주요용어: 환자안전, 안전사고, 환자확인, 안전간호
내시경실 안전간호
순천향대학교 서울병원 소화기병센터
임 희 혁
서 론
진정내시경 증가와 최첨단 치료 내시경 시술의 발달은 내시경실 안전사고 발생 빈도를 증 가시킬 수 있다. 내시경실을 포함한 모든 의료현장에서 분쟁이 증가하는 요인에는 각종 매스 컴 및 인터넷을 통한 안전사고 보도, 그와 관련된 병원의 대처능력에 대한 요구도 증가, 불 신풍조, 경기침체 등의 사회분위기가 있으며 이러한 요인들이 의료 분쟁을 더 부추기고 있 다. 최근 의료계의 최대 화두는 “ 환자안전과 의료서비스의 질 향상”으로, 의료기관인증을 통해서도 안전에 대한 중요성을 부각시키고 있다. 환자에게 해를 끼치지 말아야 하는 의료인 의 기본적인 윤리를 바탕으로 환자안전과 지속적인 질 향상을 위해 내시경실에서 이루어지 는 환자안전간호에 대해 알아보고자 한다.
본 론
1. 내시경실 안전사고와 예방법
1) 환자안전의 정의
환자를 위험에 빠지지 않도록 예방하는 것으로 보건의료서비스 제공 과정으로부터 기인한 부적절한 결과나 손상의 회피, 예방 개선을 의미한다.
2) 안전사고의 정의
‘안전수칙 위반 사고’의 준말로 안전 수칙을 지키지 않아 일어나는 여러 가지 사고를 가리 키는 말이다.
3) 안전관련 법칙
(1) 쥬란의 법칙: 1대 10대 100법칙으로 이 숫자는 불량이 생길 경우 즉각 고치는 데는 1 원의 원가가 투입되지만 이를 숨기고 제품을 그대로 내보낼 때는 10원의 원가가 투입 되며 불량제품이 고객손에 들어가 클레임으로 되돌아오면 100원의 원가가 든다는 의 미이다. 의료현장에서의 사고를 사전에 예방하여 안전하게 만드는 것은 인적, 물적, 정 신적인 면에서도 경제적인 가치를 높일 수 있다.
(2) 하인리히 법칙: 1대 29대 300법칙으로 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 존재한다는 것을 밝힌 법칙으로 큰 사건이 우연히 발생하는 것이 아니라 작은 징후들을 미리 포착하여 예방함으로써 큰 사고나 재해를 사전에 예 방할 수 있다.
4) 내시경실 환자 안전간호
내시경실에서 일어나는 각종 시술행위는 환자의 생명을 다루는 행위이므로 검사예약, 접 수, 대기, 전처치, 시술, 회복 등의 과정이 체계적으로 이루어져야 한다.
(1) 검사 예약
처방을 확실하게 확인하고 환자 본인이 맞는지 규정대로 확인한 후 검사예약을 한다.
각 검사에 따른 금식이나 약 중단 여부, 치아 상태 등 설명을 하고 반드시 예약안내지 를 제공한다. 의식하 진정내시경 환자의 경우 보호자 동반, 자가 운전 금지 등의 안내 를 반드시 하도록 하고 병원 연락처를 안내지에 명시한다.
(2) 검사 접수
이름, 생년월일, 등록번호 등 병원 규정에 따라 반드시 두 가지 이상으로 환자 확인을 하며 동명이인 환자에 의한 검사 오류가 일어나지 않도록 한다. 환자확인에는 반드시 환자를 참여시키라고 권고하고 있다. 동명 환자일 경우 되도록 다른 날로 검사 예약을 하도록 한다. 그러나 부득이하게 같은 날 예약을 해야 하는 경우에는 시간 간격을 많 이 두고 예약을 주고, 검사 당일에는 직원들 간 약속카드를 사용하여 동명이인임을 인 지하고 주의하도록 한다. 이름이 같거나 비슷한 이름이 아니어도 환자가 착각할 수 있 고 여러 단계에서 확인하지 않으면 안전사고로 이어질 수 있으므로 반드시 환자확인 은 개방형으로 이름을 불러 시행해야 한다. 내시경실 접수에서도 환자인식 팔찌나 바 코드 이름표 등을 부착하여 환자확인을 철저히 하도록 한다.
