소아백내장 수술 후 녹내장 빈도 및 위험 인자

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pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2011.52.10.1150

= 증례보고 =

소아백내장 수술 후 녹내장 빈도 및 위험 인자

이창규¹⋅김상수¹⋅김완수²

메리놀병원 안과¹, 인제대학교 의과대학 해운대백병원 안과학교실²

목적: 소아백내장 수술 후 녹내장 발생률 및 영향을 주는 인자에 대해 알아보고자 한다.

대상과 방법: 1998년 6월부터 2009년 12월까지 소아백내장으로 본원에서 수술 받은 173안을 대상으로 후향적으로 의무기록을 검토하 여 술후 녹내장의 발생률과 영향을 줄 수 있는 인자에 대해 조사하였다. 인자들로는 성별, 양안유무, 진단 시 나이, 수술 시 나이, 백내 장 형태, 수술방법 차이, 인공 수정체 삽입유무 및 삽입위치, 인공수정체 포획, 안축장의 길이, 각막곡률 측정치, 추적 관찰기간 등이다.

결과: 녹내장 발생률은 8.6%이며 남녀 차이, 단안 양안 차이, 진단 시 나이, 안축장 길이, 각막곡률 측정치에 따른 녹내장 발생률의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p＞0.05). 하지만 무수정체 안에서, 수술 시 나이가 어릴수록, 인공수정체 포획을 하지 않은 경우, 평면부 수정체 절제술, 공막고랑에 인공수정체 삽입한 경우, 핵백내장에서 술후 녹내장의 발생이 유의하게 증가하였다(p＜0.05).

결론: 소아 백내장에서 술후 시력에 상당한 영향을 줄 수 있는 녹내장 발생의 위험인자를 가진 경우 의료진이 인지하여 주기적이고 철저한 검사가 필요할 것이다.

<대한안과학회지 2011;52(10):1150-1160>

￭ 접 수 일: 2011년 2월 15일 ￭ 심사통과일: 2011년 5월 2일

￭ 게재허가일: 2011년 7월 6일

￭ 책 임 저 자: 김 완 수

부산시 해운대구 좌동 1435 인제대학교 해운대백병원 안과 Tel: 051-797-2310, Fax: 051-462-3534 E-mail: wansookim@paik.ac.kr

* 이 논문의 요지는 2011년 대한안과학회 제105회 학술대회에서 구연으로 발표되었음.

소아 백내장은 성인 백내장과 달리 수술의 시기, 수술 방 법, 인공수정체 삽입여부 등이 향후 좋은 시력과 합병증 발 생에 중요한 역할을 한다.¹소아 백내장의 술 후 합병증 중 녹내장 발생 유무가 환아에게 차후 시력 발달에 중요한 요 소 중에 하나이기도 하다. 이러한 녹내장이 발생한 환아들 에게 녹내장 발생의 정확한 기전은 아직까지 알려져 있지 않지만 녹내장의 원인이 백내장 자체보다는 백내장 수술로 인해 기인하는 것으로 생각한다.²치료 받지 않은 단안 선 천 백내장은 녹내장이 안 생기지만 양안 선천 백내장에서 수술 받은 쪽 눈이 수술 받지 않은 눈보다 녹내장 발생률이 높은 현상을 보면 선천 백내장에서 녹내장 발생은 백내장 수술과 연관이 있는 것으로 생각된다.³

지금까지 연구에서 선천백내장 수술 후 녹내장 발생률은 6-50%로 보고자에 따라 다양하다.⁴ 이것은 보고자 마다 수술방법이 다양하고 녹내장 발생에 영향을 주는 다양한 인자로 인하는 것으로 이러한 인자로는 수술 시 나이, 인공 수정체 삽입유무, 시축 혼탁, 후낭 절제 유무, 안구 축의 길

이 등이 선천 백내장 수술 후 녹내장에 영향을 끼칠 수 있 는 인자들로 여러 외국 보고에서 논의되고 있다.^5,6 하지만 국내에서는 소아 백내장 수술 이후 녹내장의 발병에 영향 을 주는 인자에 대한 체계적인 임상 결과가 보고가 없고 Ahn and Kim⁷에 의해 수술 방법에 따른 녹내장의 발생률 의 차이만 보고된 적이 있다.

