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Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 8 No. 2, 2016
Received: October 5, 2016 / Revised: November 30, 2016 / Accepted: December 2, 2016
Address for correspondence: Eun Hee Sohn, MD, PhD
Department of Neurology, Chungnam University Hospital, 282 Moonhwa-ro Jung-gu, Daejeon, Korea Tel: +82-42-280-7882, Fax: +82-42-252-8654, E-mail: [email protected]
ISSN 2092-5077
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 8 No. 2, December 2016
Case Report
겨드랑이 슈반세포종 수술 후 발생한 고위 정중신경 손상
충남대학교병원 신경과1, 일반외과2
임영기1, 김지영1, 이애영1, 이진선2, 손은희1
High Median Nerve Injury Caused by Surgery of Schwannoma at the Axilla
Young Gi Lim, MD
1, Ji Young Kim, MD
1, Ae Young Lee, MD, PhD
1, Jin Seon Lee, MD, PhD
2, Eun Hee Sohn, MD, PhD
1Departments of Neurology
1and General Surgery
2, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea
KEYWORDS Median nerve, Schwannoma, Axilla
High median nerve injury, defined as injury above the elbow, is very rare and characterized by flexion weakness of thumb and index finger and abnormal palmar sensation. Schwannoma of median nerve is rare and it usually causes no symptom or paresthesia only because it grows slowly. A 54-year-old woman experienced pain and weakness of the left thumb and index finger after a surgery of schwannoma removal at the left axilla. This case illustrates the clinical feature of high median nerve injury.
정중신경 (median nerve)은 상완신경총(brachial plexus)의 내측다발(medial cord)과 외측다발(lateral cord)이 상완신경 총의 말단부위에서 합쳐져 형성된다. 위팔(arm)에서는 분지 없이 내려와 아래팔(forearm)에서 원엎침근(pronator teres)을 지나 원엎침근, 손목굽힘근(flexor carpi), 손가락굽힘근(flexor digitorum), 짧은엄지벌림근(abductor pollicis brevis) 등의 근 육을 지배한다 . 고위 정중신경 손상(high median nerve injury) 은 주관절(elbow joint) 상방 정중신경 손상이라고도 하며, 전골간신경(anterior interosseous nerve) 분지 부위보다 더 근 위부 정중신경의 병변을 칭한다.
1이는 아주 드물어서 한 연구에서는 상지 신경손상 1,385예 중 0.1%만이 고위 정중 신경 손상으로 보고하였다.
2슈반세포종은 대부분 두부나 척수 부위에서 발생하며, 사지에서 발생하는 경우는 주로 척골신경(ulnar nerve)과
경골신경 (peroneal nerve)에서 발생하고 정중신경에서 발생 하는 경우는 7% 정도로 아주 드물다.
3저자들은 겨드랑이 의 슈반세포종을 수술 후 발생한 고위 정중신경 손상 환자 를 경험하였기에 보고한다.
증 례
54세 여자가 좌측 겨드랑이의 종양을 수술 후 발생한 좌
측 손의 저림과 근력저하로 왔다. 1달 전 초음파를 이용한
유방검진에서 좌측 유방에 양성종양과 좌측 겨드랑이에 낭
성종양(cystic mass)이(Fig. 1) 발견되어 겨드랑이 종양을
조직검사 한 결과 양성종양으로 진단되어 수술을 위해 전
원되었다. 조직검사 당시 좌측 엄지손가락부터 세 번째 손
가락까지 저린 감각이 1달 정도 지속되었지만 특별한 치료
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Young Gi Lim, et al. | Median Nerve Injury at the AxillaFigure 1. Ultrasonographic finding of the mass lesion. 2×1.7×1.3 cm
sized cystic mass was found at the axilla.Table 1. Results of initial nerve conduction study
Nervestimulation
Motor (Rt/Lt) Nerve
stimulation
Sensory (Rt/Lt)
Latency (ms) Amp (mV) CV (m/s) Latency (ms) Amp (μV) CV (m/s)
Median
Wrist 3.4/NR 19.1/NR Wrist 2.8/NR 30/NR 42/NR
Elbow 7.4/NR 18.2/NR 60/NR Elbow 3.9/NR 65/NR 56/NR
Axilla 9.1/NR 17.6/NR 65/NR Axilla 1.8/NR 143/NR 60/NR
Ulnar
Wrist 2.3/2.4 14.2/15.7 Wrist 2.2/2.1 23/28 48/49
Elbow 5.8/5.9 14.0/15.2 60/60 Elbow 3.9/4.2 96/84 57/54
Axilla 8.2/8.5 14.0/15.1 78/70 Axillar 2.0/2.0 96/40 60/60
Radial Radial 2.9/2.9 31/35 48/49
Forearm 1.5/1.7 5.3/4.5 Median (Thumb) 2.3/NR 49/NR 39/NR
Elbow 3.6/3.9 5.3/4.3 74/73 LABCN 1.9/2.0 37/39 62/61
Amp, amplitude; CV, conduction velocity; LABCN, lateral antebrachial cutaneous nerve; Lt, left; NR, no response; Rt, right.
