대사 증후군에 대한 각 분야별 견해 - 순환기 분야 -

(1)

대사 증후군에 대한 각 분야별 견해 - 순환기 분야 -

고려대학교 안암 병원 순환기 내과

박재형

2014년 대한 내과 학회 춘계 학술 대회

(2)

Metabolic Syndrome : Cardiology

1. Introduction 2. Case

3. Why MetS ?

4. History & Definition 5. MetS & CVD

6. Management & Guidelines

7. MetS cohort

(3)

Evolution

Homo sapiens

– 독일 철학자 셀러 (1874~1928)

→ Homo pinguis (라틴어; fat)

Age of the Metabolic syndrome

(4)

Schematic presentation of MetS.

Cardiol Res Pract. 2014;2014:943162.Epub 2014 Mar 11.

(5)

Plaque rupture

(6)

Case

(7)

• Name : 신 O 호

• Sex/age : M / 66세

• Admission date : 2012.10.12

• CC : Chest pain

(onset : 50 minutes ago) 외래로 걸어 온 급성 심근 경색

(8)

• HTN, DM으로 호주에서 치료 중이던 환자로, 내원 당일 경주로 가는 고속버스 탈 예정이었으나 취소되었고, 그 리고 나서 점심 식사하면서 내원 50분 전 시작된

substernal area의 조이는 듯한 양상의 pain을 주소로 연세 내과 경유하여 응급실 내원함.

현병력

(9)

전원소견서

(10)

EKG from clinic

(11)

EKG

(12)

CBC & Chemistry

Hb 15.0 g/dL

Hct 43.3 %

WBC Count 13.9 x10³/μL PLT Count 171 x10³/μL BUN/Cr 20.1/0.97 mg/dL

AST/ALT 36/26 IU/L

Electrolyte

Na 138 mmol/L

K 4.1 mmol/L

Cl 99 mmol/L

DM

glucose 249mg/dL

HbA1c 0.99

Cardiac marker

CK-MB 12.30 ng/ml Troponin I 1.06 ng/ml

Lipid profile

Cholesterol 145 mg/dl

TG 76 mg/dl

LDL 90 mg/dl

HDL 40 mg/dl

Laboratory findings

BMI : 28.0 (167.8 cm, 78.9 kg) WC : 98 cm

Metabolic syndrome : DM, HTN, obesity

(13)

• Ongoing chest pain

• Risk factors : Smoking, HTN, DM, obesity

• Inferior lead ST segment elevation Positive finding & Impression

Antiplatelet

( aspirin, clopidogrel, enoxaparin) Emergent CAG and PCI

Metabolic syndrome

(14)

CAG & PCI

(15)

Arrest -> Defibrillation 200J 8times!!

(16)

Stenting & final angio

Biomatrix 2.75x14 mm

(17)

순환기 vs 내분비 대사

Debate ; Metabolic syndrome

(18)

Why Metabolic Syndrome ?

(19)

Diabetic Care. 2011 Jun;34(6):1323-8.

Why Metabolic syndrome ?

KNHANES ; 국민 건강 영양 조사

(20)

DM

Why Metabolic syndrome ?

CVD

(21)

순환기 vs 내분비 대사

Debate ; Metabolic syndrome

(22)

History and Definition

(23)

1920s : Dr. Eskil Kylin

- hypertension, hyperglycemia, and hyperuricemia

1970s : Clustering of CV risk factors - Hypertension, DM, dyslipidemia, and obesity

1988 : Reaven G.

-“Syndrome X”

- Insulin resistance as underlying cause

- Cardiometabolic syndrome

- Dysmetabolic syndrome - Deadly quartet

- Insulin resistance syndrome

- Metabolic syndrome X - Syndrome X

- Reaven’s syndrome

History

(24)

WHO (1999) NCEP ATPIII(2001)

Insulin resistance (=DM or impaired glucose

tolerance)

Plus 2 of components

Raised blood pressure

Hypertriglyceridaemia and/or low HDL-

cholesterol

Obesity (as measured by waist/hip ratio or body-mass index)

Microalbuminuria

any 3 of components:

Central obesity

Raised triglycerides

Low HDL-cholesterol

Fasting hyperglycaemia.

focus on cardiovascular disease risk

IDF(2004)

Central obesity (Ethnic- specitic)

Plus any 2 of components:

Raised triglycerides

Low HDL-cholesterol

Fasting hyperglycaemia.

