대한소화기학회지 2009;53:261-264
접수: 2008년 8월 8일, 승인: 2008년 10월 6일 연락처: 최창수, 570-711, 전북 익산시 신용동 344-2
원광대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (063) 859-2566, Fax: (063) 855-2025 E-mail: cscmed@wku.ac.kr
* 본 논문은 2009년도 원광대학교 교내 연구비의 지원으 로 이루어졌음.
Correspondence to: Chang Soo Choi, M.D.
Department of Internal Medicine, Wonkwang University College of Medicine, 344-2, Shinyong-dong, Iksan 570-711, Korea
Tel: +82-63-859-2566, Fax: +82-63-855-2025 E-mail: cscmed@wku.ac.kr
급성 담낭염 소견을 보인 담낭 방선균증 1예
원광대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
이재훈ㆍ황의태ㆍ김기훈ㆍ조향정*ㆍ김태현ㆍ최석채ㆍ최창수
A Case of Actinomycosis of Gallbladder Presenting as Acute Cholecystitis
Jae Hoon Lee, M.D., Eui Tae Hwang, M.D., Ki Hoon Kim, M.D., Hyang Jeong Jo, M.D.*, Tae Hyeon Kim, M.D., Suck Chei Choi, M.D., and Chang Soo Choi, M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea
Actinomycosis is a chronic suppurative and granulomatous disease, characterized by the formation of abscess, draining sinuses, abundant granulation, and dense fibrous tissue. Actinomycosis of the gallbladder is extremely rare. We report a case of an 56-years old man who abruptly presented with right upper quadrant abdominal pain.
Abdominal CT showed that the gallbladder had 2 cm sized stone and an edematous thick wall. Our preoperative diagnosis was acute calculous cholecystitis. After the management of acute cholecystitis, laparoscopic chol- ecystectomy was performed but converted to open surgery due to severe adhesion to liver and greater omentum.
Partial cholecystectomy was performed. Histologic section of the gallbladder showed sulfur granule with gram-pos- itive branching bacilli compatible with actinomyces. After cholecystectomy, the patient received intravenous pen- icillin G for 2 weeks, followed by oral penicillin for 3 months. (Korean J Gastroenterol 2009;53:261-264) Key Words: Actinomycosis; Gallbladder; Cholecystitis
서 론
방선균은 구강, 위장관 및 여성생식기에 존재하는 그람 양성의 혐기 상재균으로 감염, 천공, 이물질, 종양, 수술 등 에 의한 점막의 손상이 있을 때 감염을 일으킨다.1 방선균에 의한 감염은 만성 화농 육아종 염증을 유발하며, 농양, 누공 및 배농관을 가진 공동을 형성한다. 방선균의 감염 중 담낭 방선균증은 매우 드물며 증상이 비특이적이다.2-8 또한 전형 적인 방사선 소견이 없고, 세균 배양이 잘 안되며 검체에서 유황과립이 발견되지 않을 수도 있어 진단에 어려움이 많 다. 국내에서는 만성 담낭염 및 담낭암으로 오인된 담낭 방
선균증이 보고되었다.3,7 저자들은 방선균증에 의한 급성 담 낭염의 소견을 보인 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
56세 남자가 내원 전날부터 발생한 우상복부 통증을 주소 로 내원하였다. 6년 전 지주막하 출혈로 치료를 받았으며 총담관 결석에 의한 급성 담관염으로 내시경역행췌담관조 영술을 통해 총담관 결석을 제거 받은 병력이 있었다. 당시 담낭 담석에 대해 담낭절제술을 권유 받았으나 거부하였다.
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Fig. 2. Microscopic finding of gallbladder wall shows inflammatory cell infiltration, and sulfur granule containing tangled filamentous ba- cilli (A: H&E, ×100; B: Gomori methenamine silver stain, ×200).
Fig. 1. Abdominal CT shows a diffuse gallbladder wall thicken- ing and 2 cm sized gall stone.
