간문부 담관암의 내시경 병기 결정

대한소화기학회지 2005;46:16-19 □REVIEW □

서 론

간문부 담관암은 좌ㆍ우 간내담관의 합류부에 발생하는 암으로 담관, 간동맥 및 문맥이 집중 병주하는 협소한 간문 부에서 발생하는 해부 특성 때문에 쉽게 간동맥이나 문맥에

침윤하며, 담도를 따라 점막하 침윤을 하여 말초 담도로 암 침윤이 진행하는 특성이 있어 근치 절제술이 어려워 예후가 불량하다.¹

그러나 간문부 담관암 환자에서 장기생존을 기대할 수 있 는 유일한 치료방법은 절제술이다.^2-5 간문부 담관암은 초기

간문부 담관암의 내시경 병기 결정

아주대학교 의과대학 소화기내과학교실

유 병 무

Endoscopic Staging of Hilar Cholangiocarcinoma Byung Moo Yoo, M.D.

Department of Internal Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

The prognosis of hilar cholangiocarcinoma is very poor due to its location and complicated anatomical charac- teristics. The bile duct cancer arising in the hilum easily invades the vascular structures and spreads along the bile duct. Complete curation could only be expected when curative resection of the hilar cholangiocarcinoma had been achieved. For the operability to be decided, the evaluation of longitudinal and vertical tumor extensions are important. Preoperative endoscopic staging work-up could be performed using endoscopic retrograde cholangiography (ERC), choledochoscopy, endoscopic ultrasonography (EUS) and intraductal ultrasonography (IDUS). ERC and choledochoscopic examinations have an advantage that these could take biopsy specimens. However ERC is not superior to either magnetic resonance cholangiography or percutaneous transhepatic cholangiography to make a better evaluation of the extent of the disease. Major problem of ERC is procedure-induced cholangitis, especially in Bismuth-Corlette type III and IV hilar cholangiocarcinoma. Percutaneous transhepatic choledochoscopic exami- nation has an advantage that the stricture site could be examined directly with the availability of biopsy speci- mens. The diagnostic accuracy rates are different according to the morphological types of cholangiocarcinoma.

EUS or IDUS could provide an information about the nodal involvement, the relationship with portal vein and the vertical extension of bile duct cancer. However, further study about the usefulness of EUS or IDUS would be needed in hilar cholangiocarcinoma. Above mentioned endoscopic examinations could be of help to decide the proximal margin of hilar cholangiocarcinoma. Each examination has its own limitations and advantages. Therefore appropriate combination of diagnostic modalities could be helpful to decide the best treatment option. (Korean J

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Key Words: Hilar cholangiocarcinoma; TNM staging

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연락처: 유병무, 443-721, 경기도 수원시 영통구 원천동 산5 아주대학교 의과대학 소화기내과학교실

Tel: (031) 219-5101, Fax: (031) 219-5109 E-mail: ybm6403@chollian.net

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Department of Gastroenterology, Ajou Univestity School of Medicine, San 5 Woncheon-dong, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Korea

Tel: +82-31-219-5101, Fax: +82-31-219-5109 E-mail: ybm6403@chollian.net

유병무. 간문부 담관암의 내시경 병기 결정 17

에는 증상이 없는 경우가 많고 대부분 환자가 진행된 상태 에서 내원하기 때문에 수술이 불가능한 경우가 많다. 수술 이 가능한 경우에도, 광범위한 절제 후 5년 생존율이 20- 40% 정도로 예후가 불량하다. 그러나 진행 암이라도 수술 전 충분한 검사를 통하여 절제 가능한지 여부를 판단한 다 음 절제수술을 시행한다면 고식 치료방법보다는 좋은 치료 효과를 기대할 수 있다.^5-7

간문부 담관암의 수술 가능 여부를 결정하는 데 있어서 일반적인 TNM 병기도 중요하지만 간문부 담관암은 그 해 부 구조 때문에 근위부 변연의 경계가 수술 가능 여부를 결 정하는 데 중요하다. 일반적으로 수술이 불가능하다고 판단 되는 경우는 1) Bismuth-Corlette IV형에 해당하며 양측 제2 분지까지 침범된 경우, 2) 다발 림프절 전이가 CT에서 확인 된 경우, 3) 주 문맥이나 간동맥, 보존되어야 할 쪽의 주요 혈관침습이 있는 경우, 4) 원격전이가 있는 경우 등이다.^7-9 간문부 담관암의 진단 및 병기를 결정하기 위하여 복부 초음파, 복부 CT, MR 담관조영술(MR cholangiography, MRC), 내시경 역행담도조영술, 경피경간 담관조영술 등이 사용되 고 있으나 근래에는 좀 더 정확한 진단을 위하여 경피경간 담도경, 내시경 초음파, 관강 내 초음파를 이용하기도 한다.

