CASE REPORT

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Dr. 노 민 기 Corresponding author: Min-ki Noh Yes Orthodontic Clinic, 330 Jungheung-ro, Buk-gu, Pohang 37773, Korea

Tel: +82-54-282-2885 E-mail: [email protected] Received: April 30, 2021 / Revised: June 3, 2021 / Accepted: June 3, 2021

ABSTRACT

If a third molar has satisfactory shape and position, it can be a good substitute of the second molar. A 21-year-old woman had been referred to the clinic. She wanted to get an orthodontic treatment before prosthetic treatment. To minimize prosthetic treatment, the maxillary and mandibular third molars were planned to substitute the second molars. After second molar extraction, the maxillary third molar erupted with a slight mesial angulation without any intervention, which was corrected with minor adjustment using fixed appliance. The mandibular third molar was suc- cessfully protracted by loop mechanics using stainless steel wire with a root-mesial moment. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(2):150-159)

Key words Class II malocclusion, Second molar extraction, Substitution, Third molar

상·하악 제2대구치 발치를 동반한 II급 부정교합의 치료

노민기 예스교정치과의원

Treatment of Class II Malocclusion with Extraction of Maxillary and Mandibular Second Molars

Min-ki Noh

Yes Orthodontic Clinic, Pohang, Korea

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서론

제2대구치의 발치는 치료 후 ‘dished in appear

ance’의 가능성을 감소하고, 견치, 제1소구치, 제2소구 치의 자연스러운 접촉점을 유지할 수 있다는 장점이 있 기 때문에 제2대구치를 발거한 뒤 제3대구치로 제2대 구치를 대체하는 치료법이 종종 사용되어 왔다.^1,2 최근 에는 골격성 고정원의 발달과 더불어 제2대구치를 발치 하는 경우는 줄어들었다고 판단되지만 여전히 제2대구 치의 우식이 존재하는 경우나 상악 후방 결절의 공간이 부족한 경우 제2대구치의 발치를 고려해 볼 수 있다.

이 증례보고에서는 상·하악 제2대구치를 발치하고 제3대구치로 제2대구치를 대체하는 증례를 예시하고 이 과정에서 주의해야 할 사항들에 대해서 정리해 보고

자 한다.

진단

21세 7개월의 여자 환자가 일반과에서 “임플란트 식 립 전 교정상담 받기를 원해요”를 주소로 교정과로 전 원되었다. 전원 전에 상악 좌측 제2대구치의 근관 치료 를 진행하였으나 예후가 불량하여 발치가 필요한 것으 로 진단되었다. 하악 양측 제2대구치 또한 우식이 심하 여 보존적인 처치가 불가능하고 발치가 필요한 상황이 었다. 환자는 보철적 수복보다는 제3대구치를 교정적으 로 이동하여 발치 예정인 제2대구치를 대체하는 치료를 원하였다. 환자는 I급 골격(ANB 1.5°)(Table 1)이었고 특별한 내과적 병력은 없었다. 턱 끝이 미약하게 좌측

Table 1. Cephalometric measurements

Measurement Mean Pretreatment (A) Posttreatment (B) Diff. (B-A)

