28 Copyright 2017 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology http://neuro-ophthalmology.co.kr
응급 치료가 필요한 급성 시신경병증
최서영
부산대학교병원 신경과
Acute Optic Neuropathy in the Neuro-ophthalmologic Emergencies
Seo-Young Choi, MD
Department of Neurology, Pusan National University Hospital, Busan, Korea
Acute optic neuropathy which is induced by ischemia, inflammation, neoplasm, infection, trauma, or other variable causes can provoke a severe visual loss. Usually, the emergent optic neuropathy is accompanied by ophthalmoplegia. Fungal infection in the anterior part of cavernous sinus or orbital apex, pituitary apoplexy, and intracranial artery dissection are the representative neuro- ophthalmologic emergencies. In this section, I will discuss that acute ischemic and inflammatory optic neuropathy without oph- thalmoplegia requiring an immediate treatment.
Keywords: Acute optic neuropathy; Neuro-ophthalmologic emergency; Arteritic acute ischemic optic neuropathy; Optic neuritis
서 론
시신경병증은 혈관성, 염증, 감염, 신생물, 외상 등 많은 원인으로 나 타날 수 있으며, 시력과 직접적 연관이 있어 심각한 삶의 질 저하를 유 발할 수 있는 중요한 병증이다. 이 중 응급으로 치료가 필요한 시신경 병증은 안구운동장애와 같이 나타나는 경우가 흔하며, 혈관성, 곰팡 이 등의 감염, 뇌하수체졸중으로 인해 해면정맥동의 전방, 안와꼭지 부근에 병변이 있는 경우가 대표적이다. 결핵이나 항암제 등으로 인 한 독성 시신경병증도 발견 즉시 중단해야 하는 질병이나, 급성으로 증상이 나타나지 않고 대부분 수개월에 걸쳐 진행하므로, 해당 약물 투여 중에는 반드시 정기적인 검사가 필요하다. 본 장에서는 응급치료 를 필요로 하나 안구운동장애를 동반하지 않는 허혈성과 염증성 급 성 시신경병증에 대해서만 논하도록 하겠다.
허혈성 급성 시신경병증; 동맥염성 허혈시신경병증
허혈시신경병증(Ischemic optic neuropathy)은 침범되는 위치에 따 라 크게 앞허혈시신경병증, 뒤허혈시신경병증으로 구분하며, 원인에 따라 각각 동맥염성과 비동맥염성으로 세분한다. 이 중 가장 응급 치 료를 요하는 것은 거대세포동맥염(Giant cell arteritis, GCA)으로 인한 동맥염성 허혈시신경병증이다.
GCA는 중혈관과 대혈관을 침범하는 전신 자가면역질환으로 여자, 고령에서 흔하며, 류마티즘다발근육통(polymyalgia rheumatica)과 같 은 병리기전을 가지고 있다고 알려져 있다. 따라서 두 질병이 동시에 나타나는 경우도 매우 흔하며, 발열, 무력감, 체중감소 등 전신증상이 같이 동반되는 경우가 많다. 백인종에서 흔하나, 아프리카, 라틴, 아시 아계에서는 드물다. 50세 이상에서 새로 발생한 두통이 있고, 진찰에 서 측두동맥의 이상 소견, 조직검사에서 염증성 병변을 보이며, 적혈 구침강속도 상승이 진단기준에 포함되어 있다(Table 1). 눈에는 통증
Correspondence to: Seo Young Choi, MD
Department of Neurology, Pusan National University Hospital, 179 Guduk-ro, Seo-gu, Busan 36177, Korea Tel: +82-51-240-7805, E-mail: [email protected]
Received: Oct. 14, 2017 / Accepted: Nov. 14, 2017
REVIEW
ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제7권 제2호
Clin Neuroophthalmol 7(2):28-30, December 2017
응급 치료가 필요한 급성 시신경병증 • 최서영
Clin Neuroophthalmol 7(2):28-30, December 2017 http://neuro-ophthalmology.co.kr 29
이 없으나, 2/3의 환자에서 심한 두통을 호소한다.1 저작근의 허혈로 인한 턱 파행도 흔히 나타나는 증상이다.
