서 론
요
통은 매우 흔한 증상이며 약 80%의 사람은 일생 동안 한번이라도 요통을 경험하게 된다(1). 약 5%의 환자는 만성적인 요통에 시달리게 되며(2) 예후가 좋지 않아 약 20~40%의 환자만이 여러가지 치료방법에 의해 호전된다고 알려져 있다. 만성적인 요통은 여러가지 원인에 의해 발생될 수 있으나 추간판성(Discogenic) 원 인에 의해 발생하는 경우가 약 40%를 차지한다(3). 대부 분의 환자는 진통제 및 물리치료 등 보존적인 요법에 의 해 호전되지만 이러한 노력에도 호전되지 않고 계속 증상 이 지속되거나 악화되는 환자에 대해서는 수술적인 요법 을 고려하여야 한다.요추간판의 퇴행성 변화
퇴행이라는 단어의 사전적 의미는 특정 세포나 기관이 어떠한 질병 또는 손상에 의해 비가역적 변화와 기능적 손실을 나타내고 결국 괴사나 사멸에 이르는 과정이라고 알려져 있다(4).
요추간판의 퇴행성 변화(그림 1)는 사람에게만 특징적 으로 나타나는 변화로서 대부분 20대에 시작하며 세월이 조 기 홍
아주의대 아주대병원 신경외과 경기 수원시 영통구 원천동 산5 Ki－－Hong Cho, M.D.
Ajou University College of Medicine & Hospital Department of Neuro Surgery
E－mail : khcho54@ajou.ac.kr
L
ow back pain is an extremely common symptom. Approxi- mately 80% of the general population experience a mem- orable episode of back pain in their lives. The patients suffer- ing from chronic low back pain have a poor prognosis, with only 20~40% of them improve with multiple treatment trials.Chronic low back pain has various underlying causes, and about 40% are discogenic. The vast majority of patients are treated successfully with nonsteroidal anti－inflammatory medications and physical therapy. However, the number of the minority of patients who fail to respond to these conser- vative measures is still substantial. When conservative man- agements fail after a period of months, surgical treatment options should be considered.
Keywords : Degenerative disc disease;
Keywords :Indication of surgery;
Keywords :Surgical treatment
핵 심 용 어 : 퇴행성 요추간판 질환; 수술적응증; 수술적 치료
Abstract
Special Issue ・요추간판 질환의 적절한 치료법
흐를수록 천천히 비가역적으로 변화를 나타내게 된다. 결 국 한사람 일생에 있어 절반 이상의 기간 동안 지속적으 로 요추간판의 퇴행성 변화가 일어나게 되는 것이다(5).
요추간판의 퇴행성 변화는 수핵과 이를 둘러싸는 섬유 륜에서 동시에 일어난다. 섬유륜이 기계적인 저항에 견디 는 힘은 나이가 들어감에 따라 감소하고 섬유륜의 내부에 서는 방사성 균열이 생기게 된다. 또한 수핵 안의 연골세 포가 생산하는 당단백의 양이 감소하고, 이로써 외부의 물 을 수핵 내부로 끌어들일 수 있는 삼투압이 감소하여 수핵 내부의 수분 함량이 줄어들게 되고 섬유화가 진행된다(6).
요추간판의 퇴행성 변화가 정상적인 노화의 과정인 지, 아니면 어떠한 한 질병의 과정인지에 대한 논란이 많지만 최근에는 출생시부터 가지고 태어난 유전적 암 호에 의해 정해진 노화의 과정에 살아가면서 일상생활 중에 이차적으로 발생하는 반복적인 충격 등의 요인이 더하여 추간판의 변성 정도나 속도를 결정한다고 알려 져 있다(5).
수술 환자의 선택
요추간판의 퇴행성 변화는 대부분 환자의 만성적인 요통의 원인이 된다. 추간판에 기인한 통증은 주로 Sinuvertebral nerve에 의해 전달되는데, 이 신경의 섬 유는 주로 추체의 종판, 후종인대 및 섬유륜의 외측막에 분포한다. 수술중에 환자를 각성하여서 실험적으로 근육 과 인대를 자극하면 전형적으로 퇴행성 추간판 질환에 의 한 요통을 호소하지 않으나 섬유륜의 외측막을 자극하면 약 2/3의 환자에서 전형적으로 느끼던 통증을 호소한다 는 것이 이를 뒷받침한다고 할 수 있을 것이다(7).