Divergency

Bj¨ork SUM (°) 391.8 400.5 400.5 0.0

PFH/AFH (%) 68.5 63.9 63.9 0.0

OP-FH (°) 8.3 7.5 13.0 5.5

MP-FH (°) 23.5 27.0 27.0 0.0

Maxilla-mandible relation

ANB (°) 2.3 1.5 1.5 0.0

AB-FH (°) 80.6 85.0 85.0 0.0

Maxilla

SNA (°) 82.1 76.5 76.5 0.0

N perp-Pt. A (mm) 0.4 1.0 1.0 0.0

Mandible

SNB (°) 79.8 75.0 75.0 0.0

N perp-Pog (mm) -2.2 0.0 0.0 0.0

Denture

IIA (°) 124.1 115.0 124.0 9.0

U1-FH (°) 114.2 122.5 114.0 -8.5

IMPA (°) 96.3 97.0 97.5 0.5

L1-Apog (mm) 3.0 5.0 4.0 -1.0

Upper incisor display (mm) 2.3 2.0 2.5 0.5

Soft tissue

Nasolabial A (°) 90.4 91.5 95.0 3.5

Upper lip to E-plane (mm) -0.8 -3.0 -3.5 -0.5

Lower lip to E-plane (mm) 0.5 -1.5 -3.0 -1.5

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으로 편위되었고 좌우 angle contour의 비대칭이 존재 하였으나 임상적으로 문제가 될 정도는 아니었다. 상악 우측 견치가 정상 배열에서 벗어나 있었고 2 mm의 공 간 부족이 존재하였다. 상악 우측 치열의 크라우딩으로 인하여 상악 정중선은 우측으로 1 mm, 하악골 편위 로 인하여 하악 정중선은 좌측으로 1.5 mm 각각 편위 되어 있었다. 상악 전치는 순측 경사(U1FH: 122.5°) 되어 있었고 그로 인하여 과도한 수평피개(overjet: 4 mm)가 존재했다. 상악 전치의 안정 시 전치 노출은 정 상 범주였다(incisor display: 2 mm). 좌·우측 견치와 구치의 관계는 II급이었으며 입술의 위치는 양호하였다 (Eline to upper lip: 3 mm, Eline to lower lip:

1.5 mm). 파노라마방사선사진 소견상 상악 중절치의 치근이 짧은 것으로 관찰되었다(Figures 1, 2).

치료계획

치료목표

치료목표는 (1) 발치해야 하는 제2대구치를 제3대구 치로 대체, (2) 치열의 가지런한 배열, (3) 치열 정중선 의 개선, (4) 이상적인 수직 및 수평피개 형성, (5) 적절 한 견치와 구치 관계 확립 등이었다.

치료계획

상악 좌측 제2대구치, 하악 양측 제2대구치의 발치가 필요하였으며, 환자는 제3대구치를 견인하여 결손 부위 를 대체하는 것을 원하였기 때문에 제3대구치를 제2대 구치의 위치로 견인하고 배열을 시도하는 치료계획을 수립하였다. 상악 좌측 제3대구치는 아직 맹출되지 않 았고 치근 형성이 2/3 정도 된 상황이었다. 콘빔 전산화 단층촬영사진상(Figure 3)에서 상악 좌측 제2대구치

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

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Figure 2. Pretreatment cephalometric and panoramic radiographs.

Figure 3. Pretreatment cone-beam computed tomographic images of the maxillary left third molar. M: mesial aspect, D: distal aspect, L: lingual aspect, B: buccal aspect.

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의 치근과 치관이 정상 대구치 크기보다 작기는 하지만 적절하게 배열 시에 충분히 정상적인 기능을 수행할 수 있을 것이라고 판단하고 상악 좌측 제2대구치의 발치 후 상악 좌측 제3대구치의 맹출을 지켜보기로 하였다.

자연적으로 맹출되면 교정장치를 부착하여 배열을 진행 하고, 맹출이 되지 않으면 외과적 수술을 동반한 견인 을 시도해보기로 하였다. 수술을 동반한 견인까지 실패 할 경우 발치 후 보철 수복물을 제작해야 함을 설명하 였다. 하악 좌측 제3대구치는 이미 구강 내로 맹출하였 고 하악 좌측 제2대구치의 치질이 손상된 부분으로 근 심 경사가 진행되어 있었다. 하악 좌측 제3대구치를 전 방으로 견인하기 위하여 상당한 양의 치근 이동이 필요 하였으나 치아의 형태가 양호하고 비교적 젊은 환자의 나이를 고려할 때 양호한 골반응을 기대할 수 있다고 판단하여 제2대구치 위치로의 견인을 시도하기로 하였 다. 하악 우측 제2대구치 발치 부위는 하악 우측 제3대 구치의 치근 위치를 고려할 때 견인이 어려울 것으로 판 단하고 교정치료 후 보철치료를 진행하기로 하였다.

