Received: October 18, 2011 Revised: November 7, 2011 Accepted: November 15, 2011
∙Hong Gi Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gil Medical Center, Gachon University, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Inchon 405-760, Korea Tel: +82-32-460-3384 Fax: +82-32-460-5437
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J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 4. pp.223-231, 2011
족부와 족관절에서의 신경내 결절종
가천의과학대학교 길병원 정형외과, 영상의학과*
최장석⋅김광희⋅곽지훈⋅박홍기⋅이신우*
Intraneural Ganglion Cyst in Foot and Ankle
Jang Seok Choi, M.D., Kwang Hee Kim, M.D., Ji Hoon Kwak, M.D., Hong Gi Park, M.D., Shin Woo Lee, M.D.*
Departments of Orthopedic Surgery and Radiology,* Gil Medical Center, Gachon University, Incheon, Korea
=Abstract=
Purpose: Pathogenesis of intraneural ganglion is controversial, however, the synovial theory that the intraarticular region is the origination of disease has come into the spotlight nowadays. But there are a few researches about intraneural ganglion in foot and ankle. We studied 7cases of intraneural ganglion. We are going to prove the synovial theory by indentifying articular branch of intraneural ganglion.
Materials and Methods: From August 2003 to May 2011, we evaluated 7 ouf of 8 patients diagnosed as a intraneural ganglion in foot and ankle. The gender ratio were 4 male and 3 female, and the mean age at the time of surgery was 52.9 years. Clinically, we checked pre and post operative symptom, muscle tone and whether loss of muscle tone and sensation exists. We analyzed surgical records and preoperative MRI and compared those with intra-operative finding.
Results: In MRI analysis of 7cases, the connection around the joints were confirmed, and 1 case was confirmed in the retrospective analysis of MRI. Intraneural ganglions occurred in medial plantar nerve 3 cases, lateral plantar nerve 1 case, superficial peroneal nerve 1 case and sural nerve 1 case. We could not found recurrence during the follow up periods. Most patients relieved pain after operation, but recovery of sensation was unsatisfactory. We could find some cases pathological finding of the nerve intraoperatively, and clinical result of that cases was poor.
Conclusion: Intraneural ganglion can occur in various parts in foot and ankle. We concluded that the intranneural ganglion originated from joint by identifying the artichlar branch of ganglion. Due to its small size, it is difficult to find articular branch in operation field. But we do our best to find and remove articular branch. Currently, considering the small amount of research in foot and ankle, more research about articular brach is needed.
Key Words: Intraneural ganglion, Articular branch, Superficial peroneal nerve, Sural nerve, Posterior tibial nerve
서 론
신경내 결절종은 말초 신경 외막 내에 존재하는 낭종으 로 점차 내적으로 신경을 압박하여 증상을 유발하는 비교 적 드문 질환이다. 지금까지 보고된 신경내 결절종은 대 략 250예이며 그 호발 위치는 비골 경부의 총 비골 신경 이 가장 흔하고,1,2) 하퇴 원위부의 천 비골신경 및 비복신
A B C D
Figure 1. (A) Axial TSE T1 (TR=959/12 ms) image show Bilobulted enlongated soft tissue mass with subcutaneous layer of anterolateral lower leg; measuring about 6 cm in length and 1 cm in diameter (arrowhead). (B) Coronal TSE T2 (TR=4000/75 ms) image show articular branch to tibiotalar joint (arrow). (C) Axial TSE T1 (TR=959/12 ms) image show articular branch to tibiotalar joint (arrow). (D) Sagittal TSE T1 (TR=1240/12 ms) image show articular branch to tibiotalar joint (arrow).