Table 2. Results of initial electromyography
Spontaneous activity Motor unit action potential
IA Fib PSW Amplitude Duration Recruit
Deltoid Normal None None Normal Normal Normal
Biceps brachii Normal None None Normal Normal Normal
ECR Normal None None Normal Normal Normal
Pronator teres Increased 3+ 3+ Normal Normal Reduced
FCU Normal None None Normal Normal Normal
FDS Increased 3+ 3+ Normal Normal Reduced
APB Increased 3+ 3+ Normal Normal Reduced
FDI Normal None None Normal Normal Normal
APB, abductor pollicis brevis; ECR, extensor carpi radialis; FCU, flexor carpi ulnaris; FDI, first dorsal interossei; FDS, flexor digitorum superficialis; Fib, fibrillation potential; IA, insertional activity; PSW, positive sharp wave.
없이 호전되었다고 한다. 전신마취 하에 유방과 겨드랑이 의 종양을 제거하는 수술을 하였다. 병리검사에서 유방의 종양은 5×3.7×2 cm 크기의 지방종으로, 겨드랑이의 종양
은 2×1.7×1.3 cm 크기의 슈반세포종(schwannoma)으로 진 단되었다 .
수술 직후부터 환자는 좌측 엄지손가락부터 세 번째 손가락
까지 뜨겁고 화끈거리는 느낌과 감각저하 , 통증과 함께 손가
락, 손목과 팔의 근위약을 호소하였다. 신경학적진찰에서 좌측
손의 정중신경 영역에서 통증감각이 감소하였고, 첫 번째부터
세 번째 손가락까지 굽힘근 (flexor) 근력이 Medical Research
Council (MRC) 등급 1, 엎침근은 MRC 등급 3, 손목의 굽힘은
MRC 등급 4로 감소하였다. 손가락의 신전(extension), 외전
(abduction), 내전(adduction)과 손목의 신전은 정상이었다. 손
의 근위축은 없었고 위팔노근 (brachioradialis) 심부건반사는
정상이었다. 수술 2주 후 시행한 신경전도검사에서 좌측
정중신경의 운동과 감각신경 모두 반응이 없었으나 그 외
의 다른 신경은 모두 정상범위였으며(Table 1), 침근전도검
사에서는 좌측 원엎침근, 손가락굽힘근, 짧은엄지벌림근에
서 비정상자발전위와 함께 동원(recruitment)이 감소하였고
그 외 근육에서는 이상이 없었다(Table 2). 이상의 신경학
적 검사와 신경생리검사 결과를 토대로 주관절 상방의 정
중신경의 손상으로 진단하였다 .
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겨드랑이 수술에 의해 상완신경총 마지막 분지에서 정 중신경이 부분 손상된 것으로 진단하고 물리치료와 대증치 료를 병행하였으나 수술 6개월 후에도 첫 번째와 두 번째 손가락의 손바닥 쪽의 심한 통증은 지속되었다. 통증은 약 물치료와 교감신경차단술에 반응 없었고, 좌측 첫 번째와 두 번째 손가락 굽힘근 MRC 등급 3, 세 번째 손가락 굽힘 근 MRC 등급 4로 손가락 굽힘근 위약이 남았다. 6개월 후 신경전도검사에서 좌측 정중신경의 운동신경과 감각신경 모두 반응이 없고, 좌측 원엎침근, 손가락굽힘근, 짧은엄지 벌림근에서 비정상자발전위가 보이고 동원이 감소하여 고 위 정중신경의 부분손상이 지속됨을 확인하였다.
