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목 적: 외과 골절을 세분화된 Jakob 분류에 의해 치료한 결과와 합병증 발생을 보고하고자 하였다.
대상 및 방법: 소아 상완골 외과골절 환자 45예를 대상으로 관절 조영술 및 스트레스 사진으로 세분화된 Jakob stage로 분 류하여 치료하였다. Jakob stage Ia의 4예에서 단순 석고붕대 고정술을 시행하였고, Jakob stage Ib의 10예 및 IIa 6예에서 도수 정복술 및 경피적 K-강선 고정술, 그리고 Jakob stage IIb 및 III 25예에서 관혈적 정복술 및 K-강선 고정술을 이용하 여 수술한 환자를 비교하였다. 추시 관찰 기간은 평균 25개월이었다.
결 과: 수술 후 합병증은 모두 18예에서 발생하였는데 지연유합이 2예, 외과골 과잉성장 5예, 골극 형성이 10예 발생하였 다. 주요 합병증의 경우 무혈성 괴사 및 관절 운동 제한이 1예에서 발생하였으며 불유합, 부정유합, 이소성 골형성, 성장 판 조기유합, 신경장애 등의 심각한 합병증은 없었으며 관절 운동 제한 1예를 제외한 모든 경우에서 임상결과가 우수하 였다.
결 론: 소아 상완골 외과 골절의 치료에서 기존의 Jakob stage를 세분화하여 치료 방법을 결정하는 것이 합병증을 줄이고 우수한 치료 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
색인 단어: 상완골, 외과 골절, 세분 분류, 치료 결과
Purpose: This paper reports the outcome and complications of a lateral condyle fracture of the humerus in children treated by the fine classification of Jakob stage.
Materials and Methods: Forty-five cases of a lateral condyle fracture of the humerus in children were treated according to the fine classification of the Jakob stage. There were 4 cases of Jakob stage Ia frac- tures treated with the application of a simple cast; 16 cases of Jakob stage Ib & IIa fractures treated with a closed reduction and k-wire pinning; and 25 cases of Jakob stages IIb & III fractures treated with an open reduction and K-wire pinning. The average follow-up period was 25 months.
Results: Postoperative complications were seen in 18 cases. As minor complications, there were 2 cases of delayed union, 5 cases of hypertrophy of the lateral condyle and 10 cases of osteophyte formation.
As major complications, 1 case of avascular necrosis and limitation of motion developed. There were no serious complications such as nonunion, malunion, ectopic ossification, early arrest of the growth plate, and nerve injury. The clinical outcomes were excellent in all but one case of a joint motion limitation.
Conclusion: The fine classification of the Jakob stage is effective in determining the treatment method for lateral condyle fractures of the humerus in children.
Key Words: Humerus, Lateral condyle fracture, Fine classification, Treatment outcome
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Busan; Keunnamu Orthopedic Clinic*, Kimhe, Korea
Sung Soo Kim, M.D., Dal Hee Kim, M.D.*, Sung Won Lee, M.D., Kyung Hun Kim, M.D., and Sung Keun Sohn, M.D.