(3) 전처치실에서의 관리
검사를 시행하기 전 합병증을 예방하기 위해 환자의 병력, 최근의 약물 투여력, 약물 의 과민반응, 심폐기능에 대한 상태를 확인해야 하고 고혈압, 면역억제제 등 지속적으 로 복용해야하는 약물의 경우 검사 당일 아침에 복용하도록 한다. 전처치 약물에 의한
알레르기 반응 등 부작용이 있을 수 있는데 특히 위장관 운동을 억제하기 위해 사용되 는 진경제는 심계 항진, 배뇨곤란, 안압증가 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 심혈 관 질환, 갑상선 기능 항진증, 녹내장, 전립선 비대증 환자들에게는 신중하게 사용하도 록 한다. 진통제 중 흔히 사용하는 pethidine은 오심, 구토, 호흡 억제, 저혈압, 위장관 평활근의 수축 및 알레르기 반응을 일으키기도 한다. 정맥투여나 혈압 측정 시 환자의 병력 및 팔 상태를 확인하여 특별히 주사나 혈압측정이 금지인 부위가 있는지 확인한 다. 진정내시경 시 길항제 및 응급 심폐소생술에 필요한 기구와 약물을 비치하여 안전 사고에 대비해야 한다.
(4) 검사실에서의 관리 ① 낙상
WHO정의에 따르면 낙상은 발바닥 의외의 신체 일부가 바닥면에 접지한 경우를 말하는데 쉽게 말하자면 예기치 않게 바닥에 미끄러져 넘어지는 사고이다. 걸음이 불안정하고 정신이 약간 혼미하고 혹은 전반적으로 허약한 사람에게 낙상의 위험 이 높다. 또한 검사실 특성상 물이나 이물질 등이 바닥에 떨어져있는 경우가 종종 있어 이로 인해 환자가 미끄러져 다칠 위험이 있으므로 바닥은 청결히 유지해야 하 고 환자의 보행을 잘 살펴야 한다. 특히 진정제를 투여받은 환자는 낙상 고위험군 으로 간주하고 반드시 보조 난간을 올려주며 환자가 침대에 오르내릴 경우 부축해 주도록 한다.
② 진정내시경환자 집중관리
의식하 진정내시경의 경우 완전히 마취가 된 상태에서 검사를 받는 것이 아니라 진 정제를 투여받고 의식이 저하된 상태에서 검사가 진행됨을 반드시 설명해야만 민 원 발생 소지를 줄일 수 있다. 검사 시행 전 활력징후 측정, 병력확인, 특정 약제에 대한 부작용, 산소포화도 등을 확인한 후 검사 시행 여부를 결정해야 한다. 내시경 파손을 방지하고 안전한 검사를 위해 mouth piece를 잘 물게 한다. 혈압 및 산소 포화도 측정의 필요성을 설명한 후 감시장치를 환자에게 장착한다. 진정제가 주입 된 후 말이 많아지거나 환자가 온몸을 뒤틀고 내시경을 잡아뽑으려고 하는 등 역설 적 반응이 일어나면 진정제 추가 주입을 중단하고 길항제를 투여한 후 시술하는 것 이 좋다. 의식하 진정내시경 환자의 경우 약제에 대한 부작용이나 산소포화도 변화 등 시술이 진행되는 동안 지속적인 감시가 요구된다.
③ 흡인사고
흔들리거나 치료 중인 치아가 있는 경우 사전에 의료진에게 미리 알리도록 교육하 고 틀니 및 보철 등 제거 가능한 치아는 검사 전 반드시 제거하도록 한다. 검사 중
에는 목으로 넘어온 혈액이나 침 등의 이물질 등에 의한 기도 흡인이 발생하지 않 도록 자세를 교정해 주도록 한다.