Definition

(25)

Parameters Updated NCEP ATP III 2005 At least 3 of the following

Glucose ≥ 100 mg/dL or on medication HDL cholesterol Men < 40 mg/dL

Women < 50 mg/dL or on medication

Triglycerides ≥ 150 mg/dL or on medication Obesity

(Asian) Men ≥ waist 90cm Women ≥ waist 80cm Hypertension ≥ 130/85 mmHg

or on medication

개정된 대사 증후군 진단 기준

(26)

Waist Circumference

Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jan;75(1):72-80.

(27)

Parameters NCEP ATP III 2005 (Korean) At least 3 of the following

Glucose ≥ 100 mg/dL or on medication HDL cholesterol Men < 40 mg/dL

Women < 50 mg/dL or on medication

Triglycerides ≥ 150 mg/dL or on medication Obesity

(Korean) Men ≥ waist 90cm Women ≥ waist 85cm Hypertension ≥ 130/85 mmHg

or on medication

한국인의 대사 증후군 진단 기준 (한국 대사 증후군 포럼)

(28)

Prevalence of each factor

KNHANES ; 국민 건강 영양 조사

(29)

Prevalence according to definitions

Obesity. (2008) 9:104-7.

(30)

Metabolic syndrome and CVD

(31)

Pathophysiology of the MetS

Lancet. 2005;365:1415-28.

(32)

Mechanisms for the contribution of insulin resistance to atherosclerosis

Circulation. 2006;113(15):1888-904.

(33)

MetS and Endothelial dysfunction

J Am Coll Cardiol. 2003;42(7):1149-60.

(34)

MetS and CHD prevalence

Diabetes. 2003;52:1210-4.

NCEP-defined MetS among 76 million American age>50

(35)

MetS and relative risk for mortality

JAMA. 2002;288:2709-16.

Prospective cohort of 1209 Finnish men aged 42 to 60.

(36)

MetS and All cause mortality

J Am Coll Cardiol. 2010 Sep 28;56(14):1113-32.

(37)

MetS and CVD mortality

(38)

MetS and relative risk for CVD

(39)

MetS and relative risk for MI

(40)

Prevalence of CVD for the same amount of atherosclerosis

Group 1 ; IMT <50%

Group 2

IMT >50% by B-mode carotid ultrasound scanning

Metabolic syndrome patients suffer from more acute ischemic events for the same amount of atherosclerosis than the controls.

Circulation. 2003;108:420-5.

Whole population, N= 1276 Without DM, N= 1059

(41)

Percent plaque volume Abnormal plaque quality

N=43 N=27

J Atheroscler Thromb, 2007;14:294-302.

MetS and atherosclerotic plaque

(42)

MetS and coronary collateral circulation

European Heart Journal 2009;30:840-9.

(43)

VH versus Histology

Sensitivity Specificity Predictive Accuracy

Fibrous tissue (n=162) 84.0% 98.8% 92.8%

Fibrofatty (n=84) 86.9% 95.1% 93.4%

Necrotic core (n=69) 97.1% 93.8% 94.4%

Dense calcium (n=92) 97.8% 99.7% 99.3%

Nair et al. Eurointervention 2007;3:113-20

Garcia-Garcia et al. Eurointervention 2009;5:177-89 Pathological intimal

thickening (PIT)

Thin-cap fibroatheroma

(TCFA)

Thick-cap fibroatheroma

(ThFA)

Fibrotic Fibrocalcific

(44)

Coronary plaque volume in stable angina

J Cardiol. 2012;59(3):266-74.

Volumetric vertual histology IVUS, FT, fibrotic; FF, fibro-fatty; DC, dense calcium; NC, necrotic core.

(45)

Managements and Guidelines

(46)

Treatment

Cardiol Res Pract. 2014;2014:943162.Epub 2014 Mar 11.

(47)

Risk factors of ESC HTN guidelines

Blood Press. 2007;16(3):135-232.

(48)

with hypertension

EHJ. 2007;28:1462-1536.

(49)

Prevalence of each factor

(50)

New HTN Guidelines

JAMA. 2014;311(5):507-520.

