대한소화기학회지 2006;47:306-311
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연락처: 김재선, 152-703, 서울시 구로구 구로동 구로동길 97 고려대학교의료원 구로병원 내과
Tel: (02) 818-6631, Fax: (02) 866-1643 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea Uni- versity College of Medicine, 97 Guro-dong gil, Guro-dong, Guro- gu, Seoul 152-703, Korea
Tel: +82-2-818-6631, Fax: +82-2-866-1643 E-mail: [email protected]
췌담도 질환의 임상 판단에서 MRCP의 유용성
한림대학교 의과대학 내과학교실*, 고려대학교 의과대학 내과학교실, 고려 MS 진단방사선과†
장윤정*․김재선․김형석
†․김명규
†․이지연․서연석․김철현
김진용․연종은․박종재․변관수․박영태․이창홍
The Decision-making Value of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Patients Suspicious
for Pancreatobiliary Diseases
Yun Jung Chang, M.D.*, Jae Seon Kim, M.D., Hyoung Seuk Kim, M.D.†, Myung Gyu Kim, M.D.†, Ji Yeon Lee, M.D., Yeon Seok Seo, M.D., Cheol Hyun Kim, M.D., Jin Yong Kim, M.D., Jong Eun Yeon, M.D., Jong-Jae Park, M.D., Kwan Soo Byun, M.D., Young-Tae Bak, M.D.,
and Chang Hong Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine*; Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine; Korea MS Diagnostic Radiology†, Seoul, Korea
Background/Aims: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an operator-dependent procedure and has significant procedure-related morbidity and mortality. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is a safe noninvasive method for pancreatobiliary imaging. The aims of this study were to evaluate the potential impact of MRCP on performing ERCP and to evaluate the decision-making value of MRCP in patients suspicious for pancreatobiliary diseases. Methods: Two hundreds twelve patients (M:F 108:104, mean age 59.3±
13.7) who underwent MRCP due to clinical or sonographic suggesting pancreatobiliary disease were included. We divided patients into four groups according to their presumptive diagnosis: biliary stone (group 1), biliary tumor (group 2), gallstone pancreatitis (group 3) and other biliary diseases (group 4). Results: Numbers of cases in group 1, 2, 3 and 4 were 145, 43, 17 and 7, respectively. In 144 cases (67.9%), ERCP was unnecessary and 76 cases (35.8%) required neither ERCP nor any other treatment. Thereafter, these cases were thought to be a patient group in whom the workload of performing ERCP could be reduced. Conclusions: MRCP can reduce the number and efforts doing ERCP and is helpful in decision-making for the treatment of pancreatobiliary disease.
Therefore, MRCP could be the primary diagnostic tool before choosing ERCP. (Korean J Gastroenterol 2006;
47:306-311)
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Key Words: Pancreatobiliary disease; Magnetic resonance cholangiopancreatography
장윤정 외 12인. 췌담도 질환의 임상 판단에서 MRCP의 유용성 307
서 론
내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopan- creatography, ERCP)은 췌담도 질환의 진단과 치료에 최적의 표준 술기로 인정되어 왔고 진단과 동시에 치료가 가능하다 는 장점이 있다. 그러나 ERCP는 시술자의 경험과 숙련도에 의존하며, 침습적이고, 합병증 발생의 위험이 있다. 검사하 고자 하는 담관 또는 췌관의 도관 삽관에 실패할 확률이 첫 시술 중 8-12% 정도로 이에 따른 시술의 반복이나 유두절 개술로 이행하는 경우가 많아 진단을 위한 ERCP 역시 치명 적인 합병증을 유발할 수 있다.1-4 따라서 시술 전에 진단 목 적의 ERCP가 필수인지를 평가하는 것이 중요하며, ERCP 검사 중 내시경 치료가 꼭 필요할 것으로 예상되는 경우를 제외하고, ERCP를 대치할 수 있는 안전하고 비침습적인 진 단 방법이 필요하다.