그러나 요추부의 자기공명영상상 요추간판의 퇴행성 변화가 항상 요통을 동반하는 것은 아니다. 실제로 하부 요통이 없는 환자의 요추부 자기공명영상상 추간판의 퇴 행성 변성의 소견을 흔히 관찰할 수 있다. 이는 하부 요통 을 일으키는 원인과 과정에 대하여 아직까지 완전하게 규 명되어 있지 않으며 요추부에는 하부 요통을 일으킬 수 그림 1. 제4~5요추간 추간판 퇴행성 변성의 자기공명영상
나 급성 신경마비 등의 응급수술을 요하는 제한적인 경우 를 제외하고는 통상적으로 4주 이상의 보존적 요법에도 호전이 되지 않거나 일시적인 호전과 악화를 반복하면서 신경학적 결손이 있는 경우 환자의 MRI 등 검사소견과 신 경학적 결손 소견이 일치하면 수술을 시행한다. 신경학적 결손에는 하지직거상시 방사통이 심하면서 발가락이나 발 목의 부전 마비, 감각 저하, 심부건반사 변화 등의 소견이 나타나는 경우를 이른다. 따라서 아무리 사진상 심한 추간 판 탈출이 있다 하더라도 환자가 보존적 요법에 호전되고 일상생활을 할 수 있다면 수술은 불필요한 것이다.
요통은 별로 없이 하지로의 방사통만 심하게 호소하는 단순한 추간판 탈출증의 경우는 내시경이나 수술현미경 을 이용한 미세추간판 절제술만을 하며, 단순 추간판 탈 출증만이 아닌 척추의 불안정증이나 추간판의 내장증 등 으로 인해 하지통 외에 요통도 만성적으로 호소하게 되는 복합적인 경우는 척추의 융합술이나 추간판 치환술 등의 수술이 고려되어야 할 것이다.
수술 환자의 선택에서 무엇보다도 강조하고 싶은 것은 추간판은 종양과 같은 신생물이 아니고 누구에게나 있는 조직이 퇴행성 변화를 일으킨 것으로 아무리 의학이 발전
요추부 추간판 수핵 탈출증의 수술적 치료는 대부분 수 술 성공률이 높고 합병증이 적은 것으로 알려져 있다.
Davis 등은 요추부 추간판 수핵탈출증으로 수술을 시행 한 900명의 환자를 대상으로 조사한 결과 89%의 수술 성공률과 4%의 합병증을 보고하였으며(8), 저자의 경우 도 미세 현미경 수술을 이용한 결과 96%의 수술 성공률 및 약 2%의 합병증을 확인할 수 있었다.
최근 수술 환자의 선택에 있어 수술 성공률이 높아서 수술의 적응증을 넓게 정하는 경향을 엿볼 수 있다. 물론 하지의 근력 약화, 대소변 장애 및 마미총 증후군(Cauda equina syndrome)의 증상이 있는 경우에는 조기에 수술 하는 것이 마땅하나 통증만을 나타내는 경우 약 4주 이상 비스테로이성 소염진통제, 물리치료, 경막외 통증 차단술 (Epidural block) 등을 이용하여 보존적 치료를 시행한 후에 수술을 결정하는 것이 일반적인 원칙이다.
수술적 치료방법은 고전적으로 편측 추궁(Lamina) 및 황색인대(Ligament flavum)를 제거하고 탈출된 수핵을 제 거하는 방법을 이용하였으나 최근에는 여러가지 최소 침습 적인 수술방법들이 소개되고 있으며, 본 특집에서는 미세 현미경 수술 및 내시경 수술에 대하여 소개하도록 하겠다.
Special Issue ・요추간판 질환의 적절한 치료법
미세 현미경 수술은 고배율로 확대하여 수술 시야를 확보하므로 수술의 상처가 적고, 주위 연부조직의 손상 이 적어 수술 직후 바로 보행 및 퇴원이 가능하며 탈출된 수핵, 경막 및 신경근의 확인이 용이하여 신경근 손상 등 의 수술 후 합병증을 줄일 수 있다. 특히 내시경 수술로 는 불가능한 척추관 협착을 일으키는 척추후관절 및 황 색인대 비후 등에 대해서 충분한 감압이 가능하며, 수술 시야가 내시경에 비해 훨씬 넓다는 점에서 내시경 수술 보다 적응증이 넓고 성공률이 더 높다. 하지만 수술 집도 의가 수술 현미경을 익혀 익숙해지는 데 많은 시간과 노 력을 요하며, 신경근의 유착 가능성 등을 단점으로 지적 할 수 있다. 또한 경험이 적은 집도의의 경우 현미경을 이용하면 필요한 범위보다 신경감압을 적게 할 가능성이 있는 단점이 지적되기도 한다. 따라서 microdiscectomy 가 microdecompression을 의미하지 않는다는 점을 주 지하여 철저한 신경감압을 시행하여야 할 것이며, 저자 의 경험으로 보면 현미경을 이용하면 시야가 밝고 선명 하여 신경 손상을 예방하면서 더 광범위한 감압이에 가 능하다.