Fine Classification and Treatment Outcome of Lateral Condyle Fracture of the Humerus in Children
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소아 상완골 외과 골절의 세분화 치료 결과
김성수ㆍ김달희*ㆍ이성원ㆍ김경훈ㆍ손성근
동아대학교 의과대학 정형외과학교실, 큰나무 정형외과의원*
237 237 통신저자 : 손 성 근
부산광역시 서구 동대신동 3가 1 동아대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 051-240-5167∙FAX: 051-254-6757 E-mail: sgshon@dau.ac.kr
*본 논문의 요지는 2003년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Sung Keun Sohn, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 3-1 Dongdaesin-dong, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
Tel: +82.51-240-5167, Fax: +82.51-254-6757 E-mail: sgshon@dau.ac.kr
과상부 골절 다음으로 많은 빈도를 보이는 골절로서, 상 완골 원위부 성장판 손상과 관절면을 침범하는 손상이므 로 정확한 해부학적 정복 및 충분한 고정을 하지 못할 경 우 지연유합, 불유합, 주관절의 운동범위 소실, 성장판 조기유합, 각형성, 내반주 및 외반주 변형과 척골신경 지 연마비 등의 많은 합병증이 발생할 수 있다8,11,12,19). 이러 한 상완골의 외과 골절의 치료에는 여러가지가 소개되어 왔으나, 골절편의 전위정도와 골절형에 따른 치료방법 의 선택에 많은 논란이 있다. 저자들은 골절형과 전위정 도를 세분화된 Jakob분류에 의하여 치료한 결과와 합병 증을 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1996년 3월부터 2002년 5월까지 만 6년 3개월 동안
시가 가능한 45예를 대상으로 최단 1년부터 최장 5년 3개 월간 추시관찰 하였으며 평균 추시기간은 25개월이었다.
연령 분포는 최하 1년 2개월부터 최고 11년 9개월까지 였으며 3세에서 6세 사이에 24예(53.4%)로 가장 많이 발생하였고 외측 상과와 상완골 활차부가 상완골 소두에 유합되기 시작하는 12세 이후에서는 발생하지 않았다. 좌 우 손상빈도는 좌측이 19예(42.2%), 우측이 26예(57.8%) 였다. 골절의 원인으로는 실족사고 23예(51.1%), 추락사 고 18예(40.0%), 교통사고 4예(8.9%)였다. Milch type I 2예(4.4%), Milch type II 43예(95.6%)로 Milch type II가 대부분을 차지하였고 Jakob 분류에서는 stage Ia형 4예(8.9%), stage Ib형 10예(22.2%), stage IIa 형 6예(13.3%), stage IIb형 18예(40.0%), stage III 형 7예(15.6%)의 빈도를 나타내었다.
동반 손상은 척골 주두 골절이 2예에서 요골신경손상
C D
A B
Fig. 1.A case of the Jakob stage Ib (Unstable). (A) Preoperative radiograph of a 4 year-old boy shows a fracture of the lateral condyle of the humerus. (B) Varus stress radiograph shows a displacement of the lateral metaphyseal segment less than 2 mm. (C) After closed reduction with valgus stress, the fracture was reduced well. (D) Arthrogram with valgus stress shows the reduced fracture line with an intact cartilage hinge.
≤2 mm
이 1예에서 있었다.
2. 연구방법
수술 전 골절의 유형을 알기 위해 전후, 측면 촬영을 실시하였고, 골절이 불명확할 때는 사면 촬영을 추가하 였다. 스트레스 방사선 사진과 관절 조영술을 이용하여 기존의 Jakob의 stage를 세분화하여 다음과 같이 분류 하였다. Jakob stage Ia형은 단순 방사선 사진에서 골 간단부에 골절선이 불완전할 경우이거나 내반 스트레스 검사 상 외측골편 간격이 전혀 증가되지 않는 안정된 경 우로 석고고정을 이용한 보존적 요법으로 치료하였고, 3-5주간의 석고붕대 고정을 시행하여 골유합 소견을 보 이면 석고붕대 제거 후 주관절운동을 시작하였다. Jakob stage Ib형은 관절 조영술 상 내측 연골 경첩 손상이 없 으며 내반 스트레스 상 골절의 내측 연골 경첩은 온전하 나 외측 골편 간격이 중립상태와 비교하여 2 mm 이내
로 증가하는 경우 불안정하다고 판단하여 경피적 K-강 선 고정술을 시행하였다(Fig. 1). Jakob stage IIa형은 관절 조영술 상 내측 연골 경첩의 손상이 있으나 연골 경 첩의 정복상태가 2 mm 이내로 만족스러운 경우로 내반 스트레스 상 외측 골편 간격이 중립상태와 비교하여 2 mm 이상 증가하나 내측 골편 간격이 2 mm 이내로 증 가한 경우 역시 경피적 K-강선 고정술을 시행하였고 (Fig. 2), Jakob stage IIb형은 관절 조영술 상 내측 연골 경첩의 손상이 있으며 정복상태가 만족스럽지 못한 경우이거나 내반 스트레스 검사 상 외측 및 내측 골편 간 격이 중립상태와 비교하여 2 mm 이상 증가한 경우로 관혈적 정복 및 K-강선 고정술을 시행하였다. Jakob stage III형은 기존의 III형과 같이 골편이 완전히 전위 되고 회전된 경우로 관혈적 정복 및 K-강선 고정술을 시행하였다(Fig. 3). 수술 후 1-2일 이내에 퇴원하여 주기적 외래 추시 관찰을 시행했으며 석고 붕대 기간은
C D
A B
Fig. 2.A case of the Jakob stage IIa (Reducible). (A) Preoperative radiograph of a 20 month-old boy shows a fracture of the lateral condyle of the humerus. (B) Varus stress radiograph shows a displacement of the lateral metaphyseal segment more than 2 mm.