최근 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangio- pancreatography, MRCP)이 췌담도를 평가함에 있어 진단의 민감도나 특이도가 우수하며, 점차 췌담도 질환의 진단 목 적으로 ERCP보다 우선적으로 시행되고 있다.5-7
그러나 ERCP 이전에 MRCP를 먼저 시행하는 것이 추후 치료 방침의 결정이나 ERCP 검사 여부를 결정하는 데 미치 는 영향에 대한 연구는 적다. 이에 저자 등은 MRCP가 췌담 도 질환의 임상 판단에 미치는 영향을 평가하기 위하여 이 번 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 대상 및 방법
2003년 7월부터 2004년 6월까지 고대 구로병원에 내원하 여 복통, 황달 등의 임상 증상, 간기능 검사과 복부초음파 검사(췌담도 확장, 결석, 종양 등)에서 췌담도 질환이 의심 되어 우선적으로 MRCP를 시행한 환자들을 대상으로 하였 다. 복부 초음파에서 이상을 보였던 환자는 197명이었고 이 중 26명에서 MRCP를 시행하기 전에 복부 전산화단층촬영 을 시행하였다. 대상군은 병력, 증상, 진찰 소견과 선행하여 시행한 복부 초음파, 복부 전산화단층촬영에서 의심되는 질 환에 따라 분류하였다. 증상과 진찰 소견에서 의심되면서 복부 초음파 또는 복부 전산화단층촬영에서 담석이 있고 황 달 및 ALT, AST, 알칼리 포스파타제 상승을 동반하여 담관 결석이 의심되거나, 상기 영상검사에서 담관결석이 의심되 나 응급으로 치료 목적의 ERCP가 요구되지 않아 MRCP를 시행한 경우를 1군, 상기 영상검사에서 담도 종양이 의심되 어 종양 유무 및 위치를 알기 위해 MRCP를 시행한 경우를 2군, 상기 영상검사에서 담석이 있고 증상 및 혈액 검사에
서 담석췌장염이 의심되어 담관 결석 동반 유무를 확인하기 위해 MRCP를 시행한 경우를 3군, 간기능 검사에서 황달 이 외의 이상소견, 즉 ALT, AST 상승을 동반하거나 또는 단독 으로 알칼리 포스파타제, γ-GT 상승이 있으나 병력이나 검 사실 소견에서 간질환이 의심되지 않고 복부초음파에서 이 상이 없어 췌담도 질환을 확인하기 위해 MRCP를 시행한 경우를 4군으로 하였다. 대상 환자들은 MRCP 소견에 따라 치료 여부와 ERCP, 경피경간 담관배액술, 수술 등 치료 방 법을 결정하여 시행하였다. 대상 환자들을 MRCP의 목적에 따라 분류한 각 군에서의 MRCP 후 치료 여부와 치료 방법 선택에 있어 MRCP 역할을 평가 분석하였다.
2. MRCP 촬영 방법
MRCP 기종은 1.5T MR system Magnetom Sonata (Simens, Erlangen, Germary)를 이용하였다. MRCP 영상은 T1, T2 영 상, multislice HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo), single shot RARE (rapid acquisition with relaxation enhancement) 기법으로 영상을 얻었고, ETL은 240회였다.
T1, T2 영상은 T1-FLASH (fast low angle shot) 2D axial 영상 (TR 100, TE 4.76 msec), T2-HASTE axial 영상(TR 1,100, TE 122 msec), T2-TSE (turbo spin echo) axial 영상(TR 2,600, TE 102 msec), T2-TSE-fat saturation axial 영상(TR 2,600, TE 102 msec), T1-FLASH 2D-fat saturation axial 영상(TR 100, TE 4.76)이었다. MRCP의 주된 기법은 multislice HASTE와 single shot RARE 기법이었다. Multislice HASTE 기법은 TR 1,100 msec, TE 88 msec, 영상 면적(field of view) 320×320 mm, matrix는 230×256, 영상 절편 두께는 4 mm, gap 0.2 mm로 18개의 절편 영상을 얻었다. Single shot RARE 기법은 TR 2,800 msec, TE 1,100 msec, 영상 면적 270×270 mm, matrix는 256×256이었고, 40 mm 두께의 단일 절편 영상으 로 10개의 절편 영상을 얻었다.
