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Tardy Ulnar Nerve Palsy due to Recurrent Dislocation of the Ulnar Nerve after Medial Epicondylar Fracture of the Humerus

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VOLUME 15, NUMBER 4, December 2010

상완골의 내상과 골절(medial epicondylar frac- ture)은 일반적으로 비수술적으로 치료를 시행하며, 골편의 전위가 심하지 않은 경우에는 관절 운동 범위 나 통증 등 임상적 결과도 양호한 것으로 알려져 있었 다. 골절 후에 발생할 수 있는 여러 가지 합병증 중에

서 척골 신경의 지연 마비는 골절 발생 후 수 개월에 서 수 년이 경과한 후에 발생할 수 있으며, 그 원인은 내상과 골절 후 발생한 섬유성 불유합으로 인하여 생 긴 가관절 형태의 자극에 의한 것으로 알려져 있다1,2. 본 교실에서는 내상과 골절의 후유증으로 주관절을 굴 곡할 때 발생하는 척골 신경의 전방 탈구가 주된 원인 이 되어 발생한 척골 신경의 지연성 마비 환자를 경험

상완 완골 골 내 내상 상과 과 골 골절 절 후 후 발 발생 생한 한 재 재발 발성 성 척 척골 골 신 신경 경 탈

탈구 구에 에 의 의한 한 지 지연 연성 성 척 척골 골 신 신경 경 마 마비 비 -- 11예 예 보 보고 고 --

진진우∙정성원∙김종관∙윤종호∙이주현∙김현수∙강석권 성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 정형외과학교실

Tardy Ulnar Nerve Palsy due to Recurrent Dislocation of the Ulnar Nerve after Medial Epicondylar Fracture of the Humerus

- A Case Report -

Jin-Woo Jin, MD, Sung-Won Jung, MD, Chong-Kwan Kim, MD, Jong-Ho Yoon, MD, Joo-Hyun Lee, MD, Hyeon-Soo Kim, MD, Seok-Kwon Kang, MD

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea

Tardy ulnar nerve palsy might develop secondary to nonunion, malunion, or elbow deformity after medial epicondy- lar fracture of the humerus. We report a case of tardy ulnar nerve palsy following medial epicondylar fracture, treated with excision of bony fragment, neurolysis and relocation of the ulnar nerve.

(J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:184-188)

Key Words: Humerus, Medial epicondyle, Fracture, Tardy ulnar nerve palsy

C

Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: SSuunngg--WWoonn JJuunngg,, MMDD

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Hapsung 2-Dong, Changwon 630-723, Korea TEL: +82-55-290-6030, FAX: +82-55-290-6888 E-mail: can1204@hanmail.net

통신신저저자자:: 정정 성성 원

경상남도 창원시 마산회원구 합성2동 50번지 성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 정형외과학교실 TEL: 055-290-6030, FAX: 055-290-6888 E-mail: can1204@hanmail.net

접수일: 2010년 4월 24일, 게재 확정일: 2010년 11월 19일

(2)

하였기에 척골 신경의 전방 탈구 원인과 치료 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례 보고

16세 남자 환자로 3년 전부터 지속된 주관절 내측

부위 동통, 좌측 수부 척측의 경미한 감각 둔화와 저 린감을 주소로 본원을 방문하였다. 3년 전 태권도 운 동 중 발생한 주관절의 내상과 골절로 타병원에서 약 3주간의 장상지 석고붕대 고정과 물리 치료를 받았다 고 하였다. 신체 검사에서 주관절 관절 운동 범위는 정상이었고, 골편이 있는 부위의 압통을 보였다. 주관

Fig. 1. Anteroposterior and lateral radiographs (A, B) and CT scans (C, D) of a 16-year-old male with ulnar nerve palsy. Note small bony fragment (arrow) and hypertrophy of posterior medial epicondyle (arrow head).

