＜접수일：2007년 5월 10일, 심사통과일：2007년 7월 13일＞
※통신저자：이 충 원
부산시 금정구 남산동 374-75 침례병원 내과
Tel：051) 580-1257, Fax：051) 580-1186, E-mail：[email protected]
다발성 경화증 임상상을 띤 류마티스관절염과 쇼그렌 증후군 중첩 증후군
왈레스기념 침례병원 내과
김강민ㆍ정현광ㆍ조윤성ㆍ장재훈ㆍ김태우ㆍ이충원
= Abstract =
Manifestations Like Multiple Sclerosis in a Paitent with Rheumatoid Arthritis and Sjögren's Syndrome
Kang Min Kim, Hyun Gwang Jung, Yoon Sung Cho, Jae Hoon Chang, Tae Woo Kim, Choong Won Lee
Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Hospital, Busan, Korea
Demyelinating syndrome can rarely occur in Sjögren's syndrome or rheumatoid arthritis. We describe a patient of Sjögren's syndrome with multiple sclerosis-like features whose rheumatoid arthritis has been managed for 3 years. The patient presented paraparesis and urinary retention, and improved with high-dose corticosteroid therapy.
Key Words: Sjögren's syndrome, Multiple sclerosis, Rheumatoid arthritis
서 론
쇼그렌 증후군은 림프구의 침윤에 의한 외분비샘 기능 장애로 구강 및 안구 건조증을 보이는 만성 자 가면역질환이다. 쇼그렌 증후군은 연관된 질환이 없 이 건조증을 보이는 일차성 쇼그렌 증후군과 류마티
스관절염, 루푸스, 전신경화증 및 다발근육염과 같은 면역질환과 관련하여 나타나는 이차성으로 분류한 다. 쇼그렌 증후군에서 중추신경계의 침범 빈도는 20%로 보고되었고 이는 이차성에 비해 일차성 쇼그 렌 증후군에서 더 흔하다 (1,2). 쇼그렌 증후군이 다 발성 경화증과 유사한 임상양상을 보일 수 있다는 사실은 1986년 Alexander 등이 처음 보고한 이후 여
Fig. 1. FLAIR (A, B) and T2-weighted (C, D) brain MRI images show high signal lesions in the periventricular white matter and left thalamus.
러 증례 보고가 있다 (3,4). 저자들은 류마티스관절 염으로 3년간 치료받던 중에 하지의 근력 약화 및 감각이상과 배뇨장애 등 중추신경계 증상으로 내원 한 환자에서 쇼그렌 증후군에 의한 탈수초화 증후군 (demyelinating syndrome)이 발현한 1예를 경험하였기 에 이를 보고한다.
증 례
환 자: 34세 여자
주 소: 2개월 전부터 반복된 하지의 근력 감소, 유두(T4 위치) 이하의 감각 이상 및 배뇨 장애 현병력: 내원 3년 전에 류마티스관절염으로 진단
받고 비스테로이드성 항염증제 및 항말라리아제를 처방 받고 있었으며 내원 1년 전에 우안와 고름집 (abscess)으로 안구적출을 시행 받았다. 내원 6개월 전부터 안구건조와 구강건조 증상이 발현하였다. 2 개월 전부터 간간히 반복되는 양 하지의 근력 감소 와 감각이상이 생기다가 내원 5일 전부터 점차 심해 져 보행이 불가능하고, 배뇨 장애 증상도 같이 발생 하여 내원하였다. 광과민성은 보이지 않았으며, 양손 에 1시간 정도의 조조강직이 관찰되었다.
과거력: C형 간염이나 경부 방사선 치료의 기왕력 은 없었고, 항콜린성 약제 복용력도 없었다.
진찰소견: 내원 당시 급성 병색을 띠었고, 의식은 명료하였으며, 혈압은 120/70 mmHg, 맥박 80회/분,
Fig. 3. Multiple joint space narrow, ankylosis, and deformities of both hands are shown in the radiograph.
Fig. 2. T2 weighted MRI image shows discontinuous high intensity signal from C5 to T9 levels of spinal cord.