이에 본 연구에서는 11년간 소아 백내장을 진단받은 환 자들의 차트를 후향적 분석을 통하여 소아 백내장 수술 받 은 이후 녹내장의 발생률과 녹내장을 유발할 수 있는 다양 한 인자들과 특히 수술방법에 따른 녹내장 발생률의 차이 에 대해 알아보고자 한다.

대상과 방법

1998년 6월부터 2009년 12월까지 본원 안과에서 1명의 술자에 의해 14세 이하의 소아백내장으로 일차적으로 본원 에서 수술 받은 환아들과 이차적으로 본원에서 인공수정체 삽입술을 받은 환아 중 최소 6개월 이상 추적 관찰이 가능 하였던 102명 173안(단안 31안, 양안 142안)을 대상으로 후향적으로 의무기록을 검토하였다. 대상이 된 환아 중 술 전 녹내장이 있었던 경우, 외상, 포도막염, 안뇌신증후군, 할러만 스트라이프 증후군, 말르팡 증후군이 있는 경우는 제외하였다(Table 1). 모든 예에서 술 후 녹내장의 발생률 에 영향을 줄 수 있는 인자에 대해 조사하였으며 그 인자들 로는 진단 시 나이, 수술 시 나이, 동반된 전신질환 종류, 세

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Table 1. Reasons for study exclusion among children under-

going cataract surgery who had ≥ 6 months postcataract surgery follow-up including intraocular pressure measurement

Reasions for exclusion Number of children’s eyes excluded

Marfan syndrome 32

Lowe syndrome 4

History of glaucoma 6

History of ocular Trauma 12

Hallermann streiff syndrome 2

Uveitis 4

Optic nerve abnormality 0

Total 60

극등 검사상 나타나는 백내장의 형태, 수술방법, 인공 수정 체 삽입 유무, 인공수정체 삽입 위치, 무수정체안에서 후낭 절개 유무, 인공수정체 포획유무, 안축장의 길이, 각막곡률 측정치, 추적 관찰기간 등이며 이 인자들에 따라 술 후 녹 내장 발생률을 알아봄으로써 술 후 녹내장의 위험인자를 추정하고자 하였다. 이 중 인공수정체 삽입유무에 따른 분 류는 일차수술 시 수정체를 제거하고 바로 인공수정체를 삽입하지 않고 일정기간 무수정체 안으로 유지한 경우는 무수정체 안으로 분류하였으며 수정체를 제거 후 바로 인 공수정체를 삽입한 경우에서는 유수정체 안으로 나누었고 각각에 대해 녹내장의 빈도와 발생률에 대해 알아보았다.

세극등 검사상 나타나는 백내장의 형태로는 후낭하, 핵, 전 체, 층판, 렌즈모양 백내장으로 나누었고 이에 따른 백내장 발생 빈도와 각 종류별 녹내장 발생률 차이를 알아 보았다.

수술방법

수정체 관류 및 흡인

모든 수술은 전신마취 하에서 이루어졌으며 상측 공막에 3.5 mm 절개창을 각막윤부에서 1.5 mm 뒤에 만들었다, 3 시 방향의 각공막윤부에 보조기구를 위한 창을 만들었으며, 끝을 구부린 26게이지 바늘 혹은 수정체 낭집게를 이용하 여 4.5-5.0 mm의 전낭원형절개를 하였다. 이후 평형염류 용액(BSS^®)을 이용하여 수력분리술을 시행한 후 초음파유 화기의 관류 및 흡인술을 이용하여 백내장을 제거하였다.