④ 검체 관련 사고
모든 검체는 새지 않는 용기에 넣어 처리하도록 하고 이동 시 오염되지 않도록 주 의하여야 한다. 검체는 조직의 특수한 형태, 배양, frozen section 의뢰 규정을 준수 한다. 각 검체의 경우 검체의 순서, 부위, 환자 이름, 등록번호, 나이, 성별 등을 명 기하여 검체가 섞이지 않도록 주의하고 고정액은 충분하게 침적이 되었는지 처방 에 따른 적절한 고정액인지 확인한 후 의뢰한다.
⑤ 도난 또는 분실
안경이나 틀니, 속옷, 귀중품 등의 소지품이 분실되지 않도록 가능한 한 개인 물품 은 보호자에게 맡기도록 하고 여의치 않을 경우 잠금장치가 있는 보관함에 보관하 도록 한다.
⑥ 화상
내시경 점막박리술, 지혈술, 용종절제술 등에 사용하는 고주파 전류장치는 사용 전 에 Argon gas의 양이나 올바른 작동 여부를 확인하여야 하고 patient plate나 사용 되는 mode에 관하여 제조사에서 권장하는 방법은 무엇인지, 시술의가 원하는 사양 은 무엇인지 협의하여 설정해야 한다. plate의 gel이 부족하거나 붙이는 위치가 부 적절한 경우 화상을 입을 수 있으므로 주의하여야 한다.
⑦ 특성화된 전처치 방법 설명
내시경 점막박리술이나 위절제술을 시행받은 환자의 경우 통상적인 8시간 금식으 로는 위장이 비워지지 않아 필요에 따라서는 금식시간을 좀 더 길게 유지하도록 설 명한다.
간혹 위장 내 고여 있는 음식물로 인해 재검사가 필요한 경우 설명부족으로 인한 민원이 발생할 수 있다. 그러나 음식물이 남아있는 원인이 협착이나 위 운동 저하 때문일 수 있으므로 무조건 금식시간을 길게 하도록 설명하는 것은 권장하지 않는 다. 대장내시경의 경우 장정결제 복용 방법을 이해하기 쉽게 충분히 설명하여 장정 결 불량으로 인한 검사 연기는 발생하지 않도록 한다. 장정결제 복용법은 환자에 따라서는 다소 복잡하게 여길 수 있으므로 시청각 자료를 이용한 설명법이나 동영 상을 이용한 SMS 전송법도 고려해 볼 만하다.
⑧ 응급상황 대비 모의 훈련
고난이도 시술, 의식하 진정내시경 및 고위험군 환자의 내시경검사 증가로 CPCR 등의 응급상황에 대비하여 내시경실에서는 각자의 역할에 따른 정기적인 모의훈련
이 필요하다. 또한 내시경 치료에 각종 유해물질과 가스 등을 사용하므로 화재 시 대비하는 모의 소방훈련도 필요하다.
(5) 회복실에서의 관리
의식하 진정내시경이나 각종 내시경 시술을 받은 환자는 의식이 명료해지고 활력징후 가 안정될 때까지 충분한 회복시간이 필요하다. 이 때 회복실 간호사는 환자의 심박 수, 활력징후, 산소포화도 등에 대해 지속적으로 관찰해야 한다.
내시경 후 안전한 귀가가 이루어지도록 환자뿐 아니라 보호자에게도 주의사항을 충분 히 설명하고 문서로 제공한다. 낙상예방을 위해 부축을 받고 귀가하도록 하며 당일은 자가운전 금지와 기계작동, 중요한 의사결정을 해야 하는 회의도 금하도록 설명한다.
내시경 후 출혈, 천공, 복통 등 합병증 발생 시 나타나는 증세를 알려주고 외래나 응급 실 통한 추후 방문 절차를 설명하고 반드시 연락처를 알려준다.
5) 내시경실 의료인 및 직원관리 (1) 낙상 및 미끄럼
분비물 등에 의한 미끄럼 사고가 일어나지 않도록 주의하고 각종 침대 및 휠체어, 장 비로 인한 타박상 등이 일어나지 않도록 주의하여야 한다.
