주요용어 : ERCP시술 간호관리, , ERCP 부속기구 소독관리 물품관리, ,
시술과 간호 ERCP
전남대학교병원 소화기센터
안상희
서론
역행성 췌담도 내시경(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)은 치료영 역에서 많은 기술적인 발전을 거듭하였으며 현재 췌담도계 질환의 진단과 치료에 핵심적, 인 역할을 하고 있다 췌담도계 질환 환자의 증가 시술자의 기술적 숙련도의 향상 최신. , , 의료기기의 도입과 함께 기능성과 편리성을 보완한 다양한 부속기구들이 출시되면서 최근 는 지속적인 기술적 진보를 거듭하고 있다 이러한 최신 의료기기 및 부속기구들은
ERCP .
주로 시술자의 선택에 따라 사용되고 있으며 사용 및 운영에 대한 표준화된 지침은 현재, 까지 확립되지 않아 각 병원의 실정에 따라 운영되고 있다.
이에 본 발표에서는 ERCP room운영에 대한 본원의 사례를 소개하고 더 좋은 발전의 기, 회로 삼고자한다.
본론
1. ERCP 시술
삽관(cannulation)
⑴
담 췌관의 조영을 얻기 위해 처음으로 행해지는. cannulation은 ERCP 전 시술 과정에서 가 장 어려운 단계이면서 가장 중요한 단계로 개개인의 십이지장 유두부의 모양과 예상되는 시술에 따른 도관과 guide wire의 선택적 사용이 중요하다.
도관(cannula)
①
도관은 대부분 크기로 선단은 곧거나 끝이 가늘어지는 형태로 담관 및 췌관 ERCP 5~7Fr.
에 선택적 삽관을 하여 조영제를 주입하거나 guide wire를 삽입하는 도구이다. 유도선(guide wire)
②
유도선은 담관 혹은 췌관에 삽입하여 이를 지지대로 부속기구를 교체하거나 목표하는 시 술을 하는데 필요한 도구이다 직경에 따라. 0.018, 0.025, 0.035inch의 종류와 tip의 모양에 따라 straight와 angle type으로 나뉘고 상황에 따라 골라서 사용한다 주로. 0.035 inch를 많이 사용하며 0.025inch는 협착이 심한 경우나 담낭관과 간내담관의 선택적 삽관에 사용 된다 보조 시술자는. guide-wire를 사용함에 있어 유두부 손상 및 천공에 주의하여 최대 한 부드럽게 조절 할 수 이도록 숙련되어야 한다.
내시경유두괄약절개술(Endoscopic sphincterotomy, EST)
⑵
는 시술부위에 따라 십이지장 유두부의 담도괄약근을 절개하는 내시경 유두부 담도괄 EST
약근 절개술(endoscopic biliary sphincterotomy,EBS)와 췌관괄약근을 절개하는 내시경 유 두부 췌관괄약근 절개술(endoscopic pancreatic sphincterotomy, EPS), 그리고 담도 삽관 에 실패하는 경우 시행되는 예비절개술(precut papillotomy)이 있다.
절개도(sphincterotome)는 선택적 담관 삽관이 이루어진 후에 목표로 하고자하는 치료를 위해 유두부를 확장하는 표준시술인 EST를 시행하는데 사용되는 도구로 절개철선(cutting
을 포함한 선단의 모양에 따라 당김형 과 침형
wire) (pull type) (needle knife), reverse type 으로 나뉜다.
절개방향은 담관은 유두개구부에서 시 방향으로 십이지장 점막과 평행하게 주
EST 11~12
행하며 췌관은, 1~2시 방향으로 60도 각도로 주행한다 이때 간호사는 절개도 손잡이에. 적절한 완력을 조절하여 출혈이나 천공 등의 합병증을 예방한다.
내시경 유두부 풍선 확장술(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)
⑶
간경화 환자나 혈액투석을 받고 있는 만성신부전환자 항응고제를 복용하는 환자 등의 응. 고장애를 동반한 경우 유두부 게실이 있거나 위 절제 수술을 받은 환자와 같이 유두부의,
해부학적 변화가 있는 경우에 EST를 대신하여 선택적으로 사용된다 하지만. EPBD는 EST 에 비하여 췌장염의 발생빈도가 높고 특히 60세 이하 환자에서 췌장염의 발생위험성이 더 크기에 주로 60세 이상의 고령 결석 환자에게 주로 시행된다.
