cc인 경우가 61명(37%), 2000 cc 이상은 33명(20%) 이었다(Table 1). Chi-square test를 통해서 수혈과 관계있는 임상적 변수를 살펴보면, 수혈군에서 비수혈군보다 큰 종 양 크기(4 cm 이상 vs. 4 cm 미만, P=0.001), 위 전절제술을 시행한 경우(29.7% vs. 14.4%, P=0.003), 긴 수술 시간(260.8 vs 229.2 min, P=0.001), 진행된 T-category (P=0.001) 그리고 진행된 림프절 전이(P=0.005)가 많았다. 특히 N2 림프절군 (15.8% vs. 5.9%)과 stage III (31.5 vs. 21.2%)에서 수혈군이 유의하게 높게 나타났다. Stage I에서는 수혈군이 비수혈군 에 비해 낮게 나타났고(41.2% vs. 59.3%), T-category와 N- category도 비슷한 결과를 보였다.
2) 생존율
수혈군에서 5년 생존율이 58.7%로 비수혈군의 80.3%보 다 통계학적으로 낮게 나타났다(P=0.001)(Fig. 1). 수혈 양에 따른 5년 생존율을 비교해 보면 수혈집단(n=165명) 중에서 0∼1000 cc를 수혈받은 군은 71명이고 5년 생존율은 52.5%,
1000∼2000 cc를 수혈받은 군은 61명이고 5년 생존율은 67.1%, 2000 cc 이상을 수혈받은 군은 33명이고 5년 생존율 은 50.8%로 나타났다. 수혈을 받은 모든 군은 수혈을 하지
Table 1. Clinicopathologic characteristics
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Transfused Nontransfused
group group P-value
(n=165) (n=119)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (yr)
≥55 107 (64.8) 67 (56.3) 0.145
＜55 58 (35.2) 52 (43.7)
Tumor location
Upper third 16 (9.8) 7 (6.0) 0.495 Lower third 113 (68.9) 83 (70.1)
Middle third 35 (21.3) 29 (23.9) Tumor size
≥4 cm 110 (67.1) 56 (47.5) 0.001
＜4 cm 54 (32.9) 63 (52.5) Op name
Subtotal 116 (70.3) 102 (85.6) 0.003
Total 49 (29.7) 17 (14.4)
Op time 260.8±71.8 229.2±117.0 0.001
Recurrence
Recurrence 46 (30.3) 16 (13.4) 0.001 Not-recurrence 106 (69.7) 103 (86.6)
Stage*
I 68 (41.2) 70 (59.3) 0.008
II 33 (20.0) 21 (17.8)
III 52 (31.5) 26 (21.2)
IV 12 (7.3) 2 (1.7)
T category
T1 42 (25.6) 57 (48.3) 0.001
T2 57 (34.8) 33 (28.0)
T3 55 (33.5) 27 (22.0)
T4 10 (6.1) 2 (1.7)
N category
N0 73 (44.2) 70 (58.8) 0.005
N1 52 (31.5) 39 (32.8)
N2 26 (15.8) 7 (5.9)
N3 14 (8.5) 3 (2.5)
Differentiation
Differentiated 116 (70.3) 77 (64.7) 0.139 Undifferentiated 49 (29.7) 42 (35.3)
Transfusion volume
0 119 (100.0)
＜1000 cc 71 (43.0)
1000∼2000 cc 61 (37.0)
≥2000 cc 33 (20.0)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* = the fifth UICC classification in 1997.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 않은 군보다는 생존율이 나쁘지만 각각의 수혈 양에 따른
생존율의 차이는 통계적으로 유의성이 없었다(Fig. 2).
수혈군에서 비수혈군에 비하여 병기가 진행된 경우가 많 아서 단순히 진행된 병기 때문에 생존율이 낮은 것을 배제 하기 위해 병기별로 계층화한 후에 수혈군과 비수혈군 간 의 생존율을 비교하였다. Stage I, II, IV에서는 통계적으로 유의성이 없었고(P＞0.05)(Fig. 3, 4, 6), stage III에서 총 77명 이며 수혈군은 52명, 비수혈군은 25명이며, 5년 생존율은 수혈군은 27.9%이고, 비수혈군은 54.9%로 두 군에서 통계 학적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.03)(Fig. 5).
수혈이 예후에 독립적인 영향을 미칠수 있는지를 알아보 기 위해서 다변량분석을 시행하였다. 예후에 나쁜 영향을
미칠 수 있는 인자들만 선별하여 Cox-regression model을 통 Fig. 3. Blood transfusion and overall survival in stage I patients (P=0.849).
0 1.2
60
Cumulative survival
Months 0.0
50 30
20 10 1.1
1.0 .9 .7
.4 .8 .6
.3 .2
40 .5
.1
Non-transfusion group (93.46%) Transfusion group (89.38%)
P=0.849
Fig. 2. Cumulative survival curves according to the amount of transfusion. The 5-year survival rate was decreased as the amount of transfusion increased but not significant statis- tically (P＞0.05).
