한국보건의료기술평가학회 > 학회지 > 누구의 필요(Need)를 더 우선적으로 고려할 것인가?

J Health Tech Assess 2016;4(1):8-13 ISSN 2288-5811 Copyright © 2016 The Korean Association for Health Technology Assessment

서 론

우리나라에 보건의료기술평가, 근거중심 보건의료라는 단 어가 도입되고 확산된지도 어느 덧 10여 년이 지났다. 그간 우리는 빠른 속도로 새로운 개념을 받아들였고, 현실의 의사 결정에 활용하였다. 근거를 수집하고 평가하는 방법론을 교 육하는 다양한 장이 마련되었고, 평가기관・기구도 설립되 었으며, 관련 학회도 등장하였다. 그러나 근거에 기반한 의사 결정의 중요성이 강조되는 한편으로, 의사결정이 무엇에 기 반해야 하는지에 대한 고민도 깊어지고 있다. 주먹구구식으 로 의사결정이 이루어지던 것에 비하면 근거에 기반한 의사 결정이 분명 진일보한 것이기는 하나, 근거만이 의사결정의 전부는 아니기 때문이다. 그렇다면 근거 너머의 가치는 무엇 이며, 의사결정 과정에 이들을 어떻게 고려해야 할 것인가?

논의를 전개하기에 앞서 이 글에서는 근거를 과학적 방법 론을 적용하여 생산된 의사결정에 유용한 정보를 의미하는 것으로, 가치는 대상으로부터 기대하는 바람직한 속성을 의

미하는 것으로 사용함을 미리 밝혀둔다. 가령 효과, 안전성, 비용-효과성 등에 대한 구체적 정보는 근거에 해당하지만, 효과 혹은 안전성이라는 속성은 형평성, 공정성과 더불어 급 여 결정을 통해 우리가 추구하는 바람직한 속성이라 할 수 있 다. 같은 근거를 두고서도 어떤 속성을 더 중요시 하느냐에 따라 다른 결정을 내릴 수 있다.

최근 소개된 다기준결정분석(multi-criteria decision analy- sis)은 서로 다른 가치를 종합적으로 고려하는 방법에 대한 것이다. 지금까지의 논의를 보면 제안된 몇몇 방법들은 이론 적, 현실적 문제점으로 인하여 결정에 참고자료로만 권장될 뿐 의사결정자들의 숙의를 대체할 수는 없는 것으로 평가되 고 있다.

그러나 서로 다른 기준을 섣불리 정량적으로 종합하는 것 은 문제가 있다 하더라도 의사결정에 고려되어야 하는 기준, 그리고 그 기준의 이면에 있는 사회적 가치에 대해서는 보다 심층적 탐구가 필요하다. 현재 효과나 비용-효과성 외 질병 의 중증도, 대체성, 희귀질환 여부 등의 기준이 급여결정과정

Who Is the Worse Off in Health Care Resource Allocation?

Eun-Young Bae

School of Pharmacy, Gyeongsang National University, Jinju, Korea

누구의 필요(Need)를 더 우선적으로 고려할 것인가?

경상대학교 약학대학

배 은 영

Received June 1, 2016 Revised June 8, 2016 Accepted June 21, 2016 Address for Correspondence:

Eun-Young Bae School of Pharmacy,

Gyeongsang National University, 501 Jinju-daero, Jinju 52828, Korea Tel: +82-55-772-2431

Fax: +82-55-772-2429 E-mail: eybae@gnu.ac.kr

There is a broad consensus on the idea that multiple criteria should be considered in the reimburse- ment decision making. However, there are limited studies on what constitutes the value of medical technologies, and who should be given additional priority over others. For fair and ethically accept- able decision-making, we need to explore the public views on the priority setting criteria and their trade-offs. Recently, the National Institute for Health and Care Excellence published a consultation paper on the value-based assessment, where it recommended a valuation scheme which incorporates the burden of illness and a wider societal impact. Two criteria are in contrast to the current ‘end of life’

criteria, and there was a great deal of controversy over who is the worse-off. In Norway, the third Nor- wegian Committee in Priority Setting in the Health Sector published a comprehensive framework for priority setting. Among the three priority-setting criteria, the most controversial one was the health-loss criterion. Whether to consider only present and future health loss or lifetime health loss including past health was a point at issue.