(51)

심혈관 질환자 지나친 고지혈증

당뇨 과중한 위험인자들

2013 AHA/ACC Guideline 4 statin benefit groups

Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]

(52)

Risk Calculator

(53)

Life style modification

(54)

Life style modification

Whole grains, 통곡물 ; Legumes, 콩류

(55)

Life style modification

(56)

Life style modification

Whole grains, 통곡물 ; Legumes, 콩류

(57)

Life style modification

(58)

Life style modification

(59)

Life style modification

(60)

서울시 심혈관 질환 예방 코호트 연구

(61)

 지역사회 네트워크 구성

 서울시 자치구 대사증후군관리센터 연계

 대사증후군 고위험군 : 5가지 중 3가지 이상

 대사증후군 위험관리군 : 5가지 중 2가지

연구 대상자 모집

(62)

동의서 및 설문지 작성

허리둘레 및 신장, 체중 측정

혈압 측정

- 혈압은 3번 측정 하여 Data에 대한 정밀도를 높임.

혈액검사

검사 I

(63)

중심동맥압 측정 및 파형 증가지수 검 사

상완 - 발목 맥파 속도 검 사

심장 초음파 검사 & 경동 맥 내중막 두 께 측정 검사

심장 혈관 단 층 촬영 검사

심장 운동 부 하 검사

검사 II

(64)

나이 및 성별 분포

49.30%

50.70%

Male Female ₀

10 20 30 40 50 60

30대 40대 50대 60대

Percent (%)

Male Female

선별된 대사증후군환자의 남녀비율은 비슷하였으며, 50대가 가장 많은 비중을 차지함.

0

(65)

대사증후군의 진단

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

복부비만 고혈압 고혈당 고지혈증 낮은 HDL 79.5

43.9

31.6

78.9 75.3 20.5

56.1

68.4

21.1 24.7

대사증후군 진단

진단 O 진단 X

• 남자 90Cm 이상

• 여자 85Cm 이상 허리둘레

• 130mmHg, 85 mmHg 이상 혈압

• 공복 혈당 100mg/dl 혈당 이상

• TG- 150mg/dl 이 중성지방 상

• 남자 40mg/dl 미만

• 여자 50mg/dl 미만 HDL

콜레스테롤

(66)

대사증후군의 진단

91.60%

7.60%

0.80%

대사증후군 위험요소 갯수

위험요소 3개 위험요소 4개 위험요소 5개

Factor value N %

WBG 38 3.8

WBT 93 9.3

WBH 107 10.7

WGT 67 6.7

WGH 42 4.2

WTH 370 37

Group BGT 31 3.1

BGH 19 1.9

BTH 84 8.4

GTH 65 6.5

W-복부비만 WBGT 18 1.8

B-고혈압 WBGH 5 0.5

G-고혈당 WBTH 30 3

T-고중성지방 WGTH 17 1.7

H-낮은 HDL BGTH 6 0.6

WBGTH 8 0.8

Total N : 1000

서울시 대사증후군 환자에서 가장 비율이 높은 타입은 복부비 만, 고혈압, 이상지질혈증의 조합임.

(67)

대사증후군의 진단

0 50 100 150 200 250

WBG WBT WBH WTH

성별에 따른 대사증후군 위험요소 집단

남 여

빈도 (N)

남자에서는 <복부비만+고혈압>, 여자에서는 <복부비만+이상 지질혈증>의 조합이 가장 많았음.

W-복부비만 B-고혈압 G-고혈당 T-고중성지방

H-낮은 HDL

(68)

대사증후군의 진단

젊은층에서는 <복부비만+고혈압>, 고령층에서는 <이상지질혈 증> 타입이 두드러졌다.

W-복부비만 B-고혈압 G-고혈당 T-고중성지방

H-낮은 HDL

0 20 40 60 80 100 120

WBG WBT WBH BTH GTH

30대 40대 50대 60대

남 여 남 여 남 여

빈도 (N)

남 여

(69)

건강상태

2.80%

18.62%

57.06%

20.52%

1.00%

건강상태 자가평가

매우건강하지 못함 건강하지 못함

보통임 건강함

매우 건강함

응답자의 48%가 고혈압, 14%가 당뇨병의 진단을 받은 적이 있으며, 총 응답자의 78.4%가 스스로 자신이 건강하지는 않다 고 응답함.

건강하지 못함

보통임

매우 건강하지 못함 52.00%

14.33%

33.67%

고혈압 병원진단

없음 딱 한번 두번이상

86.06%

13.94%

당뇨병 병원진단

아니오 예

(70)

고혈압관리

59.03%

40.97%

지난 2년동안 병원방문

아니오 예

11.89%

50.74%

37.37%

혈압관리

혈압약만 복용 관리 안한다 생활습관개선

고혈압의 경우, 59%에서 정기적인 병원 방문을 통한 체계적인 관리가 이루어지지 않고 있으며, 12%만이 혈압약을 복용함.