고 찰
본 증례는 겨드랑이의 슈반세포종을 제거하는 수술 후 발생한 손의 근력저하와 감각이상을 호소한 환자였다. 겨 드랑이 수술 후 발생하였기에 상완신경총 병변을 의심할 수 있었으나 신경학적 진찰에서 첫 번째와 두 번째 손가락 의 굽힘근 근력저하가 지속되었고 정중신경 감각 영역으로 만 통증과 감각이상이 있었으며, 신경전도검사와 근전도검 사에서 정중신경 외의 다른 신경은 이상이 없어 고위 정중 신경 손상을 진단할 수 있었다.
정중신경은 아래팔에서 원엎침근과 네모엎침근(pronator quadratus) 즉 아래팔의 모든 엎침근을 지배하며, 요쪽손목 굽힘근(flexor carpi radialis), 얕은손가락굽힘근(flexor dig- itorum superficialis), 긴손바닥근(palmaris longus), 긴엄지굽 힘근(flexor pollicis longus), 두 번째와 세 번째 손가락의 깊 은손가락굽힘근 (flexor digitorum profundus), 짧은엄지벌림근, 엄지맞섬근 (opponens pollicis), 짦은엄지굽힘근(flexor pollicis brevis)의 일부를 지배한다. 고위 정중신경이 손상되면 모 든 엎침근을 정중신경이 지배하기 때문에 아래팔을 엎치는 것이 불가능해지고 손목 굽힘은 약해지며 첫 번째부터 세 번째 손가락까지 굽힘이 불가능해진다고 알려져 왔다.
4그 러나 최근 11명의 고위 정중신경 손상 환자를 대상으로 한 연구에서는 거의 모든 환자에서 아래팔의 엎침은 보존되어 있었으며 대부분이 첫 번째와 두 번째 손가락의 근력저하 와 손바닥 쪽 감각이상이 남았다고 보고하였다.
5엎침근이 보존되는 기전은 잘 알려져 있지는 않으나 위팔노근 (brachioradialis)이나 척골신경에 의해 지배되는 깊은손가 락굽힘근의 보상 작용으로 추측하고 있다. 따라서 고위 정 중신경 손상에서는 엎침근의 근력을 호전시키기 위해 정중 신경의 재건수술(reconstruction surgery)을 고려할 필요는 적을 것으로 보인다.
5,6본 증례도 수술 6개월 후 추적검사
에서 좌측 팔의 엎침은 정상이었으나 첫 번째와 두 번째 손가락의 굽힘이 잘 되지 않아 , 앞선 연구들과 일치하였다.
팔의 엎침과는 달리 손가락의 근력을 호전시키기 위해서는 노쪽손목폄근 (extensor carpi radialis)을 지배하는 신경의 분지를 전골간신경으로 전달(transfer)하는 수술 등의 재건 수술이 추천되고 있다.
5그러나 본 증례와 같이 첫 번째와 두 번째 손가락의 심한 통증이 남아 있는 경우는 신경전달 수술보다는 병변 부위를 수술하는 이식수술(grafting)이 더 좋은 효과를 보인다는 증례도 있다.
7사지의 슈반세포종은 서서히 자라는 양성 종양으로 종양 부위에서 Tinel 사인이 양성이거나 통증과 이상감각을 느 끼기도 하지만,
8대부분은 본 증례와 같이 증상 없이 촉지 되는 종양으로 발현한다. 슈반세포종은 초음파검사에서는 신경과 연결되는 저에코 (hypoechoic) 동질성(homogenous) 낭성종양과 뒤쪽의 acoustic enhancement 형태로 보이는 경우가 많고, 중심부는 고에코, 주변부는 저에코 형태의 tar- get 모양 등 다양하게 보일 수 있다.
9따라서 슈반세포종을 다른 종양과 감별하기 위해서는 초음파검사보다는 magnetic resonance imaging (MRI)가 진단에 더 도움이 된다. 본 증례 는 초음파검사 후 바로 조직검사와 수술을 시행하여 MRI 를 시행하지 않았다.
본 증례는 겨드랑이 부위 정중신경의 슈반세포종 제거 수술 후 첫 번째와 두 번째 손가락의 근력저하와 감각이상 이 6개월 이상 지속된 고위 정중신경 손상 환자이다. 고위 정중신경 손상에서도 엎침근과 손목의 굽힘근은 보존되어 손가락에만 근력저하와 감각이상이 남는 경우가 많으므로 손가락의 근력저하와 감각이상을 호소하는 환자에서 정중 신경 손상 부위를 예측할 때 이를 염두에 두어야 하겠다.
REFERENCES
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