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목 적: 수술 전 수근관의 방사선학적 계측과 내시경적 수근관 감압술 시 수근관 내로의 기구 삽입 용이성 정도와의 관계 및 감압술 전후의 수근관의 방사선학적 계측치의 변화를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 45명의 특발성 수근관 증후군 환자, 78예 손목에서 단일 입구를 이용한 내시경적 수근관 감압술을 시행하 기 전 수근관 방사선 사진을 촬영하여 주상-두상골간 거리 및 대다각-유구골간 거리를 계측하여 수술 중 수근관 내로의 기구 삽입 용이성 정도와의 관계를 분석하였다. 수술 3개월 후 수근관 방사선 사진을 촬영하여 방사선학적 계측치의 변 화를 조사하였다.
결 과: 수근관 내로의 수술 기구 삽입 용이성 정도가“쉬움”이었던 경우, 수술 전 촬영한 수근관 방사선 사진 상 주상-두상 골간 및 대다각-유구골간 거리가 여자에서는 각각 평균 34.5 mm, 24.8 mm, 남자에서는 각각 평균 37.0 mm, 26.1 mm이 었으며, “어려움”이었던 경우에서는 각각의 거리가 여자에서는 평균 29.5 mm, 20.0 mm, 남자에서는 평균 32.4 mm, 22.7 mm이었다. 기구 삽입 용이성의 정도는 상기 두 거리가 감소할수록 어려웠다(p<0.001). 또한 상기 두 거리는 모든 예에서 수술 전에 비해 수술 후에 증가되었고 여자에서는 각각 평균 2.5 mm (7.6%), 2.4 mm (9.6%), 남자에서는 각각 평 균 2.8 mm (7.9%), 2.8 mm (11.2%) 증가를 보였으며, 이는 통계학적으로 의미있는 수치였다(p<0.001).
결 론: 내시경적 수근관 감압술 시 수근관 내로의 수술 기구 삽입 용이성의 정도는 수술 전에 촬영한 수근관 방사선 사진 상의 주상-두상골간 및 대다각-유구골간 거리의 계측치와 높은 관련성이 있었고, 상기한 방사선학적 계측치가 수술 후 모 든 예에서 증가를 보인 것은 수술 후 수근관이 다소 확장되었음을 시사하는 소견이라고 사료된다.
색인 단어: 수근관 증후군, 내시경적 수근관 감압술, 방사선학적 계측치, 기구 삽입 용이성
Purpose: The aim of this study was to evaluate the correlation between the preoperative radiological measures of the carpal tunnel and the ease of access of the instruments into the carpal tunnel during an endoscopic carpal tunnel release (ECTR) and to estimate changes in the radiological measures after ECTR.
Materials and Methods: Carpal tunnel views were possible in 45 patients, 78 wrists taken before the ECTR and the distances between scaphoid and pisiform (S-P) and between trapezium and hamate (T-H) were measured. The correlation between the measured distances and the ease of access of instrument was analyzed. In addition, the radiographic carpal tunnel views were taken three months after surgery and the distance changes after ECTR were measured.
Results: In “easy” rated access, the average S-P and T-H distances were 34.5 mm and 24.8 mm in females and 37.0 mm and 26.1 mm in males, respectively. In the “difficult” rated access, the average distances
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea
Sang Jin Cheon, M.D., and Hyoung Lok Roh, M.D.
