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비만이 복강경하 근치적 신적출술에 미치는 영향
Influence of Obesity on Laparoscopic Radical Nephrectomy
Dong Youp Han, Sang Jin Oh, Ill Young Seo, Joung Sik Rim From the Department of Urology, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea
Purpose: Our intension was to identify the influence of obesity on the operative results of laparoscopic renal surgery. Our study was performed on the basis of the body mass index (BMI).
Materials and Methods: Between March 2003 and December 2006, patients with localized renal cell cancer, who underwent a laparoscopic radical nephrectomy, were included in the study. The patients were divided into 3 groups according to their BMI: group I (BMI＜23kg/m2), group II (BMI 23.1-24.9) and group III (BMI＞25). Patients with abdominal operation or radiation exposure histories were excluded from the study. The study started at the time of operator's overcoming of the learning curve for a laparoscopic radical nephrectomy. The operative data were retrospectively reviewed.
Results: Forty-one patients were included in the study. The mean ages of the three groups were 61.2±6.7, 58.2±6.1 and 59.2±5.7 years, respectively.
The mean BMI were 20.3±2.6, 24.1±0.8 and 27.9±2.2 in groups I, II and III (n=15, 12 and 14), respectively. According to the degree of obesity, the operation time was meaningfully increased in group III (group I: 162.1±
39.4, group II: 147.5±17.5, group III: 199.4±2.2 minutes). The complications of a laparoscopic radical nephrectomy, including transfusion rate, had no relation with the degree of obesity.
Conclusions: For a laparoscopic radical nephrectomy, obesity could influ- ence the operative time, but not the complications. (Korean J Urol 2007;
48:771-774)
Key Words: Obesity, Laparoscopy, Radical, Nephrectomy
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 8 호 2007
원광대학교 의과대학 비뇨기과학교실
한동엽ㆍ오상진ㆍ서일영ㆍ임정식
접수일자：2007년 5월 3일 채택일자：2007년 6월 26일
교신저자: 서일영
원광대학교병원 비뇨기과 전북 익산시 신용동 344-2
570-711
TEL: 063-850-1333 FAX: 063-842-1455 E-mail: seraph@
wonkwang.ac.kr 본 연구는 2007년 원광대학교 교비 연구비 지원으로 이루어진 것임.
서 론
비뇨기과 영역에서 복강경 수술은 Clayman 등1이 복강경 신적출술을 최초로 시행한 이후 빠르게 발전하여 현재는 대부분의 질환에 복강경 수술을 적용할 수 있게 되었다. 또 한 과거에는 복강경 수술의 금기 중 하나로 간주되었던 환 자의 비만상태가 술기의 발달과 기구의 발전으로 현재에는 별 무리 없이 행해지고 있다. 비만은 수술시야 확보를 어렵 게 하고 해부학적 구조를 변화시켜 수술을 어렵게 하므로 복강경 수술뿐만 아니라 개복술에서도 수술의 상대적 위험 인자로 간주되고 있다. 또한 비만인은 정상체중인 사람에
비해 다른 질병에 걸릴 가능성이 높다. 우리나라는 현재 성 인인구의 30% 이상이 비만으로 분류되고 있는 상황이다.
이러한 상황은 우리에게 비만환자에게 복강경하 근치적 신 적출술을 시술함에 있어 더 많은 주의와 보다 세밀한 관찰 을 요구한다 할 수 있겠다.
비뇨기과 영역에서 비만이 복강경 수술에 미치는 영향에 대해서 한국인을 대상으로 시행한 연구는 아직까지 없는 실정이며, 비만의 정도에 있어서 서구인과 한국인과 차이 가 있음을 고려할 때 한국인을 대상으로 하는 연구가 필요 한 실정이다. 저자들은 비만이 복강경 수술 결과에 어떤 영 향을 미치는지를 알아보고자 하였으며, 복강경 근치적 신 적출술을 받은 환자를 대상으로 연구를 진행하였다.