(71)

당뇨병 관리

62.93%

37.07%

지난 2년동안 병원방문

아니오 예

35.35

3.48

0.86

44.83

0 10 20 30 40 50

식이요법 약물복용 인슐린사용 치료안함

Percent (%)

당뇨병치료방법

당뇨병의 경우, 63%에서 정기적인 병원 방문을 통한 체계적인 관리가 이루어지지 않고 있으며, 4.3%만이 경구혈당강하제 및 인슐린을 사용하고 있음.

(72)

중심동맥압 및 파형증가지수

Cardiol Res Pract. (2011) [Epub 2011 Jul 9]

J Hypertens. 2002;20:2407-14

J Am Coll Cardiol. 2013;62:1780-7

(73)

중심동맥압 및 파형증가지수

중심동맥압은 일반혈압계로 측정한 혈압에 비해 중요 기관의 손 상 정도를 보다 잘 반영할 뿐만 아니라 심혈관사건의 발생과 밀 접한 관련이 있다.

대사증후군

코호트 정상인(일본)*

평균 수축기혈압 127.83mmHg 111.2mmHg 중심동맥압 132.27mmHg 116.9mmHg

파형증가지수 77.86% -

파형증가지수 (p75) 77.92% -

측정결과

요골동맥파형

파형분석

*Hypertens Res 2013;36:50-57

대사증후군 환자에서 중심동맥압상승되어 있으며, 이는 미래의 심혈관사건의 발생과 밀접한 관련이 있을 것으로 사료됨.

(74)

경동맥 내중막 두께

J Am Coll Cardiol. 2012;60:1489-99

(75)

경동맥 내중막 두께

7.6%의 환자가 경동맥초음파 검사상 고위험군로 확인됨!

→ 고위험군에서 향후 뇌혈관질환(중풍 등) 발생 가능성이 높으 므로 세밀한 추적관찰이 요구됨.

평균 후벽 두께 (우측) 0.65 mm 평균 후벽 두께 (좌측) 0.65 mm 고위험군 (0.9mm이상) 7.6%

동맥경화반 (우측 1000명) 7.04%

동맥경화반 (좌측 1000명) 8.05%

동맥경화반 (total) 12.3%

경동맥초음파 검사결과

(76)

경동맥 내중막 두께

연령별 P-value : <.0001 대사증후군 요소갯수별 P-value : 0.0228

경동맥 내중막 두께의 경우 연령 및 대사증후군 요소 갯수에 비례하여 증가함.

(77)

동맥경화반

0 10 20 30

11 16

동맥경화반 (%)

위험요소 3개 위험요소 4개이상

P-value : 0.203

0 5 10 15 20 25 30

WBG WBT WBH WGT WGH WTH BGT BGH BTH GTH WBGT WBGH WBTH WGTH BGTH WBGTH

동맥경화반 (%)

대사증후군 판별 집단

P-value : 0.4360

위험요소 갯수 위험요소 조합

0 5 10 15 20

5 12

18

동맥경화반 (%)

30대 40대 50대 60대

P-value : <.0001

연령

경동맥 동맥경화반의 경우 연령 및 대사증후군 요소 갯수에 비 례하여 증가하며, 단일조합으로는 고혈압+고혈당+고TG혈증 조합이 가장 두드러진 발생률을 보임.

(78)

동맥경화반

0 5 10 15 20

동맥경화반 (%)

정상 고혈압전단계 고혈압

0 5 10 15 20

동맥경화반 (%)

고혈당 O 고혈당 X

0 5 10 15 20

동맥경화반 (%)

고중성지방 O 고중성지방 X

대사증후군 요소별 분석결과, 고혈압, 고혈당의 경우 경향성을 보 임.