Endoscopic Carpal Tunnel Release and Radiological Measures of Carpal Tunnel to Predict the Ease of Access
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내시경적 수근관 감압술과 기구 삽입 용이성 예측을 위한 수근관의 방사선학적 계측
천상진ㆍ노형록
부산대학교 의과대학 정형외과학교실
707 707 통신저자 : 천 상 진
부산광역시 서구 아미동 1-10 부산대학교병원 정형외과
TEL: 051-240-7248∙FAX: 051-247-8395 E-mail: scheon@pusan.ac.kr
Address reprint requests to Sang Jin Cheon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, 1-10 Ami-dong, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
Tel: +82.51-240-7248, Fax: +82.51-247-8395 E-mail: scheon@pusan.ac.kr
수근관 증후군에 대한 전통적 수술 방법인 개방적 수 근관 감압술은 흔히 시행되는 술식이며 약 80% 이상의 환자에서 증상의 호전이 있었음을 보여주지만11,22), 수술 반흔 부위의 압통, 수부 기둥통, 생활 및 직장으로의 복 귀지연 등의 단점들을 나타낼 수 있다6,11,16). 이러한 개방 적 수근관 감압술의 단점을 극복하고자 내시경적 수근관 감압술이 도입되어 시행되면서 그 장점들에 의한 유용성 에 대한 보고들이 있는 반면2,3,5,7-9,21), 그 합병증에 대한 염려와 보고들도 있었으며3,12,19), 그 중에는 내시경적 수 근관 감압술 시 사용되는 수술 기구를 수근관 내로 삽입 하는 것과 관련된 합병증 즉, 수술 기구를 수근관 내로 삽입하는 것이 어려웠던 내시경적 수근관 감압술 후 발 생한 정중신경 타박상12)등도 포함된다. 환자마다 체격, 신장, 체중 등이 다르다는 것에서 환자마다 수근관의 크 기도 다르다는 것이 추론될 수 있고, 그에 따라 환자 개 개인마다 내시경적 수술 기구를 수근관 내로 삽입하는 용이성의 정도도 다를 것이며 이는 보고3,26)와 실제 임상 에서 경험하는 바이다. 따라서 내시경적 수근관 감압술 시 사용되는 수술 기구를 수근관 내로 삽입시킬 때의 용 이성에 대한 수술 전 예측은 수술 전 계획 및 준비에 유 용하므로 중요하다26). 그러나 이러한 수술 기구의 삽입 용이성의 수술 전 예측에 대한 연구는 미진한 상태이다.
저자들은 수술 전에 확대 표식자를 대고 촬영한 수근관 단순 방사선 사진상에서의 방사선학적 계측치와 수술 중 수근관 내로의 내시경적 수술 기구 삽입 용이성 정도와 의 관계를 연구하여 이러한 방사선학적 계측치가 내시경 기구를 수근관 내로 삽입시킬 때의 용이성 정도에 대한 수술 전 예견 지침으로서 의미가 있을 지를 밝히고자 하 였다. 또한 내시경적 수근관 감압술 전후의 수근관 단순 방사선 사진상에서 방사선학적 계측치의 변화를 알아보 고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2001년 1월부터 12월까지 임상 증상, 이학적 검사 및 전기 생리 진단학적 검사로 수근관 증후군으로 진단되고 근위부 단일 입구를 이용한 내시경적 수근관 감압술을 시 행 받은 45명의 특발성 수근관 증후군 환자의 78예 손 목을 대상으로 하였다. 수술은 한 사람의 술자(제1 저자) 에 의해 Linvatec�사의 CTS Relief KitTM를 사용하여 시행되었다. 이전에 수장부의 수술을 받은 환자나 수술 중 다른 수술이 필요했던 환자는 제외시켰다.
대상 환자는 여자가 37명, 65예의 손목이었고 남자가 8명, 13예 손목이었다. 연령 분포는 여자는 40세에서 72세로 평균 54.2세였고, 남자가 42세에서 62세로 평 균 56.1세였다.
2. 연구 방법
수근관 증후군 환자에서 단일 입구를 이용한 내시경적 수근관 감압술 수술기구의 삽입 용이성과 수근관 단순 방 사선 사진상의 방사선학적 계측치와의 상관 관계를 알아 보기 위해 수술 전에 수근관 단순 방사선 촬영 시, 손바닥 을 방사선 사진 카세트에 붙인 다음 방사선학적 확대 표 식자를 방사선 사진 카세트와 신전된 손목이 만나는 접점 부에 위치시키고 손목 전상방에서 45°의 각도로 100 cm 떨어진 곳에 X-선 튜브를 두고 촬영하였다(Fig. 1). 방 사선 사진상의 확대율을 보정한 후 0.1 mm까지 측정 가 능한 측정자로 주상-두상골간 거리 및 대다각-유구골간 거리를 측정하였다. 방사선 사진상에서 상기한 거리를 측 정할 때 측정시의 오차를 줄이고 측정을 표준화하기 위해 서 주상골, 두상골, 대다각골 그리고 유구골의 골 중심선 상에서 수장부쪽으로 가장 돌출되어진 부분에 표시를 한 후 이 표시들 사이의 거리를 저자들 중의 한사람이 담당 were 29.5 mm and 20.0 mm in females and 32.4 mm and 22.7 mm in males, respectively. Therefore, as the distances became shorter, the insertion of the endoscopic instrument became more difficult (p<0.001).