(C) After closed reduction with valgus stress, the fracture was reduced well. (D) Arthrogram after a closed reduction and K-wire pin- ning shows a reduced fracture line but the cartilage hinge is damaged.
≥2 mm
≤2 mm
하였다. 평균 5.5주에 골유합 소견을 보여 K-강선을 제 거하였다. 세분화된 Jakob 분류 시 제 1저자 한 사람이 모든 유형 판단을 하였다.
수술 후 외래 추시 관찰시 치료성적을 관절운동 범위, 제반 합병증, 운반각 변화, 방사선 추시 소견 및 임상 증 상을 토대로 분석하였으며, 치료의 결과판정은 Hardacre 등5)의 판정기준에 의거하여 평가하였으며 골절형태나 나
결 과
골절형태에 의한 분류에서 Milch type I (4.4%)에 비해 Milch type II (95.6%)가 거의 대부분을 차지하 였고, 전위정도에 따른 분류에서는 stage IIb가 18예 (40.0%)로 많았다. 관절의 운동 범위는 45예 중 무혈성 괴사가 발생한 1예에서 90°의 굴곡 제한을 보였고, 나머 지 예에서는 주관절 운동 제한이 없었다. 관절 운동 범위 의 회복은 석고 붕대 고정을 제거한 후 대부분 평균 6주 경에 회복되었다.
수술 후 합병증은 모두 18예에서 발생하였는데, 도수 정복술 및 석고붕대 고정술을 시행한 Milch type II, Jakob stage Ia 환자와 도수 정복술 및 경피 K-강선 고정술을 시행한 Milch type II, Jakob stage Ib인 환 자에서 지연유합이 발생하였는데 수술 2개월 후까지 가 골 형성이 잘 이뤄지지 않은 경우를 지연유합으로 간주 하였다. 골절 시 수상 연령은 각각 3세, 6세로 도수 정 복술 및 경피 K-강선 고정술을 시행한 환자와 도수 정
C
A B
Fig. 4.Radiographs of a 5 year-old boy with a fracture of the lateral condyle of the humerus. (A) Preoperative radiograph shows a displacement of the lateral metaphyseal segment. (B) After open reduction and K-wire pinning, the fracture line was reduced well. (C) Five months after surgery, avascular necro- sis developed with a poor clinical result.
Fig. 3.Treatment algorism with a fine classification for patients with fractures of the lateral humeral condyle in children.