내원 당시 혈압은 140/90 mmHg, 맥박수 70회/분, 호흡수 20 회/분, 체온 36.4°C였다. 신체검사에서 급성 병색을 보였고 의식은 명료하였다. 흉부 진찰에서 호흡음과 심음은 정상이 었고, 복부 진찰에서 우상복부에서 압통 및 Murphy 증후 양 성 소견을 보였다. 말초 혈액에서 백혈구 11,920/mm3(호중 구 89%), 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 205,000/mm3, 적혈구침강 속도 36 mm/hr, C-reactive protein 1.34 mg/dL이었다. 혈청 생 화학 검사에서 총 단백 8.48 g/dL, 알부민 4.83 g/dL, AST 25 IU/L, ALT 25 IU/L, 총 빌리루빈 0.28 mg/dL, 알칼리 포스파 타제 253 IU/L, GGT 64 IU/L, amylase 67.6 IU/L, lipase 28 IU/L, 혈중요소질소 17.2 mg/dL, 크레아티닌 0.81 mg/dL, 프 로트롬빈시간 128%였다. 요검사에서 혈뇨 및 농뇨는 관찰
되지 않았다. 복부 전산화단층촬영에서 담낭 내에 2 cm 크 기의 결석이 있었고 담낭 벽이 전반적으로 두꺼워져 있었으 며 담낭 주변 간 실질에 조영 증강이 관찰되어 급성 담낭염 에 합당한 소견이었다(Fig. 1). 담석에 의한 급성 담낭염으로 진단하였고, 항생제 투여 및 보존 치료 후에 복강경하 담낭 절제술을 시도하였으나 주변 구조물과의 심한 유착 및 염증 으로 개복술로 전환하였다. 수술 시 육안 소견에서 담낭은 수축되어 있었고 심한 괴저 상 변화를 보이고 있었다. 담낭 표면에 누공은 관찰되지 않았으나 담낭 주위 조직에 농 및 삼출액이 관찰되었고, 담낭 내 1.5 cm 크기의 흑갈색 결석 및 농이 관찰되었다. 담낭과 인접한 간실질 표면의 심한 유 착으로 인해 부분 담낭절제술을 시행하였다. 절제한 담낭의 조직 검사에서 유황과립이 관찰되었고 항산염색에서 음성 이고, 그람 염색 및 Gomori-methenamine silver 염색에서 진 균보다 가늘고 긴 분지 상 균의 집락소견으로 담낭 방선균 증으로 진단하였다(Fig. 2). 고용량 페니실린을 2주간 정주 하고 퇴원하여 경구 페니실린을 투여하면서 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
방선균증은 만성 화농 육아종 질환으로 농양과 누공이 있 는 육아종과 단단한 섬유조직을 형성한다. 14개의 방선균종 중에서 사람에게 질환을 유발하는 것은 6종이며, 그중 Acti- nomyces israelii가 가장 흔한 균으로 알려져 있다.2 이는 사 람의 구강, 위장관 및 여성의 생식기에 존재하는 균으로, 정 상 점막에는 발생하지 않으나, 복부 수술, 복부 외상, 종양, 장천공, 자궁 내 피임기구 등으로 점막 손상이 발생한 경우 손상된 점막을 통해 방선균이 감염을 일으킨다.9 복부 감염
이재훈 외 6인. 급성 담낭염 소견을 보인 담낭 방선균증 1예 263
증은 충수 돌기나 회맹부에 가장 흔하며 대부분 만성 경과 를 밟아 주위 장기로 직접 전파된다. 또한 혈행 전파를 통해 췌장, 담낭, 간 등을 침범할 수 있다.2 담관계 방선균증의 경 우 대부분의 증례에서 담낭염이나 담낭담석의 병력을 보였
다.2-4,6,7 이는 십이지장에서 담관을 통해 유입된 방선균이
담석에 의해 생긴 담낭 점막의 손상부위로 침범하여 방선균 감염이 발생하였음을 시사한다. 이번 증례의 경우 역시 총 담관 결석에 의한 담관염의 병력이 있었고 담낭담석이 관찰 되었다.