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절 신전 상태에서 후방에 있던 척골 신경이 주관절을 굴곡할 때 전방으로 탈구되는 현상을 보였고, 척골 신 경의 Tinel 징후와 Froment 징후도 양성 소견이었 다. 단순 방사선 사진에서 주관절의 내측에 0.5×0.5 cm 크기의 전위된 골편이 관찰되었고 전산화 단층 촬 영에서 골편의 불유합과 더불어 내상과 후방부에 골 비후 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 근전도 검사 에서 감각 신경 활동 범위의 연장(sensory nerve action potential delay), 연축성 전위(fibrillation potential) 소견이 있었으며, 신경 전도 속도 검사 (nerve conduction velocity)가 42 m/s으로 감소된 결과를 보였다.

전신 마취 하에서 주관절 내상과를 중심으로 종 절 개를 가하고 척골 신경을 노출하였다. 주관절을 신전, 굴곡할 때마다 내상과를 중심으로 척골 신경이 후방에 서 전방으로 탈구되는 현상을 관찰할 수 있었으며 내 상과에 의해 반복적으로 자극이 되는 척골 신경 부위 에 부종이 동반되어 있었다(Fig. 2A). 우선 척골 신 경을 내측 근간막에서 척수근 굴곡근 부위에 걸쳐 주 위 조직으로부터 유리술을 시행하였다. 지연성 척골 신경 마비의 일반적인 치료법은 전방 이전술 혹은 내 상과 절제술이나, 상기 환자의 경우 피하 지방층이 얇 고 활동기의 청소년이어서 신경을 전방으로 완전히 전 위할 경우 외부 자극으로 인한 통증의 가능성이 높다 는 점과 불안정한 척골 신경의 전후방 탈구로 인한 자 극이 신경 증상의 주 원인인 점을 고려하여 척골 신경 을 제자리 위치하여 안정화를 도모하는 방법을 시행하 기로 하였다. 먼저 불유합된 골편을 제거하고 비후된 내측과의 후방 부위의 골을 제거하였으며 척골 신경이 안착될 수 있도록 골을 추가로 깊게 파듯이 제거하여 주관의 용적을 증가시킨 후 척골 신경을 재위치 시켰 다. 굴곡-회내 근육 근막을 이용하여 척골 신경이 지

나가는 주관의 천장을 만들어 신경이 재탈구 되는 것 을 방지하고자 하였다(Fig. 2). 최종적으로 주관절을 반복적으로 굴곡, 신전하여도 척골 신경이 새로 형성 된 주관 내에서 압박을 받지 않으면서 동시에 탈구되 지 않음을 확인한 후 장상지 부목을 대고 수술을 마쳤 다. 술 후 통증에 대한 visual analogue scales 점수 는 수술 전의 8점에서 3점으로 호전되었다. 2주 후 부 목을 제거하고 관절 운동을 천천히 시행하였고 3개월 까지 주관절의 물리 치료를 시행하였다.

1년 후 환자를 진찰하였을 때 주관절 굴곡을 굴곡하 여도 척골 신경의 전방 탈구 현상을 관찰할 수 없었 다. 척골 신경 증상도 완전히 소실되어 환자는 주관적 으로 불편을 호소하지 않았으며, 관절 운동의 제한 없 이 태권도 선수로 복귀하여 활동하고 있었다. 최종 방 사선 사진에서 골의 재형성이나 이소성 골화 등 이상 소견을 관찰할 수 없었다.

상완골 내상과 골절은 7세에서 15세 사이에 흔히 발 생하며, 소아의 주관절 부위 골절 중 약 10%를 차지 한다3. 골편의 전위가 없거나 약간의 전위가 있는 골절 에서는 보존적인 치료가 가능하지만 골편의 전위가 1 cm 이상인 경우, 골편이 관절 내에 감입된 경우, 척 골 신경 마비가 있는 경우, 외전 불안정성이 있는 경 우에는 수술적 치료가 필요하다. Rhee 등4은 내상과 골절의 골편의 전위가 있는 경우 수술을 권유하였으 며, 수술을 할 때 골편의 후방 부위에서 척골 신경을 확인할 필요는 있으나 신경박리술을 시행할 경우 일과 성 척골 신경 마비가 수술 후에 올 수 있으므로 시행 하지 않는 것을 권장하였다. Ogden5은 내상과 골절과 척골 신경 마비가 있으면서 현저한 부종과 좌상이 있

Fig. 2. Intra-operative photograph shows dislocation of the hypertrophied ulnar nerve (arrow) above the medial epi- condyle (arrow head). After excision of a bony fragment and enlargement of the cubital tunnel was performed, the ulnar nerve was covered with the flexor-pronator muscle group.