0 10 20 30 40 50 60
1.2
Cumulative Survival
0.0 1.1 1.0 .9 .7 .5 .8 .6 .4 .2 .3 .1
Months
> 2000 cc
0~1000 cc 1000~2000 cc
No tranfusion Fig. 1. Survival time of all patients given blood transfusion (n=
165) compared with those who did not receive transfusion (n=119) (P=0.000).
0 1.2
60
Cumulative survival
Months
0.0 10 20 30 50
1.1 1.0 .9 .7
.4 .8 .6
.3 .2
40 .5
.1
Non-transfused group (n=119)
Transfused group (n=165)
P=0.000
Fig. 5. Blood transfusion and overall survival rate in stage III pa- tients (P=0.029).
0 1.2
60
Cumulative survival
Months 0.0
50 30
20 10 1.1
1.0 .9 .7
.4 .8 .6
.3 .2
40 .5
.1
Non-transfusion group (54.89%)
Transfusion group (27.90%) P=0.029
Fig. 4. Blood transfusion and overall survival rate in stage II patients (P=0.260).
0 1.2
60
Cumulative survival
Months
0.0 10 20 30 50
1.1 1.0 .9 .7
.4 .8 .6
.3 .2
40 .5
.1
Non-transfusion group (75.37%)
Transfusion group (67.11%)
P=0.260
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
한 다변량 분석을 시행한 결과 통계적으로 유의성을 보이 지 않아 수혈이 위암 환자의 생존율에 영향을 미치는 독립 적인 인자는 아닌 것으로 판명되었다(P=0.16)(Table 2).
고 찰
수혈이 임상에서 널리 사용되면서 수혈이 인체에 미치는 영향에 대하여 많은 관심이 있어왔고, 수혈은 양에 관계없 이 면역조절작용이 있다는 것이 밝혀졌다. Opelz와 Tera- saki(5)는 처음으로 신장이식을 할 때 이식신의 생존에 수혈 의 유리한 점을 보고하였다. 또한, 자가 면역질환에서 수혈 이 재발을 감소시키는 현상도 수혈이 면역억제의 기전을 가지고 있기 때문으로 생각되었다. 여러 원인에 의해 면역 기능이 감소된 사람은 일반적인 사람들과 비교해서 악성종 양의 발병률이 증가한다. 즉, 면역이 감소된 상태에서 많은 돌연변이 세포가 악성질환으로 발달할 수 있다. 이러한 점 때문에 수혈이 암 환자의 예후에 나쁜 영향을 미칠 것이라 는 것이 지적되었고, 결․직장암, 연부 육종, 유방암, 폐암, 신장암 그리고 두경부암 등에서도 수혈이 예후에 나쁜 영 향을 미치는 것으로 나타났다.(6-10) 최근의 연구에서는 전 립선암이나 간전이가 있는 대장암의 수술적 절제 후에 수 혈이 재발기간을 단축시키고, 생존율을 감소시킨다는 것이 보고되었다.(11,12) 하지만, 위암에서는 다양한 결과의 연구 들이 발표되었다. 지금까지 위선암 절제 후에 수혈이 미치 는 영향에 관한 문헌을 고찰한 결과 대부분의 경우 단변량 분석을 시행하였고, 이러한 단변량분석에서는 수혈이 위암 에서의 나쁜 예후인자로 나타나고 있다. Kaneda 등(13)은 단변량분석을 통해 수혈이 위선암 환자의 생존율에 나쁜 영향을 끼친다고 보고하였다. 하지만, 그 이후에 시행된 다 변량 분석에서는 결과가 다양하게 나타나고 있다. Kamp- schoer 등(14)과 Moriguchi 등(15)의 경우에는 수혈이 독립적
인 예후인자가 아님을 보여주었지만, Fong 등(16)의 경우에 는 수혈이 예후에 나쁜 영향을 미치는 독립적인 인자라고 보고하였다. 이러한 연구에서 보듯이 수혈이 위암 수술 후 의 예후에 미치는 영향에 대한 평가는 쉽지가 않다. 왜냐하 면, 모집단의 크기가 다르고, 대상으로 한 환자의 선택이 일 정하지 않고, 통계학적인 방법이 동일하지 않기 때문이다.
과거의 연구들은 주로 후향적인 연구를 통해 이루어졌 고, 전향적인 연구를 시도하면 보다 확실한 결과를 알 수 있지만, 윤리적인 측면에서 수혈에 대한 무작위 추출은 도 의적으로 시행하기가 어려울 것으로 생각된다.