체온은 36.9oC였다. 우안은 안구적출을 시행한 상태 였으며 상처는 깨끗하였다. 구강은 매우 건조하였으 며 궤양은 없었고, 얼굴이나 전신에 발진은 관찰되 지 않았다. 경부 임파절은 만져지지 않았고, 흉부청 진에서 호흡음과 심음은 정상이었다. 복부 진찰에서 장음은 정상이고, 간이나 비장의 종대는 관찰되지 않았다. 하복부 팽만이 관찰되어 자발배뇨를 시킨 후 도뇨관을 유치하였을 때 500 mL의 잔뇨가 배출 되었다. Schirmer 검사를 시행한 결과, 5분 후 좌안 이 2 mm로 누액 분비가 현저히 감소되어 있었고, 우안은 안구적출 상태라 시행하지 못하였다. 신경학 적 검사에서 상지근력은 정상소견 보였으나, 하지근 력이 우측 3/5, 좌측 3/5로 감소되어 있었고, 유두(T4 위치) 이하의 체간과 양 하지의 촉각이 떨어져 있었 다. 심부건 반사는 양 하지에서 증가되어 있었다. 왼 손의 첫 번째, 두 번째, 세 번째 중수지 관절과 두 번째, 네 번째, 다섯 번째 근위지간 관절, 그리고 오 른손의 네 번째 중수지 관절과 다섯 번째 근위지간 관절에 종창과 압통이 있었으며, 관절변형이 동반되 어 있었다.
검사소견: 혈액검사에서 혈색소 11.9 g/dL, 백혈구 8,200/mm3, 혈소판 282,000/mm3, 혈침 속도는 46
mm/hr 이었다. 생화학검사 결과, 총단백 8.9 g/dL, 알 부민 4.2 g/dL, AST 15 IU/L, ALT 12 IU/dL, 크레아 티닌 0.8 mg/dL, C반응단백 1.34 mg/dL, 혈당 80 mg/dL 였다. 혈청검사는 류마티스인자 22.8 IU/mL (참고치 ＜18), 항CCP항체 87 U/mL (참고치 ＜25), 항핵항체 1：1280 speckled pattern, 항Ro항체 107 U/mL (참고치 ＜10), 항RNP항체 150 U/mL (참고치
＜25)로 양성이었으며, 항ds-DNA항체와 항La항체, VDRL, 항Sm항체, 항인지질항체, 루푸스항응고인자 는 모두 음성이었다. Myelin basic protein 0.56 ng/mL (참고치 0∼2)로 음성이었다. C형간염항체는 음성이 었으며, 혈청 보체는 C3 98 mg/dL, C4 26 mg/dL로 정상이었고, 소변검사도 정상이었다. 뇌척수액은 무 색투명하였으며, 백혈구 20/mm3 (중성구 10%, 림프 구 90%), 단백 53 mg/dL (참고치 12∼60), 포도당 50 mg/dL (혈청 당수치 80 mg/dL), LDH 35 U/L, IgG 19.8 mg/dL이었고, IgG index도 정상이었고 oligo- clonal IgG band는 음성이었다. 뇌척수액의 세균과 항산균, 진균 및 바이러스 배양검사도 모두 음성이 었다.
방사선 소견: 두부 자기공명영상의 T2 및 fluid- attenuated inversion recovery (FLAIR)에서 좌측 시상 하부와 좌측 바깥 뇌실 주위에 수질 내 고강도 병변 을 보였으며(그림 1), 척수의 자기공명영상 T2 강조 영상에서 C5부터 T9 위치까지 분리된 수질 내 고강 도 병변을 보였다(그림 2). 흉부 단순방사선에서 특
Fig. 4. Biopsy of labial salivary gland reveals focal infiltra- tion of lymphocytes and plas- ma sells around the gland.
Grade 4, focus score＞1 per 4 mm2 (H&E stain, ×400).
이소견 관찰되지 않았다. 양손의 단순방사선에서 왼 손의 첫 번째, 두 번째, 세 번째 중수지 관절과 두 번째, 네 번째, 다섯 번째 근위지간 관절, 그리고 오 른손의 네 번째 중수지 관절과 다섯 번째 근위지간 관절에 관절변형이 관찰되었다(그림 3). 이하선 조영 검사에서 미만성 타액선 확장증 소견을 보였다.
병리 소견: 소타액선 생검 결과, 선방주위로 림프 구 및 조직구의 침윤이 관찰되었는데, Grade 4, focus score＞1으로 관찰되었다(그림 4) (5).
치료 및 경과: 환자는 류마티스관절염과 쇼그렌 증후군에 동반된 척수염과 중추신경게 침범으로 진 단하였으며, methylprednisolone (1 g/day)을 5일간 주 사한 후 점차로 감량하였다. 치료 후 양 하지의 감 각과 근력이 호전되었으며, 배뇨장애도 소실되었다.