인공수정체는 아크릴성분 접힌 인공수정체 또는 광학부가 헤파린으로 표면처리된 폴리메틸메트아크릴(PMMA)렌즈 를 삽입하였으며 폴리메틸메트아크릴 렌즈 삽입을 위해서 는 6 mm로 절개창을 넓혔다. 공막절개창은 10-0 나이론 (Nylon^®)으로 구두끈모양(shoelace)의 봉합을 한 후 수술 이 끝날 때 2 mg 덱사메타손(dexamethasone)과 겐타마이 신(gentamicin)을 결막하 주사하였다.

후낭 원형 절개술, 앞유리체 절제술

수정체 낭내에 점탄 물질을 충분히 채운 후 26게이지 구 부러진 바늘을 이용하여 후낭의 중심부를 절개한 다음, 후 낭의 뒤편으로 점탄물질을 주입하여 유리체가 전방으로 유 출되는 것을 막았다. 그 후 수정체낭 집게를 이용하여 3.5-4.0 mm 크기의 후낭원형절개술을 시행하였다. 후낭 원형 절개술을 시행 후 각막 윤부에 두개의 전방천자절개 창을 통하여 양손사용 관류 흡입으로 유리체를 제거하였다.

인공수정체 광학부 포획

인공수정체의 도수는 전예에서, 각막곡률과 안축장을 토 대로 하여 SRK-T방식으로 계산하였다.

먼저 후낭원형절개술 후 인공수정체를 수정체낭 내에 삽 입한 뒤 둥근 원형주걱으로 인공수정체를 수정체낭내에 삽 입한 뒤 둥근 원형주걱으로 인공수정체 광학부를 후낭원형 절개창을 통하여 유리체강쪽으로 포획시켰으며, 인공수정 체 지지부는 수정체 낭내에 위치시켰다. 유리체의 전방탈출 을 막기 위해 후방의 점탄물질은 남겨 두었고, 전방의 모든 점탄물질은 제거하였다.

평면부 수정체절제술

현재는 일반적으로 실시하지 않는 방법이지만 드문 경우 에서 유리체, 망막에 이상이 있는 환아에서 제한 적으로 실 시하였다. 섬모체 평면부를 통해 유리체 절제기로 수정체 제거와 유리체 절제술을 실시하였다.

인공수정체 삽입위치

수정체 낭내 삽입

인공 수정체를 기존의 수정체 낭내에 삽입한 것을 분류 에 포함하였으며 수술적 방법으로는 수정체 관류 및 흡인 후, 후낭 원형 절개술, 앞유리체 절제술 후 앞 뒤 수정체낭 이 유지될 때, 작은 후낭 파열이 있지만 유리체 경계면이 튼튼하고 후낭파열의 범위가 작은 경우 수정체 낭내 삽입 하였으며 인공수정체 광학부 포획한 경우도 이 분류에 포 함하였다.

섬모체 고랑 삽입

전낭은 유지되고 후낭 파열이 있지만 후낭 적도부를 넘 어서지 않고 섬모체소대가 정상인 경우 후방인공수정체를 섬모체 고랑에 삽입한 경우를 이 분류에 포함하였다.

공막고정술

평면부 수정체절제술을 시행한 경우에서 앞 뒤 수정체낭

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Table 2. Patient characteristics

Characteristics Total No. of eyes with glaucoma (%)

Sex p > 0.05

Male 82 5 (6)

Female 91 10 (10.9)

Laterality of cataract p > 0.05

Bilateral 142 13 (9.2)

Unilateral 31 2 (6.5)

Mean age at surgery (months, range) 59.3 (1-66) Mean follow-up period (months, range) 45.8 (6-122)

Table 3. Postoperative glaucoma and non-glaucoma eyes that underwent cataract surgery

Glaucoma Non-glaucoma p-value

Age at diagnosis (mean ± SD, mon) 32.7 ± 51.7 58.0 ± 47.1 p = 0.05

Axial length (mean ± SD, mm) 22.2 ± 2.6 22.2 ± 1.9 p = 0.93

Total follow-up period (mean ± SD, mon) 51.4 ± 27.5 45.3 ± 39.6 p = 0.56

Keratometry (mean ± SD, diopter) 44.7 ± 2.8 43.7 ± 2.1 p = 0.15

Statistically significant (p < 0.05).