However, after ECTR, the average distances were significantly increased in all cases by 2.5 mm (7.6%) and 2.4 mm (9.6%) in females and 2.8 mm (7.9%) and 2.8 mm (11.2%) in males, respectively (p<0.001).
Conclusion: The ease of access of an endoscopic device into the carpal tunnel on ECTR had a signifi- cant correlation with the radiological measures of the S-P and T-H distances on the preoperative carpal tunnel view. In view of such radiological measures, it is believed that the carpal tunnel is widened after ECTR.
Key Words: Carpal tunnel syndrome, Endoscopic carpal tunnel release, Radiological measures, Ease of access
하여 잼으로써 각각의 거리를 구하였다(Fig. 2). 내시경 적 수근관 감압술을 위한 수술 기구를 수근관내로 삽입할 때의 용이성 정도는 다소 주관적이기는 하지만, 저자들 중 한사람만에 의해 시행된 상기 수술 중 수술자가 수술 기 구를 수근관 내로 삽입할 때 수술 기구 주위에서 느껴지는 뻑뻑함과 저항성의 정도에 따라 Schonauer와 Belcher26) 가 기술한 바와 같이 쉬움(easy), 중등도(moderate), 어 려움(difficult)으로 분류하였다.
자료의 분석을 위해 먼저, 수술 기구의 수근관 내로의 삽입 용이성의 정도에 따라 분류한 세 군에서 주상-두상 골간 거리와 대다각-유구골간 거리의 평균치를 구하여 이들 평균치가 세 군에서 차이가 있는지를 검정하였으며, 이러한 차이가 선형추이(linear trend)를 보이는지를 검정하였다. 수술 기구의 수근관 내로의 삽입 용이성과 주상-두상골간 거리와 대다각-유구골간 거리의 상관관 계는 Spearman의 상관계수를 이용하여 분석하였다.
그리고, 수술 후 3개월 째 같은 방법으로 수근관 단순 방사선 사진을 촬영하여 주상-두상골간 거리 및 대다 각-유구골간 거리를 계측하고 수술 전 계측치와 비교하 였다. 내시경적 수근관 감압술 전과 후의 차이에 대한 통계학적 유의성 검정에는 여자의 경우에는 paired t- test, 남자의 경우에는 Wilcoxon signed rank test 를 이용하였다.
이러한 통계학적 분석을 위하여 SPSS 프로그램(SPSS for Windows, Version. 10.0)을 이용하였으며 통계학 적 유의 수준은 0.05로 하였다.
결 과
내시경적 수근관 감압술 수술 기구의 수근관 내로의 삽
입 용이성 정도가‘쉬움(easy)’이었던 경우가 총 39예,
‘중등도(moderate)’이었던 경우가 총 27예, ‘어려움 (difficult)’이었던 경우가 총 12예였고, 수술 기구 삽입 이 어려워 개방적 수근관 감압술로 전환한 경우는 없었 다. 여자의 경우‘쉬움’,‘중등도’,‘어려움’으로 분류된 경우는 각각 33예, 22예, 10예였고, 남자의 경우‘쉬움’,
‘중등도’,‘어려움’으로 분류된 경우는 각각 6예, 5예, 2 예였다. 수근관 내로의 수술 기구 삽입이‘쉬움’으로 분 류되었던 39예 중 여자에서는 주상-두상골간 거리가 평 균 34.5 mm, 대다각-유구골간 거리가 24.8 mm이었고 남자에서는 각각 37.0 mm, 26.1 mm이었다. ‘중등도’
로 분류되었던 27예 중 여자에서는 주상-두상골간 거리 가 평균 31.4 mm, 대다각-유구골간 거리가 22.0 mm 이었고 남자의 경우 각각 34.7 mm, 23.9 mm이었다.