최근 영상 기술의 발전으로 내시경 수술이 빠르게 보급
되고 있다. 내시경 수술은 탈출된 수핵의 레벨 및 방향에 따라 후방－외측 접근법(Posterolateral approach) 및 후 궁간 접근법(Interlaminar approach)으로 나눌 수 있다.
후방－외측 접근법은 제5요추~제1천추간 수핵 탈출증인 경우 장골능의 높이가 높으면 시행하기 어려우며, 제3~4 또는 4~5요추간에서 탈출된 수핵이 신경공(Neural foramen)의 주변에 위치한 경우 수술의 적응이 된다.
후궁간 접근법은 후궁간 공간이 비교적 넓은 제5요추~
제1천추간 또는 제4~5요추간 수핵탈출증에서 시행할 수 있다. 내시경 수술은 수술 후에 경막과 주위 조직의 유착 을 줄일 수 있으며 회복이 빠른 장점이 있으나, 수술법의 숙지가 어렵고 탈출된 수핵이 유리된 경우나 척추관 협착 증이 동반된 경우 수술이 어려운 단점을 가지고 있다.
저자의 경우 요추부 추간판 수핵 탈출증에 대하여 미 세현미경 수술을 주로 하고 있고 적응증에 따라 내시경 수술을 시행하고 있다. 미세 현미경 수술은 황색인대의 내층을 제거하지 않고 그대로 보존한 채 시행하는 Ligament flavum preserving microdisectomy(그림 2) 방법을 개발하여 지금까지 8년 이상을 시행해오고 있으 며, 이 방법을 통해 수술중 신경근 및 경막의 손상을 막을 그림 2. 제4~5요추간 추간판 탈출증에 대한 황색인대 보존 미세 현미경 수술의 수술 전(A) 및 수술 후(B) 자기공명영상
A B
통적으로 시행되던 수술적인 방법이 골융합술이다. 이환 된 추간판에 골융합술을 시행하면 섬유륜의 외층 및 후종 인대의 통증 신경말단에 대한 기계적인 자극이 감소하여 환자의 증상이 개선된다.
주로 이용되는 골융합술의 방법은 후방 요추체간 골융 합술(Posterior lumbar interbody fusion), 후방－외측 골융합술(Posterolateral fusion), 전방 요추체간 골융합 술(Anterior lumbar interbody fusion) 및 상기한 방법 을 함께 시행하는 전융합술(Global fusion) 등이다.
을 제거하고 추체간 간격을 회복시켜 신경근의 압박을 줄 일 수 있는 것이 이 술식의 장점이며, 이식골의 이탈이나 골융합 부전을 단점으로 지적할 수 있다.
척추체의 불안정증이 심한 경우는 추체간 이식과 함께 추경 나사못 고정술(Transpedicle screw fixation)을 동 시에 시행하여 수술 후 조기 보행이 가능하고 solid fixa- tion으로 골융합을 촉진하여 수술 성공률이 많이 향상되 었다.
장골은 이식골 공여부로 가장 많이 사용되고 있으나 수
Special Issue ・요추간판 질환의 적절한 치료법
술 후에 이식골 공여부의 통증 때문에 조기 보행에 지장 을 초래한다. 이에 저자는 장골을 이식골의 공여부로 사 용하지 않고 수술 부위에서 후궁 절제시 절제된 골조각을 cage에 채워 이식함으로써 수술 후 환자의 조기 보행이 가능하였을 뿐 아니라 만족할 만한 골융합의 성공률을 보 였다.
후방－외측 골융합술(그림 3)은 후방 경유하여 융합할 추체들의 횡돌기를 노출시키고, 그 위에 이식골을 연결하 여 골융합을 유도하는 술식(10)으로 비교적 간편하고, 신 경의 견인이 필요치 않아 신경 손상의 가능성이 적은 것 이 장점이나 골융합의 성공률이 보고자에 따라 큰 차이를 보인다는 것을 문제점으로 지적할 수 있다.
전방 요추체간 골융합술은 전술한 후방 경유 골융합술 이 실패할 경우 주로 이용되던 방법이나 최근에는 인공 디스크의 등장과 더불어 후방 구조물의 교정이 필요없는 경우 일차적인 골융합 방법으로 많이 이용되고 있다. 그 러나 척추관의 감압이 불가하므로 척추후관절 비후 등 퇴 행성 척추관 협착증은 이 방법으로 치료할 수 없다.