SD = standard deviation.

이 불완전하여 일부 후방인공수정체를 섬모체 고랑삽입이 불가능한 경우에서 두점 공막고정술을 실시하였다.

추적 관찰 및 녹내장 진단

이번 연구는 후향적 검사로써 추적 관찰기간이 다양한 편이다. 모든 수술은 입원하여 실시하였으며 수술 후 다음 날 안압측정이 이루어졌으며 술 후 당분간은 비교적 자주 검사를 실시하였다. 기본적으로 술 후 6개월까지는 주기적 추적 관찰이 가능하였으며 이 기간 동안 안압 검사 및 조절 마비 굴절검사 등의 시기능검사, 시신경 검사를 포함한 안 저 검사를 실시하였다. 따라서 이번 연구는 술 후 최소 6개 월 추적 관찰이 가능하였던 소아 백내장 환아들을 대상으 로 실시하였다. 어린 환아들에서 안압측정은 어려운 경우가 있었으며 따라서 어린 영아들에서는 내원시 마다 안압을 측정을 하지는 못했지만 주기적 안압을 측정하기 위해 노 력하였다. 협조가 가능한 대부분의 영아들에서는 개검기로 눈꺼풀을 벌린 후 Perkins tonometer (Haag-Streit USA Ltd.) 또는 Applanation tonometer (TONO-PEN^ⓇXL, Medtronic)를 이용하여 안압을 측정하였다. 그리고 조금 나이가 있는 협조가 가능한 환아들은 비접촉성 안압계 (CT-80, Topcon, Tokyo, Japan)를 이용하여 안압을 측정 하였다. 협조가 안 되는 환아들 안압측정 시는 약을 복용하 고 진정후에 실시하였지만 안압측정 만을 위해서는 진정시 키지는 않았으며 조절마비 굴절검사, 안저 검사를 위해 진 정시킬 때 안압 측정을 같이 하였다. 녹내장의 진단은 앞의 방법으로 안압 측정 시 두번이상 26 mmHg 이상 측정되었 고 고안압증을 배제하기 위해 높은 안압이 측정되는 눈의

C/D ratio가 0.5 이상이거나 양안의 C/D ratio 비율이 0.2이 상 차이 날 때로 정의하였다.⁶

분석을 위한 통계 처리는 SPSS 프로그램(version 18.0, SPSS Inc. Chicago, IL)을 이용하여 수술방법, 인공수정체 삽입위치, 인공수정체 삽입 유무등의 비연속변수의 녹내장 발생률의 차이 비교는 chi-square test를 이용하였으며 안 축장, keratometry 등의 연속변수의 녹내장 발생률의 비교 는 T-test, 유수정체안과 무수정체안에서 추적관찰 기간에 따른 녹내장 발생 추이의 비교는 Kaplan-Meier 그래프를 이용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의 한 것으로 하였다.

결 과

102명 173안 중 남아는 82안, 여아는 91안이었다. 단안 백내장은 31안, 양안 백내장은 142안이었으며 전체 수술 시 환아의 평균 나이는 59.3개월(1-166개월)이었으며, 평 균 관찰기간은 45.8개월(6-122개월)이었다(Table 2).