경에서는 보고된 바를 확인할 수 없었다. 주로 남성에서 호발하며, 연령대는 9~74세로 다양하다고 알려져 있다.3-5) 발생 기전은 최근까지 논쟁의 여지가 있으나 관절과 연결되 는 신경관절분지에 의해 발생하는 활액가설이 주목받고 있 고, 주로 슬관절 주위를 중심으로 연구가 진행되고 있다.6-8) 족부족관절에서 신경내 결절종은 드물며 신경관절 분지 에 대한 연구는 아직 미미한 상태이다. 저자는 족부족관절 에서 신경내 결절종으로 진단받은 7예의 임상적 소견, 방 사선 소견, 수술 기록지등을 분석하여 질환의 특징 및 신경 관절 분지(articular branch)의 중요성을 고찰하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2003년 8월부터 2011년 5월까지 가천의대길병원에서 족 부족관절에 발생한 신경내 결절종으로 진단 및 수술을 받 은 8예 중 7예를 대상으로 하였다. 1예는 천비골신경의 안 쪽 발등 피부 신경(medial dorsal cutaneous nerve)에 발생 하였으나, 크기가 너무 작고 자기 공명 영상의 부적합한 촬 영기법으로 관절 분지의 추적관찰이 불가능하여 제외하였 다. 남자 4예, 여자 3예였고, 수술 당시 평균 연령은 52.9세 였다. 6예에서 수술 소견 및 조직 검사에서 신경내 결절종 으로, 나머지 1예는 자기 공명 영상으로 확인되었으며, 추 시 기간은 평균 31.1개월이었다.
2. 방법 및 분석
임상적 소견으로 수술 전 후 주 증상의 변화 및 감각 소
실과 회복 여부를 확인하였고, 술 전 자기 공명 영상 및 신 경 전도 검사를 시행하였다. 재발 유무를 확인하고자 술 후 6개월에 초음파 검사, 신경 병증의 회복 여부를 판단하기 위해 신경 전도 검사를 병행하였다.
자기 공명 영상은 3-T (Siemens Magnetom Verio, SIEMENS, PA, USA)과 1.5-T (Siemens Magnetom Vision, SIEMENS) 가 사용되었다. T1, T2 강조 영상 및 시상면상 지방 포화 양자 밀도 영상, 축상면상 경사 에코 영상을 얻었으며, 절편 두께는 관상면상 1.6-3 mm, 시상면상 1.2-3.6 mm, 축상면 상 1.5-9 mm로 측정하였다. 각 신경내 결절종 및 신경 관 절 분지는 Scout view를 통하여 관상면, 시상면, 축상면상 에서 확인하였다. 분석은 한 명의 근골격계 영상의학과 의 사와 두 명의 족부족관절부 의사가 담당하였다. 환자의 술 전 자기 공명 영상을 6예에서 전향적 분석을 하였고 1예는 후향적 분석을 하였다. 수술 소견 및 수술 기록지를 참조하 여 신경내 결절종과 신경 분지를 영상 소견과 비교 분석하 였다.
3. 증례
1) 증례 1
38세 남자는 약 2년 전부터 시작된 우하지 원위부 전외 측에 두개의 종물 및 족부 배측의 저린감으로 내원하였다. 이학적 검사상 종물은 족관절면 상방 약 5 cm와 3 cm에 존 재하고 난형이며 티넬 증후는 없었다. 건측에 비해 표피 비 골 신경 분포의 감각 저하가 있었다.
자기 공명 영상에서 표피 비골 신경의 주행을 따라 균일 하게 명확한 경계의 낭종 2개가 세로로 있으며 T1영상에서 저신호 강도, T2영상에서 고신호 강도를 보였다(Fig. 1A).
A B C
Figure 2. (A) Coronal T1 (TR=1020/15 ms) image show sural nerve intraneural ganglion (arrowhead) and articular branch to sinus tarsi (arrow). (B) Axial T2 (TR=5450/14 ms) image show sural nerve intraneural ganglion (arrowhead), lateral calcaneal branch (dot arrow) and articular branch to sinus tarsi (arrow).
