석사학위 논문
만성 뇌졸중 환자의 재활치료 프로그램이 주관절 경직에 미치는 영향
The effect of rehabilitation treatment program on the spastic elbow flexor in chronic stroke patients
국민대학교 스포츠 산업대학원
운동처방 및 재활전공장 춘 석 2000
만성 뇌졸중 환자의 재활치료 프로그램이 주관절 경직에 미치는 영향
The effect of rehabilitation treatment program on the spastic elbow flexor in chronic stroke patients
지도교수 김 창규
이 논문을 석사학위 청구논문으로 제출함
2000년 12월 일
국민대학교 스포츠 산업대학원
운동처방 및 재활전공장 춘 석 2000
장 춘석의
석사학위 청구논문을 인정함
2000년 12월 일
심사위원장
(인)심 사 위 원
(인)심 사 위 원
(인)국민대학교 스포츠 산업대학원
국문요약
이 연구의 목적은 만성 뇌졸중 환자의 재활치료 프로그램이 주관절 경직의 감소 와 관절가동범위의 증가 효과를 관찰하기 위해 실시하였다. 대상자는 성남○○복지 관에 내원하여 물리치료를 받는 만성 뇌졸중 환자 중 주관절 경직이 있는 20명이었 다. 20명의 남, 여 비율은 남자가 13명으로 65%, 여자가 7명으로 35%로 나타났다.
연령의 평균은 59.7세로 나타났으며, 발생 시기로부터 연구 시기까지의 기간은 4년 6개월이었다. 마비측을 보면 오른쪽 마비가 11명이었고 왼쪽 마비가 9명이었다.
대상자는 실험군과 대조군으로 나눈 다음, 실험군 10명은 수동적 등속성 운동을 시행하였고, 대조군 대상자 10명은 신경근 전기자극기을 시행하였다. 각 치료의 효 과를 비교하기 위하여, 수정된 Ashworth 척도로 치료전・후의 주관절 굴곡근 경직 정도를 측정한 다음, 회전 각도계를 이용하여 치료전・후의 주관절 신전 관절가동범 위를 측정하였다. 실험군과 대조군을 대상으로 실시한 실험전・후의 경직과 관절가 동범위 측정치에 대하여 각각 산술평균(M)을 내고, 이에 대한 표준편차(SD)를 산출 하였다. 자료분석은 시간경과에 따른 통계학적 유의성을 알아보기 위해 T - test을 실 시하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
1) 수동적 등속성 운동은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 굴곡근 경직을 감소시켰지 만 통계적 유의성은(p< .05) 나타나지 않았다.
2) 신경근 전기자극은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 굴곡근 경직을 감소시켰지만 통계적 유의성은(p< .05) 나타나지 않았다.
3) 수동적 등속성 운동은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 관절가동범위를 증가시켰으 며 통계적 유의성이(p< .05) 나타났다.
4) 신경근 전기자극은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 관절가동범위를 증가시켰으며
통계적 유의성이(p< .05) 나타났다.
5) 수동적 등속성 운동은 신경근 전기자극보다 만성 뇌졸중 환자의 주관절 경직 과 관절가동범위에서 더 좋은 효과가 있는 것으로 보였다.
이상의 결론을 종합하여 볼 때 만성 뇌졸중 환자의 재활치료 프로그램 중 수동적 등속성 운동과 신경근 전기자극은 주관절 경직의 감소와 관절가동범위 의 증가에 효과가 있는 것으로 나타났으며 신경근 전기자극보다 수동적 둥속 성 운동이 좀 더 좋은 효과가 있는 것으로 나타났다.
목차
Ⅰ . 서론 ... 1
1. 연구의 필요성 ... 1
2. 연구목적 ... 3
3. 연구가설 ... 3
4. 연구의 제한점 ... 4
5. 용어의 정의 ... 5
Ⅱ . 이론적 배경 ... 6
1. 뇌졸중의 일반적 개요 ... 6
2. 뇌졸중의 재활치료 ... 7
3. 뇌졸중 운동치료 ... 8
4. 뇌졸중 경직 ... 8
5. 관절운동범위 측정 ... 10
6. 신경근 전기자극 치료 ... 10
7. 신경지배근육의 전기자극 치료조건 ... 11
Ⅲ . 연구방법 ... 15
1. 연구대상 ... 15
2. 실험기간 ... 15
3. 실험방법 ... 15
4. 측정방법 ... 16
5. 실험도구 ... 17
6. 자료처리 ... 17
Ⅳ . 연구결과 및 논의 ... 18
1. 실험군과 대조군의 치료전・후 수정된 Ashworth 척도 비교 ... 18
2. 실험군과 대조군의 치료전・후 관절가동범위 비교 ... 19
3. 실험군의 수정된 Ashworth 척도와 관절가동범위의 시간 경과에 따른 T - test ... 21
4. 대조군의 수정된 Ashworth 척도와 관절가동범위의 시간 경과에 따른 T - test ... 22
5. 논의 ... 23
Ⅴ . 결론 ... 28
참고문헌 ... 29
부록 ... 33
표 목차
표 1. 실험군과 대조군의 수정된 Ashworth 척도 변화 ... 19
표 2. 실험군과 대조군의 관절가동범위 변화 ... 20
표 3. 수동적 등속성 운동군(실험군)에 대한 t- test ... 21
표 4. 신경극 전기자극군(대조군)에 대한 t- test ... 22
Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성
최근의 우리 나라의 사망 원인 중 뇌혈관 질환(Cerebral Vascular Disease : CVA)은 각종 암, 불의의 사고, 심장병과 함께 4대 사망 원인의 하나로 손꼽히고 있 다. 경제기획원 조사통계국의 「1995년 사망원인 통계 연보」에 따르면 1년간 총 신 고 사망자 24만 19명 가운데 사망분류가 가능한 23만 8천 1백 32명(99.2%)을 대상 으로 사망원인 구조를 분석한 결과 전체 사망자 가운데 가장 많은 원인은 고혈압성 질환, 뇌혈과 질환, 허혈성 심장질환 등 뇌혈관계 질환이 26.3%로 가장 높은 사인을 나타내고 있고, 두 번째 많은 사인으로는 각종 암이나 백혈병 등 신생물에 의한 사 망이 21.3% 차지했고, 교통사고 각종 사고사가 14.3%로 세 번째를 차지하고, 네 번 째 사인은 위, 십이지장 궤양, 간 질환 등 소화기계 질환이 7.4%로 나타내고 있다 (통계청, 1996).
뇌졸중의 주요 원인으로는 뇌출혈과 뇌경색이라고 할 수 있는데 우리 나라에서는 뇌경색증이 점차 증가하는 편이지만, 외국에 비해 아직도 뇌출혈의 빈도가 높은 경 향으로 나타나고 있다(김진호. 한태윤, 1995). 뇌출혈 및 뇌경색증의 환자가 발생하 였을 경우에는 가급적 빠른 시간 내에 적절한 응급조치를 취해야만 생명을 구할 수 있으나, 뇌출혈 및 뇌경색증이 발병한 후 생명을 구한다 하더라도 뇌졸중의 후유증 은 생기게 될 것이며(김용주. 민경옥, 1991). 그 후유증으로는 주로 편마비 현상이 나타나게 된다. 편마비란 신체의 한쪽이 마비되는 장애를 말하며, 인간의 기본적인 생활양식인 일상생활 동작에 영향을 미치게 될 뿐만 아니라, 사회적, 경제적, 그리고 정서적 상태는 물론 직업에도 지장을 가져오기 때문에 그 환자의 삶에 있어서 중요 한 스트레스 요인이 된다(석소현, 1994).
신체 장애의 주원인인 경직(spasticity )은 뇌졸중, 척수손상 등의 상부신경계 질환
에서 관찰되는 주요한 임상증상 중 하나이다. 경직은 재활치료 과정에 있어 심각한 기능적 손실을 초래할 수 있으므로 적절한 조절 및 치료가 필요하다(박승태, 1998).