173안 중 녹내장 발생은 15안으로 녹내장 발생률은 8.6%

(15/173)이었으며 남녀, 양안 단안 유무에 따라 녹내장 발 생률의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05). 또 한 백내장으로 진단 시 나이는 녹내장안에서는 32.7 ± 51.7개월(평균 ±표준편차)이었고 비녹내장안에서는 58.0

±47.1개월이었으며 안축장의 길이의 경우 녹내장안 22.2

±2.6 mm이었으며 비녹내장안은 22.2 ±1.9 mm로 측정 되었다. 그리고 각막곡률 측정치는 녹내장안에서 44.7 ± 2.8D이었으며 비녹내장안은 43.7 ±2.1D로 측정되었으며 총 추적 관찰기간은 녹내장안에서 51.4 ±27.5개월, 비녹

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Table 4. Pseudophakic and aphakic eyes that underwent cataract surgery

Pseudophakic Aphakic p-value

Number of eyes with glaucoma (%) 3 (2.4) 12 (24.5) p < 0.001^*

Age at surgery (mean ± SD, mon) 77.3 ± 45.0 8.5 ± 17.8 p < 0.001^*

Total follow-up period (mean ± SD, mon) 39.2 ± 35.1 62.5 ± 42.4 p < 0.001^*

Number of eyes of glaucoma (%) with PCCC/without PCCC

9 (28)/3 (20) p = 0.552

SD = standard deviation; PCCC = posterior continuous curvilinear capsulorhexis.

*Statistically significant (p < 0.05).

Figure 1. Age at cataract surgery in children. Blue bar repre-

sent children who developed postcataract surgery glaucoma, and green bar represent children who did not develop postcataract surgery glaucoma.

Figure 2. Kaplan-Meier plots of glaucoma free survival by

aphakic and phakic eyes. The rates of postoperative glaucoma were similar in the 2 groups for the first 50 months after surgery but thereafter, the rate of glaucoma was higher in aphakic eyes. The log rank test revealed strong evidence of association between aphakic and phakic eyes (p = 0.03).

내장안에서 45.3 ±39.6개월이었으며 앞에서 언급한 진단 시 나이, 안축장, 각막곡률 측정치, 총 추적관찰기간은 녹내 장안과 비녹내장안에서 통계학적으로 유의한 차이가 나지 않았다(p>0.05, Table 3).

하지만 수술 시 나이에 따라 녹내장 발생은 많은 차이를 보였다. 녹내장안에서의 평균 연령은 33.4 ±53.8개월이며 비녹내장안에서는 61.8 ±49.0개월이었으며 두 분류 간 연 령의 차이는 통계적으로 유의하였다(p=0.03). 최근에는 소아백내장의 경우 1세 이전에 조기에 수술하는 경향이 많 고 특히4주 이전 시력발달이 형성되기 전 수술을 고려하는 경우도 있어 수술 시 나이를 3개월 이전, 4-6개월, 7-12 개월로 1세 이전을 세분화하여 분류하였고 1세 이후는 13-24개월, 25-168개월(14세)로 추가 분류했을 때 3개 월 이전 군에서는 29% (5/17), 4-6개월 군은 20%

(3/15), 7-12개월 군은 20% (3/15), 13-24개월 군은 13% (1/8), 24-168개월 군은 3% (3/113)이 녹내장이 발 생하였고 수술 시 나이가 어릴수록 녹내장 발생이 높아지 는 경향이 있음을 확인할 수 있으며 통계적으로 유의하였

다(p=0.01, Fig. 1).

무수정체안과 유수정체 안에서 녹내장 발생을 비교해 보 았을 때 무수정체 12안(24.5%), 유수정체 3안(2.4%)에서 발생하였으며 무수정체 안에서 통계적으로 유의하게 술 후 녹내장 발생의 경향이 있음을 알 수 있다(p<0.05). 앞에서 언급한 대로 전체적으로 보았을 때 수술 시 나이가 어릴수 록 녹내장 발생의 경향이 있음을 알 수 있어 무수정체안과 유수정체 안에서도 수술 시 나이 차이를 비교해 보았으며 그리고 최근에는 여러 보고에서 후기에 발생하는 개방각 녹내장의 발생이 증가하는 양상이 있다고 보고하여 총 추 적 관찰의 평균차이도 비교해 보았다. 수술 시 나이는 무수 정체 안에서 8.5 ± 17.8개월이었고 유수정체 안에서는 77.3 ±45.0개월로 두 군 간의 수술 시 나이 평균 차이는 통계적으로 유의함을 알 수 있다(p<0.05). 비록 전체 녹내 장안과 비녹내장안에서 총 추적관찰은 유의하게 차이 나지 는 않았지만 무수정체 안은 62.5개월, 유수정체 안은 39.2