Stage I
A (Stable) B (Unstable)
A (Reducible) B (Irreducible)
Simple cast application
Closed reduction and k-wire pinning
Open reduction and K-wire pinning Stage II
Stage III
복술 및 석고붕대 고정술을 시행한 환자에서 각각 1예에 서 지연유합이 발생하였는데 수술 후 각각 수상 후 3개 월, 4개월에 유합 소견을 보였으며 이중 경피 K-강선 고정술을 시행한 환자는 9주째 K-강선 제거하였으나 2 예 모두 임상적으로 의미 있는 변형이나 관절 운동 제한 등의 기능 장애는 없었다. 관혈적 정복술 및 K-강선 고 정술을 시행한 Milch type II, Jakob stage IIb인 환 자 5예에서 외과골 과잉성장이 발생하였으며 의미 있는 내반 변형 및 기능 장애는 없었다. 골극 형성이 Milch type II, Jakob stage Ib 4예, Milch type II, Jakob stage Ia 2예와 Milch type II, Jakob stage IIb 2 예, Milch type II, Jakob stage III 2예에서 발생하 였으나 역시 내반 변형 및 기능장애는 없었다. 무혈성 괴 사 및 관절 운동 제한이 Milch type II, Jakob stage IIb 1예에서 소두에 발생하였으며 수상 시 연령은 5세, 수술한 시기는 수상 후 5일이었고 수술방법은 관혈적 정 복술 및 3개의 K-강선 고정술을 이용하였다. 골유합 시 기는 6주였으며 수술 후 14주째 소두의 골소실을 관찰할 수 있었고 90°의 굴곡장애를 보였다(Fig. 4). 그 외 불유 합, 부정유합, 이소성 골형성, 성장판 조기유합, 신경장 애 등의 심각한 합병증은 없었고, 무혈성 괴사 및 관절운 동 제한이 생긴 1예를 제외한 모든 경우에서 Hardacre 등5)의 판정기준에 의거하여 양호 이상의 임상결과를 보 였다.
고 찰
상완골 외과 골절의 치료 방법에 대해서는 많은 논란 이 있어왔는데, Kinni10), McLearie와 Merson14)은 보 존적 요법만으로 좋은 치료결과를 얻었다고 보고한 반면 에, McDonnel과 Wilson13), Hardacre 등5)은 상완골 외과 골절의 대부분은 관혈적 정복 및 내고정이 필요하다 고 주장하였다. 또한 김과 이9)는 경미한 전위골절의 경우 내반 스트레스 촬영을 시행하여 내측 연골 경첩의 손상 여부를 판단하여 손상이 없고 불안정한 Jakob stage I 형과 내측 연골 경첩의 손상이 있어도 전위가 없는 Jakob stage II형의 경우 경피적 핀 고정술을 시행하는 것이 유용한 치료방법이라고 보고하였다.
저자들은 기존의 Jakob stage I형 중 내측 연골 경첩 만 온전한 Ib형의 경우 불안정성으로 인해 단순 석고 고 정시 잦은 추시 관찰의 번거로움과 추시 동안 골절이 전
위될 가능성이 많기 때문에 경피적 K-강선 고정술을 시 행하였고, Jakob stage II형의 경우 내측 연골 경첩이 손상되었지만 전위 정도가 경미한 경우나 정복이 만족스 러울 경우에 stage IIa로 세분화하여 역시 경피적 K- 강선 고정을 시행하여 관혈적 정복을 이용하지 않고 좋 은 결과를 얻게 되었다.
골절의 정복은 수상 후 빨리 할수록 좋다고 알려져 있 으며 Rockwood와 Green17)은 전위성 골절에서 비관혈 적 정복은 24시간 이내에 해야 하며 24-48시간 이후에 는 혈액이 응고되어 기질화 되기 시작하므로 관혈적 정 복을 시도해야 한다고 하였다. Wadsworth20)는 48시 간 이내에, Rutherford18)는 72시간 이내에 수술을 시 행하는 것이 좋다고 하였다. Jakob 등7)은 3주, Rang16) 은 4주, Dhillon과 Siongh2)은 6주 이후의 수술은 합병 증이 많이 발생하여 좋지 못한 결과를 초래한다고 하였 다. 저자들의 경우 타병원에서 석고 부목을 이용한 보존 적 치료를 시행하다가 본원으로 전원되어 수상 후 48시 간 이후 최장 6일 이내에 수술을 시행한 4예를 제외하고 29예에서 24시간이내, 12예에서 48시간 이내에 수술을 시행하였으며 결과에 있어서 정복 시기와의 연관성은 없 었다.