Key Words Resource allocation · Value-based assessment · Priority-setting · Health loss · Reimbursement decision.

Review Article

JoHTA

에서 고려되는 것으로 제시되어 있으나, 각 기준이 진정 사회 적 가치를 반영한 것인지에 대해서는 알 길이 없다. 또한 각 기준을 통해 추구하는 사회적 가치가 무엇인지, 각 기준을 충족시키는 정도를 무엇으로 평가할 것인지도 분명치 않다.

결정기구 내부적으로 활용하는 기준이 없는 것은 아니나(가 령, 환자수가 적다함은 연간 몇 명 이내라는 식의), 공식화되 어 있지는 않다.

물론 이러한 상황이 우리나라만의 문제는 아닌 것으로 보 인다. 의료기술평가의 선도 국가라 할 수 있는 영국도, 북유 럽의 복지국가 노르웨이도 비슷한 문제점을 갖고 있고, 최근 이를 극복하려는 시도를 하고 있으나, 해결이 쉽지만은 않아 보인다. 이 글에서는 급여결정 기준에 대한 각국의 논의현황 과 정책 제언, 그리고 이를 둘러싼 윤리적 함의에 대해 살펴 봄으로써, 사회적 가치를 둘러싼 쟁점과 과제를 확인하고자 한다.

영국의 가치기반평가

영국의 the National Institute for Health and Care Exce- llence(이하 NICE)가 수행하는 기술평가는 기본적으로 공 리주의적 의사결정 원칙에 입각해있다. 즉, 주어진 예산으로 건강을 최대화하는 안이 무엇인지를 찾으며, 이때 원칙적으 로 모든 이의 1 quality-adjusted life year(이하 QALY)는 동 등하게 대우된다.

그러나 그렇다고 NICE의 의사결정이 오 로지 비용-효과성에만 입각해 이루어지는 것은 아니다. 지침 에 의하면 incremental cost-effectiveness ratio(이하 ICER) 가 ￡20,000/QALY gained를 넘는 경우 불확실성이나 의료 적 필요, 혁신의 가치, 그 외 QALY에 반영되지 않은 다른 편익의 존재 등을 고려하여 의사결정을 하도록 되어 있다.

때로 ￡30,000/QALY gained를 넘는 경우임에도 급여권고 를 한 사례도 소개되고 있는데, 이 경우 질병의 중증도 등이 주로 고려된다.

우리에게도 널리 알려진 ‘말기질환치료에 대한 지침’은 말 기 상태에서 누리는 QALY에 대해 가중치를 부여하는 방법 을 공식화한 문서이다. 즉, 대상 환자수가 적으면서 잔존여 명이 통상 24개월에 미치지 못하는 질환에 사용하는 치료법 으로 생존기간을 적어도 3개월 이상 연장시킨다는 충분한 근 거가 있는 경우, 치료를 통해 얻는 QALY 이득에 최대 2.5배 만큼의 가중치를 부여할 수 있도록 하였다.

그 외 치료를 통 해 사망 혹은 매우 심각한 손상을 입을 수도 있었을 환자의 건강을 완전히, 혹은 거의 완전히 회복시킨 경우, 그리고 그 결과가 매우 오래 지속되는 경우에는 통상적 할인율보다 낮 은 1.5%의 할인율을 적용하도록 한 조항도 있는데, 이 또한

NICE가 어디에 가치를 두고 있는지를 드러내는 기준이다.

NICE는 이러한 결정, 즉 특정한 유형의 QALY에 더 큰 가중 치를 부여하는 결정을 시민위원회의 숙의 결과를 반영한 것 이라고 주장한다.