결 과
1. 임상 특성
대상 환자는 212예로 남자 108예, 여자 104예였고, 평균 연령은 59.3±13.7세였다. 담관 결석이 의심되어 MRCP를 시행한 1군은 145예, 담도 종양이 의심되어 종양 유무와 위 치를 알기 위해 MRCP를 시행한 2군은 43예, 담석췌장염이 의심되어 담관 결석 동반 유무를 확인하기 위해 MRCP를 시행한 3군은 17예, 간기능 검사에서 췌담도 질환이 의심되 어 MRCP를 시행한 4군은 7예였다. MRCP 영상에서 artifact 나 진단이 안되는 경우는 없었다.
308 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 47, No. 4, 2006
2. 담관 결석 유무 확인을 위한 MRCP 시행 후 치료 여 부와 치료 방법
담관 결석 확인을 위해 MRCP를 시행한 1군 145예 중 100 예(68.9%)에서는 MRCP 결과 결석이 관찰되지 않았다.
MRCP 결과 결석이 관찰된 45예(31.1%) 중 36예는 총담관에 결석이 있어서 ERCP로 결석을 제거하였으며, 간내 담관 결 석이 발견된 9예 중 4예는 담도내시경으로 결석을 제거하였고, 5예는 크기가 작고, 특이 소견이 없어서 관찰하였다(Fig. 1).
3. 담도 종양 유무 확인을 위한 MRCP 후 치료 여부와 치료 방법
담도 종양 유무 확인을 위해 MRCP를 시행한 2군 43예 중 35예에서 종양이 관찰되었고, 8예에서는 종양을 의심할만한 소견이 없었다. 종양이 의심되었던 환자 중 20예에서 ERCP 를 시행하였고 이 중 8예에서 내시경 스텐트 삽입, 1예에서 경피경간 담관배액, 8예에서 수술을 하였고, 3예는 항암 치 료를 하거나 보존 치료를 하였다. 23예에서는 ERCP를 시행 하지 않았으며 추후 수술(3예), 경피경간 담관배액(8예) 또 는 항암치료와 보존 치료(12예)를 하였다(Fig. 2). 종양이 없 었던 8예는 경과 관찰하였다.
4. 담석췌장염에서 담관 결석 동반 유무 확인 위한 MRCP 후 치료 여부와 치료 방법
담석췌장염이 의심되어 담관 결석 동반 유무를 확인하기 위해 MRCP를 시행한 3군 17예 중 MRCP에서 총담관 결석 이 확인된 경우는 3예로 ERCP를 시행하여 결석을 제거하였 다. 14예에서는 총담관 결석이 관찰되지 않아서 췌장염을 치료하였고 이 중 1예에서는 추후 담낭절제술을 시행하였 다.
5. 간기능 검사에서 췌담도 질환이 의심되어 시행한 MRCP 후 치료 여부와 치료 방법
간기능 검사에서 췌담도 질환이 의심되어 MRCP를 시행 한 4군 7예에서, 3예에서는 담관 낭종이 관찰되어 수술을 시행하였고, 1예는 췌장에 낭성 종물, 3예는 정상 소견을 보 여서 관찰을 하였다.
Fig. 1. MRCP findings and clinical course in Group 1, presump- tive biliary stones. MRCP's from 100 of 145 patients with presu- mptive biliary stones were found to be normal, and 45 patients had stones and were treated as needed.
ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.
* small silent intrahepatic duct stones.