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Table 1. Comparison of the preoperative parameters between the three groups
Group I Group II Group III p-value (n=15) (n=12) (n=14)
BMI (kg/m2) 20.3±2.6 24.1±0.8 27.9±2.2 Age (years) 61.2±6.7 58.2±6.1 59.2±5.7 0.43 Sex
Male (%) 73.3 (11/15) 66.7 (8/12) 57.1 (8/14) 0.57 Female (%) 26.7 (4/15) 33.3 (4/12) 42.9 (6/14) 0.82 Tumor size (cm) 4.5±1.8 4.9±2.1 4.3±1.7 0.63 Tumor location
Right side (%) 53.3 (8/15) 41.6 (5/12) 64.2 (9/14) 0.52 Left side (%) 42.7 (7/15) 58.3 (7/12) 35.8 (5/14) 0.34 Serum creatinine 1.1±0.4 1.0±0.8 1.1±0.5 0.67 (mg/dl)
Co-morbidities (%) 86.7 (13/15) 83.3 (10/12) 92.9 (13/14) 0.31 Hypertension (%) 46.7 (7/15) 50.0 (6/12) 42.9 (6/14) Diabetes (%) 26.7 (4/15) 33.3 (4/12) 41.7 (5/14) Heart diseases (%) 13.3 (2/15) 0.0 (0/12) 14.3 (2/14) BMI: body mass index, Group I: patients with BMI＜23kg/m2, Group II: patients with BMI 23.1-24.9kg/m2, Group III: patients with BMI＞25kg/m2
대상 및 방법
2003년 3월부터 2006년 12월까지 국소성 신세포암으로 복강경 근치적 신적출술을 받은 환자를 대상으로 하였다.
연구는 한 수술자가 복강경 근치적 신적출술에 대한 학습 곡선을 충분히 극복하였다고 생각되는 시점에서 시작하였 다. 이 수술자는 약 8년 전부터 복강경 수술을 시행하였으 며 1년에 150건 이상의 복강경 수술을 시술하고 있으며 그 중에 약 40-50건의 복강경하 근치적 신적출술을 시행하고 있다. 수술시간이 평균 2-3시간 전후가 되며 큰 무리 없이 수술을 시행하기 시작한 시점 이후의 환자를 대상으로 연 구를 시작하였다. 이전에 복부수술의 기왕력이 있거나 방 사선을 조사받은 과거력이 있는 환자는 연구에서 제외하였 으며, 환자의 의무 기록지를 통해 후향적으로 진행하였다.
환자의 체중 (kg)을 키 (meter)의 제곱으로 나누어 환자의 체질량지수 (body mass index; BMI)를 구하였으며 World Health Organization (WHO)의 기준에 근거하여 환자를 다음 과 같이 분류하였다. 체질량지수가 23kg/m2 이하인 환자를 1군으로 (15명) 분류하였으며, 23.1-24.9kg/m2 사이인 환자 를 2군으로 (12명), 25kg/m2 이상인 환자를 3군으로 (14명) 분류하였다.
수술 전 비교 인자로 환자의 나이, 남녀비, 혈청 크레아 틴, 종양의 크기 및 위치 등을 비교하였으며, 수술 중 비교 인자로 수술시간, 개복술로의 전환율, 합병증의 발생빈도, 출혈량 및 수혈량 등을 비교하였다. 수술 후 비교인자로 진 통제사용량, 경구섭취개시일, 활동개시일, 재원일수, 병리 학적 소견, 술 후 3개월째 혈청 크레아틴, 재발 유무 등을 비교하였다.
복강경 근치적 신적출술에서 환자의 자세는 환측이 위쪽 으로 가도록 70o 측와위를 취하였다. 기복은 Hasson 방법을 통해서 이루었으며, 탄산가스를 이용하여 복압을 14mmHg 로 유지하였다. 모두 복막을 통한 접근법으로 수술하였으 며, 4개의 투관침을 사용하였다. 신동맥은 Hem-o-lok 혹은 metal clips로, 신정맥은 35mm Endoscopic GIA stapler를 이 용하여 처리하였다. 적출된 조직은 Lapsac (세종메디칼, 한 국)에 담아 제거하였다.