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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

1 day 1 week 1 month 6 months

Aphakia Pseudophakia

*p=0.008

Intraocularpressure(mmHg)

Postoperative periods

*

Figure 3. This graph shows change of postoperative intra-

ocular pressure (IOP) between aphakic and pseudophakic eyes. The difference of postoperative 1 month IOP was stat- istically significant between aphakic and pseudophakic eyes (p

= 0.008).

Figure 4. This graph shows higher rates of glaucoma when

secondary IOL implantation was delayed, however, the rate of glaucoma did not change after 108 months.

Figure 5. Surgical technique used for pediatric cataract ex-

traction and rate of postoperative glaucoma for each surgical technique. SD = standard deviation; PPL = Pars plana lensectomy; PCCC = posterior continuous curvilinear capsulorhexis.

개월로 무수정체 안에서 총 추적관찰이 유수정체안보다 통 계적으로 유의하게 길었음을 알 수 있다(p<0.05). 또한 추 적 관찰이 길어질수록 무수정체 안에서 유수정체안보다 녹 내장 발생률이 높아짐을 알 수 있다(Fig. 2). 그리고 무수정 체 안에서 후낭원형절개술의 녹내장 발생과의 상관 관계를 보았을 때 후낭원형절개를 한경우의 녹내장 발생률이 20%

(3/15), 후낭원형절개를 하지 않은 경우가 28% (9/32)여 서 무수정체 안에서 후낭 원형절개는 녹내장 발생에 영향 을 주지 않음을 알 수 있다(Table 4). 무수정체 안, 유수정 체 안에서 술 후 안압의 변화를 술후 1일, 1주일, 1달, 술후 6개월째 비교해 보았을 때 술 후 1달째 평균 안압은16.85/

14.74 mmHg로 두 그룹 간의 안압 차이가 이 때에만 통계적 으로 유의할 만큼 차이가 났다(p=0.08, Fig. 3). 그리고 무 수정체 안에서는 이차수정체 삽입의 시기가 늦어 질수록 녹 내장 발생의 빈도가 증가하는 경향을 보이지만 증가율은 108개월 이후로는 삽입시기에 영향을 받지 않았다(Fig. 4).

수술방법에 따른 분류는 4군으로 나누었으며 후낭원형절 개 없이 수정체 관류 및 흡인의 경우 녹내장은 12% (3/25) 에서 후낭절개술 후 앞유리체절제술을 시행한 경우 16.9%

(10/59)에서 평면부 수정체 절제술의 경우 18.1% (2/11) 에서 인공수정체 광학부 포획한 경우는 0%에서 발생하였 으며 각각의 수술방법에 따른 녹내장 발생은 통계적으로 유의하게 차이가 났다(p=0.03, Fig. 5). 그리고 전체 수술 을 인공수정체 광학부 포획한 경우와 포획하지 않은 경우 로 나누어 보았을 때 포획하지 않은 경우는 13.9% (15/

108)에서 녹내장이 발생하였으며 인공수정체를 광학부 포 획한 경우에서 녹내장의 발생은 0%로 인공 수정체를 광학 부 포획한 경우가 통계적으로 유의하게 술 후 녹내장의 발 생률이 낮음을 알 수 있다(p=0.03).