양 하지의 감각이상이 일부 남아있으나 일상생활에 큰 지장이 없는 정도이며, 양 하지의 근력이 개선되 어 도움 없이 보행이 가능 하였다. 이후 외래에서 지속적으로 경구 스테로이드 유지요법을 시행하고 있으며, 1년여 동안 추적 관찰 하였으나 재발이 없 었다.
고 찰
본 증례는 류마티스관절염으로 3년 동안 치료 받 던 중에 감각이상, 하지마비와 배뇨이상을 보인 환 자에게서 병력과 혈청학적 소견, 방사선 및 조직검 사를 통해 쇼그렌 증후군을 진단한 경우이다. 전신 성 자가면역질환과 쇼그렌 증후군 사이의 분류에 관 한 연구에 의하면, 관절염, 류마티스 인자, 건성 (sicca) 증상을 동시에 보이는 환자에서의 분류가 일 차성 쇼그렌 증후군과 관절 증상인지 아니면 류마티 스관절염과 동반된 쇼그렌 증후군인지를 감별하기 힘들다고 언급한 바 있다 (6). 본 증례의 경우 3년 전부터 지속된 조조강직, 미란성 관절염, 항CCP항체 의 양성 등으로 류마티스관절염과 동반된 쇼그렌 증 후군으로 진단할 수 있었다.
쇼그렌 증후군의 진단은 6개월 전부터 지속된 안 구건조증과 구강건조증의 자각 증상, 비정상적인 Schirmer 검사, 이하선 조영검사 상 미만성 타액선 확장증, 소타액선 조직에서의 염증 및 혈청검사 결 과에 의거하여 American-European Consensus Group 진단 기준에 따라 쇼그렌 증후군을 진단하였다 (7).
류마티스관절염 환자에게서 신경학적 증상이 매우
드물게 보고된 바 있으며, 이의 원인으로서 다발성 경화증, 일차성 쇼그렌 증후군, 루푸스, 유육종증, 베 체트병, 감염성 질환, 항TNF-α 차단제의 기왕력 등 이 고려되어야 한다 (8). 임상증상과 검사결과에서 루푸스, 유육종증, 베체트병의 가능성을 배제할 수 있었으며, 뇌수막염 등의 감염성 질환의 가능성이 배제되었다. 또한 류마티스관절염의 치료제로서 항 말라리아제와 비스테로이드 항염증제 이외의 약물 복용력은 보이지 않아, 항TNF-α 차단제의 기왕력도 배제하였다.
초기에 다발성 경화증이 의심되었으며 Alexander 등에 의하면 쇼그렌 증후군은 다발성 경화증과 유사 한 임상양상 및 검사소견을 보여서 혼동될 수 있다 하였다 (9). 그러나, 환자의 임상증상, 자기공명영상 소견, 뇌척수액 검사소견, 혈청학적 검사 소견, 스테 로이드 경구 유지요법에의 반응 등으로 다발성 경화 증을 배제하였다. 다발성 경화증은 두 번 이상의 발 병이 있고 두 곳 이상의 중추 신경계 병변의 증거가 있으며, 다른 진단이 배제된다면 진단할 수 있다 (10,11). 본 증례의 경우 두부와 척수의 자기공명영 상 소견 상 뇌실 주위와 시상하부의 병변과 척수의 분리된 병변으로 공간적 파종의 기준은 충족되나 시 간적 파종의 기준은 충족되지 않았다. Delalande 등 에 의하면 oligoclonal band가 다발성 경화증의 90%
이상에서 나타나고 IgG index가 증가하는 데 비해 쇼그렌 증후군에서는 30% 정도에서만 oligoclonal band가 나타난다 하였다 (12). 본 증례의 경우 oligo- clonal band가 음성 소견 보이고, IgG index도 증가하 지 않았으므로 다발성 경화증을 배제할 수 있었다.
혈청학적 검사에서도 쇼그렌 증후군에서는 항Lo/Ra 항체가 약 50%에서 양성으로 나오는 반면에 다발성 경화증에서는 5% 이하에서만 양성으로 나타난다 (12). 또한 다발성 경화증은 급성기에 스테로이드가 도움이 되나 관해 후의 장기적인 경과 관찰에서는 도움이 되지 않고, 오히려 인터페론 치료가 필요하 다 (4,13). 그러나 환자는 치료 후에 인터페론 치료 없이 경구 스테로이드 유지요법만으로 1년여 동안 재발하지 않고 관해상태를 유지하고 있다. 저자들은 위의 결과들을 종합해서 일차성 쇼그렌 증후군과 연 관된 탈수초화 증후군으로 진단하고 다발성 경화증 을 배제하였다.