‘어려움’으로 분류되었던 총 12예 중 여자에서는 주상- 두상골간 거리가 평균 29.5 mm, 대다각-유구골간 거리 가 20.0 mm이었고 남자의 경우에서는 각각 32.4 mm, 22.7 mm이었다(Table 1).
여자의 경우 단순 수근관 방사선 사진상에서 계측한 주상-두상골간 거리(r=-0.906, p<0.001)와 대다각- 유구골간 거리(r=-0.840, p<0.001)는 수근관 내로의 수술 기구 삽입의 주관적인 용이성의 정도와 통계학적으 로 유의성이 있는 강한 상관관계를 가지고 있었으며 수 술 기구 삽입이 어려울수록 거리는 감소하는 선형추세를 보였다(Fig. 3). 남자의 경우에는‘어려움’이었던 경우 가 2예였던 관계로 통계적 분석에는 제한이 있었으나 여 자에서와 마찬가지로 수술 기구 삽입이 어려울수록 주상- 두상골간 거리와 대다각-유구골간 거리가 감소하였다.
Fig. 1.(A) Carpal tunnel view was taken with magnification scale which was located at junction of X-ray cassette and hyper- extended wirist. (B) Carpal tunnel view shows the scaphoid, trapezius, pisiform and hamate.
A B
Fig. 2.This radiograph shows how we measured the distance between scaphoid (S) and pisiform (P) and between trapezium (T) and hamate (H).
T
S H
P
수술 후 감염이나 심각한 합병증의 발생은 없었고, 재 수술을 시행한 경우도 없었으나 기구 삽입의 용이성의 정 도가‘어려움’이었던 남자 1예와 여자 3예, 총 4예에서 일시적인 신경학적 이상소견이 관찰되었다. 남자 1예에 서는 3-4 수지간, 여자에서는 2-3 수지간, 3-4 수지 간, 4-5 수지간에 각각 1예씩 수술 후 증가된 통증과 저 린감을 호소하였다. 이같은 증상은 수술 후 4주(1-4주) 이내에 소실되었다.
수술 전 및 수술 후 3개월에 촬영한 수근관 단순 방사
선 사진 상 주상-두상골간 거리 및 대다각-유구골간 거 리의 변화를 보면 모든 예에서 수술 전에 비해 수술 후에 증가되었고, 이러한 수술 후 두 거리의 증가는 통계학적 으로 의미있는 증가였다(p<0.001). 여자의 경우에서는 주상-두상골간 거리가 수술 전 평균 32.7 mm에서 수 술 후 평균 35.2 mm로 평균 2.5 mm (0.4-6.5 mm), 7.6% (1.3-22.1%) 증가하였고, 대다각-유구골간 거리 는 수술 전 평균 23.1 mm에서 수술 후 평균 25.5mm 로 평균 2.4 mm (0.4-5.4 mm), 9.6% (1.6-23.0%)
*, p<0.001. S, scaphoid; P, pisiform; T, trapezium; H, hamate; ECTR, endoscopic carpal tunnel release; SD, standard deviation.
S-P distance
(mm, mean±SD)
Preop Postop Increase Percent
Increase (%) (mm, mean±SD)
Preop Postop Increase T-H distance
Percent Increase (%) Female (65 cases) 32.7±2.1 35.2±1.8 2.5±1.4* 7.6* 23.1±2.1 25.5±1.9 2.4±1.0* 9.6*
Male (12 cases) 35.5±2.0 38.3±2.5 2.8±0.8* 7.9* 24.9±1.7 27.7±1.2 2.8±0.8* 11.2*
Table 2.Changes in radiological measures of carpal tunnel after ECTR. The S-P and T-H distances were increased postoper- atively with statistical significance (p<0.001) in both females and males.