특히, 환측 상지의 굴곡근 경직은 환자에게 흔하게 나타나 환자의 수동관절가동범 위, 능동관절가동범위, 기능적 능력 및 이동시 균형의 방해를 초래하게 된다. 장기간 의 경직은 건 단축, 연부조직 구축 및 고정된 관절로 인하여 통증이 초래하므로 환 자치료에 있어서 해결해야 할 커다란 문제 중하나이다(T wist, 1985).
경직의 치료에는 여러 가지가 있는데 Mecomber와 Herman은 한냉을 적용한 결과 경직이 감소되어 신경전도 속도가 느려졌다고 보고하였다(Mecomber . Herman, 1971). 이것은 근육의 온도가 내려가 근방추의 구심성 섬유의 활성도가 감소되어 감 마운동 신경원의 흥분성을 감소시켰기 때문이라고 했다. 또한 T wist (1985)은 탄력붕 대를 이용하여 경직이 있는 상지에 감아서 관찰한 결과 통증과 경직이 감소하여 수 동관절가동범위가 증가되었다고 하였다. 이것은 탄력붕대로 인한 피부에 C 유수신 경 섬유의 지속적인 자극이 자율신경계 반응을 일으켜 상지의 근긴장을 변화시켰기 때문이라고 했다. Baker 등은(Baker. Yeh. Wilson. Waters, 1979).손목과 손가락에 굴곡 경직이 있는 편마비 환자에게 기능적 전기자극(functional electrical stimulation)을 이용해 손목과 신전근에 전기자극을 한 결과 치료 전 보다 굴곡 경 직이 감소하여 손목과 손가락의 능동적 신전범위가 증가하였다고 보고하였다(정병 옥, 1999). 우리 나라에서도 전중선과 정한영 등이 재활치료 프로그램 중 특히 운동 치료는 일상생활동작 기능의 향상을 위해서 매우 중요하다고 했으며, 운동치료는 자 극의 빈도를 증가시켜 협력작용과 연합작용을 향상시킬 뿐 아니라 근육의 유연성도 원활하게 하여 관절의 가동범위가 증가되고 따라서 일상생활동작 기능에 영향을 주 므로 궁극적으로 뇌졸중 환자의 예후에도 중요하게 영향을 미친다고 하였다. 특히 정병욱의 연구에서 신경근 전기자극기를 사용하여 주관절의 경직을 감소시켰다고 하였다.
오늘날 노인 인구의 증가 추세와 그에 따른 성인병의 증가, 거기에 따라 뇌졸중
환자는 증가하는 추세에 있으나 병원을 퇴원 후 뇌졸중 환자의 사회복지 및 재활 프로그램은 아직 미비하다고 하겠다. 또한 뇌졸중으로 인한 장애가 만성으로 넘어간 사람들이 병원을 퇴원하고 실질적인 재활 프로그램을 실시하고 있지 않아 사회적 문제가 되고 있는 추세이다.
최근에야 우리나라의 복지기관이나 병원, 기타 시설들이 만성 뇌졸중 환자의 복지 문제와 사회적 재활에 관심을 갖기 시작했으며 뇌졸중 환자의 특성에 맞은 재활 프 로그램을 개발하고 있는 실정이다. 하지만 이때까지의 선행 연구들이 초기 뇌졸중 환자의 주관절 경직에 관한 연구들이 많았으며, 만성 뇌졸중 환자에 대한 연구는 없 었다 하겠다.
이에따라 만성 뇌졸중 환자의 일반적인 재활치료 프로그램들 중 전기치료기인 신 경근 전기자극기로 재활치료를 받는 치료군의 대조군과 수동적 등속성운동을 하는 치료군의 실험군을 비교하여 만성 뇌졸중 장애인의 주관절 경직을 완화시켜 관절가 동범위를 유지 또는 향상시킬 수 있는지를 연구하고, 본 연구를 통하여 만성 뇌졸중 환자의 주관절 경직을 치료하는 프로그램을 다양하게 하여 신체적 기능 회복에 도 움을 주고자 하는데 그 목적이 있다.
2. 연구 목적
본 연구의 목적은 만성 뇌졸중 환자의 수동적 등속성운동과 신경근 전기자극기의 재활치료를 비교하여 주관절 경직 완화 정도와 관절가동범위의 향상을 알아봄으로 써 만성 뇌졸중 환자의 신체기능 회복에 영향을 주는가를 알아보는데 있다.
3. 연구 문제
본 연구는 만성 뇌졸중 환자의 주관절 경직의 재활치료 프로그램 중 수동적 등속 성 운동과 신경근 전기자극기를 비교하여 주관절 경직 완화 정도와 관절가동범위의
향상을 알아보기 위하여 다음과 같은 문제를 제기한다.
1) 만성 뇌졸중 환자의 수동적 등속성 운동 재활치료는 경직완화에 영향을 미칠 것인가.
2) 만성 뇌졸중 환자의 수동적 등속성 운동 재활치료는 관절가동범위 향상에 영 향을 미칠 것인가.
3) 만성 뇌졸중 환자의 신경근 전기자극기 재활치료는 경직완화에 영향을 미칠 것인가.
4) 만성 뇌졸중 환자의 신경근 전기자극기 재활치료는 관절가동범위 향상에 영향 을 미칠 것인가.
5) 수동적 등속성 운동이 신경근 전기자극기보다 만성 뇌졸중 환자의 주관절 경 직과 관절가동범위에 더 큰 효과가 있을 것인가.
4. 연구의 제한점
본 연구의 목적은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 경직에 대한 치료적 고찰을 알아보 기 위한 것이다. 따라서 본 연구의 목적을 달성하기 위한 제한점은 다음과 같다.
첫째, 연구대상이 만성 뇌졸중 환자라는 특수한 여건으로 인해 모집단의 수가 일 반인의 수에 비해 적으며, 따라서 표본대상의 수도 상대적으로 떨어져 연구 결과를 일반화하는데는 무리가 따를 것이다. 실험 집단은 만성 뇌졸중 환자 중 성남의○○
복지관에서 활동하는 만성 뇌졸중 환자로 제한하여 모집단의 대표성에 대한 의문이 제기 될 수 있다.
둘째, 만성 뇌졸중 환자의 재활 치료에는 통제된 배경변인 외에 관찰되지 않은 잠 재적인 변인에 의하여 영향을 받을 수 있다.
셋째, 만성 뇌졸중 환자의 수동적 등속성 운동과 신경근 전기자극기 치료가 경직 완화와 관절가동범위의 향상에 포괄적으로 수용한다고 확정지을 수 없으며 등속성
운동과 전기자극기의 요인에만 관련되었다고 단언 할 수 없는 한계가 있다. 따라서 이러한 잠재적인 변인들의 제한점과 관련한여 변인의 측정에 있어서 다소의 차이가 발생 할 수 있다.
5. 용어의 정의
본 연구에서 사용된 용어의 정의는 다음과 같다.
1) 재활치료
이론적 정의 : 재활이란 개인이 원래 가지고 있는 사회적, 정신적, 직업적, 경제 적 능력을 가능한한 최상의 상태로 복귀하도록 하는 것이며, 재활치료는 개인이 질 병이나 사고로 인한 생활 양식의 변화에 대해 적응해 나가는 역동적 과정이다(이정 민, 1994).
조작적 정의 : 본 연구에서는 병원 퇴원 후 자신의 생활 양식의 변화에 적응해 는 과정을 말한다.
2) 만성 뇌졸중 환자
이론적 정의 : 뇌혈관 장애로 인한 질환 사고의 총칭으로 뇌혈관의 순환장애로 인한 신경증상의 갑작스런 발생을 초래한 장애인을 말한다(전산초, 1982). 또한 뇌졸 중으로 인한 장애를 만성적으로 가지고 있는 환자를 말한다.
조작적 정의 : 뇌혈관 질환으로 병원의 신경외과나 재활의학과에서 뇌졸중으로 진단받은 환자로서 뇌졸중의 증상이 있으며 만성적인 뇌졸중 장애로 인해 성남 복 지관을 이용하고 있는 환자를 말한다.