과도한 수평피개와 II급 견치 및 구치 관계를 고려할 때 상악 제2소구치의 발치가 필요하다고 판단하였다.

다만 치료 전 입술의 위치가 양호했으므로 적절한 수평 피개를 형성하는 것 이상으로 상악 전치의 후방 이동이 되지 않도록 계획하였다. 발치 공간을 이용하여 상악 우측 견치를 배열하고 상악 치열의 중심선도 개선하기 로 하였다. 우측 하악 치조골에 골격성 고정원을 식립 하여 하악 치열의 정중선 개선을 위한 고정원으로 사용 하도록 계획하였다.

치료경과 및 결과

치료과정

상악 양측 제2소구치와 상악 좌측 제2대구치, 하악 양측 제2대구치를 발치한 후 상·하악에 브라켓과 튜 브(0.022inch slot, MBT prescription)를 부착하고

0.014, 0.016, 0.016 × 0.022inch 나이티놀 호선 을 순차적으로 적용하여 aligning and leveling을 진 행하였다. 치료 시작 4개월 후 하악에 0.016 × 0.022

inch 스테인리스강 호선을 적용하였고 이때 하악 좌측 제3대구치에 추가적인 치근근심(rootmesial) 모멘트 를 부과하기 위하여 하악 좌측 제1대구치 후방에 루프 를 만들고 활성화하여 제3대구치에 삽입하였다. 치료 8 개월 후 상악에 0.018 × 0.025inch 스테인리스강 호 선을 넣고 발치 공간 폐쇄를 시작하였다. 이때 과도한 수평피개를 감소함과 동시에 상악 치열의 정중선이 안 면 정중선과 일치할 수 있도록 고려하였다. 치료 1년 4 개월 후 하악 좌측 제3대구치의 전방 견인이 완료되었 으며, 그로부터 8개월 후 자발적으로 맹출한 상악 좌측 제3대구치에 교정장치를 부착하고 배열을 시작하였다.

치료 시작 27개월 후 좌측 상·하악 제3대구치를 포함 한 전 치열의 배열이 어느 정도 완성되었다(Figure 4).

3개월간의 마무리 과정을 거친 후 상·하악에 고정성 유 지장치를 부착한 뒤 교정치료를 종료하였다. 치료기간 은 총 30개월 소요되었으며, 환자분의 사정으로 인하여 하악 우측 제2대구치의 보철치료는 추후에 진행하기로 하였다.

치료결과

치료 후 상·하악 좌측 제3대구치가 발치된 제2대구 치 공간으로 적절하게 배열되었다(Figure 5). 하악 좌 측 제3대구치의 경사도 치근의 지속적인 전방 이동을 통해서 개선되었다(Figure 6). I급 견치와 II급 구치 관 계를 달성하였으며 전반적인 치열의 배열도 개선되었다.

치료 후 상·하악 치열의 정중선도 상당량 개선되었으며 특히 상악의 치열 정중선이 안면 정중선과 일치하였다.

치료 전후 측면 두부방사선계측사진의 중첩을 보면 상악 전치가 후방 이동하면서 과도한 수평피개가 개선 되었다(Figure 7). 상악 전치는 치근첨을 중심으로 조 절성 경사 이동 양상으로 이동되었으며 이 결과 순측

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Figure 4. Treatment progress. Panoramic radiograph after 27 months.

Figure 5. Posttreatment facial and intraoral photographs.

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경사되었던 치축이 개선되었다(U1 to FH: 122.5° → 114°). 상악 전치의 후방 이동으로 입술의 미약한 후방 이동이 진행되었으며 이 결과 비순각이 다소 증가하였 다(nasolabial angle: 91.5° → 95°). 상악 중절치의 치 근 길이는 치료 전과 비교하여 크게 변화하지 않았다.

치료가 종료된 뒤 6개월 후에도 특별한 변화없이 잘 유 지되고 있다(Figure 8).