현재 NICE는 가치에 기반한 가격설정(value-based pric- ing)을 위해 말기질환 조건 대신, 다른 가치평가지표를 제시 하고, 의견 수렴 중에 있다. 이는 영국의 보건부가 2013년 NICE에 주문한 가치기반평가(value based assessment)의 틀로, 비용-효과성을 기초로 하는 기존의 평가에 다른 사회 적 가치를 통합하는 방안에 대한 것이다. 이때 다른 사회적 가치는 크게 새로운 중재의 질병부담(burden of illness)과 광 범위한 사회적 편익(wider societal benefit)으로 구분, 제시되 었다. NICE는 관련 연구 자료에 대한 검토와 여러 차례의 숙 의를 거쳐 2014년 3월 정책초안(consultation paper)의 형태 로 평가 방법론을 제안, 현재 공개적인 의견수렴과정을 거치 고 있다.

이 보고서에서 NICE는 질병부담을 비례적 QALY 부족(pr- oportional QALY shortfall)으로 측정할 것을 제안하였다. 이 는 질병으로 발생하는 QALY 손실(통상의 치료방법 하에서) 이 사람들이 그러한 질환 없이 살 경우 기대할 수 있는 QALY 대비 얼마나 되는지를 나타낸 값이다. 또한 NICE는 광범위 한 사회적 편익 대신 광범위한 사회적 영향(wider societal im- pact)의 개념을 도입할 것을 제안하였다. 애초 보건부는 광 범위한 사회적 편익이라는 개념을 통해 생산성에 미치는 영 향을 지표상에 반영하려 하였으나, NICE는 이 기준이 노동 연령에 있는 환자들이 얻는 편익에 더 큰 가중치를 부여하는 결과를 가져오고, 결과적으로 어린아이와 노인에 심각한 불 이익이 될 수 있다는 이유로 이를 기각하였다.

광범위한 사회적 영향은 통상적 치료를 받는 환자와 질병 이 없는 동등한 연령대의 인구가 경험하는 QALY의 절대적 차이로 측정된다. 절대적 QALY 부족(absolute QALY short- fall)으로 일컬어지는 이 개념은 질병으로 인해 환자에게 발 생하는 사회 참여(종사) 역량의 감소를 나타낸 것으로, 비용- 효용분석을 수행하면서 나오는 정보, 혹은 국가 통계를 이용 하여 계산할 수 있는 정보이다.

그러나 의견수렴(consultation) 기간 동안 NICE가 발표한

초안에 대해 많은 비판이 쏟아져 나왔다.

제약회사로부터

대학, 환자조직에 이르기까지 110개의 조직 혹은 개인이 이

기간 동안 의견개진을 하였는데, 가장 대표적으로 제기된 것

은 새 기준과 기존의 말기 환자 치료법에 적용하던 기준 간

의 상충문제였다. 특히 제약업계를 중심으로 질병부담을 평

가하는 비례적 QALY 부족이 기존의 말기질환 기준(end of

life criteria)과 동일한 결과를 나타낼 것인지에 대해 우려의

목소리가 있었다. 일부는 두 방법의 동일함이 입증되기 전까 지 비례적 QALY 부족 기준과 더불어 말기질환 기준도 유지 되어야 한다는 주장을 펼쳤다. 그러나 비례적 부족이 기존 기 준(말기질환 기준)을 대체해야 한다는 주장도 많았고, 어떤 이는 두 기준 모두 한정된 재원을 말기 환자에 치우치게 분 배하는 결과를 낳으며, 이는 다른 만성질환에 대한 혁신 동기 를 떨어뜨리는 결과를 가져올 것이라는 점에서 NICE의 제 안을 비판하기도 하였다.