그리고 수술 후 인공수정체 삽입 시 인공수정체 위치에

따른 녹내장 발생률을 비교해 보면 섬모체고랑 삽입을 한 경우가 37% (10/27)로 가장 많았으며 다음으로 공막 고정 술을 한 경우가 22.2% (2/9)이었으며 마지막으로 수정체 낭내 삽입한 경우가 2.4%로 가장 적었으며 각 인공수정체 삽입위치 별 녹내장 발생률의 차이는 통계적으로 유의함을 알 수 있다(p<0.01, Table 5).

세극등 검사상 백내장의 형태는 총 5가지로 분류했으며 관찰이 가능했던 빈도 순은 층판 백내장(lamellar cataract) (41.5%) > 후낭 밑 백내장(posterior subcapsular cataract) (26.4%) > 핵백내장(nuclear cataract) (21.4%) > 전 백내장(total cataract) (5.7%) > 렌즈모양백내장(lenticular cataract) (5%)이며 이 중 녹내장발생이 높은 순으로 보면 핵백내장(17.6%) > 전백내장(11.1%) > 층판백내장(3%)

Number of eyes

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Table 5. IOL Implantation location and postoperative glauco-

ma

Number of eyes (%) Glaucoma Non-glaucoma IOL location Sulcus 10 (37.0%) 17 (63.0%)

ITB 3 (2.4%) 121 (97.6%)

Scleral fixation 2 (22.2%) 7 (77.8%) p < 0.01^*

ITB = in the bag.

Table 6. Distribution of cataract types and rate of postoperative glaucoma

Type of cataract Number of eyes Total (%) Rate of glaucoma (%)

Glaucoma Non-glaucoma

Post.subcapsular Nuclear Total Lamellar Lenticular

1 41 42 (26.4) 1/42 (2.4)

6 28 34 (21.4) 6/34 (17.6)

1 8 9 (5.7) 1/9 (11.1)

2 64 66 (41.5) 2/66 (3)

0 8 8 (5.0) 0 (0)

p = 0.03^*

Table 7. Systemic abnormalities noted and rate of postoperative glaucoma

Type of systemic disease Number of eyes Total Rate of glaucoma (%)

Glaucoma Non-glaucoma

Down syndrome ASD

CP

Thyroid disease

Congenital CMV infection

1 5 6 1/6 (16.7)

2 0 2 2/2 (100)

0 2 2 0 (0)

0 1 1 0 (0)

ASD = atrial septal defect; CP = cerebral palsy.

> 후낭 밑 백내장(2.4%) > 렌즈모양백내장(0%)이어서 백 내장은 층판 백내장이 가장 흔하지만 녹내장은 핵백내장과 전백내장에서 많이 발생하는 경향이 있으며 통계적으로 유 의한 차이를 보이고 있음을 알 수 있다(p=0.03, Table 6).

소아 백내장과 동반된 술 전 동반 질환은 녹내장이 없었 던 경우 6.2%인데 반해 녹내장이 있었던 경우는 38.5%로 녹내장이 있었던 경우는 동반된 질환의 비율이 높음을 알 수 있다. 그 세부 사항을 살펴보면 다운증후군이 가장 많았 지만(6안) 녹내장은 심방중격결손을 가진 2안(100%), 뇌 성마비 2안(100%)에서 비교적 많이 발생하는 것을 알 수 있었다(Table 7).

소아 백내장 수술 후 발생한 이차적 녹내장의 15안의 치 료는 5안에서 Cosopt^® (MSD, white house station, NJ, USA)으로만 치료를 하였으며 9안에서 Cosopt^®, Alphagan^® (Allergan, Irvine, USA) 두 가지 항녹내장 약물로 안압이 조절되었지만 1안에서 항녹내장약물로 안압이 조절되지 않 아 섬유주절제술을 시행하였다. 수술 이후 안압은 안정되어 잘 조절되고 있다(Table 8).