(C) Sagittal TSE T2 (TR=3320/13 ms) image show sural nerve intraneural ganglion (arrowhead).
그리고 두 낭종 사이도 전반적으로 굵기가 증가되어 있었 으며, 축성면과 시상면으로 추적 관찰해보면 족관절로 진행 하는 신경관절 분지를 확인할 수 있었다(Fig. 1B-D). 신경 전도 검사에서 건측에 비해 표피 비골 신경의 전도 속도가 감소되어 있었다.
수술 소견상 병변은 피하층의 표피 비골 신경을 따라 존 재하며 신경 외피가 얇아져 일부 파열된 사이로 점액 물질 을 싸고 있는 낭종벽이 풍선처럼 팽창되어 있었고, 원위부 에서는 중간 발등 피부 신경(intermediate dorsal cutaneous nerve)이 신전 지대에 유착되었다. 중간 발등 피부 신경의 주행을 따라 절개를 족관절 원위부까지 진행하였으나 신경 관절 분지 확인은 실패하였다. 술 후 6개월에 시행한 신경 전도 검사상 술 전에 비해 향상되었고, 초음파 검사상 신경 의 굵기는 정상측에 비해 약간 증가되어 있으나 재발 소견 은 없었다. 술 후 52개월에 재발 증후는 없었으며, 티넬 증 후는 음성이나 감각 회복은 불완전하였다.
2) 증례 2
64세 여자는 약 20년 전부터 우측 외측 족관절부에 종물 이 있었으며, 우족관절통증 및 족부 외측부 감각 이상을 주 소로 내원하였다. 이학적 검사상 종물이 촉지되었으며, 티 넬 증후는 양성이었다. 건측에 비해 비복 신경 지배 부위의 감각 저하가 관찰되었다.
자기 공명 영상에서 비복 신경 내에 약 4.3 cm의 조영 증 강이 있는 낭성 종물이 2개가 아령 모양으로 길게 관찰되었 으며, T1영상에서 저신호 강도, T2영상에서 고신호 강도를 보였다. 2개의 신경 가지 중 주 분지에서 거종관절의 후 관 절면과 연결된 신경관절 분지를 확인하였다(Fig. 2A, B).
신경 전도 검사에서 건측에 비해 비복 신경의 전도 속도가
감소되어 있었다.
병변은 0.5×4 cm 크기로 증가되어 있고, 거종 관절의 후 관절면과 연결된 하얀 빛깔의 약 1 mm 직경 이하의 관 형 태를 확인하였으며, 내부는 비어 있었다. 조직학적 성상을 확인하기 위해 조직 검사를 의뢰하였으나 검체가 작아 결 과를 얻지는 못하였다. 술 후 6개월 신경 전도 검사상 술 전에 비해 향상되었고, 초음파 검사상 신경의 굵기는 정상 부위에 비해 증가되어 있으나 재발 소견은 없었다. 술 후 12개월에 감각은 약간 회복되었으나 건측에 비해 떨어졌으 며 족관절 통증은 소실되었다.
3) 증례 3
51세 남자는 약 3개월 전부터 시작된 우 족저부 통증 및 우 1,2,3족지 저린감을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 족근관에서 종물은 촉지되지 않았으나, 티넬증후는 양성이 었다. 후 경골 신경의 내족저 신경 지배 부위의 감각 저하 및 무지 외전근의 위축이 관찰되었다.
자기 공명 영상에서 후 경골 신경의 내족저 신경에 1.0×
0.5 cm의 종물이 있으며 T1영상에서 저신호 강도, T2 영상 에서 고신호 강도를 보였고, 족근구에 관절액이 차있는 소 견을 보였다. 병변부 내족저 신경의 관절 분지가 족근구와 연결되어 있음을 확인할 수 있었다(Fig. 3A-C). 신경 전도 검사에서 내족저 신경의 전도 속도가 감소되었다.