Ⅱ. 이론적 배경
1. 뇌졸중의 일반적 개요
사회구조의 변화와 생활수준의 향상은 인구의 노령화를 가져오면서 뇌졸중에 침 범될 수 있는 잠재 인구의 수를 더 증가시켰을 뿐만 아니라 식생활의 변화로 인하 여 혹은 사회적 환경의 변화로 인하여 고혈압에 시달리는 인구가 많아지면서 뇌졸 중은 무서운 성인병의 하나로 등장하게 되었다. 미국에서는 성인 사망원인 중 뇌졸 중이 세 번째를 차지하고 있으며, 매년 약 50만 명의 새로운 환자가 발생한다고 하 였고, 우리 나라에서도 10대 질환 중 주요 사망원인의 하나로 등장하였다(박래준.
민경옥, 1989).
편마비를 일으키는 뇌졸중의 3대 원인으로 혈전증(thrombosis), 색전증(embolism), 뇌출혈(cerebral hemorrage) 등이 있는데 혈전증이란 심장이나 동맥, 정맥, 모세혈관 등의 인체순환계내에 혈맥의 구성 성분에 의해 형성된 일종의 덩어리가 뇌혈관을 막아서 혈맥의 흐름을 방해하는 증상을 말하고, 색전증이란 작은 덩어리가 혈관을 막아서 혈류가 잘 흐르지 못하여 발생하는 현상을 말하며, 뇌출혈이란 뇌혈관이 외 압이나 고혈압에 의해 터짐으로써 혈류가 뇌혈관 밖으로 유출되는 현상을 말한다 (강성귀, 1975).
뇌졸중은 산소공급을 하는 혈류의 공급로인 혈관이 막히거나 터지는 경우 이를 통한 에너지원의 공급이 부족하게 되어 나타나는 증상으로서 뇌조직의 배열된 부위 및 정도에 따라 유발되는 기능장애와 그 예후도 달라진다. 뇌졸중에 원인이 무엇이 든지 간에 정도의 차이는 있지만 일정한 장애를 동반하게 되는데 장애의 정도나 종 류는 배열된 뇌혈관의 부위에 따라 크게 달라진다. 만일 전대뇌동맥(anterior cerebral artery )에 경색이 일어났다면 배열된 뇌의 반대편 사지에 마비가 오면서 요 실금(incontinent ), 진전(tremor), 보행실행증(gait apraxia) 등이 동반되고 중대뇌동맥
(middle cerebral artery )에 경색이 일어났다면 하지보다 상지가 더 심한 편마비가 오면서 수면장애나 편측무감각증(hemianesthesia), 실어증(aphasia), 계측불능증 (aculculia), 동측반망증(homonymous hemianopsia) 등이 동반되며, 후대뇌동맥 (posterior cerebral artery)이 경색되면 실독증(verbral dyslexia)과 함께 기억, 실명 등의 장애가 동반된다. 즉, 모든 편마비에서 동일한 형태의 장애가 동반되는 것이 아니고 병변 부위에 따른 특성을 가지고 있으므로 환자들이 갖는 정신적, 신체적, 사회적 상호능력에도 많은 차이를 나타나게 된다(임성수, 1997).
2. 뇌졸중의 재활치료
뇌졸중의 급성기에는 생명 구조에 전력을 기울이는데도 Vital Sign들만 안정되면 곧 재활치료가 시작되어야 하는데(이강목, 1984), 뇌졸중의 재활치료를 시작하는 시 기는 뇌졸중 후 48시간 동안 신경학적 결손의 진행이 없으면 시작하는 것이 좋고 가능한 조기에 재활치료를 하는 것이 하나의 기본 원칙으로 되어 있다(Norack, 1984).
재활 프로그램 진행 중에 주의해야 할 사항은 100회 이상의 빈맥, 호흡곤란, 현기 증, 흉통, 청색증이 나타나면 치료 행위를 멈추어야 한다. 그러나 재활 프로그램의 시작이 시기적으로 늦어서는 안된다. 뇌졸중 환자의 재활치료 결과는 일반적으로 환 자의 90%가 침상에서 벗어날 수 있으며, 70%는 자기 자신에 대한 자급자족이 가능 해지고 고용될 수 있는 나이의 환자는 그들 중 30%에서 자신의 직업으로 돌아갈 수 있었다고 하며 3- 18%의 환자가 재활과정이 끝날 때까지 독립성을 갖지 못하거 나 계속해서 의존 상태에 놓여지게 되는데(김진호, 1995), 뇌졸중의 재활치료의 목적 은 환자의 기능적 수준을 최대한으로 높여 독립적으로 생활 할 수 있도록 하고 환 자의 회복에 도움을 줄 수 있는 필요한 기구나 장비를 제공하고 가족 교육과 위험 요인에 대한 교육을 제공하는데 있다(박천만, 1999).
3. 뇌졸중 장애인의 운동치료
운동치료를 한마디로 정의하기란 매우 어려운 일이지만 해부 생리학 측면이나 의 료적 목적을 고려하여 정의한다면 운동치료란 질병이나 손상으로 인한 신경 및 근 육 혹은 관절계의 비정상적인 기능(abnormal function)을 정상 또는 정상에 가까운 상태로 회복, 증진시키거나 보다 나은 상태를 유지하기 위해 처방되는 신체의 운동 이라고 할 수 있다(민경옥, 1990).
편마비의 운동치료는 환자 개개인의 상태와 기형의 발달 정도, 근 긴장력, 일반적 인 조건 등에 따라 달라질 수 있으므로 물리치료사는 환자의 상태를 정확히 평가한 다음 그 환자에게 알맞은 치료 방법을 선택하여 치료를 실시한다.
치료는 장기적으로 계속되는 반복 훈련의 연속이므로 물리치료사나 환자 모두에 게 인내와 끈기가 요구된다. 특히 물리치료사는 치료를 진행하는 동안 환자에게서 나타나는 여러 가지 반응들을 유심히 관찰하여 치료 방법을 보완, 수정해 가면서 양 질의 치료가 제공될 수 있도록 노력하여야 한다(김용주. 민경옥, 1991).
4. 뇌졸중 장애인의 경직
경직(spasticity)은 상부신경계 증우군의 한 구성요소로서, 신장반사의 과흥분성에 기인하는 심부건 반사의 항진과, 속도에 비례하는 긴장성 신장반사의 항진으로 특징 지워지는 운동질환 이라고 정의된다(Rymer. Katz, 1994). 경직은 뇌졸중, 척수손상 등 다양한 상부신경계 질환에서 관찰되는 주요한 임상 증상 중 하나일 뿐 아니라 상부신경계 질환 환자의 치료 과정 혹은 회복 후 심각한 기능적 손실을 초래하는 운동장애 중 하나이다. 따라서 경직의 조절과 치료는 상부신경계 질환 환자의 재활 치료 과정에 있어 그 중요성이 매우 강조되고 있다(이성재, 1998).
근육의 과긴장성(hypertonicity)은 건이나 관절, 근육내 결체조직의 변성, 근육 내 수축기관의 물리적 특성의 변화 등에 따른 내재적(intrinsic)강직(stiffness)과 신장반
사의 항진에 의한 반사성(reflexive)강직이 모두 작용하게 되므로 신장반사의 항진만 으로 경직의 임상을 모두 설명할 수는 없을 것으로 생각된다(Fabrizio, Giacinta, 1996).
객관적이고 정량적인 경직의 평가는 기능적 손실 혹은 치료 성적의 평가와 예후 의 추정 등에 필수 불가결하다. 경직의 정량적 평가에는 Ashworth scale(Ashworth, 1964)을 비롯한 임상적 척도, 진자검사(Stillman, McMeeken, 1995), H 반사 등을 이 용한 전기진단학적 방법(Gillies, Lance, Neilson, 1969) 등이 이용되어 왔다. 이 중 임상적 척도는 현재까지도 경직에 관한 대부분의 연구에서 주요한 평가 도구로 사 용되고 있으나, 검사자가 주관이 개입될 여지가 많고 신뢰도가 만족스럽지 못하여 특히 등급(grade)이 격차가 커 경직의 변화를 민감하게 대변하지 못한다는 단점이 있다(Haas. Bergstrom. Jamous. Bennie, 1996). 진자검사는 임사적 척도에 비해 정 량적이라 할 수 있겠으나 현재로는 슬관절 평가에 국한되어 있고 측정치와 임상적 발현과의 상관성에 대한 검증이 분명치 않다. 전기진단학적 방법은 반사의 과흥분성 을 어느 정도 대변해 주기는 하나 경직의 병태생리 중 일부만을 반영하며 역시 임 상 양상과의 상관성이 분명치 않다.