Fig. 2. MRCP findings and clinical course in Group 2, presump- tive biliary tract cancers. Thirty five of 43 patients who un- derwent MRCP due to presumptive cancer were diagnosed as pancreatobiliary cancers. Twenty patients underwent ERCP and further therapy was required. Twenty three patients did not un- dergo ERCP.
OP, operation; PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainage;
ERBD, endoscopic retrograde biliary drainage; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.
*,†chemotherapy, conservative treatment or obsevation.
Fig. 3. Clinical course of patients in whom ERCP was not necessary after MRCP. In 144 of the total 212 patients, ERCP was not necessary after MRCP. Of these patients, 68 patients (32.1%) required further treatment, and 76 patients (35.8%) did not require any treatment.
OP, operation; PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainge;
ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.
Chang YJ, et al. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Patients Suspicious for Pancreatobiliary Diseases 309
6. MRCP 후 ERCP 시행 유무와 치료
MRCP 시행 후 ERCP 시행 유무를 보면, 전 대상 212예 중 MRCP 후 추후 진단과 치료를 위하여 ERCP를 시행한 경우는 68예(32.1%)였으며, ERCP를 시행하지 않은 경우는 144예(67.9%)였다. 담관 결석이 의심되어 MRCP를 시행한 145예 중 100예(68.9%), 담도 종양이 의심되어 종양 유무 및 위치를 알기 위해 MRCP를 시행한 43예 중 23예(53.5%), 담 석췌장염 진단 후 담관 결석 동반 유무를 확인하기 위해 MRCP를 시행한 17예 중 14예(82.4%), 간기능 검사에서 췌 담도 질환이 의심되어 MRCP를 시행한 7예 중 7예(100%)에 서 MRCP 후 ERCP를 시행하지 않았다.
MRCP 후 ERCP를 시행하지 않은 144예 중 68예는 질환 에 따라, 42예는 수술, 13예는 경피경간 담관배액술, 13예는 결석 제거를 위한 담도내시경을 시행하였다. 따라서 MRCP 시행 후 더 이상의 검사나 치료를 요하지 않았던 경우는 전 대상 212예 중 76예(35.8%)였다(Fig. 3). 이 환자들은 이후 추적 관찰하였다.
고 찰
MRCP는 췌담도의 선택 자기공명영상법으로 1991년에 개발된 이후 지속적으로 발전하고 있다.6 MRCP는 조영제가 필요하지 않으며, 짧은 시간에 안전하게 검사할 수 있고, 진 단 가치도 높아 민감도 81-100%, 특이도 94-100%, 양성 예 측률 86-93%, 음성 예측률 94-98% 정도로 ERCP와 거의 동 등하다.8-11
MRCP가 ERCP보다 선호되는 경우는 첫째, ERCP가 위험 하거나 시행이 어려운 경우로 Billroth II 위 절제술을 받은 경우, 가성 췌낭종, 경화 담관염, 이전에 ERCP로 인한 심각 한 합병증이 발생했던 경우, 둘째, MRCP가 ERCP에 비하여 더 많은 정보를 제공하는 경우로 담관 문맥 협착이 있는 경 우, 췌관이나 담관에 협착을 동반한 병변이 있는 경우 등이 다. 셋째, 담관 조영이 유용한 정보를 제공하나, ERCP의 위 험을 감수하는 것이 불필요할 것으로 판단되는 경우로 무증 상의 양성 담관 협착, 담관 폐쇄의 가능성이 적은 황달, 담 관 결석의 가능성이 높지 않은 담낭 담석 환자에서 담낭절 제술 시행 전 담관의 평가 등이 있다.7,8
그리고 췌담도 질환의 진단에서 MRCP를 먼저 시행함으 로써, 진단 목적의 ERCP를 줄일 수 있다. 황달을 동반한 복 통이 있는 환자의 13%, 황달 10%, 담도염 29%, 무증상 담도 확장 77%, 담석에 의한 췌장염 61%, 무증상의 간기능 이상 55%, 만성 췌장염 45%에서 MRCP를 시행함으로써 ERCP 필요 건수를 줄일 수 있었다.12 그러나 췌담도 질환이 의심 되는 환자에서 MRCP를 일차로 시행함으로써 줄일 수 있었
던 ERCP 수는 3% 정도에 불과하였다는 보고도 있다.7 이러 한 연구들과 연구 대상 및 방법에 차이가 있어 비교가 어려 울 수 있지만, 이번 연구에서 각 의심되는 질환별로 MRCP 후 ERCP를 시행하지 않은 경우는 담석이 의심되는 환자 145예 중 100예(68.9%), 담도 종양이 의심되는 환자 43예 중 23예(53.5%), 담석췌장염이 의심되는 환자 17예 중 14예 (82.4%), 췌담도 질환에 의한 간기능 이상이 의심되는 환자 7예 중 7예(100%)였다.