일부 실험연구에서는 수혈과 관계없이 혈액손실 그 자체 가 전이암의 성장에 나쁜 영향을 끼치고 전혈이 적혈구 제 제보다는 암 재발의 위험도가 더 높은 것으로 나타났 다.(17) 이러한 수혈성분에 대한 연구를 보면 일부에서는 면역조절에 영향을 미치는 것은 백혈구가 중요한 작용을 한다고 주장하였고,(18,19) 일부의 연구에서는 혈장성분 때 문이라고 주장하였다.(20) 이러한 면역억제 작용이 전혈의 작용인지, 혈장이나 백혈구의 작용인지에 대한 논란을 없 애기 위해서 본 연구에서는 전혈이나 백혈구제제를 제외한 농축적혈구를 수혈한 경우만을 대상으로 하였다. 백혈구를 걸러낸 적혈구(leukocyte filtered RBC)를 수혈하면 면역억제 작용이 줄어드는 것이 보고되었지만 이러한 방법을 임상적 으로 널리 사용하기 위해서는 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서는 비수혈군에 비해 수혈군에서 생존율이 유 의하게 낮게 나타났다. 그러나 수혈의 양과 생존율간에는 반응상관관계가 없고, 통계학적으로도 유의하지 않는 것으 로 나타나서 수혈의 양과는 상관없이 수혈 자체가 생존율 에 영향을 미치는 것으로 생각된다.
수혈군이 비수혈군에 비해 더 낮은 생존율을 보이고 있 는 이유는 수혈군에서 stage III와 IV 환자의 비율이 비수혈 군보다 많고, 따라서 재발(46명, P=0.01)을 많이 했기 때문 으로 생각된다. 위암 수술 시 수혈을 하게 만드는 다양한 Fig. 6. Blood transfusion and overall survival rate in stage IV pa-
tients (P=0.285).
0 1.2
60
Cumulative survival
Months 0.0
50 30
20 10 1.1
1.0 .9 .7
.4 .8 .6
.3 .2
40 .5
.1
Non-transfusion group (33.33%)
Transfusion group (9.09%) P=0.285
Table 2. Multivariate analysis
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Covariate P-value Risk ratio RR*
(95% C.I.†) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age 0.863 0.95 0.54∼1.65
Transfusion 0.161 0.66 0.37∼1.17
Tumor size 0.129 0.59 0.30∼1.16
Tumor differentiation 0.746 0.91 0.53∼1.56
Stage 0.000 0.09 0.04∼0.21
Tumor location 0.496 0.82 0.46∼1.44
Lymph node invasion 0.257 0.45 0.11∼1.77
Serosal invasion 0.185 1.66 0.78∼3.52
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*RR = relatvie risk; †CI = confidence interval.
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을 가지고 있다. 수혈은 암 자체에 의한 출혈이나, 만성적 영양불량에 의한 빈혈, 근치적 수술을 위한 림프절 절제술 의 정도 등과 관련되어 있다. 암이 더 많이 진행될수록 종양 을 박리하거나 림프절을 절제하기 위한 광범위한 수술이 필요하고 이런 경우 수혈이 필요할 수가 있다. 이러한 점을 보면 수혈군에서 생존율이 낮은 것은 수혈 자체의 원인이 라기보다는 높은 병기의 환자가 많기 때문으로 생각된다.
그래서 단변량분석에서의 비교는 병기라는 변수 때문에 큰 의미가 없고, 같은 병기에서의 생존율의 차이를 비교해 보 는 것이 더 의미가 있을 것이다. 각각의 병기별로 나누어 비교해 보았을 때 stage III에서는 생존율 차이를 보이고 있 고, 다른 병기에서는 통계학적 차이가 없게 나타났다. Stage III에서 다른 논문과 비교해 보면 Hyung 등(17)의 논문에서 는 수혈군과 비수혈군에서 생존율이 각각 41.8%와 53.3%로 나타나고, 박 등(18)의 논문에서는 생존율이 각각 29%와 36%로 나타났고, 최 등(19)의 논문에서는 42.4%와 54.1%로 나타났다. 본 연구에서는 생존율이 27.9%와 54.8%로 나타 나서 생존율이 논문에 따라 차이가 나고 있다. 이렇게 같은 병기에서 생존율의 차이가 보이는 것은 위암 분류를 적용 한 기준, 두 군 간의 대상환자의 분포, 수혈을 시행한 기준 과 림프절 곽청술의 정도가 다르기 때문인 것으로 생각된 다.