가장 문제가 되는 증상 중 하나가 영구적 시력 손실이며, 이는 시신 경 머리(optic disc)에 혈액 공급을 하는 후뇌동맥의 염증으로 인한 혈 전성 폐쇄,2 후섬모체동맥 혹은 망막동맥의 폐쇄로 인해 나타난다.1 한 코호트 연구에서, 전체 GCA 환자 중 중심망막동맥 폐쇄는 1.6%에 서 보였으며, 섬모망막(cilioretinal) 동맥폐쇄는 0.4%에서 보였다.3 후섬 모체동맥의 폐쇄로 인해 앞허혈시신경병증으로 주로 나타나나, 침범 되는 혈관의 위치에 따라 뒤허혈신경병증이 발생할 수도 있다. 망막혈 관조영술에서는 후섬모체동맥 뿐만 아니라 맥락막에 분포하는 여러 혈관이 침범되어 광범위한 관류저하를 확인할 수 있다. 초기에 창백 한 시신경유두를 관찰할 수 있으며, 유두부종, 면화반, 출혈 등이 침범 된 부위에 따라 나타난다.
GCA는 양안 침범이 흔하고, 초기 시력저하가 심할 수 있다. 일과성 흑암시가 15-31%에서 선행되며,2,5 대부분 환자에서 시력 저하는 별다 른 전조 증상 없이 갑자기 나타난다. 또한 영구적인 시력의 소실이 흔 하며, 초기에 시력 손실이 심할수록 예후가 매우 불량하다. 미국의 한 연구에서, 1950년부터 2009년까지 확인된 245명의 거대세포동맥염 환자 중 8.2%에서 손움직임 감지 이하의 단안 혹은 양안 영구적 시력 소실이 있었고, 앞허혈시신경병증의 빈도는 6.9%였다. 영구적 시력소 실이 있는 환자 중 20%에서는 두통 등의 다른 증상 없이 시력 손실만 보였다.3 치료하지 않을 경우 수일 내 반대쪽 눈까지 침범하는 가능성 이 50%으로 알려져 있다.6 그러나, 일시적 시각 증상이나 흐린 정도의 시력감소(blurry vision)가 있었던 사람에 비해, 완전 시력 소실 환자에 서는 치료해도 불구하고 회복되지 않는 경우가 대부분이었다. 따라서 즉각적인 스테로이드 치료가 필수적이며, 빨리 시작해야 영구적 시력 손실을 최소화 할 수 있다.
스테로이드는 고용량의 정주요법으로 시작하여, 서서히 감량하면 서 경구로 교체하는 것이 일반적이다. 감량 중 재발이 흔하기 때문에 천천히 감량하면서 정기적으로 혈액 염증지표를 확인해야 한다. 평균 치료기간은 2, 3년이고, 6-12개월 이후에는 5-10 mg/day 정도(첫 용량 의 10% 이내)로 유지할 수 있다. 이틀에 한번씩 복용하는 요법은 감량
중 경험적으로 흔히 사용되나, 매일 복용하는 군에 비해 치료 실패 혹 은 반동 혈관염이 나타날 가능성이 많기 때문에 추천하지 않는다.1 그 외 azathioprine, antitumor necrosis factor alpha의 효과는 아직 밝혀지 지 않았으나, methotrexate는 소규모의 무작위 연구에서 재발을 낮추 는 결과를 보였다. 저용량 아스피린의 효과도 아직 확정되지 않았으 나,5 큰 부작용이 예상되지 않을 경우 추천한다는 보고도 있다.1
염증성 급성 시신경병증; 시신경염
50세 이하에서, 녹내장을 제외하고 가장 흔한 시신경 질환인 시신 경염은 다발성 경화증과 긴밀한 연관이 있는 질환이다. 가장 대표적 으로, 전형적인 시신경염 환자들을 대상으로 시행된 Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) 연구에서는 457명의 환자를 대상으로, 고용 량 정맥주사용 methylprednisolone (1 g/day for 3 days)과 저용량 경구 prednisolone (1 mg/kg for 11 days), 그리고 위약을 비교한 결과 6개월 후 시력의 호전은 세그룹 간 차이가 없는 것으로 나타났다(P= 0.66).
이들은 모두 증상 발생 8일 이내 약물 투여를 시작했다.7 시력 회복 의 속도는 고용량 주사용 스테로이드를 사용한 그룹에서 좀 더 빨랐 다. 그러나 경구용 스테로이드의 경우 위약과 비교하였을 때 어떠한 이득도 보이지 않았고, 오히려 시신경염의 재발이 더 증가한 것으로 관찰되었다.8 이 연구가 가장 많은 환자 수를 포함하고 있기 때문에, 2015년 Cochrane review에서도 이와 비슷한 결과를 보였다.9 단순 시 신경염 환자에서 스테로이드는 모두 장기적으로 시력, 시야, 색각 회 복에 영향을 주지 않으나, 시력의 빠른 회복에는 스테로이드 정주가 도움을 줄 수 있으며, 경구용 스테로이드는 재발을 증가시킨다. 따라 서 시신경염이 의심되는 환자가 내원했을 때에는, 충분한 감별진단이 선행되어야 하며 스테로이드 정주로 인해 결과에 영향을 미칠 수 있 는 검사는 치료 시작 이전에 시행되어야 할 수 있다.