(79)

Calcium score

J Hypertens. 2004;22:605-10

JACC Cardiovasc imaging. 2012;5:990-9

Circ J. 2011;75:2424-31

(80)

Calcium score

0 10 20 30 40 50

15.25 29.85

44.72

칼슘양성 (%)

30대 40대 50대 60대 P-value : <.0001

Mean ± SD p-value 복부비만 O 27.38 ± 142.02

0.0076 복부비만 X 20.99 ± 57.88

고혈압 O 40.78 ± 180.72

0.0577 고혈압 X 13.31 ± 47.35

고혈당 O 17.48 ± 54.79

0.275 고혈당 X 29.65 ± 149.08

고중성지방 O 21.75 ± 84.05

0.8831 고중성지방 X 43.11 ± 233.68

낮은 HDL O 22.78 ± 127.32

0.555 낮은 HDL X 36.17 ± 130.24

0 10 20 30 40

50 42.54

20

칼슘양성 (%)

남 여

P-value : <.0001

관상동맥의 칼슘스코어 양성률은 연령이 증가할수록, 남자, 복 부비만(및 고혈압)이 있는 그룹에서 증가하는 경향을 나타냄.

(81)

관상동맥협착

0 4 8 12 16

5.08 5.6 12.2

중등도 이상의 관상동맥협착(%)

연령별

30대 40대 50대 60대 P-value : 0.0691

0 4 8 12 16

9.21

5.11

중등도 이상의 관상동맥협착 (%)

성별

남 여

P-value : 0.0862

CT상 중등도 이상의 관상동맥협착율은 60대이상에서 급격히 증가하며, 남자에서 다소 많은 경향을 보였음. 또한 대사증후 군 위험요소 개수가 4개이상일 경우 의미있는 빈도의 증가가 확인됨.

0 4 8 12 16

6.7

11.11

중등도 이상의 관상동맥협착 (%)

위험요소 갯수별

위험요소 3개 위험요소 4개 이상

P-value : 0.2743

(82)

심장 관상동맥 CT

Stenosis

0 2 4 6 8 10 12

중등도 이상 관상동맥협착 (%)

고혈압 O 고혈압 X P-value : 0.0046

0 2 4 6 8 10 12

중등도 이상 관상동맥협착 (%)

고혈당 O 고혈당 X P-value : 0.2469

(83)

심장 관상동맥 CT

0 10 20 30 40

관상동맥심장질환 (%)

정상 혈압전단계 고혈압

P-value : 0.0331

0 10 20 30

복부비만 O 복부비만 X P-value : 0.0486

Coronary Disease

0 10 20 30

고중성지방 O 고중성지방 X P-value : 0.8096

0 10 20 30

낮은 HDL 높은 HDL P-value : 0.0988

(84)

심장 관상동맥 CT

0 20 40 60 80 100

복부비만 O 복부비만 X P-value : 0.0486

Coronary Disease

0 20 40 60 80 100

고중성지방 O 고중성지방 X P-value : 0.8096

0 20 40 60 80 100

낮은 HDL 높은 HDL P-value : 0.0988 0

10 20 30 40

정상 혈압전단계 고혈압

P-value : 0.0331

0 10 20 30

(85)

고찰

→ 대사증후군환자에 대한 보다 심뇌혈관질환의 위험도가 높으 며, 향후 이러한 질환의 발생 여부 및 세밀한 추적관찰이 필요 함.

선별된 환자의 약 7.6%에서 경동맥초음파상 고위험군의 경동맥 내중막 두께의 증가가 관찰됨.

관상 동맥의 칼슘스코어 양성률은 연령이 증가할수록,

남자, 복부비만이 있는 그룹에서 증가하는 경향을 나타냄.

선별된 환자의 약 21.8%에서 심장관상동맥CT상

관상동맥질환이 있으며, 이중에서 약 7%는 중등도 이상의 혈관협착이 의심됨.

(86)

Conclusion

Metabolic Syndrome

Life threatening risk factor ! Cardiologic view

(87)

Evolution

(88)

경청해 주셔서 감사합니다.

(89)

Insulin resistance and hypertension

Activation of MAPK pathway

Increased GF production

Increased art.

stiffness Vascular and non-

vascular cell growth

↑ Sym. nervous system

↑ Cardiac output

↑ Vasomotor tone

↑Vascular resistance

Activation of RAAS

↑ generation of superoxide within the

vasculature

↑ Production of ATII

Depletion of NO Sodium retention Antinatriure

ticeffects

Insulin Resistance

Hypertension

T. Barry Levine , Metabolic syndrome and cardiovascular

disease, 2006

(90)

MAs 0 NHWs

5 10 15 20

L M

H

MAs NHWs

Insulin tertiles (pmol/L) L ; <57.6

M ; 57.6-95.0 H ; >95.0

Hypertension Incidence(%)

Hypertension 1992;20(1):38-45.

NHWs, non-Hispanic whites;

MAs, Mexican Americans