광범위한 사회적 영향과 관련하여서는 이 측정치 안에 내 재된 연령차별(ageism)을 우려하는 목소리가 있었다. 젊은 사람이 더 오래 살기 때문에 더 긴 시간 동안 편익을 누릴 잠 재성이 크고, 따라서 더 큰 절대적 부족을 경험한다는 것이 다. 또한 넒은 사회적 영향이라고 했지만 건강측면에만 초점 을 맞추고 있고, 사회적 후생의 모든 영역을 포착하고 있지 는 않다는 것 또한 비판받는 지점이다.

또 다른 쟁점은 질병부담에 따라 비용-효과성을 판단하 는 임계값을 달리 가져가는 문제이다.

NICE가 제시한 초 안에서는 질병부담이 큰 질환의 경우 임계값을 최대 50,000 파운드까지 적용하는 안이 포함되어 있었다. 그러나 응답자 들은 질병부담과 광범위한 사회적 영향의 크기에 따라 ICER 임계값을 달리 가져가는 것에 대해 숙의의 여지를 축소한다 는 점에서(too formulaic), 그리고 그 근거가 부족하다는 점에 서 비판하였다. 오히려 질병부담과 광범위한 사회적 영향이 평균 이하인 질병의 경우 현행 임계값을 낮추어야 하는 것 아니냐는 주장도 제기되었다. 특히 Karl Claxton이 기회비용 추정에 근거하여 임계값을 13,000파운드로 내려야 한다는 연 구결과를 발표한 이후 이러한 주장은 더욱 힘을 얻고 있는 것으로 보인다.

노르웨이의 우선순위 설정 기준

북유럽의 대표적 복지국가 노르웨이는 1985년에 이미 보 건의료 자원배분의 우선순위 설정 문제를 다루는 위원회를 구성하였다. Lønning I 위원회라고도 불리는 이 위원회는 1987년 보고서를 통해 보건의료에 대한 우선순위 설정 원칙 을 밝혔다. 당시 지침은 가장 취약한 중증환자에 우선순위가 주어져야 한다는 것을 강조하였으나 중재의 효과나 기회비용 에 대한 고려는 하지 않았다. 이에 10년 후인 1997년 Lønning II 위원회는 ‘우선순위에 대한 재검토(priority setting revisi- ted)’라는 새 보고서를 통해, 질병의 중증도뿐 아니라 중재로 부터 기대하는 효과, 중재의 합리적 비용-효과비의 세 가지 핵심 가치를 우선순위 설정 기준으로 권고하였다.

위원회의 권고안은 환자권리법(Patients’ Rights Act)과 우선순위 설정

규제, 우선순위에 대한 국가 지침, 그리고 보건의료분야 우선 순위 설정을 위한 상설위원회 설치의 근거를 제공하였다.

그러나 개정 지침 역시 이전 지침과 마찬가지로 지침의 구 체성 측면에서 미흡하다는 평가를 받았다. 예를 들어 피부암 에 사용되는 고가의 항암제(ipilimumab)를 급여할 것인지를 두고 상당한 논란이 일었는데 기존의 기준이 이러한 상황에 대해 뚜렷한 지침을 제공해주지 못했다는 인식이 있었다.

이러한 배경 하에서 2013년 6월 다양한 이해관계자와 다양한 유형의 전문가를 포함한 세 번째 우선순위 위원회(Norweg - ian committee on Priority setting in the Health Sector)가 출 범하였고, 2014년 11월 12일에 “Open and fair-priority sett- ing in the health service”라는 제목으로 그간의 논의 성과를 담은 보고서를 발표하였다.

위원회는 보고서를 통해 우선순위 설정의 목적은 모두에 게 가장 큰 건강생존년수(the greatest number of healthy life years for all)를 공정하게 배분하는 것임을 다시 한 번 확인 하였다.

아울러 3차 위원회는 체계적 우선순위 설정을 위한 기준으로 건강편익, 자원, 건강손실의 세 기준을 발표하였다.

즉, 중재로부터 얻는 기대건강편익이 클수록, 투입된 자원의 양이 작을수록, (중재 부재 시 해당 중재 수혜자의) 기대생애 건강손실이 증가할수록 우선순위가 높아진다는 기준이다.