자료는 SPSS (v. 12)를 이용하여 분석하였다. 환자의 나 이, 종양의 크기, 혈청 크레아틴, 수술시간, 실혈량, 진통제 사용량, 재원일수 등은 Kruskal-Wallis test를 이용하였고 남 녀비, 종양의 위치, 동반질환, 수혈빈도, 개복빈도, 합병증 발생빈도 등은 Fisher's exact test를 이용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적인 의의가 있다고 판단하였다.
결 과
전체 41명의 환자에서 각 군의 평균 체질량지수는 1군이 20.3±2.6kg/m2, 2군 24.1±0.8kg/m2, 3군 27.9±2.2kg/m2였다.
각 군의 평균 연령은 각각 61.2±6.7세, 58.2±6.1, 59.2±5.7세 이다. 남녀비, 암의 크기 및 위치, 혈청 크레아틴 수치 등은 세 군 간에 차이가 없었으며 고혈압, 당뇨, 심장질환 등 동 반질환 여부도 세 군 간에 차이가 없었다 (Table 1). 수술 중 비교인자 중 수술 시간은 1군에서 162.1±39.4분, 2군에서 147.5±17.5분, 3군에서 199.4±2.2분으로 3군에서 통계학적 으로 의미 있게 길었으며 (p＜0.03), 추정실혈량은 1군에서 122.6±31.5ml, 2군에서 119.8±46.6ml, 3군에서 145.1±52.1ml 로 세 군 사이에 통계학적인 의미는 없었다 (p＞0.05) (Table 2). 수혈빈도는 각각 42.7%, 25.0%, 35.7%로 세 군 사이에 차이가 없었다 (p＞0.05) (Table 2). 수술 후 비교인자에서 진 통제 사용량은 각각 27.8±31.3mg, 30.5±30.7mg, 25.3±40.6 mg으로 차이가 없으며, 경구섭취 개시일은 1.6±0.9일, 1.5±
0.9일, 1.6±1.2일로 차이가 없었다 (p＞0.05) (Table 3). 3개월 혈청크레아틴 변화는 1군에서 1.2±0.4mg/dl, 2군은 1.2±0.5 mg/dl, 3군은 1.3±0.6mg/dl로 각 군 간에 차이가 없었다 (p＞
0.05) (Table 3). 적출물의 병리학적 소견은 대부분 38명 (92.7%)에서 신세포암으로 진단되었으며 3명의 환자는 신 혈관근지방종으로 진단되었다 (Table 4).
한동엽 외：비만이 복강경하 근치적 신적출술에 미치는 영향 773
Table 2. Comparison of perioperative parameters between the three groups
Group I Group II Group III p-value (n=15) (n=12) (n=14)
Operation time (min.) 162.1±39.4 147.5±17.5 199.4±2.2 0.03*
Estimate blood 122.6±31.5 119.8±46.6 145.1±52.1 0.08 loss (ml)
Transfusion rate (%) 42.7 (7/15) 25.0 (3/12) 35.7 (5/14) 0.07 Open conversion (%) 6.6 (1/15) 0.0 (0/12) 21.4 (3/14) 0.09 POD 1 s-creatinine† 1.4±0.7 1.4±0.9 1.6±1.0 0.48
(mg/dl)
Complication rate (%) 13.3 (2/15) 16.7 (2/12) 28.6 (4/14) 0.08
Wound dehiscence 1 1 2
Splenic laceration 1
Trocar site herniation 1
Bowel injury 1 1
BMI: body mass index, Group I: patients with BMI＜23kg/m2, Group II: patients with BMI 23.1-24.9kg/m2, Group III: patients with BMI＞25kg/m2. *: statistically significant by Kruskal-Wallis test, †: serum creatinine level at 1 day after operation