(2) 주사침 찔림
사용하고 폐기하는 과정에서 주사침에 찔리는 사고가 발생하곤 하는데 이를 예방하기 위해서는 주사침을 구부리거나 사용 후 뚜껑을 다시 닫거나 주사침을 자르려 하는 등 의 행동을 금하도록 하여 주사침에 찔려 감염에 노출되는 행위를 막도록 해야 한다.
또한 사용한 주사침은 주사침 전용 용기에 버리고 폐기하도록 한다. 찔림 사고가 발생 한 경우 원내 규정에 따라 보고하고 치료받도록 한다.
(3) 감염관리
환자의 분비물이나 혈액 등에 의한 감염 위험에 노출되지 않도록 주의한다. 내시경실 의료인은 반드시 정기적인 건강검진 및 예방접종을 실시하고 특히 B형간염 항체가 있 는지 확인한다.
(4) 방사선 피폭
췌담도조영실에서의 시술은 방사선에 노출되므로 잠재적인 유해를 가하게 된다. 방사 선 피폭은 백혈병, 임파선암, 유방암, 갑상선암, 폐암, 소화기암 등과 관련이 있는 것으 로 알려져 있는데 일반적인 방사선 검사와 달리 방사선 관계 종사자의 경우 장시간 동 안 지속적인 방사선에 노출되는 경우 방사선 피폭에 의한 장해가 문제될 수 있다. 췌
담도조영실에서 근무 시 신체를 보호하기 위해 고글과 갑상선 보호대, 납 가운을 착용 하도록 한다. 납 가운은 구겨질 경우 효과가 떨어지므로 사용 후 관리가 중요하고 차 폐기능에 대해 정기적인 점검을 해야 한다.
(5) 근골격계 질환
근골격계 질환을 줄이기 위해 적절한 운동과 휴식을 취하도록 배려하고 업무상 발생 한 재해에 대해서는 보건관리자를 통해 적절한 치료를 받도록 한다.
2. 내시경실 안전사고 사례와 개선 전략
1) 낙상
(1) 낙상사고 유형
① 침대에서 혼자 내려오다 넘어짐 ② 바퀴달린 의자에 앉다가 넘어짐 ③ 퇴실 후 계단에서 뒤로 넘어짐 ④ 대장내시경 후 화장실에서 쓰러짐
⑤ 문 뒤에 서 있다 열리는 문에 의해 넘어짐 (2) 낙상 후의 신체변화 및 분쟁
① 신체 손상 없음 ② 타박상
③ 출혈 ④ 골절 등 (3) 낙상 환자 관리
① 즉각적인 환자 상태 확인 ② 필요시 추가 검사 및 진료 ③ 치료비 지원 및 보상
④ 낙상예방에 대한 환자 및 보호자, 직원 교육 강화
⑤ 출혈이나 골절 등으로 추가적인 치료가 필요한 경우 빠른 대처를 통해 분쟁까지 이 어지지 않도록 한다.
⑥ 위험관리에 등록하거나 병원 규정에 따라 RCA와 같은 근본원인분석 회의를 개최하 여 재발방지를 위한 노력이 필요하다.
2) 진정효과 불만
(1) 진정내시경 후 불만 유형
① “잠을 안 잤으니 수면 내시경이 아니다.”
② “수면이 안 됐는데 내시경을 삽입했다.”
③ “대장내시경할 때 깨어 있어서 화면 다 봤다.”
④ “다른병원에서는 전혀 몰랐는데 오늘은 다 알았다.”
⑤ “내시경할 때 내가 소리를 질렀다구? 전혀 기억이 안 난다.”