수술 소견상 낭종은 내족저 신경의 기시부부터 시작되었 으며, 병변부는 변색 및 경화되었고 후 경골 신경 및 외 족 저 신경은 정상이었다. 현미경 하에서 자기 공명 영상에서 보이는 내 족저 신경의 분지가 족근구를 통하여 거골하 관 절과 연결되는 직경 약 1 mm 이하의 선상 형태의 분지를 확인할 수 있었다. 조직학적 성상을 확인하기 위해 신경 관
A B C D
Figure 3. (A) Coronal T2 (TR=4134/130 ms) image show medial planar nerve intraneural ganglion (arrowhead) and articular branch to subtalar joint (arrow). (B) Axial T2 (TR=5150/76 ms) image show medial planar nerve intraneural ganglion (arrowhead), articular branch to subtalar joint (arrow) and subtalar joint effusiuon(+). (C) Sagittal T2 (TR=4000/79 ms) image show medial planar nerve intraneural ganglion (arrowhead) and articular branch to subtalar joint (arrow). (D) Light micrograph shows a fibrous connective tissue, a portion of cyst wall (arrow)(H & E stain, ×100).
절 연결부의 조직 검사를 의뢰하였고, 검사 결과상 섬유조 직성 막을 가지고 있으며, 내부는 점액성 물질로 이루어진 낭성 구조물을 형태를 관찰할 수 있었다(Fig. 3D). 술 후 6 개월에 시행한 신경 전도 검사상 호전되었고 초음파 검사 상 신경의 굵기는 커져 있으나 재발 소견은 없었다. 술 후 24개월에 무지 외전근의 위축 및 족저부 통증 및 감각 저하 의 회복 정도는 만족스럽지 못하였다.
4) 증례 4
62세 여자는 약 2년 전부터 시작된 우 족저부 통증과 내 측 족저부 저린감을 주소로 개인 병원에서 족근관부의 결 절종으로 절제 생검을 시행 받은 병력이 있는 환자로 증상 이 재발하여 내원하였다. 신체 검사상 족근관부에서 종물은 촉지되지 않았으며, 티넬 증후는 양성이었다. 후경골신경의 내 족저 신경 분포 부위의 감각 저하가 관찰되었고, 무지 외전근의 위축은 없었다.
자기 공명 영상에서 후 경골 신경의 내 족저 신경에 2.0×1.4 cm 크기의 종물이 있었고, T1영상에서 저신호 강 도, T2영상에서 고신호 강도를 보이는 신경내 결절종이 있 다. 내 족저 신경의 2개의 관절 분지가 거골하 관절의 재거 돌기 주위로 진행하여 거골하 관절과 연결되어 있었다. 고 해상도 3T의 T2 강조 영상에서, 거골하 관절과 연결되는 신경관절 분지를 재거 돌기 전방 및 후방에서 확인할 수 있
었다(Fig. 4). 신경 전도 검사에서 내 족저 신경에 전도 속 도가 감소하는 소견을 보였다.
수술 소견상 병변은 내 족저 신경의 근위부에서 원위부 로 진행하였으며, 병변부 신경의 변색 이 관찰되었고, 외 족 저 신경 및 후 경골 신경은 정상이었다. 내 족저 신경의 원 위부에서 재거 돌기로 향하는 관절 분지를 확인하였다. 술 후 6 개월 초음파 소견상 내 족저 신경의 팽윤은 지속되었 다. 술 후 12개월에 족저부 통증은 호전되었으나 감각은 부 분적으로 회복되었다.
5) 증례 5
60세 남자는 약 10년 전 좌 족근관 증후군 진단하에 개 인 병원에서 수술적 치료를 시행하였으나 재발하여 내원하 였다. 주 증상은 족저부 통증 및 저린감이었다. 신체 검사상 족근관 부위에서 종물은 촉지 되지 않았으며 티넬증후는 양성이었다. 좌 족저부의 후경골 신경의 내 외 족저 신경 지배부위의 감각저하가 있었고 무지 외전근은 정상이었다.