확장용 풍선도관은 낮은 압력에서도 신속히 팽창되고 0.5atm의 낮은 확장 압력에서도 풍 선의 직경이 완전히 팽창된 풍선 직경의 90%이상 도달할 수 있다 따라서 풍선을 서서히. 팽창시키는 EPBD는 오디 괄약근에 손상위험을 줄이는 데 매우 중요할 수 있으며 특히, 풍선 팽창 시작 후 첫 0-2atm 중에 풍선 팽창을 서서히 하는 것이 중요하다.
담석제거술(stone removal)
⑷
담석 제거를 위한 부속기구로는 담석제거용 바스켓과 풍선이 주로 사용된다.
바스켓은 견인력이 강해 담석의 제거에 유리하며 유두절개부에 비하여 담석의 크기가 큰 경우에는 기계 쇄석기를 이용하여 담석을 작은 조각으로 부스러뜨려서 제거할 수 있다.
유두부에서 바스켓의 삽입이 어렵거나 간내담관으로 선택적 삽입이 필요한 경우에 유도선 의 삽입이 가능한 제품도 각 제조사마다 가지고 있다 담석이 많을 때는 원위부 결석부터. 한 번에 하나씩 제거하며 바스켓 감돈을 예방하기 위해서 바스켓은 연 상태로 완전 포획 하지 않는다.
풍선도관은 바스켓으로 잡기 어려운 작은 담석이나 앙금 쇄석술 후 분쇄된 담석의 조각, 들을 제거하는데 유용하다 기본적인 부속기구인 바스켓과 풍선도관은 다양한 모양 크기. , , 기능을 지닌 제품이 있어 성공적인 담석의 제거를 위해서는 바스켓과 풍선도관의 종류와 특성에 대한 충분한 이해와 적절한 선택을 통한 효과적인 수기의 시행이 필요하다.
담관 배액술
⑸
경비 담관 배액술(Endoscopic nasobiliary drainnage, ENBD)
①
는 일시적으로 담관의 배액이 필요한 경우에 코를 통해서 외부로 담즙이 배출되도 ENBD
록 배액관을 삽입하는 방법으로 이때 사용되는 경비담도배액관은 일반적으로 관의 끝 모 양에 따라 돼지꼬리 모양 또는 곧은 형태로 구분하는데 알파모양을 기본으로 직경은 까지 다양하다 환자의 입장에서 다소 불편하지만 담즙의 배액정도를 직접 관찰하 5-10Fr .
고 배액된 담즙으로 세포진 검사를 할 수 있으며 담도내에 찌꺼기(sludge)등이 많을 때는 을 할 수 있다 또한 조영해서 담도의 상태를 쉽게 확인해볼 수 있는 장점이 P/S irrigation .
있다.
시술과정 배액관을 유도선을 따라 담도 내 적절한 위치까지 삽입하고 유도선을 천천히- 제거하면서 배액관의 끝이 적절한 모양으로 위치하는지 확인한다 내시경을 후퇴하면서. 배액관을 밀어 넣는 방법으로 배액관의 위치를 유지하면서 내시경을 조금씩 뺀다 이때. 배액관이 모양을 형성하는지 위저부에서 루프를 형성하지는 않는지를 확인하면서 배액α 관을 밀거나 더 빼면서 내시경을 후퇴한다 내시경이 제거된 후 카테터를 코를 통해 삽입. 하고 후두에 있는 카테터의 말단을 입으로 뺀다 입으로 나온 카테터의 말단에 배액관의. 끝부분을 넣은 후 코로 나와 있는 카테터를 당겨서 배액관이 코를 통해서 나올 수 있게 한다 이때 영상으로 통해 구강내에서 배액관이 루프를 형성하지 않았는지 확인하는 것이. 중요하다.
내시경적 역행성 담관 배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)
②
유두부를 통해 플라스틱 또는 금속배액관을 담관과 십이지장 사이에 삽입하는 내적인 배 액법으로 양성 혹은 악성 질환으로 인한 담관 협착 또는 제거가 어려운 담석으로 인해 담 관 배액이 순조롭지 못할 때 배액의 흐름을 원활하게하기 위해 시행한다.
