Vol. 8, No. 3, September, 2001
Sj ö g ren 증후군 환자에서 발생한 재발성 다발성 연골염 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 방사선과학교실*
이관형・홍연식・강형주・김세희・김명철・조철수・김호연・김기준*
─A b s t r a c t─
A Case of Relapsing Polychondritis Associated with Sjög r e n’ s Syndrome
Kwan Hyong Lee, M.D., Yeon Sik Hong, M.D., Hyong Ju Kang, M.D., Se Hee Kim, M.D., Myoung Cheol Kim, M.D., Chul Soo Cho, M.D.,
Ho Youn Kim, M.D. Ki Jun Kim, M.D.*
Department of Internal Medicine, Department of Radiology*, Catholic University Medical College, Seoul, Korea
Relapsing polychondritis is a rare multisystem rheumatic disease, characterized by recurrent and potentially destructive inflammatory lesions of cartilaginous structures. All types of cartilage & other proteoglycan-rich structures may be involved, resulting in auricular chondritis, laryngotracheal chondritis, ocular symptoms, vasculitis, cardiac abnormalities, skin lesions and glomerulonephritis.
The disease may be associated with another connective tissue and autoimmune diseases such as rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, Sjög r e n’s syndrome and systemic vasculitis.
We experienced a 69-year-old female patient who had been previously diag- nosed as Sjög r e n’s syndrome, presenting respiratory tract involvement, episcleri- tis, auricular chondritis and vestibular dysfunction.
Key Words : Relapsing polychondritis, Sjög r e n’s syndrome
＜접수일 : 2001년 5월 14일, 심사통과일 : 2001년 7월 30일＞
※통신저자 : 홍 연 식
인천광역시 부평구 부평 6동 665 가톨릭의대 성모자애병원 내과학교실
Tel : 032) 510-5808, Fax : 032) 510-5683, E-mail : [email protected]
서 론
재발성 다발성 연골염은 아직 원인이 명확히 규명 되지 않은 드문 질환으로 주로 눈, 코, 귀, 호흡기 연골, 관절 등과 같이 전신의 연골 조직과 결합 조직 에 반복되는 염증과 조직 파괴를 일으킨다. 다양한 임상 경과를 보이지만 주로 이개 연골염, 다발성 관 절염, 기도 연골염, 안구 병변, 비 연골염, 전정기관 의 증상 순으로 나타나고1 ), 증상이 경미하거나 자연 치유되기도 하지만, 기도 협착, 폐렴으로 인한 호흡 부전, 심부전이나 신장 침범 등으로 예후가 나쁜 경 우도 있다.
이 질환은 약 3 0 %의 환자에서 다른 류마티스 질 환 또는 혈액학적 질환이 동반되는 것으로 알려져 있다. 외국 문헌과는 달리 국내의 경우 다른 자가 면 역 질환과 동반된 증례는 드물어서 전신성 홍반성 루푸스와 건선과 동반된 증례가 각각 1예씩 보고되 어 있으며2 , 3 ), Sjögren 증후군과 동반된 재발성 다발 성 연골염은 아직 국내에는 보고된 예가 없었다.
저자들은 Sjögren 증후군으로 진단받고 저용량의 c o r t i c o s t e r o i d치료를 받아오던 환자에서 호흡곤란, 이 개 연골염, 상공막염, 현훈 등의 소견을 보인 재발성 다발성 연골염 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 김 임, 여자, 69세 주이소 : 호흡곤란, 충혈안, 현훈
현병력 : 환자는 내원 1 3개월 전( 1 9 9 8년 1 2월) 안구와 구강 건조증, 양측성 귀밑샘 비대 증상이 있 어 침샘 조직검사후 Sjögren 증후군으로 진단받고, 외래에서 prednisone 5mg씩 복용해오던 중 내원 2 개월 전 우측 이개의 연골염으로 이비인후과 치료 후 호전되었다. 내원 7일전 우측 이개의 발적과 동 통이 재발되고, 충혈이 동반된 안구통이 발생하였으 며, 내원 4일전부터 호흡곤란과 현훈, 구토증상이 악화되어 응급실을 통해 입원하였다.