Table 3. Comparison of postoperative parameters between the three groups
Group I Group II Group III p-value
(n=15) (n=12) (n=14)
Analgesic use (diclo- 27.8±31.3 30.5±30.7 25.3±40.6 0.54 fenac sodium, mg)
Time to oral 1.6±0.9 1.5±0.9 1.6±1.2 0.63 intake (days)
Time to ambula- 1.9±1.2 1.5±0.9 1.8±1.4 0.77 tion (days)
Hospital stay (days) 7.2±1.5 7.4±1.8 7.3±3.1 0.61 Postoperative
s-creatinine* (mg/dl) 1.2±0.4 1.2±0.5 1.3±0.6 0.91 BMI: body mass index, Group I: patients with BMI＜23kg/m2, Group II: patients with BMI 23.1-24.9kg/m2, Group III: patients with BMI＞25kg/m2. *: serum creatinine level at 3 months after operation
Table 4. Pathology of a renal mass and the recurrence rate Group I Group II Group III
(n=15) (n=12) (n=14)
Clear cell carcinoma 13 10 10
pT1
Clear cell carcinoma 1 0 2
pT3a
Papillary cell carcinoma 1 1
pT1
Angiomyolipoma 2 1
복강경 수술 중 개복수술로의 전환은 1군의 1명과 3군의 1명의 환자에서 장 손상이 발견되어 개복하에 수술을 시행 하였으며 (Table 3), 나머지 합병증들은 보존적 치료 등을 통해 치료하였다. 추적관찰 동안 3군의 환자 중 1명에서 수 술 부위 및 췌장으로의 전이 소견을 보였다.
고 찰
서구 국가에서의 비만과 차이가 있지만, 우리나라에서도
최근 비만인 사람이 증가하고 있다. 그 원인으로는 과거에 비해 업무 혹은 일상생활이 실내에서 이루어지는 생활패턴 으로 인하여 전반적인 활동량의 감소로 인해 칼로리 소모 가 줄어들며, 고지방 및 고칼로리 식이의 증가에 기인한다.
예를 들어 우리나라 사람의 식이 중 지방이 차지하는 부분 은 1969년 6%에서 1998년 19%로 증가하였다.2
서구에서는 체질량 지수가 30kg/m2 이상의 고도비만이 많으나 우리나라에서는 이러한 고도비만 환자는 드물다.
Kim 등3의 연구에서 체질량 지수가 25kg/m2, 30kg/m2의 발 생비율은 남성은 각각 24.3%, 1.7% 여성의 경우는 24.9%, 3.2%로 보고된 바 있다. 또한 우리나라에서 1995년 5,750명 의 정상성인을 대상으로 대규모 설문조사를 시행하였으며 백인에 비해서 낮은 체질량 지수를 보이며 고혈압이나 당 뇨는 더 많이 발생한다고 보고하였다.2 따라서 비만의 진단 기준을 서구와는 다르게 적용해야 하며 체질량 지수 25kg/m2 이상을 비만의 진단기준으로 삼고 있다.4
비만의 기준을 체질량 지수 25kg/m2 이상으로 정의했을 때 국민건강보험공단과 대한비만학회가 공동으로 조사한 연구에 따르면 20대의 경우 비만인구는 1992년 8.1%에 불 과했으나 2000년에는 32.3%로 4배나 증가해 향후 비만환자 가 급속히 증가할 것으로 추정된다. 저자들의 연구에서도 체질량 지수 25kg/m2 이상을 기준으로 하였을 때 14명으로 34.1%를 차지하였으며 30kg/m2 이상의 고도비만 환자도 1 명 있었다.