플라스틱 배액관
⒜
스텐트의 길이는 협착 부위 상부로 1 2 cm,∼ 십이지장 개구부 아래로 1 cm 정도에 위치 시킬 수 있는 것을 선택한다. plastic stent로는 보통 7 10F∼ 크기가 사용되며 linear type 양단에 날개가 있는 곧은 형 끝이 돼지꼬리 모양 을 사용하고 있 ( ) single & double pitail( )
다. linear type은 자연이탈을 방지하기 위해서 배액관 양측으로 날개가 있다. pigtail 은 말려있는 부분에 측공이 있어 배액에 도움을 주고 말리기 시작하는 부위 사이의 type
길이로 배액관의 길이가 표시된다.
시술과정- Guide wire를 담관 협착 부위보다 상방의 담관까지 삽입한 후 gide wire를 따 라 stent를 삽입하고 pusher로 서서히 밀어 넣는다. stent가 환자의 담관 내로 들어가면
시술자의 지시에 따라 guide wire를 조금씩 밖으로 빼주어 담관 안에 stent 끝이 말리도 록 해주고, stent가 scope을 다 빠져나오게 되면 십이지장 내로 끝이 말릴 수 있도록
와 를 모두 제거한다
guide wire pusher catheter . 이때 시술의와 보조를 맞추면서 guide 가 빠지지 않고 가 진입될 수 있도록 적절히 당겨 주면서 힘과 속도를 조절하 wire stent
는 것이 중요하다.
금속 배액관
⒝
금속배액관의 적응증은 보통 악성종양으로 수술이 불가능한 경우 담즙 배액술에 사용된 다 플라스틱 배액관에 비해 넓은 내경을 가져 교체기간이 길고 배액관의 이동이 거의. 없다는 장점이 있다.
시술 전 체외에서 삽입기구가 최대한 일직선이 되도록 유의하고 중앙의 x-ray marker가 목표 협착 부위의 중앙에 닿을 때 stent를 deploy할 수 있다. stent deploy를 시작하기 위해 inner shaft의 손잡이를 명치 쪽에 단단히 고정한 채 outer shaft를 부드럽게 뒤로 당겨주며 release한다 이때. stent가 앞으로 밀리는 것을 방지하기 위해 시술자가 동시에 같은 속도로 outer sheath를 부드럽게 뒤로 내준다. stent가 완전히 deploy된 후 stent의 팽창을 확인한다.
시술 후 간호관리 2.
환자관리
⑴
내시경 검사 직후 산소포화도 맥박 혈압 호흡 상태를 확인하고 회복실에는 각, , , bed마다
가 부착되어 검사실과 같은 을 구축하고
patient monitor monitoring network system
에도 을 구축하여 환자의 상태를 회복실 간호사가 한눈
station central monitoring system 에 파악하고 대처할 수 있도록 한다.
소독관리
⑵
감염관리와 원활한 다음시술을 위해 소독과 관리가 잘 이루어져야 하는데 ERCP는 다른 내시경 시술과 달리 조영제가 함께 사용되어 부속기구와 내시경의 소독과 관리에 더 신중 해야 한다.
내시경세척
①
전세척 내시경 검사 직후 가능한 빨리 침상 옆에서 효소세정액이나 증류 Precleaning( )-
⒜
수를 묻힌 거즈로 내시경 표면의 이물을 제거한다.
세척 누수체크 후 분리가능한 모든 부품들은 모두 제거하고 세척액을 이용하 Cleaning( )-
⒝
여 내시경을 세척하고 겸자공과 엘리베이터 분리된 부품들은 솔을 이용하여 세척한다, . 는 담즙 혈액 조영제로 인한 분비물이 많으므로 각 채널과 버튼에 세심한 side view , ,
이 필수적이며 엘리베이터가 있는 부분을 미지근한 물로 충분히 헹궈준다
brushing .
소독 고수준 소독액에 내시경과 부속기구들을 완전히 담그고 각 겸자공
Disinfection( )- ,
⒞
에도 소독제를 빈 공간이 생기지 않도록 주입한다.