고찰

본 증례에서 환자는 치아 우식으로 인하여 3개의 제 2대구치(상악 좌측 제2대구치, 하악 양측 제2대구치)의 발치가 불가피한 상황이었다. 이러한 경우 일반적인 치 료방법은 제2대구치의 발치 후 교정치료를 진행한 뒤에 임플란트 수복 등의 보철치료로 제2대구치 결손 부위를 수복하는 것이다. 하지만 이 환자의 경우에 발치한 치 Figure 6. Posttreatment cephalometric and panoramic radiographs.

Figure 7. Cephalometric superimposition of pretreatment (black) and posttreatment (red).

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아 후방에 제3대구치가 존재하였고, 환자도 제3대구치 를 견인하여 제2대구치로 대체하는 것을 원하였다. 세 부위의 제3대구치 중에서 전방 경사가 심하고 치근이 하악지에 근접해 있는 하악 우측 제3대구치를 제외하고 상·하악 좌측 제3대구치의 견인을 진행하였다.

제2대구치의 발치를 결정할 때 가장 먼저 고려해야 하는 것은 제3대구치의 맹출 가능 여부이다. Moffitt³ 은 상악 제2대구치 발치 후 제3대구치는 95% 정도 맹 출을 확신할 수 있다고 보고하였다. 하지만 단순한 맹 출뿐 아니라 자연적으로 만족할 만한 기능적 교합을 얻 을 수 있는지도 고려되어야 한다. 만약 자연적으로 맹

출한 제3대구치의 배열이 만족스럽지 못하다면 추가적 인 교정치료가 필요할 수밖에 없다. 상악의 제3대구치 배열에 영향을 끼치는 요소로 제2대구치 발치 시에 제 3대구치의 치아 연령, 초기 경사도와 수평적 수직적 위 치, 그리고 맹출에 필요한 가용공극 등이 연구되어 왔 다. DelaRosaGay 등⁴의 연구에 의하면 Nolla stage가 8보다 큰 성인 환자의 경우 맹출한 뒤 과도한 mesial tilting을 보이며 제1대구치와의 근심면 접촉이 부족하다고 하였다. 또한 5보다 낮은 Nolla stage에 제 2대구치를 발치하여도 제3대구치가 좋은 위치로 배열되 기는 어렵다고 하였다. 따라서 적절한 제2대구치의 발 Figure 8. Intraoral photographs and panoramic radiograph after 6 months of retention.

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치 시기는 제3대구치의 Nolla stage가 57 정도일 때 라고 하였다. Ryu⁵는 제3대구치의 맹출 후 경사도에 있 어서 오히려 Nolla stage 68인 경우가 Nolla stage 4, 5에서 보다 더 양호한 결과가 나타나는 경향을 보이 기 때문에 제3대구치의 치근이 어느 정도 형성된 시기 에 제2대구치를 발치하는 것이 좋다고 하였다. 따라서 제3대구치의 치관이 채 형성되기 전 또는 치근이 거의 완성되어가는 시기에 제2대구치를 발치한 경우에는 제3 대구치의 배열이 좋지 못할 가능성이 높아 추가적인 배 열을 위한 치료가 필요할 가능성이 있다. 본 증례의 경 우는 상악 좌측 제3대구치의 Nolla stage 8단계에서 제2대구치를 발치하였고, 구내로 맹출하는데 2년 정도 의 시간이 소요되었다. 상악 좌측 제3대구치의 배열이 크게 나쁘지는 않았으나 전방 경사가 존재하였고, 제1 대구치와의 loose contact을 확인할 수 있었다. 이를 수정하기 위해서 교정장치를 부착하여 조절하였다.

Chipman⁶은 상악 제3대구치가 적절히 배열되기 위 한 제3대구치의 장축의 최적의 경사도는 제1대구치 원 심면에 대해 030°의 원심경사를 가질 때라고 하였다.