이 기준들 중 첫 번째와 두 번째는 일반적인 비용-효과성의 지표로도 측정 가능한 바, 이 보고서의 가장 핵심적 내용은 새로운 건강손실 기준이라 할 수 있다.

건강손실 기준은 세 가지 우선순위 설정 기준 중 편익의 분 포에 대해 고려하는 기준인데, 위원회는 목표 집단의 평균 연 령과 중재가 없는 상태에서의 잔존 QALY에 대한 정보를 바 탕으로 기준 건강수명(위원회에서는 80년의 건강수명을 제 시하였다) 대비 생애건강손실을 추정하여 활용할 것을 제안 하였다. 그러나 말기질환 여부, 연령, 대체치료법의 부재, 혁 신, 희귀질환 여부 등의 특성들은 이들이 편익, 자원 사용, 건강손실의 지표인 한에서만 적절하다고 주장하였으며, 독 립적 기준으로 포함시키지는 말아야 한다고 주장하였다.

세 기준을 어떻게 조화할 것인가와 관련하여 위원회는 생 애건강손실에 따라 건강편익에 가중치를 두는 방법을 제안 하였다.

보다 구체적으로는 건강손실에 따라 비용-효과 임 계값을 달리 적용할 것을 제안하였는데, 건강손실에 따라 세 개 그룹으로 나누어 가장 건강손실이 낮은 첫 번째 그룹에는 임계값을 250,000~500,000 Norwegian kroner(이하 NOK) 로, 건강손실이 두 번째로 큰 그룹에는 500,000~750,000 NOK, 건강손실이 가장 큰 세 번째 그룹에는 750,000~

1,000,000 NOK를 적용할 것을 제안하였다. 1,000 NOK는

110 Euro에 해당한다. 위원회가 이 수치를 제안함에 있어 특

히 첫 번째 그룹에 적용한 임계값은 영국에서 Claxton이 제 안한 ￡13,000을 참조하되, 두 나라의 보건의료비 지출에서 의 차이 등을 고려하였다고 한다.

위원회는 우선순위 설정 기준과 더불어 의사결정의 투명 성, 의사결정에 있어 이용자 참여의 필요성과 공유된 의사결 정(shared decision making)의 필요성도 강조하였다. 위원회 의 활동에서도 이러한 측면이 반영되었는데, 2명의 이용자 대표를 포함하는 외에도 대중의 참여를 요청하는 웹사이트 를 설치하고, 1,653명의 참여자들로 시민 패널 연구를 시작하 였다. 패널에서 확인된 반응은 위원회의 숙의 과정에 참고하 였으며, 특히 심층 논의가 필요한 주제를 확인하는 데 활용 하였다.

위원회 보고서가 발표된 이후 전국적으로 뜨거운 관심이 쏟아졌고, 토론도 촉발되었다. 가장 뜨거웠던 주제는 노르웨 이와 같은 경제적으로 풍요로운 국가에서 우선순위를 설정 할 필요가 있는가, 건강상실 기준의 사용과 연령과의 연관성 같은 주제였다.

청문회 결과 많은 이들이 일반 원칙에 긍정적인 반응을 보 였으나 건강상실 기준이 불필요하게 복잡하고, 노인에게 불 리한 방향으로 편향되었다고 생각하는 이도 많았다. 많은 사 람들이 미래의 건강상실을 포함하는 것에 대해 지지하였지 만, 과거 건강을 포함하는 것에 대해서는 지지하지 않는 사람 도 많았다. 이러한 배경 하에서 보건부는 생애건강손실 기준 을 추구하지 않기로 결정하였고, 작업단을 구성하여 대안적 수단을 고려하도록 하였다. 이에 구성된 작업단은 위중도 평 가에서 과거의 건강손실을 포함하지 않고, 같은 연령의 질병 을 가지지 않은 사람이 기대할 수 있는 건강연수에 비해 질병 을 가진 사람의 미래 건강연수가 나타내는 절대적 차이로 정 의되는 절대적 예후 손실(absolute loss of prognosis)로 평가 할 것을 제안하였다. 현재 노르웨이 보건부는 위원회의 제안 과 작업단의 권고안에 따라 노르웨이에서 사용할 새로운 우 선순위 틀에 대한 보고서를 2016년에 의회에 제출하고 정치 적 합의를 추진할 예정으로 있다. 노르웨이의 상황이 흥미로 운 것은 포괄적이면서도 구체적 지침을 함께 제시하고 있기 때문이다.