수술 후 고정기간에 대해서는 대개 3-4주에서 6주까 지가 좋다고 보고 되어지며1,3-5,17), 저자의 경우는 평균 4 주간 고정 후 관절 운동을 시켰으며 평균 5.5주째 핀을 제거하여 무혈성 괴사가 발생한 1예를 제외하고 정상적 인 관절운동 범위를 회복하였다.
소아의 상완골 외과골절은 적절한 치료를 하지 않을 경우 골극형성, 무혈성괴사, 외과골 과성장, 불유합, 부 정유합, 지연유합, 성장판의 조기유합, 지연성 척골마비 등의 심각한 합병증의 발생 가능성이 높은 것으로 보고 되어 왔다8,11,12,19). 저자들의 경우 관혈적 정복술 및 K- 강선 고정술을 시행한 5예에서 외과골의 과성장을 관찰 할 수 있었으며 임상적으로 의미있는 내반 변형은 없었 다. 또 하나의 흔한 합병증으로 골극 형성이 있는데 도 수적 정복 및 K 강선 고정술을 시행한 6예와 관혈적 정 복 및 K-강선 고정술을 시행한 4예에서 발생하였으며 가장 높은 빈도의 합병증 비율을 나타내었다. 그러나 골 극형성으로 인한 운동장애나 운반각의 변화를 보인 예는 없었다.
McDonnel과 Wilson13)은 상완골 원위부 골절 후 무혈
tail 변형이 소두의 조기유합과 함께 성장판의 손상에 의한 결과로 방사선 전후 사진 상 활차와 소두사이의 절 흔에서 관찰된다고 하였다. 저자들의 경우 소두의 무혈 성 괴사 1예를 경험하였는데 이는 실족 수상 당시의 외 력에 의한 혈류공급의 손상과 수술시기가 지연되어 연부 조직의 광범위한 박리나 금속 삽입에 의한 혈류손상이 야기된 것으로 추정되며 그 원인 및 대처방안에 대해 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
기존 보고와 비교하여 합병증 발생빈도를 볼 때, 임상 적 문제 발생 가능성이 높은 주요 합병증인 무혈성 괴사, 불유합, 부정유합, 내반주 및 외반주 변형의 빈도에 있어 박 등15)은 무혈성 괴사 4%로 보고하였고, 임 등6)은 부정 유합 6%, 내반주 및 외반주 변형이 7%로, 유 등21)은 무 혈성 괴사 7% 성장판 조기유합 21.1%, 불유합이 3.5%
라고 보고하였으며 Foster 등4)은 무혈성 괴사 7.1%로 보고했으나, 저자들의 경우 무혈성 괴사 및 관절운동제 한이 1예, 2.2%에서 발생하였다. 이소성 골형성, 신경 장애 등의 심각한 합병증은 드문 것으로 보고하고 있으 며 저자들의 경우에도 발생한 경우가 없었다.
경미한 합병증으로 외과골 과성장, 골극형성, 지연유합, 각형성의 빈도에 있어 박 등15)은 지연유합 4%, 외과골 과성장이 17%, 임 등6)은 외과골 과성장이 거의 전례에 서 발생했다고 보고했으며 유 등21)은 골극형성이 25.6%, 각형성이 52.9%에서 발생했다고 보고하였다. 저자들의 경우 골극형성 22%, 외과골 과잉성장 11%로 기존의 보 고와 비슷한 발생을 볼 수 있었다.
결 론
소아 상완골 외과 골절의 치료에서 기존의 Jakob stage 를 세분화하여 치료방법을 결정하는 것이 합병증을 줄이 고 우수한 치료 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
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