Fig. 3.(A) Linear trend analysis showed strong correlation of distance between trapezium and hamate (T-H) with ease of access to the carpal tunnel. (B) Linear trend analysis showed strong correlation of distance between scaphoid and pisiform (S-P) with ease of access to the carpal tunnel. 1.0, easy; 2.0, moderate; 3.0, difficult.
T-H
280
260
240
220
200
180
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0
Ease of Access A
S-P
380
360
340
320
300
280
260
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0
Ease of Access B
S, scaphoid; P, pisiform; T, trapezium; H, hamate; OCTR, open carpal tunnel release; SD, standard deviation.
Ease of access Total cases
Male Female
Preoperative S-P distance (mm, mean±SD)
Preoperative T-H distance (mm, mean±SD)
Preoperative S-P distance (mm, mean±SD)
Preoperative T-H distance (mm, mean±SD) Easy 39 34.5±1.0 (33 cases) 24.8±0.9 (33 cases) 37.0±1.1 (6 cases) 26.1±0.9 (6 cases) Moderate 27 31.4±0.7 (22 cases) 22.0±1.3 (22 cases) 34.7±1.0 (5 cases) 23.9±1.4 (5 cases) Difficult 12 29.5±1.0 (10 cases) 20.0±0.7 (10 cases) 32.4±0.6 (2 cases) 22.7±0.1 (2 cases) Conversion to OCTR 0
Table 1.Radiological measures of carpal tunnel according to ease of access. Ease of access to the carpal tunnel correlated with S-P distance (r=-0.906, p<0.001) and T-H distance (r=-0.840, p<0.001) in females and in the same way in males
증가하였다. 남자의 경우 주상-두상골간 거리가 수술 전 평균 35.5 mm에서 수술 후 평균 38.3 mm로 평균 2.8 mm (1.1-3.9 mm), 7.9% (3.4-10.3%) 증가하였고, 대다각-유구골간 거리는 수술 전 평균 24.9 mm에서 수 술 후 평균 27.7 mm로 평균 2.8 mm (1.1-4.2 mm), 11.2% (4.1-18.6%) 증가하였다(Table 2). 이 같은 수 술 후 주상-두상골간 거리 증가는 여자의 경우 72% 경 우에서 10% 미만의 증가를, 25% 경우에서 10%에서 20%
사이의 증가를, 3% 경우에서 20% 이상의 증가를 보였 고, 남자의 경우 85% 경우에서 10% 미만의 증가를, 15%
경우에서 10%에서 20% 사이의 증가를 보였다. 수술 후 대다각-유구골간 거리 증가는 여자의 경우 57% 경우에 서 10% 미만의 증가를, 35% 경우에서 10%에서 20%
사이의 증가를, 8%에서 20% 이상의 증가를 보였고, 남 자의 경우 31%에서 10% 미만의 증가를, 69% 경우에서 10%에서 20% 사이의 증가를 보였다(Fig. 4).
고 찰
개방적 수근관 감압술의 단점을 극복하고자 내시경적 수근관 감압술이 개발되어 시행되어오면서, 두 수술 방법 의 장점과 단점에 대한 이견들이 존속되고 있다. Martin 등17)의 보고처럼 내시경적 수술 방법을 이용하여 수장부 절개를 하지 않는다면 정중 신경의 수장 분지에 대한 손상 가능성은 배제할 수 있다는 것은 명백하다. 반면 수근관 내로의 내시경적 수근관 감압술을 위한 기구 삽입으로 인 한 합병증으로서의 정중 신경 손상에 대하여 Agee 등2,3)
과 Brown 등5)이 정중 신경의 신경진탕증(neurapraxia) 을 보고하였고, Dheansa와 Belcher12)는 내시경적 수 근관 감압술 시행 중에 수근관내로 수술기구의 삽입을 시도하다가 기구 삽입 자체가 어려워 개방적 감압술로 전환했던 2예에서 정중 신경 타박상(contusion)이 있었 다고 보고하였다. Agee 등2,3)과 Chow8), 그리고 Nagle 등19)은 보고를 통해 이러한 신경 손상은 완전히 회복된다 고 하였으나 Dheanasa와 Belcher12)는 2예 중 1예에서 는 완전 회복이 되지 않았다고 보고한 바, 손상 후 반드시 완전 회복된다고 장담할 수는 없을 것으로 사료된다.