비만은 고혈압, 당뇨, 심장질환, 고지혈증, 관절염 등을 일으키는 원인이며,5 신장암, 식도암, 대장암, 자궁암, 전립 선암 등의 발생을 증가시키는 원인 중 하나이다.6 또한 개복 및 복강경 수술에서 합병증 발생의 위험인자로 인식되고 있다. 복강경 수술에 있어서 비만이 중요한 금기 중의 하나 로 여겨지는 것은 아니지만 많은 지방 조직으로 인해 수술 시야의 확보가 어렵고 수술 영역을 좁고 깊게 만들어서 수 술 후 합병증의 발생 빈도가 증가한다. 따라서 개복 수술로 의 전환가능성도 높게 된다. 또 비만인 환자에 쉽게 동반될 수 있는 당뇨, 고혈압, 심장질환 등이 수술의 위험성을 증가
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시킨다.7
비만이 복강경 수술의 결과에 미치는 영향에 대한 연구 중, Pikarsky 등8은 복강경 대장 및 직장 수술 시 비만 환자 와 정상 체중환자에서 합병증은 각각 78%와 24%, 개복수 술로의 전환이 39%와 13%로 보고하였으며, Shen 등9은 복 강경 자궁절제술 시 비만인 환자에서 개복으로 전환이 증 가된다고 하였다. Mendoza 등10은 복강경 신적출술을 시행 한 비만군에서 합병증 발생빈도와 개복 수술로의 전환율이 증가 한다고 하였으며, Fazeli-Matin 등11은 복강경하 신 및 부신수술에서 비만 환자에서 수술시간이 더 길었다고 보고 하였다. 그러나 이런 보고들과는 반대로 Kuo 등12과 Fugita 등13의 연구에서는 복강경 신적출술에서 비만군과 정상 체 중군 사이에 수술시간, 출혈량, 합병증의 발생에 차이가 없 었다. 비만인 환자에서 복강경 수술을 용이하게 하기 위한 방법 중, Fugita 등13은 복강경 근치적 신적출술을 시행할 때 복압을 20mmHg로 유지하고, 중앙의 투관침을 복직근의 외 측으로 유치시켜야 시야가 좋아지고 신장에 근접하기 용이 하다고 주장하였으며 경우에 따라서는 길이가 긴 투관침 삽입이 필요하다고 하였다.
저자들의 경우에서는 고혈압, 당뇨, 심장질환 등의 빈도 가 정상인과 비만인 사이에 차이가 없었다. 그러나 대상 환 자수가 적으므로 일반적인 결론을 유추하기는 부족하였다.
수술 결과에서, 실혈량은 세 군 간에 차이가 없었고 실혈량 은 적었지만 상대적으로 수혈비율이 높았으며 대부분 수술 후 1.2일째 추적관찰 동안 수혈한 사람이 많았으며 수술 동 안에는 기복으로 인해 출혈이 없다가 서서히 출혈이 발생 된 것으로 생각한다. 수술시간만이 체질량 지수가 높은 비 만 환자에서 의미 있게 증가하였다. 이것은 투관침 삽입 과 정, 신장주위 지방 및 신문부 지방 박리 과정에 시간이 많이 소요되었기 때문이다. 합병증 발생률은 세 군 간에 유의한 차이가 없었는데, 고도 비만인 환자가 적었고, 수술자가 복 강경수술에 대한 학습곡선을 극복한 상태이었으므로 신문 부 지방조직을 박리할 때 출혈 등이 없었기 때문이다. 수술 방법은 기존의 방법을 변형하지 않았으며, 투관침도 일반 적인 크기의 것을 사용하여 수술을 무리 없이 시행하였다.
결 론
우리나라에서도 비만 환자가 증가하는 추세이다. 따라서 복강경하 근치적 신적출술 대상에서 이들 비만 환자가 포 함될 경우가 많아졌다. 결론적으로, 한국인 비만 환자에서 복강경하 근치적 신적출술은 수술시간이 더 많이 소요되지
만 합병증 발생은 정상 체중 환자와 차이가 없었으며 비만 환자에서도 별 무리 없이 시행할 수 있었다. 그러나 이 연구 결과는 환자수가 적고, 후향적인 연구였다는 한계가 있으 며 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다고 생각한다.
REFERENCES
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obese women: tension-free vaginal tape is the answer. BJU Int 2001;88:881-3
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