쇼그렌 증후군에서 나타날 수 있는 중추신경계 침 범증상에는 경련, 인지장애, 무균성 뇌막염, 뇌염, 정 신병증, 횡단척수염, 급성 또는 만성 진행 척수병증 등이 있으며 주로 일차성 쇼그렌 증후군에서 나타난 다 (14). 류마티스관절염 없이 일차성 쇼그렌 증후군 일 경우에 재발성 이하선염, 레이노현상, 자반증, 림 프절병증, 근염, 신장병발(renal involvement) 등이 나 타날 수 있고, 항Ro/La항체가 양성인 경우가 많다 (15). 본 증례의 경우 위와 같은 임상 증상은 관찰되 지 않았으나, 항Ro항체가 양성이라는 것과 이차성 쇼그렌 증후군에서 중추신경계 침범증상이 보고된 바 없다는 점에서 일차성 쇼그렌 증후군과 동반된 류마티스관절염으로 보는 것이 타당하겠다.
현재 쇼그렌 증후군은 다른 자가면역질환과의 분 류에 있어서 많은 모호함을 내포하고 있다. 앞으로 이에 관해 연구가 더 시행되어야 할 것이며, 본 증례 의 경우도 일차성 쇼그렌 증후군에 병발할 수 있는 증상에 대해 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
요 약
쇼그렌 증후군에서 중추신경계 침범증상은 드물게 나타나며, 이차성보다 일차성 쇼그렌 증후군에서 주 로 나타나는 질환이다. 저자들은 류마티스관절염으 로 치료 받던 환자에게서 발현한 일차성 쇼그렌 증 후군의 중첩 증후군과, 다발성 경화증과 유사한 임 상상의 중추신경계 침범으로 탈수초화를 유발한 증 례를 경험하였기에 이를 보고한다.
REFERENCES
1) Alexander E. Central nervous system disease in Sjögren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:637-72.
2) Alexander EL. Neuroligic disease in Sjögren's syndrome: mononuclear inflammatory vasculopathy affecting central/peripheral nervous system and muscle. Rheum Dis Clin North Am 1993;19:869-908.
3) Jung SM, Lee BG, Joh GY, Cha JK, Chung WT, Kim KH. Primary Sjögren's syndrome manifested as multiple sclerosis and cutaneous erythematous lesions:
a case report. J Korean Med Sci 2000;15:115-8.
4) Tsai KY, Tsai CP, Liao N. Sjögren's syndrome with
central nervous system involvement presenting as multiple sclerosis with failure response to bete-inter- feron. Eur Neurol 2001;45:59-60.
5) Greenspan JS, Daniels TE, Talal N, Sylvester RA.
The histopathology of Sjögren's syndrome in labial salivary gland biopsies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;37:217-9.
6) Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Font J. The overlap of Sjögren's syndrome with other systemic auto- immune diseases. Semin Arthritis Rheum 2007;36:
246-55.
7) Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American- European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.
8) Toussirot E, Pertuiset E, Martin A, Melac-Ducamp S, Alcalay M, Grardel B, et al. Association of rheuma- toid arthritis with multiple sclerosis: report of 14 cases and discussion of its significance. J Rheumatol 2006;33:1027-8.
9) Alexander E, Malinow K, Lejewski JE, Jerdan MS, Provost TT, Alexander GE. Primary Sjögren's syn-
drome with central nervous system disease mimi- cking multiple sclerosis. Ann of Intern Med 1986:
104:323-30.
10) Kim BJ, Lee KH. Diagnosis of Multiple Sclerosis. J Korean Neurol Assoc 2005;23:143-51.
11) McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, et al. Recommended diag- nostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-7.
12) Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, Hachulla E, Stojkovic T, Ferriby D, et al. Neurologic manifesta- tions in primary Sjögren syndrome. Medicine 2004;
83:280-91.
13) Alexander E. MS and Sjögren's syndrome. Neurology 1993;43:455-6.
14) Alexander EL, Provost TT, Stevens MB, Alexander GE. Neurologic complications of primary Sjögren's syndrome. Medicine 1982;61:247-57.
15) Moutsopoulos HM, Webber BL, Vlagopoulos TP, Chused TM, Decker JL. Differences in the clinical manifestations of sicca syndrome in the presence and absence of rheumatoid arthritis. Am J Med 1979;66:
733-6.