Agee 등3)은 Agee 수술 기구의 수근관 내로의 삽입 용이성 정도를 등급매겼을 때, 90.6%에서 쉬움(easy) 혹은 적당함(adequate)이었다고 보고하면서 체구가 작 은 사람에서는 수술 기구의 수근관 내로의 삽입이 다소 어려웠다고 하였으나 그 정확한 용어의 구분은 하지 않 았었다. Schonauer와 Belcher26)는 100예의 내시경적 수근관 감압술 중 비록 저자의 주관적 판단에 의해 분류 하였으나 내시경 수술 기구의 수근관 내로의 삽입에 대 한 용이성 정도에 따라 분류하고 삽입이 어려웠던 21예 중 4예에서 수술 기구를 삽입하기에 수근관이 너무 협소 하여 개방적 수근관 감압술로 전환하였다고 보고하면서, 내시경적 수근관 감압술 수술 기구의 수근관 내로의 삽 입시 그 용이성 정도는 비록 상관 관계의 정도가 크지는 않았었지만 환자의 손목 둘레, 연령, 그리고 신장과 상관 관계가 있었다고 기술하였다. 반면 Bleecker 등4)은 손 목 둘레의 길이와 컴퓨터 단층 촬영 사진상에서 측정한 Fig. 4.The analysis of the cases showed that radiological mea-
sures on 3-month postoperative carpal tunnel views were in- creased comparing with those on preoperative carpal tunnel views. S, scaphoid; P, pisiform; T, trapezium; H, hamate.
Patient (%)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0-10 10-20 20+
Increase in Distance (%)
72%
57%
85%
31%
25%
35%
15%
69%
3%
8%
S-P distance in female T-H distance in female S-P distance in male T-H distance in male
Fig. 5.Comparison of postoperative increase of T-H distance between previous reports and present study. T, trapezium; H, hamate; OCTR, open carpal tunnel release; ECTR, endoscop- ic carpal tunnel release.
Patient (%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0
0-10 10-20 20+
Increase in T-H Distance (%)
40%
70%
57%
30% 28%
26%
35%
70%
32%
4%
8%
OCTR in Gartsman, et al13)report ECTR in Viegas,
et al27)report ECTR in female in
present study ECTR in male in
present study
수근관의 크기와는 상관 관계가 없었다고 보고하였다.
Monagle 등18)과 Radack 등25)은 수근관 증후군 환자 에서 의미있는 자기 공명 영상 소견을 보이므로 자기 공명 영상이 진단에 유용하다고 하였고, Ablove 등1)과 Ham 등14)은 자기 공명 영상이 수근관 증후군의 진단뿐 아니라 치료의 결정 등에도 유용하다고 하였다. Okutsu 등20), Crenshow 등10), 그리고 Povlsen 등24)은 수근관내의 압력을 측정하는 방법과 그 연구에 대해서 보고하였다.
하지만 비용과 현실적 적용성을 고려해 볼 때 상기한 방 법들 중 어느 것도 수술 전 내시경적 수근관 감압술 기구 의 수근관 내로의 삽입 용이성 정도를 가늠해 볼 수 있는 방법으로는 비합리적이며 적절하지 않다고 사료된다.
저자들의 이번 연구는 수근관 감압술 시행 전 기본적 으로 검사하는 수근관 단순 방사선 사진 촬영시 방사선 학적 확대 표식자를 위치시키고 촬영함으로써 현실적으 로 임상 적용성이 높다고 사료된다. 또한 환자의 수근관 이 내시경적 수근관 감압술 수술 기구를 삽입하기에 얼 마나 협소한가 하는 정도는 수근관 자체의 용적뿐 아니 라 수근관 내에 위치한 구조물의 크기 및 상태에 따라 달 라질 수 있겠으나, 본 연구에서 촬영한 수근관 단순 방 사선 사진상의 주상-두상골간 거리 및 대다각-유구골 간 거리와 내시경적 수근관 감압술 수술 기구의 수근관 내로의 삽입 용이성과는 비교적 높은 관련성을 보였다.