이와 같은 기존의 평가 방법의 한계를 극복하고 경직을 객관적이고 정량적으로 평가하기 위해 근년에 이르러 생역학적 방법에 의한 경직의 평가가 시도되고 있다 (Lehmann. Price. Derateur . Hindere. T raynor, 1989). 이는 인체의 관절에 일정한 속도의 수동관절운동을 가하고 그때 발생하는 저항을 분석하여 경직을 평가하는 방 법이라 할 수 있다. 생역학적 방법에 의한 경직의 평가는 여러 다양한 병태생리가 복합적으로 작용하여 이루어진 최종적인 결과를 평가한다는 점에서 기존의 방법에 비해 우위에 있다고 생각된다. 그러나, 검사장비의 한계로 인해 대부분의 연구가 실 험실 수준에 머물러 있고 검사방법이 아직도 표준화되지 않았으며 어떤 지표를 측 정하여 평가의 기준으로 삼을지에 대해서도 연구자에 따라 이견이 많은 실정이다 (이성재, 1998).
5. 관절운동범위 측정
관절 운동범위 측정(range of motion test )이란 사지 및 체간의 각 관절을 수동적 으로 운동시킨 경우에 운동범위의 측정을 말한다. 제한이 있는 관절의 양적평가를 필요로 하는 경우는 어떤 종류의 기구를 사용하여 측정하는데, 단지 눈으로 보고 판 단하는 것보다 정확하고 객관적이라는 것은 말할 나위도 없다. 관절 운동범위 측정 을 하는 임상적 의미는 많이 있는데, 요약하면 다음과 같다.
1) 관절의 초기진료 상태를 보다더 객관적 및 정확성 있게 파악할 수 있다.
2)측정을 거듭하여 비교함으로써 치료프로그램의 진행도를 판정할 수 있고, 그 다 음 치료의 방침이나 프로그램을 검토하는 자료를 얻을 수 있다.
3) 최종 측정치는 지금까지의 경과 혹은 정상치와 비교함으로써, 장애의 정도가 어느정도 인가를 알 수 있음과 동시에 그것에 대한 치료목표를 설정할 수가 있다.
4) 환자의 동기(motivation)를 유발하는 심리적 요인으로도 중요하다.
5) 또 나중에 설명되는 맨손 근력검사에는 운동범위 측정이 불가결이라는 것은 말할 나위도 없다.
보통 관절 운동범위 측정은 수동적으로 하는 것이 원칙이지만 제한인자를 명확히 하기 위해서는 수동적 측정 뿐만 아니라 능동적 측정도 한다. 양자를 비교하는 것도 중요하다(이재학. 함용운. 장수경, 1988).
6. 신경근 전기자극치료
신경지배근(healthy innervated muscle)을 전기자극하면 신경섬유가 흥분하여 지 배하는 근육의 수축을 일으킨다. 이와 같은 전기적 흥분성(electrical excitability)은 병변의 종류, 극성, 순응율, 전류밀도 등 여러 요인에 의해 변화한다.
1)병변의 종류
일반적으로 편마비와 같은 중추신경계의 장애, 말초신경손상초기, 말초신경염 초 기에는 과흥분성(hyperexcitability)으로 변하고 근위축성 측색경화증과 같은 하위신 경원 질환, 장기간 고정, 진행중인 말초신경염, 말초신경손상 후기에는 저흥분성 (hypoexcitability)으로 변한다.
2)극성
음극을 활성전극으로 하여 자극하면 신경섬유의 흥분성이 증가하고 양극을 활성 전극으로 자극하면 흥분성이 저하된다. Pfluger의 극성공식에 따르면 신경지배근육 은 음극폐쇄저류(CCC)로 자극하는 것이 가장 효과적이다. 따라서 신경지배근육을 전기자극할 때에는 음극을 활성전그으로 자극하는 것이 바람직하다.
3)순응
흥분성 조직은 자극강도를 서서히 증가시키면 이에 적응하는 순응능력이 있는데 신경은 근육보다 순응률이 높다. DuBois- Reymond의 법칙에 따르면 신경을 자극할 때는 전류의 변화속도를 빠르게 해야 한다.
4) 전류밀도
전류밀도는 단위 면적당 흐르는 전류의 양이다. 전류밀도가 크면 조직에서 전류의 작용도 그만큼 커지기 때문에 전류밀도는 정상근의 전기자극에 영향을 미치는 중요 한 요인 중의 하나이다. 전류밀도는 전류의 강도, 전극의 크기 및 모양, 전극배치방 법에 따라 결정된다. 전류밀도는 전류강도의 제곱에 비례하고 전극의 단면적에 반비 례한다.
7. 신경지배근육의 전기자극 치료 조건
전기치료는 파형, 맥동빈도, 맥동기간, 자극강도, 경사시간, 단속시간비 등 여러 가 지 조건을 선택해야 한다. 전기자극의 치료 효과는 자극조건에 달려있다. 따라서 자
극조건을 이해해야하고 치료목적, 환자의 상태, 전기자극 치료기기 등에 따라 어떤 조건으로 어떻게 자극할지를 결정해서 가장 적절한 방법으로 전기자극 해야 한다.
1) 파형
전기자극을 목적으로 가장 많이 사용되는 파형은 정현파전류, 가시전류, 맥동전류 이다. 미국에서는 운동신경을 활성화시킬 목적으로는 정현파전류를 많이 사용하고 있지 않으나 유럽에서는 널리 사용하고 있다. 특히 러시아전류는 환자보다는 건강인 및 운동선수에게 근력증강을 목적으로 하는 자극에 많이 사용한다. 신경지배근의 전 기자극을 위해 가시전류를 사용하는데 가시전류는 위상기간이 매우 짧아서 근수축 을 유발시키기 위해서는 높은 강도로 자극해야 된다. 맥동전류는 파형의 모양을 삼 각형, 톱니형, 직사각형, 정사각형, 부등사변형 등 여러 가지 형태로 변형햐여 단상 파와 이상파로 사용할 수 있으며 가시전류에 비해 위상기간이 상대적으로 길기 때 문에 비교적 낮은 강도로 자극해도 근수축이 잘 일어난다.
2) 맥동빈도
맥동빈도는 근수축의 형태와 근피로 유발에 영향을 미친다. 1pps의 맥동빈도로 자 극하면 단일연축(single contraction)이 일어나고 맥동빈도를 높임에 따라 부드러운 강축(tetanic contaction)이 일어나게 된다. 몸에서의 움직임은 단일연축이 아니라 여 러 근육들의 강축에 의해서 운동이 수행되기 때문에 전기자극도 강축을 유발시켜야 한다. 신경지배근에서 강축을 유발시키는 맥동빈도는 근육에 따라 다르나 대개는 15- 50 pps에서 강축이 유발된다.
3) 맥동기간
전기자극으로 신경이 흥분되어 근수축을 일으키기 위해서는 맥동기간(pulse duration, width)과 자극강도가 적절한 조화를 이루어야 한다. 맥동기간이 길 때에는 자극강도를 상쇄시키기 때문에 낮은 강도로 자극해도 근수축이 일어나지만 맥동기 간이 짧을 때에는 높은 강도로 자극해야 근수축이 일어난다.
4) 자극강도
전류강도가 증가함에 따라 모든 운동단위가 동시성(synchrous)으로 활성화되어 최대수축에 도달하여 고원(plateau)을 이루게 되고 여기에서는 전류강도를 더 높여 도 운동단위가 더 이상 활성화 되지 않아 수축력은 증가하지 않는다.
5) 경사시간
경사시간(ramp rise time)은 자극강도가 정점에 도달하는 시간이다.