이처럼 ERCP를 시행하기 이전에 MRCP를 먼저 시행함으 로써, ERCP를 줄일 수 있으며, 추후 치료 방침의 결정에 많 은 도움을 준다.4,7,13,14 이번 연구에서도 임상 증상, 간기능 검사와 복부초음파 등에서 담관 결석이나 담관암이 의심된 경우, MRCP를 먼저 실시함으로써 병변의 위치와 크기 등을 고려하여, 담도내시경, ERCP, 수술 및 경과 관찰 등의 치료 방향을 정하는 데 있어 많은 도움을 받았다. 결국 췌담도 질 환이 의심되어 우선적으로 MRCP를 시행한 이번 연구에서 전 대상 212예 중 MRCP로 진단이 된 후, ERCP를 시행하지 않은 환자 144예 중, 더 이상의 시술이나 수술 등의 치료를 요하지 않았던 76예(35.8%)가 실제로 ERCP를 줄일 수 있었 던 경우로 생각한다.
MRCP의 제한점으로는 소음과 폐쇄 공포증이 있는 환자 에서는 시행할 수 없으며, 치료를 동시에 할 수 없다는 점이 다. 그리고 MRCP의 진단 한계로, 5 mm 이하의 작은 크기 결석의 진단율이 낮고,15 기포와 작은 결석을 구별하기 어려 우며,16 경미한 담도 확장, 미세한 담관 협착의 경우는 진단 율이 낮다.17,18 이번 연구의 한계점도 MRCP에서 음성을 보 인 경우 위음성 가능성을 완전히 배제할 수 없다는 것과 모 든 대상 환자에서 MRCP 후 ERCP로 확인하지 못했다는 것 이다. 따라서 MRCP 후 추가 검사나 치료를 요하지 않았던 환자 비율(76예(35.8%))이 실제보다 높았을 가능성을 배제 할 수 없다. 담석췌장염이 의심되어 담관 결석 동반 유무를 확인하기 위해 MRCP를 시행한 17예 중 총담관 결석이 확 인된 경우는 단지 3예로, 작은 크기의 담관 결석의 경우 발 견이 안 되었을 가능성은 있다. 그러나 크기가 작은 담관 결 석의 경우 증상이 없고, 저절로 빠져나가는 경우가 많아, MRCP로 진단이 안 되는 작은 크기의 결석은 임상적으로 크게 중요하지 않아,5,19 MRCP의 한계점은 극복될 가능성이 많다. 따라서 담관 결석을 진단하는 데 MRCP를 일차 검사 법으로 선택하는 데 무리가 없을 것으로 생각하나 위음성의 가능성을 간과해서는 안 된다. 또한, MRCP 초기 보고에서 는 악성 담관 폐쇄와 담석의 구분 등 담관 확장의 원인 진 단은 용이하지만 원위 담관암, 췌장암, 전이암 등의 감별은 어려웠으나, MRCP 기술이 발달하면서 MRCP로 91-100%에 서 담관 폐쇄의 확인, 85-100%에서 폐쇄부위의 확인이 가능 하게 되었고, 종양을 진단하는 데 있어서 진단율은 ERCP와
310 대한소화기학회지: 제47권 제4호, 2006