본 연구의 대상이 되었던 78예의 내시경적 수근관 감 압술에서 내시경적 수근관 감압술 수술 기구의 수근관 내로의 삽입의 정도가 어려움으로 분류되었던 남자 2예 중 1예 및 여자 10예 중 3예에서 수술 후 2-3 수지간, 3-4 수지간, 혹은 4-5 수지간의 통증 및 저린감의 일 시 증가를 호소하였다. 이러한 증상들은 4주(1-4주) 이 내에 해소되었으나 내시경 기구를 수근관 내로 넣을 때 기구가 직접 정중 신경에 경미한 압박을 주었거나, 기구 에 의한 이차적인 압박이 척골 신경에 주어졌기 때문일 것이라고 추측된다. 따라서 내시경 기구를 수근관 내로 넣을 때 기구 삽입의 용이성이 어려운 경우에서는 기구 삽입 자체로 인한 신경 손상에 주의하여야겠고, 기구 삽 입이 너무 어려운 경우에서는 개방적 감압술로의 전환을 고려해야 한다고 사료된다. 또한, 폐쇄된 공간인 수근관 내로 내시경 기구를 넣은 뒤 수술을 시행하는 내시경적 수근관 감압술의 특성과 본 연구의 결과처럼 수근관의 크 기에 개인적인 차이가 있고 그 차이에 따라 기구 삽입의
용이성이 다르다는 점 등을 고려해 볼 때 획일적 직경의 내시경적 수근관 감압술 수술 기구, 특히 캐뉼러(can- nula)를 모든 환자에서 똑같이 사용하는 것보다는 캐뉼 러의 크기를 다양화하여 수근관의 크기에 따라 차별하여 사용한다면 신경 손상의 가능성이나 수술 중 개방적 방 법으로의 전환 가능성을 낮출 수 있을 것이므로 이에 대 한 연구가 필요할 것이라고 생각한다.
수근관 감압술 후 수근관의 크기나 용적의 변화에 대 하여 Pierre-Jerome 등23)은 31예의 개방적 수근관 감 압술 전후에 자기 공명 영상 검사를 시행하여 수술 후 수 근관 용적이 증가하였다고 보고하였다. 그리고 수근관 용적이 증가된 소견과 함께 굴곡건들의 이상 전위 소견 도 관찰되었다는 점을 들어 내시경적 수근관 감압술에 대해 더 호의적인 의견을 기술하였다. 횡수근 인대의 내 시경적 절제가 수근관의 형태에 미치는 영향을 방사선학 적으로 연구하여 처음으로 보고한 Viegas 등27)은 수술 후 대다각-유구골간 거리가 평균 1.7 mm (0-5.0 mm), 7% (0-25%) 증가하여 Gartsman 등13)이 개방적 수근 관 감압술 후 평균 2.9 mm (0-8.5 mm), 13% (0-52%) 가 증가하였다는 보고에 비해 그 증가량이 적었다고 하 였다. 이같은 이전에 보고된 연구에서는 남녀를 구별하 지 않고 산출한 결과치들이지만 본 연구에서는 남녀를 구별하여 결과치를 산출하였는데, 여자의 경우 대다각- 유구골간 거리가 수술 후 평균 2.4 mm (0.4-5.4 mm), 9.6% (1.6-23.0%)의 증가를 보였고, 남자의 경우 평균 2.8 mm (1.1-4.2 mm), 11.2% (4.1-18.6%)의 증가 를 보여 Viegas 등27)이 보고한 평균 증가치 보다는 크 고, Gartsman 등13)이 보고한 평균 증가치 보다는 작은 소견을 보였다. Gartsman 등13)은 개방적 수근관 감압 수술 후 대다각-유구골간 거리의 증가가 10% 미만, 10%
에서 20% 사이, 20% 이상인 경우의 환자 분포가 비슷 하다고 하였고, Viegas 등27)은 내시경적 수근관 감압술 후 환자의 대부분인 70%의 경우에서 10% 미만의 증가 를 보였고, 20% 이상의 증가를 보인 경우는 4%로 극히 적었다고 하였다. 본 연구에서는 Gartsman 등13)의 보 고와는 달리, 그리고 Viegas 등27)의 보고와는 유사하게 남자의 경우에서는 20% 이상의 증가가 없었고, 여자의 경우에서는 8%이었다. 여자의 경우에서는 Viegas 등27) 의 결과와 유사하게 10% 미만의 증가가 57%, 10%에서 20% 사이의 증가가 35%이었지만, 남자의 경우에서는