과거력 : 내원 3 0년전 다발성 관절통으로 개인 정 형외과에서 투약 받은 경력이 있었다.
Fig. 1. The saddle nose deformity is caused by damage of the nasal bridge.
Fig. 2. Chondritis of the right ear with swelling and deformity. Noncartilaginous portion of the ear is typically spared.
가족력 : 특이 사항 없음.
이학적 소견 : 입원 당시 혈압 150/90mmHg, 체온 3 6 . 4℃, 심박수는 분당 1 0 2회, 호흡수는 3 6회였고, 외 관상 심한 호흡곤란으로 기좌호흡을 하였으며 안장코 (그림 1 )와 이개의 특징적 변형이 보였다(그림 2). 안 과 진찰상 안압은 압평 안압계로 우안 11mmHg, 좌 안 1 3 m m H g였고, 세극등 검사시 양안 상공막에서 중 등도 충혈이 보였으며(그림 3), Schirmer 검사에서 양안 모두 5mm 이하로 누액 분비가 감소된 소견을 보였다. 이비인후과적 진찰상 간접후두경으로 관찰시 좌측 피열 연골 부위에 발적성 부종이 있었고, 갑상선 주변의 기관 압통 소견이 있었다. 흉부 청진상 목부위 에 협착음과 전폐야에 거친 호흡음과 함께 호기시와
흡기시 모두 천명음이 들렸으며, 규칙적인 빈맥으로 심장 잡음은 들리지 않았다.
검사 소견 : 말초 혈액 검사는 혈색소 1 1 . 5 g / d L , 백혈구수 1 4 , 3 0 0 / m m3, 혈소판 3 5 6 , 0 0 0 / m m3, 적혈 구 침강속도( E S R )는 5 5 m m / h r로 상승되어 있었다.
혈청 생화학 검사에서 AST 56IU/L, ALT 36IU/L, alkaline phosphatase 286IU/L, γ-GTP 74IU/L, 총빌리루빈 0.8mg/dL, 총단백질 8.1g/dL, 알부민 3.1g/dL, BUN 7.0mg/dL, creatinine 0.7mg/dL, Na 133mEq/L, potassium 3.4mEq/L였고, 소변 검사는 혈뇨나 단백뇨 등의 특이한 소견이 없었다. 면 역학적 검사상 류마티스인자 17.8IU/mL, 항핵항체 양성(1:640, speckled), CRP 143.1mg/dL, C3/C4 7 4 . 9 / 1 3 . 7 m g / d L이었고, 항 Ro 항체 음성, 항 L a 항체 음성, ANCA 음성, VDRL 음성, 항 HIV 음 성, 제 2형 콜라겐 항체도 0.9AU/mL(NR <5)로 음 성이었다. 내원 7일 후 호흡곤란이 호전된 상태에서 시행한 폐기능상 FVC 1.89L(92% of predicted value), FEV1 4.41(84% of predicted value), FEV1/FVC 75%, PEF 1.9L/sec(39.8% of pre- dicted value)였고, 유량 기량 곡선은 환자의 협조가 부족하여 정상적인 검사가 되지 않았으며, 기관지 확 장제에 대한 반응은 없었다. 흉부 X -선 사진에는 특 이한 소견이 없었고, 흉부 C T에서 기관벽이 전반적으 로 두꺼워져 있으면서 상부 기관의 경한 협착 소견이 있었다(그림 4). 흉부 3-Dimensional CT촬영에서는 명확한 기관의 협착이 보이지 않았다(그림 5 ) . Fig. 3. Episcleritis with moderate congestion
Fig. 4. Chest CT shows diffuse thickening of the tracheal wall and mild narrowing of the tracheal lumen.