후향적 자기 공명 영상 검토에서 후경골 신경과 그 내 외 족저 신경에 종물이 위치하고 있으며, 내 족저 신경의 거골 하 관절의 족근구와 연결되는 신경관절 분지를 확인할 수 있었다(Fig. 5). 수술 소견상 병변은 후 경골 신경의 일부, 분지 기시부 및 내 외 족저 신경의 원위부로 진행함이 관찰 되었다. 당시에는 신경관절 분지에 대한 탐색을 하지 않았
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Figure 4. (A) Coronal image show articular branch of medial planar nerve intraneural ganglion to subtalar joint (arrow). That is from the lateral/median plantar bifurcation site to tarsal sinus root. (B) Axial image show medial planar nerve intraneural ganglion (arrowhead) and articular branch to subtalar joint (arrow). (C) Axial image show articular branch to subtalar joint (arrow). (D) Sagittal image show medial planar nerve intraneural ganglion to subtalar joint (arrow). That is from the lateral/median plantar bifurcation site to tarsal sinus root.
A B C
Figure 5. (A) Coronal T1 (TR=615/12 ms) image show medial plantar nerve articular branch to subtalar joint (arrow).
(B) Axial T2 (TR=4000/120 ms) image show medial plantar nerve intraneural ganglion (arrowhead) and lateral planar nerve intraneural ganglion (dot arrow).
(C) Sagittal T2 (TR=4000/120 ms) image show medial (arrowhead) & lateral (dot arrow) plantar nerve intraneural ganglion and articular branch to subtalar joint (arrow).
다. 술 후 6년 경과하였으며 통증은 없으며 족부 감각이 회 복되어 건측과 비슷하고 재발 증후는 없었다.
6) 증례 6
68세 남자는 약 3년 전 좌측 발바닥 통증이 있었으며 최 근 수면을 방해할 정도로 악화되어 내원하였다. 신체 검사 상 족근관에 종물은 촉지되지 않았으며, 티넬 증후는 양성 이었다. 내 족저 신경 분포 부위에 감각 소실을 보였으며
족 무지 외전근의 위축은 없었다.
자기 공명 영상에서 후 경골 신경의 내 족저 신경에 약 1.2×0.5 cm의 T1영상에서 저신호 강도, T2영상에서 고신 호 강도인 낭종이 2개 보이며, 내 족저 신경관절 분지가 족 근구와 연결되는 것이 관찰되었다(Fig. 6A-C). 수술 소견상 병변은 내 족저 신경의 근위부에서 시작하여 비대해졌고, 타원형의 2개의 낭종이 있고 내족저 신경에서 족근구로 향 하는 관절 분지가 보였다. 이 관절 분지는 조직 검사상 점
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Figure 6. (A) Coronal T2 (TR=4340/124 ms) image show medial plantar nerve intraneural ganglion (arrowhead) and articular branch (arrow) to subtalar joint. (B) Axial T2 (TR=5450/14 ms) image show articular branch medial plantar nerve intraneural ganglion to subtalar joint (arrow). (C) Sagittal T2 (TR=3320/13 ms) image show medial plantar nerve intraneural ganglions (arrowhead) and articular branch medial planar nerve intraneural ganglion to subtalar joint (arrow). (D) Light micrograph shows a fibroligamentous connective tissue, a portion of cyst wall (arrow)(H & E stain, ×100).
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Figure 7. (A) Axial T2 (TR=8640/101 ms) image show lateral plantar nerve intraneural ganglion (arrowhead) and articular branch (arrow) to tasal canal.
(B) Sagittal T2 (TR=4970/97 ms) image show lateral plantar nerve in- traneural ganglion (arrowhead) and articular branch (arrow) to tasal canal. (C) Sagittal T2 (TR=1000/42 ms) image show some articular branch to tasal canal, but intraneural gan- glion disappeared.