그러나, 최근에 몇 연구에서는 치료 시작 시간이 예후에 중요한 인 자일 수 있음을 보고했다. 시신경염이 동반된 시신경척수염(Neuro- myelitis optica) 환자에서, 증상 3일 이내 고용량 스테로이드를 썼을 때 retinal nerve fiber layer의 두께가 71.41 µm 이상인 환자에서 시력이 월 Table 1. 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis
Age at disease onset≥ 50 years Development of symptoms or findings beginning at 50 years or older New headache New onset of or new type of localized pain in the head
Temporal artery abnormality Temporal artery tenderness to palpitation or decreased pulsation, unrelated to atherosclerosis of cervical arteries Increased ESR ESR ≥ 50 mm/h by the Westergren method
Abnormal artery biopsy Biopsy specimen with artery showing vasculitis characterized by a predominance of monocular cell infiltration or granulomatous inflam- mation, usually with multinucleated giant cells
For purposes of classification, a patient with vasculitis is said to have giant cell (temporal) arteritis if at least three of these five criteria are present.
Choi SY • Acute Optic Neuropathy in the Neuro-ophthalmologic Emergencies
Clin Neuroophthalmol 7(2):28-30, December 2017 30 http://neuro-ophthalmology.co.kr
등히 좋았고(logMar 1.22), 평균 치료 시작시간은 증상 발생 후 약 2-3 일 이내였다. 두께가 얇고(71.41 µm 이하) 시력이 좋지 않은 그룹의 치 료 시작은 증상 발생 후 8-10일 이내였다. 또, 최근 한개의 센터에서 진 행한 연구에서, 재발성 시신경염에서는 2일 이내 스테로이드 치료를 시작했을 때 3개월 이후의 시력(+0.02)과 황반신경절층(macular gan- glion cell laye)의 회복이 더 잘 된다는 연구 결과를 보고했다.10 이전 실 험 연구에서, 시신경의 염증은 2일 이내 탈수초, 축삭변성을 일으키 며, 일주일 이내 불가역적 손상을 줄 수 있다고 보고된 바가 있다.11 결 국, 단순 시신경염과 중추성 신경계 질환에 동반된 시신경염의 병태학 적 특징에 따라 스테로이드가 작용하는 기전이 다를 수 있으며, 치료 시작 시간의 중요성도 달라질 수 있다고 추측할 수 있다.
결 론
시력의 저하는 매우 중대한 신경학적 증상이다. 비교적 예후가 좋 은 감염성 등의 시신경병증과 달리 동맥염성 급성 시신경병증이나 시 신경척수염에서 발생하는 재발성 시신경염 등은 심한 시력 저하를 초 래할 수 있다. 따라서 급성 시신경병증 환자 내원 시에는 면밀한 진찰 과 자세한 병력청취가 필요하며, 빠르고 적극적인 치료를 항상 염두 에 두어야 한다.
감사의 글
본 연구는 2016년도 부산대학교병원 임상연구비 지원으로 이루어 졌음.
REFERENCES
1. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant- cell arteritis. Lancet 2008;372:234-245.
2. Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye Res 2009;28:34-62.
3. Chen JJ, Leavitt JA, Fang C, Crowson CS, Matteson EL, Warrington KJ.
Evaluating the incidence of arteritic ischemic optic neuropathy and other causes of vision loss from giant cell arteritis. Ophthalmology 2016;123:
1999-2003.
4. 안신경의학회, 안신경학. 신흥메드싸이언스 2013.
5. Singh AG, Kermani TA, Crowson CS, Weyand CM, Matteson EL, War- rington KJ. Visual manifestations in giant cell arteritis: trend over 5 de- cades in a population-based cohort. J Rheumatol 2015;42:309-315.
6. Liozon E, Herrmann F, Ly K, et al. Risk factors for visual loss in giant cell (temporal) arteritis: a prospective study of 174 patients. Am J Med 2001;
111:211-217.
7. Cleary PA, Beck RW, Anderson MM Jr., Kenny DJ, Backlund JY, Gilbert PR. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial.
Control Clin Trials 1993;14:123-142.
8. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr., et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med 1992;326:581-588.
9. Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. The Cochrane database of systematic reviews 2015:CD001430.
10. Osinga E, van Oosten B, de Vries-Knoppert W, Petzold A. Time is vision in recurrent optic neuritis. Brain Research 2017;1673:95-101.
11. Shindler KS, Ventura E, Dutt M, Rostami A. Inflammatory demyelin- ation induces axonal injury and retinal ganglion cell apoptosis in experi- mental optic neuritis. Exp Eye Res 2008;87:208-213.