Fig. 5. 3-Dimensional CT shows no definite nar- rowing of the tracheobroncheal tree.
치료 및 경과 : 환자는 이개 연골염, 후두와 기관 염으로 인한 호흡곤란, 상공막염, 현훈 등의 증상으 로 재발성 다발성 연골염으로 진단되었다. 내원시 심한 현훈으로 구토 증상이 심하여 스테로이드를 정 주하였고, 보존적인 치료와 함께 안구증상에 대해 인공누액과 0.1% flurometholone을 점안하였다.
내원 후 1 2일 경과하여 호흡곤란과 현훈등의 증상들 이 호전되어 prednisolone (45mg/일) 경구 복용으 로 전환하였으나, 좌측 이개의 종창과 동통이 발생 하여 비스테로이드성 항염제와 저용량의 c o l c h i c i n e ( 1 . 2 m g /일)을 추가로 투여하고 증상이 호전되어 퇴 원하여 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
재발성 다발성 연골염은 주로 연골 조직들을 침범 하여 반복적인 염증반응과 연골파괴를 특징으로 하 는 드문 질환으로, 1923년 J a k s c h - W a r t e n h o s t4 ) 가 처음으로 이 질환을 기술한 이후 전세계적으로 4 5 0예 이상 보고되었다. 국내에서는 김 등5 )이 1 9 8 6 년 보고한 이래 현재까지 2 2예가 보고되었는데 그 중 3예는 한명의 환자이고, 실제 증례는 2 0예이다.
외국 문헌에 의하면 보고마다 차이는 있지만 2 5 % ~ 3 5 %의 환자에서 류마티스 관절염, 전신성 홍 반성 루푸스, 다발성 혈관염, Sjögren 증후군 등 자 가면역질환이나 갑상선질환, 궤양성 대장염, 당뇨 병, 임파선암, 골수이형성증후군 등과 동반된다고 알려져 있다6 ). 본 증례와 같이 Sjög r e n증후군과 동 반된 경우는 전세계적으로 약 1 1예가 보고 되어 있 는데, 다른 동반된 자가면역질환과는 달리 안구 침 범, 관절염, 호흡 기관과 신장 침범, 혈관염 등과 같 은 임상 양상이 재발성 다발성 연골염과 공유되는 것으로 보아 감별 진단과 함께 이 두 질환간의 밀접 한 자가면역적 연관성이 있음을 시사한다.
발병 원인은 아직 명확히 밝혀져 있지 않지만 체 액성, 세포매개성과 연관된 자가면역질환으로 여겨 지는 여러 증거들이 있다. 즉 제 2형 콜라겐에 대한 항체의 존재, 침범된 연골에 IgG, IgA, IgM, C3 를 포함하는 면역 복합체의 침착, 연골조직에 대한 세포매개성 면역 반응, 다른 면역질환들과 동반, 그 리고 고용량의 스테로이드 치료의 효과 등이다7 , 8 ). 또한 H L A - D R 4가 병의 감수성과 연관이 있고9 ),
H L A - D R 6는 병의 발현 정도의 감소와 연관된 것으 로 알려졌다1 0 ).
이 질환의 진단에 있어 1 9 7 6년 McAdam 등6 )은 양측성 이개 연골염, 미만성 혈청반응 음성인 다발 성 관절염, 비 연골염, 안구의 염증, 기도 연골염, 청각 및 전정기관의 손상 등 6가지 진단기준을 제시 하였고 이중 세가지 이상을 충족하고 조직소견이 있 으면 진단할 수 있다고 하였다6 ). 그러나 D a m i a n i 와 L e v i n e1 1 )은 임상증상의 발현이 매우 다양하기 때 문에 M c A d a m의 진단기준을 수정 보완하여 조직검 사결과에 상관없이 M c A d a m의 징후가 3개 이상인 경우, 조직검사와 M c A d a m의 징후가 1개 이상인 경우와 dapsone 또는 스테로이드에 반응하는 최소 2곳 이상의 연골염이 있는 경우에 진단할 수 있다고 하였다. 본 증례에서는 조직 검사없이 다발성 관절 염을 제외한 M c A d a m의 징후 5개를 만족하였고, 고용량의 스테로이드 치료에 반응하는 2곳 이상의 연골염이 있어 진단되었다.