액성 물질로 이루어진 낭성 구조물을 형태를 보이며, 섬유 인대조직성 막을 가지고 있었다(Fig. 6D). 술 후 6개월에 초음파 소견상 내 족저 신경의 팽윤은 지속되었다. 술 후 12개월에 통증은 소실되었고 감각 회복은 불완전하였다.
7) 증례 7
51세 남자는 6개월 전부터 좌 족부 외측부에 감각 감소 를 주소로 내원하였으며 이러한 증상은 과거에 두 차례 반 복되었고 그 후 호전되었으나 최근에는 1개월 정도 증상 호 전이 없어 내원하였다. 신체 검사상 제4, 5족지를 포함한 족부 외측에 감각이 감소하였다. 자기 공명 영상에서 후경 골 신경의 외 족저 신경 내에 T1영상에서 저신호 강도, T2
영상에서 고신호 강도의 약 7 cm 길이의 낭종이 있으며 외 족저 신경의 신경관절 분지가 족근구로 연결됨을 확인하였 다(Fig. 7A, B). 술 전 신경 전도 검사상 정상 소견을 보였 다. 삼 주간 압박 스타킹을 착용한 후 증상이 호전되어 재 시행한 자기 공명 영상 소견상 외 족저 신경내 결절종은 사 라졌다(Fig. 7C). 추시 3개월 후 감각 회복은 불완전한 상 태이며 현재 외래 추시 중이다.
고 찰
결절종은 점액성 용액을 함유하고 교원성 섬유막을 가진 흔한 양성 종양으로서 주로 수배부와 족배부에 발생하지만,
신경내 결절종은 말초신경 내에 발생하는 양성 연부 조직 종양으로 주로 비골두 주위 외측 슬와 신경이나 비골 신경 에 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 발생 빈도가 드문 것으 로 되어 있다.9) 신경내 결절종은 최초로 1810년 Beauchene 이 척골 신경에서 보고하였고, Nucci 등4)과 Uretani 등,10) Evans 등,11) Coleman 등3)이 각각 60예, 16예, 22예, 40예 의 신경내 결절종의 발생을 보고하였으나 이는 모두 총 비 골 신경과 그 분지에서 발생한 경우였다. 국내 문헌 고찰에 서도 Ahn 등12)이 1972년 처음 발표한 이후 현재까지 총 5 예의 국내 보고 역시 총 비골 신경과 그 분지에서 발생한 경우였다. 경골 신경에 발생한 신경내 결절종은 매우 드문 것으로 1967년 Friedlander13)에 의해 처음 발표한 후 6례 정도가 보고되었고, 국내에서는 Yoo등14)이 족관절 부위에 서 후 경골 신경과 그의 분지인 내측 족저 신경 내에 발생 한 신경내 결절종을 보고하였고, Suh 등15)은 슬관절에서 발생한 경골 신경내 결절종에 대하여 보고하였다. 족부족관 절에 발생한 신경내 결절종은 대부분 후경골 신경의 분지 인 내족저 신경에서 발생하였음을 보고하였으나 저자는 후 경골 신경과 그 분지를 포함한 예와 여러 표피 신경에도 발 생함을 확인할 수 있었다.