영국과 노르웨이의 우선순위 논쟁의 공통점

최근 영국과 노르웨이의 우선순위 설정 논쟁에서 볼 수 있 는 공통점은 보건의료자원배분과 관련한 최소수혜자(the worst off)가 누구냐에 대한 논쟁과 맞닿아 있다는 것이다.

앞으로 누릴 건강이 더 적은 사람인가, 아니면 평생 누려온 건강이 더 적은 사람인가. 질병의 위중도 측면에서 우선순위

를 설정하는 원칙은 전자, 즉 지금 현재 남아있는 삶의 양과 질을 비교하여 가장 적은 양과 질의 삶이 남아 있는 사람에 게 우선순위를 부여한다는 것이다. 그림 1에서 기대QALY

으로 표시된 영역을 비교하게 된다. 이 경우 말기질환자일수 록 우선 순위가 높아진다. 반면 절대적 부족은 해당 연령대 의 사람이 기대할 수 있는 목표 수명과 삶의 질 대비, 질병으 로 인해 줄어든 삶의 양과 질을 평가한 것(그림 1에서 QALY 손실이라고 표현된 부분이다)이므로 젊은 사람에게 발생하는 조기 사망 등에 높은 우선순위가 부여된다. 즉 유병 인구의 연령이 간접적으로 고려된다. 비례적 부족은 질병이 없을 경우 기대되는 건강(QALY로 표현가능) 중에서 질병 으로 인해 손실된 건강이 차지하는 비중을 의미한다(그림 1 에서 기대QALY

과 QALY 손실을 합한 사각형의 면적에 서 QALY 손실이 차지하는 면적으로 측정된다). 질병으로 인 해 남은 기대건강의 더 큰 부분을 잃게 될 사람에게 우선순 위를 준다는 원칙이다. 최종안으로는 채택되지 않았지만 노 르웨이 우선순위 위원회에서 처음 제기하였던 평생건강손 실은 현재와 미래의 건강손실뿐 아니라 과거 건강손실까지 도 포함한 개념이다.

병의 중증도 기준과 절대적 혹은 비례적 부족 기준을 둘러 싼 쟁점의 하나는 연령 차별 문제이다. 질병의 중증도만을 고 려한다면 평균 수명 이상을 산 노인이라 할지라도 현재 남아 있는 삶의 양과 질이 적다면 더 높은 우선순위를 부여받을 수 있는 바 연령에 무관하게 말기질환에 높은 우선순위가 부여 된다. 말기질환 기준은 질병의 중증도 기준과 일맥상통하다.

그러나 절대적, 비례적 부족 기준은 낮은 연령대에 발생하여 삶의 양과 질에 큰 손실을 가져오는 질환에 더 큰 우선순위를 부여한다. 때문에 연령 차별 논쟁도 뒤따르는 것이다.

현재 각 주장을 뒷받침하는 실증적 연구는 많지 않다. 비록 연구 설계에 따라 서로 엇갈린 연구결과가 발표되기는 하였

Fig. 1. 건강손실개념의 비교.

QALY: quality-adjusted life year.

과거건강

출생 현재 사망 기대 수명

효 용 수 준 1

0

미래건강

QALY 손실

기대QALY

지만 최근의 대규모 선택실험 연구에서는 말기질환으로 대 표되는 질병의 위중도에 대해 특별한 가치를 부여하지 않더 라는 연구결과가 여러 편 발표된 바 있다.