본 론

1. 내시경 역행담도조영술

내시경 역행담도조영술은 복부 초음파나 복부 CT에서 간 문부 담관암이 의심되는 경우 진단 및 감황 목적으로 시행 한다. 그러나 근래에는 MR 담관조영술 및 multiple de- tector CT (MDCT)가 개발되면서 간문부 담관암의 진단을 목적으로 내시경 역행담도조영술을 시행하는 경우는 매우 드물지만 간문부 담관암의 확장 범위를 알아보기 위하여 시행한다.

내시경 역행담도조영술을 통하여 근위부 변연의 경계를 가능한 정확히 결정하기 위해서는 모든 간내 담도에 선택적 으로 조영제를 충분히 주입하여 관찰해야 한다. 그러나 이 러한 시술 과정에서 조영제를 폐색이 있는 담도에 주입한 후에는 반드시 폐색된 담도를 배액시켜 주어야 한다. 그러 나 배액을 시킨다 하더라도 담관 내에 조영제를 주입하는 과정에서 다량의 조영제가 주입되는 경우에는 cholangio- venous reflux에 의하여 담도염 또는 패혈증 등의 합병증이 발생할 수 있어 간문부 담관암의 진단 및 근위부 변연 결정 을 위하여 내시경 역행담도조영술 시행 여부를 결정할 때 는 신중을 기해야 한다.¹⁰

간문부 담관암에서 경구 경유두 진단 방법이 수술 후 합 병증 발생률을 높일 수 있다. Nimura 등은 간문부 담관암

환자에서 수술 전 감황을 위한 내시경 담도 배액관 삽입술 은 합병증 발생률이 높고 경우에 따라서는 수술 가능한 환 자를 수술이 불가능하게 할 수 있으므로 금기라고 하였다.¹¹ 내시경 역행담도조영술, MR 담관조영술, 경피경간 담관 조영술 중 경피경간 담관조영술이 MR 담관조영술이나 내 시경 역행담도조영술에 비하여 병변의 근위부 확산 범위 를 진단하는 데 정확도가 높으며, 내시경 역행담도조영술 이나 MR 담관조영술은 근위부 변연의 확산범위를 과대평 가하는 경우가 많다.¹² 저자 등이 간문부 담관암으로 진단 받은 68명의 환자들을 후향 조사한 결과 경피경간 담관조 영술(85.7%)이 내시경 역행담도조영술(62.9%)에 비하여 정 확하게 Bismuth-Corlette 분류를 구분할 수 있었다(p＜0.05).

또한 내시경 역행담도조영술이나 경피경간 담관조영술 시행 후 담도염(54.9% vs 11.7%), 췌장염(2% vs 0%), 출혈 (0% vs 11.7%) 등이 발생하여 합병증 발생률이 각각 56.9%

와 23.4%로 내시경 역행담도조영술 시행 후 합병증 발생 률이 높았다. 그러나 Bismuth-Corlette 분류에 따른 합병증 의 발생률은 차이가 없었다. 오히려 내시경 역행담도조영 술 후 플라스틱 인공배액관을 삽입한 환자들에서 담도염 이나 패혈증 등의 합병증 발생률이 높은 경향이었다. 이러 한 현상은 삽입된 플라스틱 인공배액관이 근접한 담도를 폐색시키기 때문일 것이다.

간문부 담관암 환자에서 내시경 역행담도조영술은 조직 검사나 세포 검사를 시행하기 위한 목적이라면 유용하지만 담도 폐색양상을 진단하기 위해서는 MR 담관조영술나 경 피경간 담관조영술에 비하여 그 유용성은 높지 않다.

2. 경피경간 담도경 검사법

경피경간 담도경 검사법은 육안으로 담관 내의 종양을 확 인하고 조직검사도 시행할 수 있으며 필요에 따라 근위부로 의 종양 확산범위를 알 수 있는 검사법으로 일부에서는 간 문부 담관암 환자에서 수술 전 종양의 확산 범위를 알기 위 하여 필수 검사로 주장한다.^13,14 그러나 경피경간 담도경 검 사를 시행하기 위해서는 경피경간 배액로를 확보해야 하며 이를 위하여 10-14일 정도의 시간이 소요된다.