헹굼 고수준 소독제는 독성이 있고 내시경 기기의 부식을 초래할 수 있으므로 Rinsing( )-
⒟
남은 소독액은 정수된 물을 이용하여 내시경과 겸자공 채널 내부를 충분히 씻는다, . 건조 압축된 공기와 에틸알코올 또는 이프로필알코올을 각 겸자공에 Drying( )- 70~90%
⒠
관통시켜 남은 물기를 없앤다.
보관 내시경기기의 겸자공이나 흡인버튼 송기 송수버튼 방수캡을 분리하여
Storage( )- , , ,
⒡
내관을 막지 않은 상태로 보관장에 수직으로 걸어 선단이 바닥에 닿지 않게 보관한다.
부속기구 세척 재사용할 수 있는 부속기구는 사용 즉시 세척 후 헹굼 및 건조를 시행-
②
한다 특히 부속기구는 조영제의 사용으로 끈적하기에 온수로 먼저 씻어주고 효소세정제. 를 이용하여 겉표면을 충분히 닦는다 부속기구들의 내강도 주사기를 이용해 충분히 씻어. 주어야 하며 응고된 혈액이나 제거된 담석조각 등과 같은 찌꺼기가 남아있지 않은지 꼼꼼 히 세척하고 초음파 세척기로 미세한 오물까지 제거한 후 깨끗한 물로 헹군다 고수준 소. 독제에 권장 소독시간동안 담근 후 표면과 내강의 물기를 없애준다 내강의 물기는 에어. 건으로 충분히 공기를 분사해 건조시킨다 부속기구의 원형을 최대한 유지할 수 있도록.
에 넣어 멸균을 의뢰한다
E.O gas pack .
물품관리
⑶
회용 부속물 세계소화기병회의 에서는 주사바늘
1 : (OMED) (injection sclerotherapy needle
①
세포체취용 기구 인공삽관 담도 확장용 풍선
catheter), (cytology brush), (stent), , guide 등의 일회용 사용을 권고하고 있으며 최근 재사용 하던 도 시술료에 포함시켜
wire cannula
일회용을 권장하며 2019년 10월부터 pushing catheter도 처방이 가능해지면서 일회용 사 용이 점차 늘어나는 추세이다. 1회용 부속기구들은 종류별 회사별 크기별로 구분하여 눈, , 에 잘 보이게 라벨링하여 시술 중에 시술자가 원하는 부속기구를 신속히 사용할 수 있도 록 하고 시술에 사용한 후에는 부속기구를 즉시 보충해두어 다음 시술에 부속기구가 부, 족함이 없도록 한다.
재사용 부속물 사용 전 항상: indicator와 유효기간을 확인하고 정기적으로 점검한다.
②
멸균물품이 다음의 상태에 있을 때는 불결로 간주한다.
포장지에 구멍이 난 것 포장지에 물방울이 있거나 젖었을 경우 물품이 바닥에 떨어져 있, , 을 경우, indicator나 멸균테이프가 떨어져 있을 경우 멸균봉투가 열려 있는 경우 유효기, , 간이 지났거나 확인되지 않는 경우
항상 유효기간을 확인하여 유효기간이 지난 물품을 사용하는 일이 없도록 하고 선입 선출 하여 멸균 유효 기간이 짧은 물품을 먼저 사용하는 것을 원칙으로 한다 따라서 구입된. 물품은 보관장의 오른쪽에 보관하도록 하며 물품을 사용할 때는 왼쪽부터 사용하도록 하 는 규정을 만들어 모든 직원이 공유하고 지키고 있으며 물품이 구입될 때 구입된 물품에 입고 일자를 기록하여 보관한다.
결론
앞으로도 췌담도 내시경 분야는 지속적인 기술적 발전이 예상된다 새로운 장비 및 치료. 기법의 도입에 따라 ERCP 간호사 또한 충분한 학습과 의료진간의 정보공유가 필요할 것 이다. ERCP간호사는 시술에 사용되는 부속기구의 사용법 특성에 대한 충분한 이해를 바, 탕으로 시술에 적합한 부속기구를 선택할 수 있어야 하며 장비 및 부속물 관리에 대한, 기준을 정하고 이를 준수하여 시술이 안전하고 효율적으로 진행될 수 있도록 하여야 한 다 세척 및 소독 지침처럼. ERCP 장비 및 부속기구 사용을 포함한 ERCP room 전반적인 운영에 관한 표준화된 지침의 확립이 필요하겠다.
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