발생 기전은 아직 논란의 여지가 많으나 현재 두 가지의 가설이 대두되고 있다. 첫 번째 가설은 퇴행성 이론으로 Ledderhose16)에 의해 제안되었으며, 관절 주위의 조직이 자극에 의해 형성되는 과정에서 낭종이 형성되고, 이 때 정 상적인 방추상 세포가 검액(the detect liquid)상 공포를 함 유하는 구상 세포로 변형된다는 이론이다. Jesen과 Brooks 는 낭종이 이소성 활액 조직의 배아 잔존물에서부터 형성 된다고 하였고, Gurdjian은 낭종의 형성은 외상 후 발생하 는 신경내 혈종의 흡수에서부터 발생한다고 하였으며, 환자 의 약 25%에서 외상과 같은 물리적 요인이 있다는 사실은 퇴행성 이론을 뒷받침한다.17-22) 두번째 가설은 활액가설 (synovial theory)로 신경내 결절종은 인접해 있는 관절에 서 유래하였으며 신경내 결절종과 인접 관절은 신경 관절 분지(articular branch)라고 하는 통로를 통해 서로 교통하 며, 이 통로가 일방 통로로 작용하여 관절액이 신경내 결절 종으로 이동할 수 있게 되고, 관절 압력이 높아지면, 신경내 결절종의 크기가 증가된다고 하였다. 따라서 신경관절 분지 의 해부학적 및 병리학적인 증거에 기초하여 관절 혹은 관절 주위에서 발생된 진성 결절종으로 간주한다. Robert 등21)에 의하면 활액 가설을 뒷받침하는 중요한 요소로 신경내 결 절종과 경비 관절과 연결하는 비골 신경의 신경관절 분지 의 존재를 들 수 있다. 실제로 보고된 증례의 약 40%에서 발견된 신경관절 분지는 일종의 통로로 작용하고,17,19) 이곳
을 통하여 신경 내로의 성장을 조장한다. 다른 증거는 신경 내 결절종이 조직학적으로 내피형 세포로 이루어졌다는 것 이다.21) 발생 기전에는 논란이 많지만 최근에는 활액 가설 이 받아들여지고 있다. Spinner 등6,8)은 상경비관절과 신 경내 결절종이 관절 분지로 연결되어 있다는 것을 임상적, 수술적, 영상학적, 조직학적 증거로 제시하여 신경내 결절 종의 원인은 이웃하는 관절과 연결되는 관절 분지임을 증 명하였다. 현재 척골 신경, 경골 신경 및 정중 신경과 주관 절, 상경비관절, 요주상관절 각각의 관계 및 관절 분지에 대 한 연구는 활발하게 진행되고 있다.
족부족관절의 관절에 대한 신경지배에 대한 연구는 최근 에 Morin, Lippert, Gardner, Champetier 등에 의하여 행해
졌다.23-26) 족관절을 지배하는 신경은 족관절을 통과하는 모
든 신경이 해당하며, 신경 지배 범위도 매우 다양하다.23) 후 경골 신경은 3~5개의 관절 분지를 가지며, 내과의 전후면 및 관절면의 내측 전체를 지배한다.23,24) 심부 비골 신경은 관절면 부위에서 3~5개의 관절 분지를 갖고,23,24) 관절낭, 전하방 경비인대, 전방 거비 인대의 전방을 지배한다. 복재 신경은 두 개의 짧은 분지가 내과의 전측에 분포한다. 비복 신경은 3개의 관절 분지를 가지며, 족관절 후방까지 도달한 다. 표재성 비골 신경은 2개의 관절 분지가 불규칙하게 족 관절을 지배하며,23) 부 심 비골신경(acessory deep peronial nerve)도 관절분지를 갖는다. 거골 족근 관절(talotarsal joint)는 후 경골 신경, 내측 족저 신경, 심 비골 신경, 비복 신경, 부 심 비골 신경으로부터 지배를 받는다. 후 거골하 관절은 후 경골 신경의 내측 관절분지와 비복 신경의 외측 2개의 관절 분지에 지배를 받으며, 족근동은 심부 비골 신 경의 관절 분지에 지배를 받는다. 족근구는 후 경골 신경의 관절 분지에 지배를 받는다. 이러한 관절 분지가 신경내 결 절종의 발생에 기여한다.