(4)

는 경우 주관의 감압술과 신경박리술을 시행하면 수술 전에 있었던 신경 증상이 개선될 수 있다고 하였다.

Pyun 등1은 내상과 골절을 수술할 경우 신경의 좌상 이 발생할 수 있는데 이는 수술 시 과도한 긴장이 주 된 원인이며, 수 일에서 수 개월 후에 신경 증상을 보 일 수 있고, 충분한 신경 검사 없이 응급으로 수술을 시행하기 때문에 간과된 것이라고 하였다.

지연성 척골 신경 마비의 원인으로는 상완골 외과 골절 후 발생한 주관절 외반 변형으로 인해 발생하는 것이 가장 대표적이며 상완골 내상과 골절 후 불유합 때문에도 발생하는 것으로 알려져 있다1,6. 상완골 내상 과 골절의 경우 골편이 경미하게 전위되어 있다면 대 부분 보존적으로 만족할 만한 치료가 되지만 중등도 이상의 전위가 있는 골절에서는 불유합이 발생할 가능 성이 높다. 기능적으로는 특별한 불편이 없다고 하더 라도 섬유성 불유합으로 가관절 형태가 되어 계속 자 극을 줌으로써 척골 신경의 마비가 이차적으로 나타날 수 있으며 골편 절제술과 척골 신경 박리술 및 척골 신경 전방 전위술이 표준적인 치료 방법으로 받아들여 지고 있다1,4,5.

척골 신경은 내측 근간막과 상완 삼두근의 내측두를 따라 내상과 후면을 주행하다가 주관을 통과하여 척수 근 굴곡근 기시부 사이로 주행한다. 주관을 이루는 구 조물 중 내상과와 주두 부위를 연결하는 주관 인대, 일 명 Osborne 인대는 주관절이 굴곡될 때 신연되면서 주관의 용적을 감소시킨다. 주관절 굴곡 시 주관내의 척골 신경은 수동적으로 길이가 늘어나고 압박을 받을 뿐만 아니라 상완 삼두근에 의해서 전내측으로 밀리는 현상으로 인해 보다 높은 압력이 가해짐으로써 척골 신 경 병증이 쉽게 발생할 수 있는 환경을 가지고 있다7,8. 본 증례의 경우 내상과 골절 후에 부착된 주관 인대가 이완되거나 소실되어 기능을 잃었을 뿐만 아니라, 내상 과 후면의 골 변형 및 비후로 인해 척골 신경이 보다 쉽게 전방으로 전위되는 현상이 발생하였다고 추정할 수 있다. 따라서 본 증례는 상완골 내상과 골절 후에 발생한 불유합과 이로 인해 변화된 주관의 환경이 척골 신경의 전방 탈구를 야기하였으며 척골 신경 마비가 발생한 것으로 정리할 수 있다.

지연성 척골 신경 마비의 치료 방법은 단순 감압술, 피하 전방 이동술, 근육하 이동술, 내상과 절제술 등 의 방법이 있으며 각각의 치료 방법에 따라 문제점이 보고 되었다9,10. 전방 이동술의 장점은 역학적 압박 요 인을 근본적으로 해결한다는 것이며, 단점은 비교적 수술이 복잡하고, 광범위한 신경 박리와 전방 이동으 로 인하여 척골 신경으로 가는 혈관이 손상되어 신경 의 허혈이 발생하며, 탈구를 막기 위한 고정으로 인하 여 재압박이 발생할 수 있다는 것이다1,2. 내상과 절제

술의 장점은 작은 절개로 가능하며 비교적 수술이 간 단하고 신경으로 가는 혈관을 보존할 수 있다는 것이 며, 단점은 역학적 압박 원인을 해결하는데 제한이 있 고 내측 측부 인대 손상을 줄 수 있다는 것이다2. 따라 서 두 술식 간의 주된 차이는 치료의 주안점을 역학적 압박 원인을 해결하는 것에 두느냐 아니면 신경의 혈 액 공급을 최대한 유지하는 것에 두느냐에 대한 관점 의 차이라 할 수 있다. Park과 Lee2는 두 술식의 치 료 결과에 차이가 없어 비교적 수술이 간단하고 신경 박리를 적게 함으로써 신경으로 가는 혈관 공급을 보 존할 수 있는 내상과 절제술을 권유하였다.