IDET(Intradiscal Electrothermal Annuloplasty)
IDET는 퇴행성 요추간판 질환의 수술적 치료방법 중 최소 침습적인 방법(11)으로 1998년 Dr. Saal에 의해 고 안되었다(12). 수술방법은 환자를 복와위 자세로 수술대 에 눕히고 국소마취 하에 정중선에서 약 8 cm 떨어진 후 방－외측에 주사침을 삽입하여 C형 방사선 조사 장치의 인도 하에 추간판 중앙부까지 진입시킨 후 열선을 포함한 IDET 도관을 주사침 안으로 진입시켜 섬유륜 층상 구조 의 후방－외측에 열선이 위치한 것을 확인한 후에 약 85~90℃로 열을 가한다. 열을 가하면 섬유륜이 위축되어 국소적으로 두께가 증가하게 되며 섬유륜에 분포되어 있
는 통증신경 말단을 파괴시킬 수 있어 통증을 경감시킬 수 있다고 알려져 있다.
요추간판의 퇴행성 변화와 요통이 심한 환자에 대하여 보존적 치료에도 불구하고 통증이 경감되지 않는다면 대 개의 경우 위에서 언급한 골융합술을 고려하게 될 것이 다. 하지만 골융합술은 수술 자체의 이환율이 크고 주위 분절의 퇴행성 변화를 가중시킬 뿐 아니라 수술로 인한 합병증의 가능성이 높은 것이 사실이다. 따라서 IDET는 상기 환자들에 대하여 골융합술 전에 시도해 볼 수 있는 최소 침습적인 방법으로 제안되었다. 하지만 아직까지 통 증 경감의 기전이 확실히 알려져 있지 않고 충분한 동물 실험 및 Case control study가 이루어지 않았다. 또한 환 자들의 장기적인 추적 관찰 연구가 없고 현재까지의 보고 를 보면 성공률이 낮다는 것이 단점으로 지적될 수 있다.
Artificial Disc Replacement
추간판의 기능은 일상생활 중에 발생하는 외력을 흡수 하고 분산시켜 척추 분절의 유연성 및 운동이 가능하도록 기계적인 안정성을 유지하는 것이다. 섬유륜의 파열이나 추간판 수핵 탈출증 등의 퇴행성 변성이 일어나면 이러한 기능에 장애가 오게 되어 척추의 불안정성을 갖게 되며 환자는 요통으로 고통받게 된다. 요추간판의 퇴행성 변성 에 대하여 상기한 골융합술의 방법은 전통적으로 가장 많 이 이용되던 방법으로 통증의 원인인 추간판을 완전히 제 거할 수 있다는 장점이 있으나 정상적인 운동을 가지고 있던 척추 분절간을 골융합함으로써 주위 분절과의 유기 적인 운동의 조화가 파괴되어 주위 분절 추간판의 퇴행성 변성을 촉진하고, 이로써 새로운 요통의 원인을 다시 제 공할 수 있다는 단점이 제기되었다. 슬관절 및 고관절의 관절 치환술이 널리 보급되면서 추간판에 대해서도 기존
있고 추간판의 높이가 50% 이상 유지되며 이환된 분절 의 추간판 조영술상 환자의 증상이 재현되는 경우에 시행 하는 것이 바람직하다(14). 골다공증이 심하여 추체의 종 판이 약하여 치환된 인공디스크에 침강될 가능성이 있거 나 척추의 후방 구조물에 이상이 있는 경우, 즉 후관절의 비후가 심하거나 척추분리성 척추전방 전위증이 있는 경 우에는 수술에 적응이 되지 않는다. 수술 후의 결과는 대 부분 유럽에서 발표되었는데 약 70~80%의 수술 성공률 이 보고되고 있으며(15), 합병증에 대한 장기적인 보고는 아직 없으나 수술중에 장골 동－정맥 손상의 위험성이 높 고 천골신경총 손상으로 젊은 남자 환자에서 역행성 사정 으로 불임을 초래할 수 있는 점 등을 단점으로 지적할 수 있다(16). 또한 수술 후 인공 디스크의 문제로 제거할 필 요가 있다 하더라도 재수술이 매우 어렵고 위험하다는 점 도 제기되고 있다.
우리나라에서는 1997년부터 식약청에 등록되어 수술 이 시작되었는데 아직까지 의료보험에 적용이 되지 않아 고가의 비용으로 환자에게 시술되고 있으며, 현재까지 약 700예 이상이 시술된 것으로 알려져 외국에 비해 시술의 남용에 대한 우려의 목소리가 높은 실정이다.
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