신경 관절 분지의 확인은 수술 시야에서 직접 확인 및 술 전 방사선 검사로 가능하다. 수술적 소견에서 Seddon27)은 실제 신경 관절 분지는 매우 작고, 심부에 위치하며, 외관상 으로 정상적으로 보인다고 하였다. 또한 잘 알려지지 않아 관절분지를 확인하기 쉽지 않음을 보고하였다. Spinner 등8,28) 은 신경관절 분지는 절제하거나 흡인하기 전에는 낭종의 형태로 보이지 않고, 박리하여 횡단면을 관찰하여야 비로소 원통형에 관절액이 차 있는 소견을 보여 수술 시야에서 확 인함이 쉽지 않다고 하였다. 저자도 확대경을 착용한 상태 에서 관절 분지를 확인하기 쉽지 않았다. 또한 신경 관절 분지로 의심되는 부위도 크기가 작아 절단면의 확인 및 생 리 식염수의 투여가 쉽지 않았다. 방사선적 진단 방법으로 고해상도의 얇은 간격으로 촬영하여 다중 단면 재구성이
가능한 자기 공명 영상 촬영 기법과 자기 공명 관절 조영술, gadolinium 관절 조영술을 포함한 특별한 영상 촬영은 진 단에 매우 도움이 되며, 초음파, CT 관절 조영술등으로 가 능하다.29) 저자도 내 족저 신경에 발생한 증례 4에서 술 전 에 시행한 자기 공명 영상 소견에서 거골하 관절과 연결된 관절분지 부위를 확인한 후 다시 그 부위를 고해상도의 다 중 단면 재구성이 가능한 T2 프로톤 밀도 강조 영상을 재 촬영하고 초음파 검사를 병용하여 2개의 관절 분지를 확실 하게 확인할 수 있었다.
신경내 결절종에 있어 관절 분지의 중요성은 병태 생리 를 이해하는 측면 이외에 치료 결과에 영향을 미쳐 재발과 도 연관이 있는 것으로 알려져 있다. Spinner 등30)은 신경 내 결절종은 신생물이 아님에도 예후를 예측하기 어려워 재발률이 30%에 이른다고 하였으며, 저자도 본 연구 중 2 례에서 재발한 경우를 접하였고, 관절 분지가 적절히 제거 되지 않으면 재발 가능성이 높아 장기간 추시가 필요하다 고 생각한다. 따라서 저자는 수술 시야에서 가능하면 일차 적으로 관절 분지를 찾아 제거하고자 하였고, 불가능한 경 우는 병변 신경과 주위 관절을 충분히 박리하여 신경관절 분지에 의한 연결을 차단하고자 노력하였다. 신경 변성을 동반한 예와 자연 소실된 예를 제외하고는 추시 기간 내 재 발은 없었으며, 술 후 시행한 전기 전도 검사와 통증 양상 은 호전 소견을 보였으나, 감각 회복은 불완전하였다. 또한 신경 변성을 동반한 예(증례 3)는 술 후 임상적 결과가 불 량하여 조기에 수술적 치료를 권하고 싶다. 증례 7에서 신 경내결절종의 소실은 기존의 이론으로는 설명이 불가능하 며, 이에 대한 연구 및 추후 지속적인 관찰이 요망된다.
족부족관절에서 신경내 결절종에 대한 증례가 많지 않 고, 관절 분지에 대한 연구가 부족하다. 이와 같은 한계에도 불구하고, 신경내 결절종의 발병 기전인 활액가설은 자기 공명 영상 분석과 수술실 소견으로 충분한 근거를 얻을 수 있었다.
결 론
족부족관절에서 신경내 결절종은 표피 신경을 포함한 다 양한 신경에서 발생할 수 있다. 신경관절 분지의 존재는 신 경내 결절종이 관절과의 교통을 통해 발생함을 설명해 줄 수 있다. 그러나 족부 족관절에서 신경관절 분지의 존재 및 질환의 진행에 대한 연구는 미미한 상태로, 좀 더 많은 연 구가 필요하다.
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