그러나 최근에는 제3대구치의 초기 경사도는 제3대구치 의 맹출과 교합상태에 큰 영향을 주지 않는다는 연구^4,5 가 더 많이 발표되고 있다. 또한, 제3대구치 초기의 수 직적, 수평적 위치 또한 맹출 후 위치에 영향을 끼치지 않는다고 하였다. 따라서 제3대구치의 초기 경사도 외 에 수평적, 수직적 위치 또한 제3대구치의 최종적 위치 에 영향을 끼치지 않는 것으로 판단된다.

제3대구치의 적절한 맹출을 위해서는 가용 공간이 충분해야 한다는 연구도 발표된 바 있다.⁶ 즉, 제3대구 치가 올바르게 맹출하기 위해서는 충분한 공간이 필요 하며, 이 공간에 제한이 없을 때 좋은 교합상태를 얻을 수 있다.

만약 제3대구치가 적절히 배열되었다고 하여도 크기 가 너무 작거나 비정상적인 형태를 지니고 있는 경우라 면 정상적인 기능을 수행하기 어려울 것이다. 따라서 제

3대구치의 형태나 크기를 확인하는 과정도 필수적이다.

OrtonGibbs 등^7,8은 제3대구치가 제2대구치를 대신 할 만한 근원심 크기를 갖는다고 하였다. 하지만 환자 마다 변이가 있을 수 있기 때문에 방사선사진을 통해서 크기와 형태를 미리 평가해 보아야 한다. 파노라마방사 선사진을 통해서도 제3대구치의 대략적인 형태와 크기 를 파악할 수 있지만 그 한계가 존재한다. 따라서 매복 되어 아직 맹출이 되지 못한 경우라면 반드시 콘빔 전 산화단층촬영 영상을 이용하여 치아의 형태와 크기를 확인하는 과정이 필요하다. 본 증례에서는 매복된 상 악 좌측 제3대구치의 크기와 형태 파악을 위해 치료 시 작 전 콘빔 전산화단층촬영을 하였고 교합면, 근원심 면, 협설면 등의 측면에서 평가하였다(Figure 3). 콘빔 전산화단층촬영 영상을 통해서 확인된 상악 좌측 제3 대구치 치관의 크기는 근원심으로 8.7 mm, 협설로 11 mm였고, 배열 후 충분한 기능을 수행할 수 있을 것이 라고 판단하고 제2대구치 발치를 진행하였다.

하악 좌측 제3대구치는 제2대구치의 치아우식으로 인하여 근심측으로 경사되어 있었기 때문에 제3대구치 의 근심 이동 시 치관보다는 치근의 더 많은 이동이 필 요하였다. 이를 위하여 치근근심(rootmesial) 방향 의 추가적인 모멘트가 필요하였고, 0.016 × 0.022 스 테인리스강 호선으로 제1대구치 후방에 루프를 만들고 활성화하는 방식으로 필요한 모멘트를 부여하였다. 그 결과 제3대구치가 전방치아의 치축과 평행하게 배열될 수 있었다(Figure 6).

하악 우측 제3대구치는 수평 매복된 치아로서 치근 이 하악지에 근접할 정도로 후방에 위치하여 견인에 상 당한 시간이 소요될 가능성이 높았고 그 성공 여부도 확실하지 않았기에 발치하고 그 부위는 추후 보철치료 를 진행하기로 하였다. 그러나 골격성 고정원을 이용하 여 수평 매복된 제3대구치를 견인하고 배열하는 증례^8,9 들도 다수 발표되고 있다. 따라서 치아의 형태가 양호하 고 치주적으로 문제가 없는 환자라면 수평 매복된 제3

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대구치의 견인도 시도해 볼 수 있다고 생각한다.

결론

제3대구치가 형태가 양호하고 환자의 치주적인 문제 가 없는 경우라면 제3대구치를 제2대구치로 대체하는 치료 방법도 유용한 치료 선택지로 고려될 수 있다. 상 악 제3대구치의 치근이 형성되기 시작하는 시기부터 치 근이 2/3 정도 완성되는 시기 사이에 제2대구치를 발치 하면 추가적인 조절없이 제3대구치가 적절하게 맹출하 여 배열될 가능성이 높다.

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