복부 방선균증은 다른 형태의 감염에 비하여 만성 경과를 보여, 진단되기까지 수개월에서 수년이 걸리기도 한다.10 복 부 방선균증의 증상은 국소적인 복통, 발열, 오심, 구토, 체 중감소, 복부 종괴 촉지, 누공형성 등이며9,11 담낭 방선균증 의 경우 담관염, 췌장염과 비슷한 증상을 보일 수 있고, 담 관 산통 또는 비특이적인 상복부 증상만 나타날 수 있다.2 이번 증례의 경우 갑자기 발생한 우상복부 통증과 Murphy 증후 양성 소견 등 급성 담낭염 증상을 보였다. 복부 컴퓨터 단층 검사는 진단에 도움이 되지만, 주위 조직 및 장기에 넓 은 침윤 결절로 보이는 경우 악성 종양과의 감별이 어렵고 또한 담낭 방선균증과 악성 종양의 동시 발생을 보고한 예 가 있어7 진단에 제한적이다. 복부 방선균증은 드문 질환이 고 특징적인 임상소견이 없어서 수술 전에 진단되는 경우는 10% 이하이다.12 문헌 보고된 담낭 방선균증의 경우 수술 전에 담낭 방선균증을 의심한 경우는 없었다.2-8 결국 감염 된 검체의 배양검사에서 방선균을 확인하는 세균학적인 방 법이나 조직절편 또는 농에서 방선균증의 특징인 유황과립 의 확인이 진단에 필수적이다.12 세균학적인 진단의 경우 2 주에서 4주간의 긴 시간이 필요하고, 부적절한 혐기 배지, 이전의 항생제 치료, 다른 세균의 동반 감염 등으로 배양이 어렵다. 또한 조직절편 및 농에서 유황과립은 50%에서 관 찰되므로 진단에 어려움이 많다.6 그러므로 방선균 감염이 의심되면 검체를 대량 절편하여 면밀히 관찰하는 것이 필요 하겠다.12 노카르디아증, 포도상구균 감염, 아스페르길루스증 에서도 유황과립이 관찰되므로 감별 진단이 필요한데, 항산염 색에서 음성, 그람염색이나 Gomori-methenamine silver 염색에 서 진균보다 가늘고 긴 분지상 균의 집락소견을 확인하는 것이 방선균증을 진단하는 데 도움이 된다.2 이번 증례는 방 선균이 배양검사에서 동정되지 않았으나, 특징적인 유황과 립을 관찰하고 그람염색과 Gomori-methenamine silver 염색 을 통해 담낭 방선균증으로 진단하였다.
항생제를 사용하기 이전에 복부 방선균증의 예후는 불량 하였지만 항생제 사용으로 치료율이 95%까지 높아졌다.13 고용량 항생제의 장기 치료가 재발을 감소시킬 수 있는데 일차 치료제는 페니실린으로 용량 및 치료 기간은 병의 중 등도에 따라서 유동적일 수 있다. 전통적인 치료원칙은 고
용량의 페니실린을 2주에서 6주간 정맥 투여하고 이후 6개 월에서 12개월간 경구용 페니실린이나 아목시실린을 투여 한다.14 페니실린에 과민 반응을 보이는 경우 tetracycline, erythromycin, imipenem,15 ceftriaxone 등16도 좋은 효과를 보 이는 것으로 알려져 있다. 수술 치료는 진단 목적이나 괴사 조직 및 누공의 제거, 농양의 배액을 위해 시행하나 수술만 으로 완치를 기대하기는 어렵다.12
담낭 방선균증은 매우 드물고 임상증상 및 혈액 검사, 방 사선 검사 소견 등이 비특이적이어서 배양 검사 및 조직학 적으로 확인하기 전까지는 진단하기 어려운 질환이다. 그러 므로 담낭 주위조직의 광범위한 침윤 병변 및 농양을 동반 한 담낭염이나 담낭의 종양이 발견된 경우 방선균 감염에 대한 의심 및 이에 대한 검사가 필요하겠다.
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