간문부 담관암의 전자확인을 알아보기 위하여 MR 담관 조영술과 경피경간 담도경 검사를 시행한 결과 Bismuth- Corlette 분류 일치율은 82.6-100% 정도였으며 간문부 담관 암의 육안 분류에 따라서는 협착의 경우에는 95% 정도로 차이가 없었으나 용종이나 미만성 경화의 경우에는 각각 77.3%와 75%로 경피경간 담도경 검사법이 MR 담관조영술 에 비하여 병소의 침윤정도를 결정하는 데 더 정확하였다.¹⁵ 용종이나 미만성 경화는 암세포가 점막을 따라 표재로 확산 되는 경우가 많기 때문에 수술 전 암세포의 확산 범위를 알 기 위하여 담도경 검사가 많은 도움을 줄 수 있다.¹⁶

18 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 1, 2005

조직 검사가 가능하다는 것이 경피경간 담도경 검사법의 가장 큰 장점이지만 담도경 검사에 의한 조직 검사에서 양 성으로 확진되는 경우는 85% 정도이다. 특히 침윤 간문부 담관암인 경우에는 양성률이 더 낮아진다. 미만성 경화 간 문부 담관암 경우 점막하층을 침윤하여 확산되거나 점막 표 면을 따라 확산되는 경우가 협착에 비하여 빈번하다.^16,17 이 렇게 점막하층을 따라서 확산되는 경우에는 담도경하 조직 검사를 시행하더라도 종양 확산 범위를 진단하기 어렵다.

침윤 간문부 담관암의 경우 담도 점막 표면에 변화를 육안 으로 식별하기 어렵지만 표면에 미묘한 융기가 발생하고 신 생 혈관이 관찰되면 암의 침윤이 의심된다.¹⁶ 유두형의 경우 에는 암조직 사이사이에 정상 조직이 관찰되면서 점막 표면 을 따라 확산되는 경우가 있어 경피경간 담도경을 이용한 조직 검사를 시행한다 하더라도 간내 담도 전체를 관찰하는 것이 임상으로는 불가능하므로 확산 범위를 알기 어려운 경 우가 많다.^16,18 복부 초음파나 복부 CT에서 간문부 담관암이 의심되는 경우에는 먼저 MR 담관조영술을 시행하여 담도 폐색양상을 관찰한 후 담도경 시행 여부를 결정하도록 권하 고 있다.¹⁵

3. 내시경 초음파 및 관강 내 초음파

경피경간 담도경 검사가 종양의 수평 침윤 정도를 알아보 는 데 도움을 줄 수 있다면 내시경 초음파 및 관강 내 초음 파는 종양의 수직 침윤 정도를 알아보는 데 유용하게 사용 될 수 있다. 그러나 방사상 내시경 초음파는 간문부를 관찰 하기가 어려워 수평 침윤정도를 알기는 어렵다.¹⁹ 그러나 내 시경 초음파 및 관강 내 초음파는 담도 주위의 림프절을 좀 더 자세히 관찰할 수 있고 간문맥과 간문부 담관암과의 관 계를 더 잘 관찰할 수 있어 수술 가능 여부를 결정하는 데 중요한 역할을 한다.^19,20 특히 근래에는 세경의 관강 내 초 음파가 개발되면서 그 효용성이 증대되고 있다. 담도암 환 자에서 T 병기에는 관강 내 초음파가 N 병기에는 원주상 내시경 초음파가 더 정확도가 높았다.¹⁹ 관강 내 초음파에서 반원형의 담도벽 비후, 톱니모양의 외연(outer margin), 경직 된 내연(inner margin), 불균질한 내부 에코 등이 악성종양 을 시사하는 소견이며, 이러한 소견을 이용하여 담도암의 수평 침윤의 진단 정확도가 71%였다.²¹ 그러나 이러한 대 부분의 연구들의 대상 환자들이 간내 및 간외 담관암 모두 를 대상으로 시행한 연구이기 때문에 간문부 담관암 환자 를 대상으로 어느 정도 정확성을 가지는지에 대한 연구가 더 필요하다.

결 론

간문부 담관암이 복부 초음파나 복부 CT로 의심되는 경

우에는 먼저 MR 담관조영술을 이용하여 담도 폐색의 양상 을 관찰하고 수술이 가능한 경우에는 내시경 역행담도조 영술 또는 경피경간 담관조영술을 이용하여 담도 폐색의 양상을 좀 더 정확하게 관찰할 수 있다. 그러나 내시경 역 행담도조영술로 접근을 시행하는 경우에는 담도염이나 패 혈증 등의 합병증을 예방하기 위하여 먼저 배액이 가능한지 를 염두에 두고 담도조영을 시행하여야 한다. 특히 이러한 합 병증은 Bismuth-Corlette III형 또는 IV형인 경우에 흔히 발생 하므로 MR 담관조영술에서 이러한 양상의 협착을 보이는 경우라면 내시경 역행담도조영술보다는 경피경간 담관조 영술을 먼저 시행하여 협착 양상 및 감황을 시행하는 것이 좋을 것이다. 경피경간 담관조영술을 시행 후에도 폐색 양상의 진단이 확실치 않다면 이러한 환자에서는 경피경 간 담도경을 이용하면 좀 더 정확한 진단을 할 수 있다. 근 래에 개발되어 시행되고 있는 내시경 초음파나 관강 내 초 음파는 수평 확산보다는 수직 확산의 진단에 유용한 진단 검사법이지만 아직 간문부 담관암에서 그 유용성은 더 많 은 연구가 필요하다고 생각한다.

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