본 연구에서 다른 연구에 비해 전체적으로 수혈군이 더 많다. 이것은 본원에서 조기 위암 및 진행성 위암 모두에서 D2 이상의 림프절 곽청술을 시행하였으며 다른 연구들보 다 림프절 곽청술을 많이 시행한 것이 한 원인이 되는 것으 로 생각된다. 다른 논문에 비교해서 수혈군에서 생존율이 더 낮은 이유가 될 수 있을 것이다. 본 연구에서 stage IV는 대상 환자가 14명으로 특히 비수혈군이 2명으로 상대적으 로 적은 숫자이다. 이것은 수술을 시행한 환자만을 대상으 로 하였기 때문에 4기의 병기를 가진 군이 아주 적게 나타 났다. 그래서 다양한 치료 방법에 따른 수혈의 영향이나, 수 술을 시행하지 못한 환자에서 수혈이 예후에 미치는 영향 은 알 수 없었다.
Heiss 등(20)은 수혈과 관계된 면역 조절작용을 정량적으 로 측정하였다. 그들은 수혈군을 추적 조사하는 과정에서 비수혈군보다 골수에서 종양세포가 정량적으로 증가하는 것을 발견했다. 이러한 현상은 병기가 많이 진행될수록 증 가할 것으로 생각된다. 진행된 병기에서 면역억제는 전이 의 원인을 제공할 수 있고 골수에서 종양세포를 제거하는 것을 방해할 수 있다. 이러한 연구는 진행된 병기에서는 수 혈이 예후에 나쁜 영향을 미칠 수 있다는 주장을 뒷받침하 고 있다.
다변량 분석에서는 통계학적으로 의미가 없기 때문에 수 혈과 예후는 직접적인 연관이 통계학적으로 나타난 것은 아니다. 하지만, stage III에서 수혈군과 비수혈군에서 생존
율의 차이는 통계적으로 의미가 있었다. Stage IV에서는 환 자수가 적기 때문에 직접적인 비교는 힘이 들었다. 본 연구 에서 stage III에서의 환자만을 볼 때 동일한 외과 의사가 표준된 술식으로 진행된 수술에서 차이가 나는 것은 의미 있다고 봐야 한다. 이러한 결과와 함께 수혈이 면역억제를 시킨다는 점을 볼 때, 진행된 위암의 수술 시 수혈의 영향을 무시할 수가 없다. 이러한 이유로 수혈에 대한 확실한 기준 을 세우고 급성 증상이 없는 환자에서 수술 전후의 수혈을 피하기 위해서 노력을 경주해야 한다. 즉, 단지 혈색소 수치 만으로 수혈을 결정해서는 안 된다. 동종 수혈에 의한 면역 계에 대한 영향의 대안으로 자가 수혈을 시도하였지만, Busch 등(21)의 연구에서 결․직장암에서 자가 수혈을 한 사람과 동종 수혈을 한 사람의 생존율을 비교했을 때 통계 학적으로 유의한 차이가 없었다. 그리고 현실적으로 위암 환자에게서 자가수혈을 위해서 수술을 연기하는 것은 현실 적으로 적용하는 것이 힘들고, 자가수혈이 자체가 이점이 있다는 것이 의문이 가기 때문이다. 수혈을 줄이기 위한 방 법으로 수술 전 환자의 영양상태를 개선시키거나, 수술 전 충분히 혈장을 증량시키고, 수술 시 환자의 해부학적 구조 에 대한 이해를 기초로 철저한 지혈을 통해 수혈을 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 최근의 연구에서 Recombinant human erythropietin의 사용으로 혈색소 수치의 증가를 확인 하였다. 그 외에도 cell-free 혈색소, perfluorocarbon emuls- ions, liposome-encapsulated 혈색소과 같은 적혈구 대체품들 이 수술 시 산소 운반능력을 가진 혈장증량제로 소개되었 고 이러한 약제의 임상적 사용도 수혈을 줄일 수 있는 한 방법으로 고려되어야 한다.
결 론
본 연구에서 chi-square 분석을 통하여 수혈빈도의 증가와 관계 있는 경우는 종양의 크기가 큰 경우, 전절제술을 시행 한 경우, 수술시간이 긴 경우, 진행된 T-category, 진행된 림 프절 전이 및 진행된 병기 등이었다. Kaplan-Meier 생존곡선 에서 수혈집단과 비수혈집단의 5년 생존율이 각각 58.7%, 80.3%로 수혈을 받은 군이 비수혈집단보다 통계학적으로 생존율이 나쁜 것으로 나타났다(P=0.000). 하지만, 병기를 계층화하여 수혈집단과 비수혈집단의 생존율을 비교해 본 결과 stage I, II, IV에서는 통계학적으로 유의성이 없었고, stage III에서 통계학적으로 유의성을 가지는 것으로 나타났 다. Cox-regression model을 이용한 다변량 분석에서는 통계 학적으로 유의성을 가지지 못하여 수혈이 위암에서 독립적 인 예후인자는 아닌 것으로 나타났다. 하지만, stage III에서 의 생존율 차이는 통계학적으로 유의성을 가지고 있기 때 문에 이러한 점에 대해서는 전향적 연구를 포함한 지속적 이고 광범위한 연구가 필요하다고 본다.
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