그러나 평생 건 강손실이나 절대적 부족, 비례적 부족 기준 중 어느 것을 채 택할 것인가와 관련하여서는 이를 뒷받침할만한 실증연구를 찾기 어려웠다. Lindemark 등

은 누가 더 불우한지에 대한 서로 다른 정의가 우선순위에 미치는 영향을 살펴보기 위해 8개 질환-중재 조합에 대해 중재가 있을 때와 없을 때의 전 향적 QALYs를 도출하고, 생애 QALY 방법과 비례적 부족 방법이 불우함의 순서에서 서로 다른 결과를 도출함을 보여 주었다. 이는 자원배분의 우선순위, 특히 형평성 측면에서 누 가 더 우선적인 자원배분을 필요로 하는가 하는 점에서 더 많 은 사회적 논의가 필요함을 시사한다.

고찰 및 결론

우리나라에는 아직 보건의료 자원배분의 우선순위 설정 원칙, 혹은 기준이라고 할만한 것이 마련되어 있지 않다. 다 만 건강보험에 국한하여 급여결정 기준이 제시되어 있을 따 름이다. 가장 근접한 것이라고 한다면 2014년 12월 건강보험 정책심의위원회에서 채택한 보장성 강화를 위한 급여 우선 순위의 결정 기준(안)이 있다.

이 안에서는 인간 존엄의 원 칙, 형평성의 원칙, 효율성의 원칙을 급여 우선순위 결정의 기본 원칙으로 규정한 바 있으며, 급여 우선순위 판단 시 고 려할 기준으로 우선 고려 기준과 2차적으로 고려할 수 있는 기준을 나누어 제시하였다. 우선 고려해야할 기준으로는 의 료적 중대성(중증도, 긴급성), 치료효과성(건강수준 향상 정 도), 비용효과성, 환자의 비용 부담이 제시되었고, 2차적으로 고려할 수 있는 기준으로 사회적 연대성, 국민적 수용성이 제시되었다. 그러나 이상의 원칙들은 기존의 연구결과와 국 민참여위원회의 논의 결과를 참고하였다고 하나, 우리 사회 구성원들의 가치 지형에 대한 충분한 탐구가 이루어지지 않 은 상태에서 제시된 기준이라는 한계가 있고, 법제화된 기준 이 아니어서 의사결정에 실질적 영향을 미칠 수 있을지에 대 해서는 다소 의문이다.

그 외 신의료기술 등의 급여결정 과정에서 행위, 재료, 약 제별로 급여결정 기준을 제시하고 있는데,

이들 급여결 정 기준을 종합해보면 효과, 비용-효과와 더불어 대체 가능 성, 질병의 중증도 등이 자주 언급되는 기준이고, 희귀질환 여부 등은 일부 기술평가에서 고려되고 있었다. 그러나 임상 적 효과나 비용-효과성 외의 다른 기준들은 이를 어떻게 평 가할 것인지 구체적 기준이 제시되어 있지 않다.

다른 나라의 사례에서 보듯이 의료적 필요를 측정하는 기

준으로 질병의 중증도는 그 기준을 무엇으로 하느냐에 따라 우선순위가 바뀌기도 한다. 현재 우리나라에서 잠정적으로 적용하고 있는 기준은 영국의 말기질환 기준처럼 잔존 QALY로 표현되는 현 시점에서의 예후를 의미하나, 과연 이 기준이 사회적 가치와 부합하는지에 대해서는 의문이 있다.

사회적 가치를 고려해야 한다고 하지만 사회적 가치의 실체 에 대해서 깊이 있는 논의와 연구가 진행되지 않는 한에서, 과연 현재 반영한다고 말하는 사회적 가치가 진짜 사회적 가치에 부합하는 것인지 숙고가 필요하다. 최근 국내외에서 사회적 가치 반영방법에 대한 다양한 의견이 개진되고 있으 나, 그보다 선행할 것은 사회적 가치 그 자체에 대한 규범적, 실증적 탐구이다.

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