6) 단속시간비
단속시간비(on- off ratio)는 전류가 통전되어 반응이 일어나게하는 자극시간(on)과 전류가 통전되지 않은 휴식시간(off)의 비로 신경근전기자극치료에서 근피로와 관련 하여 매우 중요하게 여겨지고 있다. 전기자극치료를 처음할 때는 자극시간을 적게하 고 휴식시간을 길게 하다가 근수축반응을 관찰하면서 자극시간을 늘려 치료하는 것 이 바람직하다. 또한 근력증강 등과 같이 강한 강도로 자극할때는 근피로를 최소화 하기 위해 15초 자극 45초 휴식, 10초 자극 50초 휴식 등과 같이 1:3 - 1:5 의 비로 치료한다.
7) 치료시간
1회 치료시간은 환자가 견딜 수 있는 내성(tolerance)과 필요에 따라 다르나 일반 적으로 수축능력의 저하, 수축시 근육의 세동, 수축 후 통증 등의 근피로 징후가 나 타나면 곧 치료를 멈춘다.
8) 치료빈도
치료빈도도 필요에 따라 결정하지만 가능하면 1일 1회씩 치료하는 것이 바람직하 고 치료효과를 증대시킬 필요가 있을 때는 1일 2회씩 치료한다. 이때 중요한 점은 과도한 자극을 피해야하며 만약 근피로 징후가 나타나면 1회 치료시간, 1일 치료빈
도를 낮추어야 한다.
9) 전극배치방법
단극배치방법(monopolar technique)은 작은 활성전극과 큰 비활성전극을 사용하여 개개의 근육을 자극할 때 사용한다. 양극배치방법(bipolar technique)은 활성전극과 비활성전극의 구분없이 같은 크기, 같은 모양의 비교적 큰 전극을 사용하여 큰 근육 이나 근육군을 자극할 때 사용하며 근복부의 양쪽 끝 부위 즉 기시부와 정지부쪽의 근육에 대고 자극한다(이재형, 1995).
Ⅲ. 연구방법
1. 연구대상
뇌졸중으로 인하여 성남 ○○ 복지관에 내원하여 현재 물리치료를 받고 있는 만 성 뇌졸중 환자 중 환측 주관절 굴곡근에 경직의 임상 증상이 있는 환자를 대상으 로 무작위 선정하였다. 본 연구의 대상자로는 의사소통이 가능하며, 경직 완화를 위 해 약물치료를 받지 않는 환자들로 제한하였고, 경직이 있는 주관절은 능동적인 관 절가동은 불가능하나 치료사에 의해 수동적으로 가능한 총 20명을 대상으로 했다.
실험군으로는 수동적 등속성 운동치료를 하는 10명으로 대조군으로는 신경근 전기 자극기로 치료를 받는 10명으로 분류하였다.
본 연구에서 연구 대상자의 특성은 다음과 같다. 20명의 남, 여 비율은 남자가 13 명으로 65%, 여자가 7명으로 35%로 나타났다. 연령의 평균은 59.7세로 나타났으며, 발생 시기로부터 연구 시기까지의 기간은 4년 6개월이었다. 마비측을 보면 오른쪽 마비가 11명이었고 왼쪽 마비가 9명이었다.
2. 실험기간
실험기간은 성남 ○○ 복지관 물리치료실에 내원하여 치료를 받고 있는 만성 뇌 졸중 환자를 대상으로 2000년 7월 1일부터 2000년 10월1일까지 약 3개월간 실시하 였다.
3. 실험방법
수동적 등속성 운동은 하루 1회, 20분씩 주당 5회 총 4주간 상지운동을 하는 것을 원칙으로 하였다. 수동적 등속성 운동 방법은 Motomed라는 수・능동적 등속성 운
동기구를 이용하여 자동으로 조절되는 경직의 정도에 따른 속도로 실험군에게 수동 적 등속성 운동을 상지에 실시하였고, 대조군 대상자는 치료 테이블 위에 앉은 상태 에서 신경근 전기자극기를 사용하여 환측 주관절 굴곡근 경직의 길항근인 상완삼두 근에 비활성도자를 근위부에 배치하고 활성도자는 원위부에 각각 배치하였다. 전류 는 러시아 전류(Russian current)를 사용하였으며, 파형은 대칭성 다상파로 설정하였 고, 맥동빈도는 2500Hz에 맞추었으며, 돌발빈도는 50bpa로 하였다. 단속시간비는 1 : 2 이었으며, 자극시간은 10초 자극 25초 휴식으로 하였으며, 치료시간은 20분으로 하고 자극강도는 환자가 참을 수 있는 범위내에서 주관절의 신전이 일어나도록 하 였으며 치료빈도는 하루 1회로 주당 5회 총 4주간 실시하였다.
4. 측정방법
본 연구의 측정은 실험에 앞서 실험 대상자의 성별, 나이, 발생경과, 마비측을 기 록하였다. 실험대상자는 테이블 위에 바로 누운 자세에서, 치료전, 후 경직을 수정된 Ashworth 척도로 평가할 때 대상자의 양팔은 체간 가까이에 편안하게 놓도록 하였 고 머리는 중립을 유지하도록 하며 비대칭적 긴장성 반사가 나타나지 않도록 주의 를 하고, 환측 주관절을 굴곡에서 수동적으로 신전시키는데 소요되는 시간은 2초로 하여 3회 반복하여 검사한 후 중간 값을 기록하였다. 그 후 환측의 주관절 신전 관 절가동범위 치료전, 후 측정은 수동적으로 주관절 신전시 견관절이 외전되는 대상작 용을 막기 위해 보조자가 견관절과 상완의 원위부 후면을 잡은 상태에서 환자에게 능동적으로 주관절을 신전시켜 보라고 지시한 후 각도계의 중심축은 주관절 외측에, 기본축은 상완의 중심선에 두고, 운동축은 전완의 중심선에 위치하여 3번 측정한 다 음 중간값을 기록하였다. 실험군과 대조군 모두 4주 동안 주 5일간 치료 후 다음날 오전 같은 시간대에 주관절 굴곡근 경직 정도와 신전 관절가동범위를 위와 같이 측 정하고 4주 후 동일한 방법으로 측정하였다.
이상의 모든 검사는 변인의 변동에 따른 차이를 제거하기 위해서 오전 시간대에 일정하게 시행하였고, 검사자 간의 차이를 없애기 위해 본 연구자만 시행하였다.
5. 실험도구
만성 뇌졸중 환자의 경직에 대한 실험군은 수・능동적 등속성 운동기구(Passive・
Active T rainer )인 Motomed를 사용하였고 대조군은 주관절 굴곡 경직이 있는 길항 근에 신경근 전기자극기(ENRAF - ENDOME 582, Holland)를 사용하였으며, 치료전, 후의 경직 정도 측정은 수정된 Ashworth 척도를 이용하였으며 주관절 관절가동범 위는 회전각도계(full circle goniometer)를 사용하여 측정하였다.
6. 자료처리
1) 실험군과 대조군을 대상으로 실시한 실험전, 후의 경직과 관절가동범위 측정치 에 대하여 각각 산술평균(M)을 내고, 이에 대한 표준편차(SD)를 산출하였다.
2) 두 집단에 대한 t - test를 하여 평균 차이를 비교 분석하였다.
3) 통계처리는 SPSS PC를 이용하여 분석하였다.
Ⅳ. 연구결과 및 논의
1. 실험군과 대조군의 치료전・후 수정된 Ashworth 척도 비교
1) 수동적 등속성 운동군 (실험군)만성 뇌졸중 증상으로 인한 환측 상지의 주관절 경직을 감소시키기 위해 수동적 등속성운동을 주관절에 적용한 후 수정된 Ashworth 척도를 이용하여 주관절 경직 정도를 측정한 결과 운동 치료전 평균 등급 정도는 2.3이었으나 치료 1주 후에는 2.2, 치료 2주 후에는 1.6, 치료 3주 후에는 1.5, 치료 4주 후에는 1.6으로 관찰되어 수동적 등속성 운동이 만성 뇌졸중으로 인한 주관절 경직 감소에 효과가 있는 것으 로 나타났다. 그러나 치료 종료 4주 후에 주관절 굴곡근 경직 정도를 측정한 결과 2.0으로 다소 증가한 것으로 나타나 수동적 등속성 운동은 만성 뇌졸중으로 인한 주 관절 경직 감소에 단기적 효과가 있는 것으로 보여진다〔표 1〕.