이 질환의 특징적인 검사 소견은 없지만 적혈구침 강속도의 증가가 질병의 활성도와 연관이 있고6 ), 본 증례에서도 5 5 m m / h r로 상당히 증가된 소견을 보였 다. 제 2형 콜라겐 항체의 증가가 약 2 0 %에서 관찰 될 수 있는 데 본 증례에서 제 2형 콜라겐 항체는 음성을 보였고, 항체가가 질병의 정도와 치료 효과 에 관계가 있으나 진단에 유용한 표지인자는 되지 못한다.
치료는 경한 염증시 비스테로이성 항염제와 저용량 의 p r e d i n s o n e으로도 치료가 되지만 본 증례와 같이 호흡기를 침범하거나 심혈관계, 신장, 혈관염, 급성 기인 경우 고용량의 predinosone (0.75~1mg/kg) 치료가 필요하다. 급성 기도 폐쇄를 동반한 호흡 곤 란시 하루 1 0 0 0 m g의 methylprednisolone pulse 치료를 하는 것이 좋고, 응급시 기관절개술을 하기도
한다1 2 ). 질병이 경한 경우 감량 목적으로 d a p s o n e과
c o l c h i c i n e을 병용할 수 있고, 고용량의 스테로이드 에도 반응이 없는 경우 azathioprine, cyclophos- phamide, cyclosporine, methotrexate등과 같은 면역억제제를 사용할 수 있으며1 3 ), anti-CD4 단클론 항체 치료가 효과적이라는 보고가 있었다1 4 ).
스테로이드는 비록 병의 진행을 막을 수는 없으나 증상을 경감시키고, 재발 빈도 및 이환기간을 줄이 지만 스테로이드 감량 중에 병의 악화가 있을 수 있
다. 본 증례에서 특이한 점은 Sjögren 증후군 치료 를 위해 저용량의 스테로이드 치료 중에 재발성 다 발성 연골염이 발생하였는데, 권 등2 )이 보고한 증례 역시 전신성 홍반성 루푸스 치료를 위해 c y c l o p h o s- phamide pulse 치료후 1 5 m g의 p r e d i s o n e을 복용 하던 환자에서 이 질환이 발병한 것으로 보아 저용 량의 스테로이드 치료가 병의 발생이나 악화를 예방 하는데 크게 기여하지 못하는 것으로 생각된다.
본 증례의 경우 Sjögren 증후군으로 치료를 받던 중 재발성 다발성 연골염이 발병하여 진단이 조기에 되었으나 외국 문헌에 의하면 진단의 모호성과 인식 부족으로 진단되는데 평균 2 . 9년이 걸린다고 한다1 ).
예후는 임상경과가 다양하여 예측하기 어려우나 Michet 등1 5 )의 보고에 의하면 5년 생존율을 7 4 %로 보고하였으나, David 등1 )은 9 4 %로 보고했다. 이러 한 예후의 향상은 통계적인 차이도 있겠지만 약물치 료 및 호흡기계와 심혈관계 합병증의 치료 향상으로 보인다. 본 증례의 경우 Sjögren 증후군 자체가 병 의 침범도에 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있
지만1 0 ), 진단시 노령이고 심한 호흡기 증상을 보여
예후가 좋지 않을 것으로 사료된다1 5 ).
요 약
저자들은 Sjögren 증후군으로 진단 받고 경구 c o r t i c o s t e r o i d를 복용해오던 6 9세 여자 환자에서 후두기관 연골염, 이개 연골염, 상공막염, 현훈등의 소견을 보인 재발성 다발성 연골염 1예를 경험하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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