저자들은 상완골 내상과 골절 후 발생한 불유합과 상완골 내상과 후면의 골 비후가 발생하여 주관 용적 이 감소함으로써 척골 신경의 불안정한 전방 탈구가 발생한 것으로 판단하였다. 또한 나이가 어리며 활동 적인 태권도 운동 선수임을 고려하여 일차적으로 골편 을 제거하고 주관 용적의 증가와 더불어 척골 신경의 안착을 위하여 내측과 후면의 골을 제거하여 척골 신 경을 원위치 시키는 방법을 선택하였다. 1년 이상 경 과한 현재 지연성 척골 마비 증상 없이 운동을 계속 하고 있다. 지연성 척골 신경 마비가 있을 때 일반적 으로 사용하는 치료 방법은 아니지만 증상의 원인과 환자의 상태를 신중하게 고려하여 일차적으로 선택할 수 있는 방법 중의 하나라고 생각한다.

참고문헌

1) Pyun YS, Jeon SH, Bae KC, Yeo KK. Anterior subcuta- neous ulnar nerve transposition for cubital Tunnel syn- drome. J Korean Shoulder Elbow Soc. 2005;8:36-42.

2) Park MJ, Lee SJ. Operative treatment of cubital tunnel syndrome: a comparison of medial epicondylectomy and anterior transposition of the ulnar nerves. J Korean Orthop Assoc. 2002;37:704-8.

3) Gelberman RH, Yamaguchi K, Hollstien SB, Winn SS, Heidenreich FP Jr, Bindra RR, et al. Changes in interstitial pressure and cross-sectional area of the cubital tunnel and of the ulnar nerve with flexion of the elbow. An experi- mental study in human cadavera. J Bone Joint Surg Am.

1998;80:492-501.

4) Rhee SK, Song SW, Lee HS, Kim HT. Tardy ulnar nerve palsy caused by post-traumatic elbow deformities. J Korean Soc Fract. 1998;11:420-6.

5) Ogden JA. Skeletal injury in the child. Philadelphia: Lea

& Febiger; 1982. p258-62.

6) Shin R, Ring D. The ulnar nerve in elbow trauma. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1108-16.

(5)

7) Morrey BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of the elbow. Clin Orthop Relat Res. 1985;(201):84-90.

8) O'Driscoll SW, Horii E, Carmichael SW, Morrey BF. The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg Br.

1991;73:613-7.

9) Craven PR Jr, Green DP. Cubital tunnel syndrome.

Treatment by medial epicondylectomy. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:986-9.

10) Janes PC, Mann RJ, Farnworth TK. Submuscular transpo- sition of the ulnar nerve. Clin Orthop Relat Res. 1989;

(238):225-32.

주관절 내상과 골절 이후에 부정유합, 불유합 및 주관절 변형에 따른 이차적인 지연성 척골 신경 마비가 합병증으로 발생할 수 있다.

내상과 골절 이후에 발생한 지연성 척골 신경 마비에 대하여 골편 제거 및 신경박리술 후 척골 신경을 재위치 시켜 치료한 예를 보고 하고자 한다.

(대한수부외과학회지 2010년 15권 4호, 184-188)

색인인 단단어어:: 상완골, 내상과, 골절, 지연성 척골 신경 마비 국문초록

수치

Fig. 1. Anteroposterior and lateral radiographs (A, B) and CT scans (C, D) of a 16-year-old male with ulnar nerve palsy
Fig. 2. Intra-operative photograph shows dislocation of the hypertrophied ulnar nerve (arrow) above the medial epi- epi-condyle (arrow head)

참조

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