유사하고 오히려 심한 담관 폐쇄 시 ERCP보다 폐쇄 상부담 관의 조영에 유리하다.20,21 그러나 MRCP는 담관 주변부의 약한 신호로 담관의 직경이 과소평가될 수 있고, 제한된 공 간분해능으로 협착 모양의 자세한 분석과 양성, 악성의 구 별이 어려운 경우가 있고, 치료를 동시에 시행할 수 없다.21 따라서 MRCP에서 음성을 보인 환자에서 위음성의 가능 성을 완전히 배제할 수 없으므로 일차 검사로서 MRCP의 유용성을 좀더 정확히 평가하기 위해서는 이러한 환자군 모 두에서 ERCP를 추가로 시행하여 결과를 재확인하거나 장 기간의 경과 관찰을 통하여 이번 연구의 결과를 재평가하 고, 후향적으로 질환이 있다고 증명된 군만을 선별하여 이 중 MRCP를 시행한 군과 시행하지 않은 군을 비교하여 MRCP의 유용성을 평가하는 추가 연구가 요구된다. 추후 MRCP의 진단 가치 및 일차 검사로서의 유용성을 확인하기 위해서 모든 대상군에서 MRCP와 ERCP를 동시에 시행하여 비교하는 전향 연구가 필요하다.
결론으로, 췌담도 질환이 의심되는 경우 MRCP를 먼저 시 행함으로써 ERCP를 줄이거나 추후 치료 방침 결정에 도움 이 되어, ERCP를 시행하기 전에 MRCP를 선행하는 것이 바 람직할 것으로 생각하며, 이를 위해서는 전향 연구를 통한 MRCP의 유용성에 대한 연구가 필요하다.
요 약
목적: 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde chol- angiopancreatography, ERCP)은 췌담도 질환의 진단 및 치료 에 최적의 표준 술기로 인정되어 왔지만, 침습적이고 합병 증 발생의 위험이 있다. 최근 자기공명담췌관조영술(magne- tic resonance cholangiopancreatography, MRCP)이 췌담도 질 환의 진단에 안전하고 비침습적인 검사법으로 소개되었다.
이번 연구는 MRCP가 췌담도 질환의 임상 판단에 미치는 영향을 평가하기 위하여 시행하였다. 대상 및 방법: 2003년 7월부터 2004년 6월까지 고대구로병원에 내원하여 임상 소 견과 복부 초음파검사에서 췌담도 질환이 의심되어 우선적 으로 MRCP를 시행한 212예(남자 108예, 여자 104예, 평균 연령 59.3±13.7세)를 대상으로 하였다. 대상군은 의심되는 질환에 따라, 담관 결석이 의심되어 MRCP를 시행한 경우를 1군, 담도 종양이 의심되어 종양 유무 및 위치를 알기 위해 MRCP를 시행한 경우를 2군, 담석췌장염이 의심되어 담관 결석 동반 유무를 확인하기 위해 MRCP를 시행한 경우를 3 군, 간기능 검사에서 췌담도 질환이 의심되어 MRCP를 시행 한 경우를 4군으로 하였다. 결과: 대상 환자는 1군 145예, 2 군 43예, 3군 17예, 4군 7예였다. MRCP 후 ERCP를 시행하지 않았던 경우는 144예였고, 이 중 76예(35.8%)에서는 더 이상의 치료를 요하지 않았다. 결론: 췌담도 질환이 의심되는 경우
MRCP를 먼저 시행함으로써 ERCP를 줄이거나, 추후 치료 방침 결정에 도움이 되므로 ERCP를 시행하기 전 MRCP를 선행하는 것이 바람직할 것으로 보이며 효용성에 대한 전향 연구가 필요하다.
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