이와 다르게 10%에서 20% 사이의 증가가 69%로 대다 수를 차지하였다(Fig. 5). 수술 후의 대다각-유구골간 거리와 주상-두상골간 거리의 변화를 본다면 대다각-유 구골간 거리가 여자의 경우 9.6%, 남자의 경우 11.2%의 증가를 보였고, 주상-두상골간 거리는 여자의 경우 7.6%, 남자의 경우 7.9%의 증가를 보여, 수술 후 대다각-유구 골간 거리가 다소 더 넓어지는 경향을 보였다. Kato 등15) 은 내시경적 수근관 감압술 후 평균 7개월(1주-38개월) 후 자기 공명 영상을 촬영한 결과 수근관의 용적은 증가 하였으나, 대다각-유구골간 거리는 수술 후에 증가는 되었지만 통계학적인 의미는 없었다고 보고하였다. 하 지만 본 연구에서는 여자 및 남자의 경우 모두에서 대다 각-유구골간 거리 및 주상-두상골간 거리가 수술 후 증 가되었고, 이러한 증가는 통계학적으로 의미있는 증가 (p<0.001)여서 Kato 등15)의 보고와는 달랐다. 이는 자 기 공명 영상 촬영시 손목이 중립위를 취하지만 수근관 단순 방사선 사진을 촬영할 때는 손목이 횡 수근인대의 긴장-절개-수축(tension-division-retraction) 원 리를 이용하는 내시경적 수근관 감압술 시의 손목 위치 와 같은 신전위를 취하는 차이가 하나의 원인일 수 있다 고 생각된다. 하지만 이는 손목 위치에 따른 횡 수근 궁 (transverse carpal arch)의 변화 등에 대한 연구가 선 행되기 전에는 불확실한 추측이라고 사료된다.
본 연구에서는 수술 전후에 촬영한 수근관 단순 방사 선 사진상에서 주상-두상골간 및 대다각-유구골간 거 리의 계측치의 변화를 조사하였으므로 수근관 내의 구조 물들의 전위 유무에 관한 정보는 얻을 수 없었지만, 모든 예에서 수술 전에 비해 수술 후에 각 계측치들이 증가하 였다는 점으로 미루어 보아 내시경적 수근관 감압술 후 긴장된 횡 수근 인대가 절개됨으로써 수근관의 횡적 폭 이 증가하고 수근관내의 구조물이 전방으로 전위되어 수 근관 용적이 다소 증가되었다고 추정할 수 있었다15).
결 론
내시경적 수근관 감압술 시 기구를 수근관 내로 삽입 할 때 느끼는 용이성의 정도는 수술 전의 수근관 단순 방 사선 사진상의 주상-두상골간 및 대다각-유구골간 거 리의 계측치와 높은 관련성이 있었고, 이러한 수근관 단 순 방사선 사진상의 방사선학적 계측치는 수근관 내로의 내시경적 기구 삽입 용이성의 좋은 예견 지침이라고 사
료된다. 그리고, 상기한 방사선학적 계측치가 수술 전과 비교하여 내시경적 수근관 감압술 후 모든 예에서 증가 를 보였다. 또한 수술 기구의 수근관 내로의 삽입 용이 성이‘어려움’일 경우 기구 삽입 자체가 정중 및 척골신 경 손상을 야기할 수 있으므로 각별한 주의를 요하며, 수 근관의 방사선학적 계측치가 작은 경우 수술 전 환자에 게 신경 손상의 가능성 및 수술 중 개방적 수술로의 전환 가능성이 높다는 사실을 주지시키는 한편 수술 중 합병증 병발을 방지하도록 세심한 주의가 필요하다고 사료된다.
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