(2) 요구사항
① 원하는 만큼 수면 효과가 없다고 말함 ② 수면비 못낸다고 간호사에게 말함 ③ 진정비용에 대한 민원 제기함 (3) 진정효과 불만 환자관리
① 검사 예약 시 진정내시경에 대해 상세 설명
② 진정내시경 동의서에 진정 효과, 우발증, 역설적 반응 등 내용 삽입 후 설명 ③ 진정효과 최대한 유지하도록 진정제 투여지침 준수
④ 진정제의 여러 가지 작용에 대해 설명 후 이해시킴
⑤ 진정내시경 수가에 포함되어 있는 수면관리료에 대해 직원 간 표준화된 설명을 한다.
필요에 따라서는 고객지원실(CRM, 열린상담실 등)의 민원담당 직원에게도 진정내 시경에 대한 일관된 설명을 하도록 사전에 조율한다.
3) 치아 손상 (1) 치아손상 유형 ① 틀니 분실 ② 틀니 흡인 ③ 치아 부러짐 ④ 임플란트 부러짐 ⑤ 라미네이트 손상 ⑥ 턱관절 탈구 (2) 치아손상 환자 관리 ① 치아손상 시 치과 진료 ② 치아 흡인 시 이물제거
③ 턱관절 탈구 시 응급 교정 시행
④ 검사 전 치아상태 확인 및 점검 ⑤ 치아손상 동의서 구득
⑥ 치아손상의 우려가 있는 경우 응급상황이 아니면 내시경 시술을 연기하도록 하고 치아상태가 안전한 상태에서 시술을 하는 것이 민원 발생을 줄이는 방법이기도 하 다. 응급으로 내시경 시술이 필요한 경우에는 사전 충분한 설명과 치아 손상 관련 동의서를 받도록 한다.
3. 내시경실 안전사고 예방 전략
1) 간호사의 역할 확대:
내시경실에서의 간호사의 역할은 시대에 따라 변하고 있다. 과거 단순 보조자의 개념에 서 벗어나 환자의 요구도 증가나 의료 환경 변화로 전문 영역으로 인정되고 있는 추세이다.
숙련된 내시경실 간호사는 시술에 앞서 환자가 내시경을 받을 수 있는지 판단할 수 있어야 하고 진정내시경이 시행되고 있는 동안 환자의 상태를 감시하고 응급상황 시 대처할 수 있 는 능력이 있어야 한다. 또한 내시경실을 총괄하는 관리자는 환자의 위급한 정도를 판단할 수 있고 의료 분쟁에 대해서도 미리 준비하고 예방할 수 있도록 지속적인 노력을 기울여야 한다.
(1) 환자와의 신뢰관계 유지
(2) 정확하고도 충실한 간호기록 작성 (3) 환자수준을 고려한 상세한 설명 (4) 최신 의학적 지식 함양
(5) 법률지식 습득과 의료분쟁에 대한 교육 강화 (6) 의료인 간의 명료한 의사소통
2) 오류 감소 방안
(1) 기억에 의존하지 않는다.
(2) 정보의 접근성을 향상시킨다.
(3) 단순화 시킨다.
(4) 항상 점검한다.
(5) 문서화된 지침대로 행동한다.
(6) 표준화시킨다.
(7) 훈련을 한다.
결 론
진단 내시경검사와 치료내시경 시술 시 안전이 선행되어야 한다. 환자안전과 직원안전을 위해 상세한 설명과 교육, 지속적인 모니터링이 이루어져야할 것이다. 침습적인 내시경 시술 이 증가하면서 각종 안전사고와 분쟁 요인도 증가하므로 사전에 예방하는 것이 가장 중요하 며 사고 발생 시 빠른 응급처치로 추가적인 민원 발생을 줄이는 것도 내시경실 간호사의 역 할에 포함된다. 내시경실에서도 환자 및 직원 안전사고 예방과 개선을 위해 지속적인 교육과 모의훈련이 필요하다.
참고문헌
1. 대한간호협회, 안전간호(보수교육 교재), 209-26-118.
2. 대한소화기내시경간호학회, 내시경실 감염관리지침, 2010:42-44.
3. 한국의료질향상학회, 2014년도 봄 연수교육(환자안전, 지속적인 질향상)
4. Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc. Gastroenterology Nursing, 4th edition, 2008:37-44.