2) 신경근 전기자극군 (대조군)
만성 뇌졸중 증상으로 인한 환측 상지의 주관절 굴곡근 경직을 감소시키기 위해 신경근 전기자극을 주관절 굴곡근 경직의 길항근인 상완삼두근에 적용한 후 수정된 Ashworth 척도를 이용해 주관절 굴곡근 경직 정도를 측정한 결과 치료전의 평균 등급 정도는 2.0이었으나 치료 1주 후에는 1.5, 치료 2주 후에는 1.8, 치료 3주 후에 는 1.7, 치료 4주 후에는 1.6으로 관찰되어 신경근 전기자극이 뇌졸중으로 인한 주관 절 경직 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다. 그러나 치료 종료 4주 후에 주관절 굴곡근 경직 정도를 측정한 결과 1.9로 다소 증가한 것으로 나타나 신경근 전기자극 은 뇌졸중으로 인한 주관절 굴곡근 경직 감소에 단기적 효과가 있는 것으로 보여진 다〔표 1〕.
표 1. 수동적 등속성운동군과 신경근 전기자극군의 수정된 Ashworth 척도 변화
(평규 ±표준편차)
2. 실험군과 대조군에 대한 치료전・후의 관절가동범위 비교
1) 수동적 등속성 운동군 (실험군)만성 뇌졸중 증상으로 인한 환측 상지의 주관절 경직을 감소시키기 위해 수동적 등속성 운동을 주관절에 적용하여 주관절 신전 관절가동범위를 측정한 결과 운동치 료전의 평균 관절가동범위는 43.2도이었으나, 운동치료 1주 후에는 38.8도, 2주 후에 는 33.7도, 3주 후에는 28.4도, 4주 후에는 25.2도로 나타나 수동적 등속성 운동이 만 성 뇌졸중으로 인한 상지 주관절의 관절가동범위를 증가시켜 주관절 관절가동범위 증가에 효과가 있는 것으로 나타났다. 그러나 수동적 등속성 운동 종료 4주 후에 주 관절 관절가동범위를 측정한 결과 36.2도로 나타나 수동적 등속성 운동은 뇌졸중으 로 인한 주관절 관절가동범위에 단기적 효과가 있음이 보여진다〔표 2〕.
2) 신경근 전기자극군 (대조군)
만성 뇌졸중 증상으로 인한 환측 상지의 주관절 굴곡근 경직을 감소시키기 위해 신경근 전기자극을 주관절 굴곡근 경직의 길항근인 상완삼두근에 적용하여 주관절
평가방법
시간
그룹 치료 전 치료 후 1주 치료 후 2주 치료 후 3주 치료 후 4주 4주 후
수 정 된 Ashw orth 척도
수동적 등속
성운동(n=10) 2.3 ±0.67 2.2 ±0.78 1.6 ±0.84 1.5 ±0.70 1.6 ±0.51 2.0 ±0.81 신경근 전기
자극 (n=10) 2.0 ±0.66 1.5 ±0.52 1.8 ±0.71 1.7 ±0.82 1.6 ±0.84 1.9 ±0.73
신전 관절가동범위를 측정한 결과 치료전의 평균 관절가동범위는 40.6도이었으나, 치료 1주 후에는 35.9도, 2주 후에는 29.3도, 3주 후에는 20.3도, 4주 후에는 19.1도로 나타나 신경근 전기자극이 뇌졸중으로 인한 상지 주관절 관절가동범위를 증가시켜 주관절 관절가동범위 증가에 효과가 있는 것으로 나타났다. 그러나 신경근 전기자극 종료 4주 후에 주관절 관절가동범위를 측정한 결과 34.0도로 다소 감소한 것으로 나 타나 신경근 전기자극은 뇌졸중으로 인한 주관절 관절가동범위 증가에 단기적 효과 가 있음이 보여진다〔표 2〕.
표 2.. 수동적 등속성운동군과 신경근 전기자극군의 관절가동범위 변화
(평균 ±표준편차)
평가방법
시간
그룹 치료 전 치료 후 1주 치료 후 2주 치료 후 3주 치료 후 4주 4주 후
관절가동 범위
수동적 등속
성운동(n=10) 43.2±25.33 38.8±21.21 33.7±21.81 28.4±18.61 25.2±15.12 36.2 ±24.75 신경근 전기
자극(n=10) 40.6±23.39 35.9±18.62 29.3±17.66 20.3±12.20 19.1±14.07 34.0 ±23.90
3. 실험군에 대한 수정된 Ashworth 척도와 관절가동범위의 시간 경과에 따른 T - test
1) 수정된 As hworth 척도
뇌졸중으로 인한 주관절 굴곡근 경직 감소를 위해 수동적 등속성 운동을 시행하 여 치료시간 경과에 따른 주관절 굴곡근 경직 감소의 변화에 대한 T - test 에서 통 계적 유의성은 없었다(p< .05, 표3).
2) 관절가동범위
수동적 등속성 운동을 시행하여 치료시간 경과에 따른 주관절 신전 관절가동범위 의 변화에 대한 T - test 에서 통계적으로 유의성이 보였다(p< .05, 표3).
표 3. 수동적 등속성 운동군에 대한 t- test
p< .05
그룹 평가방법 N Mean±SD
M e a n Differ ences
±SD
t df sig (2- t ailed)
수 동 적 등 속 성 운동
수 정 된 A sh w or t h 척도
10
치료전 2.3±0.67
0.3±0.48 1.964 9 .081 치료후 2.0±0.81
관 절 가 동
범위 10 치료전 43.2±25.33
7.0±6.09 3.634 9 .005 치료후 36.2±24.75
4. 대조군에 대한 수정된 Ashworth 척도와 관절가동범위의 시간 경과에 따른 T - test
1) 수정된 As hworth 척도
뇌졸중으로 인한 주관절 굴곡근 경직 감소를 위해 신경근 전기자극을 적용하여 치료시간 경과에 따른 주관절 굴곡근 경직 감소의 변화에 대한 T - test 에서 통계적 유의성은 없었다(p< .05, 표 4).
2) 관절가동범위
신경근 전기자극을 적용하여 치료시간 경과에 따른 주관절 신전 관절가동범위의 변 화에 대한 T -test 에서 통계적 유의성이 보였다(p< .05, 표 4).
표 4. 신경근 전기자극군에 대한 t- test
p< .05
그룹 평가방법 N Mean±SD
M e a n Differ ences
±SD
t df sig (2- t ailed)
신 경 근 전기자극
수 정 된 A sh w or t h 척도
10
치료전 2.0±0.66
0.1±0.31 1.000 9 .343 치료후 1.9±0.73
관 절 가 동
범위 10 치료전 40.6±23.39
6.6±6.38 3.271 9 .010 치료후 34.0±23.90
6. 논의
경직은 예전부터 재활치료 분야에서 관심의 대상이 되어 많은 연구가 진행되어져 왔다(Leone. Kukukar, 1988).그 발생기전에 대한 이론을 살펴보면, 정상적인 골격근 의 긴장도는 추체로와 추체외로의 상호작용으로 이루어지며 추체로는 대뇌피질의 중심전회에 있는 추체세포에서 출발하여 척수의 알파운동신경원에 종지하는 신경로 로 전신 골격근의 수의운동을 지배하게 된다. 추체외로는 대뇌피질, 기저핵 및 소뇌 등과 연결되어 다양한 자극을 통합하여 척수의 알파운동신경원과 감마운동신경원에 흥분과 억제작용을 하여 정상적인 운동이 일어나도록 한다(Pansky. Allen. Budd, 1988). 추체외로의 억제기능이 상실되면 근긴장도가 비정상적으로 증가하여 경직이 발생된다고 하였다. 또한, 중추신경계 손상으로 알파운동신경원의 활성도가 비정상 적으로 증가하거나 근방추내 추내근 섬유를 지배하는 운동신경원의 흥분성이 증가 하여 신장에 반응하는 근방추의 구심성 감각신경 흥분성이 증가되어 경직이 나타난 다고 했다. 즉, 감마운동신경원의 과활동으로 근방추 수용기의 감수성이 증가하거나 감마운동신경원의 활성도가 비정상적으로 증가할 경우에도 경직이 발생된다고 했다 (Duus, 1990).
경직의 평가 방법에는 여러 가지가 있는데 본 연구에서는 임상에서 특별한 기구 를 사용하지 않고 간단하게 경직 정도를 계량화하여 표시할 수 있는 방법인 수정된 Ashworth 척도이다. Ashworth 척도는 주관적 판정에 따른 정량화 방법으로 초기에 5등급으로 분류되었으나 Bohannon과 Smith (1987)가 수정하여 6등급으로 나누어 수 정된 Ashworth 척도로 개정하여 많은 연구자들이 경직을 평가하는 도구로 사용하 고 있다. 하지만 이 척도는 검사자가 주관이 개입될 여지가 많고 신뢰도가 만족스 럽지 못하여 특히 등급(grade)이 격차가 커 경직의 변화를 민감하게 대변하지 못한 다는 단점이 있다.
본 연구에서는 많은 치료 방법들 중 수동적 등속성운동과 신경근 전기자극기를
이용한 치료적 방법을 택했으며 만성 뇌졸중 장애인의 주관절 경직에 치료적 차이 가 있는가를 알아보고자 했다.
등속성 운동이란 미리 정해진 일정한 운동속도에서 운동을 하고, 또한 정해진 속 도에 따라 저항이 변화된다고 기술하였으며, Thistle 등 (1967)은 등속성운동이 등장 성운동이나 등척성 운동보다 근력강화에 더 뛰어난 효과를 볼 수 있는 방법이라고 보고하였다. 또한 편마비 환자들을 대상으로 등속성 운동치료를 할 때 경직이 더 유 발될 수 있다는 우려가 있지만(Knutsson. Martensson, 1980) 최대의 수의적 운동시 경직이 증가된다고 하였으며, McLellan (McLellan, 1977)은 경한 경직이 있는 환자에 서는 수의적 운동시 오히려 경직이 억제되며 심한 경직이 있는 환자에서만 경직이 심해질 수 있다고 하였다. de Lateur (DeLateur . Lehmann. Warreh, 1972) 등은 등속 성 운동치료는 관절운동의 어떤 시점에서도 근육이 최대로 수축하며 운동할 수 있 게 하고 전날의 운동량보다 더 많이 할려고 하여 동기유발이 되는 귀환효과 (feedback effect )가 있다고 했다.
본 연구에서는 만성 뇌졸중 장애로 인한 환즉 상지에 수동적 등속성 운동을 하루 1회, 20분씩 주당 5회 총 4주간 상지운동을 하는 것을 원칙으로 하였다. 수동적 등 속성 운동 방법은 Motomed라는 수・능동적 등속성 운동기구를 이용하여 자동으로 조절되는 경직의 정도에 따른 속도로 실험군에게 수동적 등속성 운동을 상지에 실 시하였다. 만성 뇌졸중 장애로 인한 환측 상지의 주관절 경직을 감소시키기 위해 수 동적 등속성운동을 주관절에 적용한 후 수정된 Ashworth 척도를 이용하여 주관절 경직 정도를 측정한 결과 운동 치료전 평균 등급 정도는 2.3이었으나 치료 1주 후에 는 2.2, 치료 2주 후에는 1.6, 치료 3주 후에는 1.5, 치료 4주 후에는 1.6으로 관찰되 어 수동적 등속성 운동이 만성 뇌졸중으로 인한 주관절 경직 감소에 효과가 있는 것으로 관찰되었다. 하지만 통계학적으로 유의성을 보이지는 않았는데 그것은 경직 척도 등급이 5등급으로 나누어져 있어 등급의 차이가 작거나, 실험자의 숫자가 작아 서 그런 것이 아닐까 생각된다.
만성 뇌졸중 증상으로 인한 환측 상지의 주관절 경직을 감소시키기 위해 수동적 등속성 운동을 주관절에 적용하여 주관절 신전 관절가동범위를 측정한 결과 운동치 료전의 평균 관절가동범위는 43.2도이었으나, 운동치료 1주 후에는 38.8도, 2주 후에 는 33.7도, 3주 후에는 28.4도, 4주 후에는 25.2도로 나타나 수동적 등속성 운동이 만 성 뇌졸중으로 인한 상지 주관절의 관절가동범위를 증가시켜 주관절 관절가동범위 증가에 효과가 있는 것으로 나타났다.
또한, 대조군 대상자는 치료 테이블 위에 앉은 상태에서 신경근 전기자극기를 사 용하여 환측 주관절 굴곡근 경직의 길항근인 상완삼두근에 비활성도자를 근위부에 배치하고 활성도자는 원위부에 각각 배치하였다. 전류는 러시아 전류(Russian current )를 사용하였으며, 파형은 대칭성 다상파로 설정하였고, 맥동빈도는 2500Hz 에 맞추었으며, 돌발빈도는 50bpa로 하였다. 단속시간비는 1 : 2 이었으며, 자극시간 은 10초 자극 25초 휴식으로 하였으며, 치료시간은 20분으로 하고 자극강도는 환자 가 참을 수 있는 범위 내에서 주관절의 신전이 일어나도록 하였으며 치료빈도는 하 루 1회로 주당 5회 총 4주간 실시한 후 주관절 굴곡근 경직 감소 정도는 수정된 Ashworth 척도로 평가하고 능동적 신전 관절가동범위는 회전각도계로 측정한 결과 치료전의 평균 등급 정도는 2.0이었으나 치료 1주 후에는 1.5, 치료 2주 후에는 1.8, 치료 3주 후에는 1.7, 치료 4주 후에는 1.6으로 관찰되어 신경근 전기자극이 뇌졸중 으로 인한 주관절 경직 감소에 효과가 있는 것으로 관찰되었다. 하지만 정병옥 (1999)의 연구에서 초기 뇌졸중 환자가 보여주었던 경직의 감소 폭보다는 적게 나타 나 만성 뇌졸중 장애로 인한 주관절 경직의 치료에서 여러 문헌에서 밝혀졌듯이 재 활 치료를 빨리하면 할수록 치료가 더 잘 될 수 있다는 것을 보여주었다.
만성 뇌졸중 증상으로 인한 환측 상지의 주관절 굴곡근 경직을 감소시키기 위해 신경근 전기자극을 주관절 굴곡근 경직의 길항근인 상완삼두근에 적용하여 주관절 신전 관절가동범위를 측정한 결과 치료전의 평균 관절가동범위는 40.6도이었으나, 치료 1주 후에는 35.9도, 2주 후에는 29.3도, 3주 후에는 20.3도, 4주 후에는 19.1도로
나타나 신경근 전기자극이 뇌졸중으로 인한 상지 주관절 관절가동범위를 증가시켜 주관절 관절가동범위 증가에 효과가 있는 것으로 나타났다.
또한 정병옥의 연구에서 러시아 전류로 자극하여 경직의 감소를 관찰한 결과 자 극 동안에는 경직이 감소하여 능동적 관절가동범위가 증가하였으나, 자극을 중지하 고 관찰(follow- up) 4주 후에는 자극 전 수준으로 되돌아갔다고 하였다. 본 연구에 서도 치료 종료 4주 후에 주관절 굴곡근 경직 감소 정도와 관절가동범위를 관찰한 결과 모두 치료전 수준으로 되돌아갔다. 이와 같이 경직이 있는 근육에 전기자극을 적용하면 경직을 감소시킬 수는 있으나 그 지속 시간은 그리 길지 않는 것으로 본 연구에서도 관찰되었다.
Winchester (Winchester . Montgomery. Bowman. Mislop, 1983) 등은 편마비 환자 의 대퇴사두근을 전기자극하여 4주 후에 적용 전보다 슬관절 신전 관절가동범위가 28도 증가를 보였다고 보고했으며, 정병옥의 연구에서도 신경근 전기자극이 주관절 신전 관절가동범위를 증가시켰다고 했다. 본 연구에서도 주관절 관절가동범위가 증 가하는 것으로 나타났으나 초기 뇌졸중 환자보다는 증가폭이 적게 나타났다.
본 연구에서 수동적 등속성운동이 경직을 감소시킬 수 있는 것은 척수반사 순환 로의 즉각적인 습성(habituation)이 형성되었기 때문이라 생각된다(Robinson. Kett, 1988). 또한, 전기작극도 마찬가지로 자극이 길항근의 말초신경에 적용됨에 따라 근 육에서 시작되는 직경이 큰 Ia 근방추 구심성 섬유가 흥분되어 그 섬유에서 발생된 활동전위는 척수에 전달되고 대뇌의 고위 중추 영향에서 벗어난 척수반사 순환로에 자극 동안에만 습성이 형성되기 때문이라고 생각된다(정병옥, 1999).
본 연구는 만성 뇌졸중 증상으로 인한 환측 상지의 주관절 굴곡근 경직이 존재하 는 뇌졸중 환자를 대상으로 수동적 등속성 운동과 신경근 전기자극을 적용하여 경 직 감소 정도와 주관절 관절가동범위를 관찰한 결과 운동 적용과 전기자극 동안에 만 경직 감소와 관절가동범위 감소가 나타났고 운동과 전기자극을 중지한 후에는 경직이 증가한 것으로 보아 수동적 등속성 운동과 신경근 전기자극이 경직 감소에
일시적인 효과가 있는 것으로 나타났고, 신경근 전기자극 보다는 수동적 등속성 운 동이 경직의 감소와 관절가동범위의 증가에 조금 더 나은 것으로 나타났다.
이상의 결과로 만성 뇌졸중 환자의 주관절 경직의 치료에 두 방법이 모두 약간의 신체 기능 회복에 도움을 주리라 생각되며 앞으로도 이에 대한 많은 연구가 이루어 져야 될 것이다.
Ⅴ. 결론
이 연구의 목적은 만성 뇌졸중 환자의 재활치료 프로그램이 주관절 경직의 감소 와 관절가동범위의 증가 효과를 관찰하기 위해 실시하였다. 대상자는 성남○○복지 관에 내원하여 물리치료를 받는 만성 뇌졸중 환자 중 주관절 경직이 있는 20명이었 다. 대상자는 실험군과 대조군으로 나눈 다음, 실험군 10명은 수동적 등속성 운동을 시행하였고, 대조군 대상자 10명은 신경근 전기자극기을 시행하였다. 각 치료의 효 과를 비교하기 위하여, 수정된 Ashworth 척도로 치료전・후의 주관절 굴곡근 경직 정도를 측정한 다음, 회전 각도계를 이용하여 치료전・후의 주관절 신전 관절가동범 위를 측정하였다. 실험군과 대조군을 대상으로 실시한 실험전・후의 경직과 관절가 동범위 측정치에 대하여 각각 산술평균(M)을 내고, 이에 대한 표준편차(SD)를 산출 하였다. 자료분석은 시간경과에 따른 통계학적 유의성을 알아보기 위해 T - test을 실 시하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
1) 수동적 등속성 운동은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 굴곡근 경직을 감소시켰지 만 통계적 유의성은(p< .05) 나타나지 않았다.
2) 신경근 전기자극은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 굴곡근 경직을 감소시켰지만 통계적 유의성은(p< .05) 나타나지 않았다.
3) 수동적 등속성 운동은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 관절가동범위를 증가시켰으 며 통계적 유의성이(p< .05) 나타났다.
4) 신경근 전기자극은 만성 뇌졸중 환자의 주관절 관절가동범위를 증가시켰으며 통계적 유의성이(p< .05) 나타났다.
5) 수동적 등속성 운동은 신경근 전기자극보다 만성 뇌졸중 환자의 주관절 경직 과 관절가동범위에서 더 좋은 효과가 있는 것으로 보였다.
이상의 결론을 종합하여 볼 때 만성 뇌졸중 환자의 재활치료 프로그램 중 수동적 등속성 운동과 신경근 전기자극은 주관절 경직의 감소와 관절가동범위 의 증가에 효과가 있는 것으로 나타났으며 신경근 전기자극보다 수동적 둥속 성 운동이 좀 더 좋은 효과가 있는 것으로 나타났다.
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ABST RACT
T he effect of rehabilitation treatment program on the spastic elbow flexor in chronic stroke patient s
choon seok Jang De pa rtme nt of Gra duate School Industry Kook min Unive rs ity
The purpose of this study was to examine the reducing effects of rehabilitation treatment of spastic elbow flexor in chronic stroke patients. 20 spastic hemiplegia that have been at Soojeng welfare center for the age in Sengnam- city with an age average 59.7 years and attack of a disease an average 4.5 years, were participated in this study.
The subject s were randomly distributed into two groups. 10 experimental subject s received passive isokinetic exercise therapy on the flexor of affected elbow and 10 control subject s received neuromuscular electrical stimulation. T o compare the effect of each treatment, the grade of spasticity of affected elbow flexor was measured at pre- treatment and the end of each weeks by make use of modified Ashworth scale.
then, the range of extension of the affected elbow was measured at pre- treatment and the end of each weeks by make use of full circle goniometer . The data were analyzed with T - test to determine significant differences with the passage of time.
The result were as follows :
1. Passive isokinetic exercise is a effective method to reduce the spasticity of elbow flexor in chronic stroke patient s but no showed significant of T - test (p< .05).
2. Neuromuscular electrical stimulation is a effective method to reduce the spasticity of elbow flexor in chronic stroke patients but no showed significant of T - test (p<.05).
3. Passive isokinetic exercise is a effective method to increase the range of motion of elbow extension in chronic stroke patients, showed significant of T - test (p< .05).
4. Neuromuscular electrical stimulation is a effective method to increase the range of motion of elbow extension in chronic stroke patient s, showed significant of T - test (p< .05).
5. Passive isokinetic exercise showed significant method more neuromuscular electrical stimulation by the spasticity of elbow flexor and the range of motion elbow extension in chronic stroke patient .
Base on the above results, showed effective method to reduce the spasticity of elbow flexor and increase the range of motion elbow extension is passive isokinetic exercise and neuromuscular electrical stimulation in rehabilitation treatment program of chronic stroke patients. Passive isokinetic exercise showed significant method more neuromuscular electrical stimulation by the spasticity of elbow flexor and the range of motion elbow extension in chronic stroke patient .
부록
뇌졸중 환 자 측 정 평 가 지
1. 성명 : 2. 나이 : 3. 성별 : 4. 진단명 : 5. 마비측 : 6. 발병일 : 7. 발병원인 :
경 직 평 가 를 위 한 수 정 된 A s h w ort h 척 도
등급 설명
0 수동운동시 근긴장이 전혀 증가되지 않은 상태
1 환측관절을 굴곡 신전시, 관절가동영역의 끝부분에서 최소한의 저항이 느껴졌다가 없어지는 상태
2 환측관절을 굴곡 신전시, 관절가동범위의 1/ 2이하에서 끝까지 저항이 약 간 증가하는 상태
3 환측관절을 움직일 때, 관절가동범위 전체에 걸쳐서 현저하게 저항이 증 가하는 상태이지만 움직임은 쉽게 가능한 상태
4 현저한 근긴장의 증가로 수동운동이 어려운 상태
5 환측관절을 굴곡 신전시 강직(rigidity )을 느끼는 상태이다.
관 절 운 동 범 위 평 가 기 준 (주 관 절 )
관절명 운동방향 정 상 가 동 범위
각도 측정법
기본축 운동축 중심축 주의
주관절
굴곡 0- 145。
(160。)
상완골의 중심선
f o r e a r m 의 중심선 주관절
f o r e a r m 의 m idposit ion ( 혹 은 s u p i n a t e d p o s it ion )에 서 측정
신전 145。
(160- 0。)