고 찰

선천백내장은 시력을 황폐화시키고 전 세계적으로 어린 아이들의 10%가 실명하는 질환이다. 선천 백내장의 수술 은 백내장의 형태에 좌우가 많이 되며 최근에는 비가역적 인 약시를 예방하기 위해 일찍 수술하는 경향이 있다.⁸ 과 거에는 소아 백내장에서 무수정체 안으로 남겨 두는 경향 이 있었지만 최근은 인공수정체를 삽입하는 것이 시력상승 의 효과 면에서 받아들여지고 있으며 접힘 인공수정의 발 달 및 다양한 수술법의 발달로 인해 2세 이전에 인공수정체 를 삽입하는 것이 공통된 의견이다.⁹ 하지만 최종 시력에 상당한 영향을 주는 술 후 합병증 중의 하나인 녹내장의 발 생률은 이러한 요인들에 의해 상당한 영향을 받는 것으로 알려져 있다. 그리고 소아 백내장 수술 후 녹내장의 발생률 은 연구자에 따라 5%에서 높게는 41%까지 보고되고 있 다.¹⁰술 후 합병증으로 녹내장 발생의 원인 인자 및 발생률 을 알 수 있으면 수술 전, 중, 후 위험인자를 피할 수 있을 것이며 또한 녹내장을 예측하여 모르는 사이에 진행하는 것을 미리 인지하여 녹내장으로 인한 신경 손상 및 시야 변 화를 억제시킬 수 있을 것이다. 하지만 국내에서는 아직까 지 소아백내장에서 대단위의 장기간 관찰을 통하여 술 후 녹내장의 발생률과 위험인자에 대해서 조사된 것이 없다.

따라서 본 연구에서 이러한 인자들에 대해 알아보고자 하 였다.

우선 본 연구의 결과를 보면 술 후 녹내장의 발생률은 8.6%로 관찰되고 있고 이전의 여러 연구들과 비교했을 때 본원에서의 소아 백내장 수술 후 녹내장의 발생은 비교적

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Table 8. History and treatment of 15 eyes that developed glaucoma after pediatric cataract surgery

Pt No. Sex Laterality Systemic ds

Age at cataract surgery (mon)

Aphakic/

pseudophakic

Optic capture (Y/N)

Axial Length

(mm)

Glaucoma control

Mean follow (mon)

1 M Bilateral No 4 A N 24.61 Cospot®

Alphagan-p®

72

2 M Bilateral No 4 A N 23.41 Cospot®

Alphagan-p®

72

3 F Bilateral No 2 A N 23.00 Cospot® 96

4 F Bilateral No 18 A N 24.40 Cospot®

Alphagan-p®

32

Alphagan-p®

32

Alphagan-p®

48

7 F Bilateral No 4 A N 22.06 Trabeculectomy 45

8 M Unilateral No 3 A N 19.80 Cospot® 15

9 M Bilateral ASD 12 A N 20.96 Cospot® 90

10 M Bilateral ASD 12 A N 21.14 Cospot® 90

11 F Bilateral No 3 A N 17.60 Cospot® 48

12 F Unilateral No 4 A N 17.49 Cospot®

Alphagan-p®

48

13 F Bilateral Down 159 P N 26.81 Cospot®

Alphagan-p®

53

14 F Bilateral CP 116 P N 22.80 Cospot®

Alphagan-p®

15

15 F Bilateral CP 116 P N 23.25 Cospot®

Alphagan-p®

15

Pt = patient; ds = disease; M = male; F = female; ASD = atrial septal defect; Down = down syndrome; CP = cerebral palsy; A = aphakic eye; P = pseudophakic eye.

낮은 편으로 생각한다. 또한 녹내장군과 비녹내장군에서 수 술 시 나이를 비교해 보았을 때는 녹내장 군에서 통계적으 로 유의하게 어린 것을 알 수 있다. 그리고 그 정도는 나이 가 어릴수록 녹내장 발생률이 높다는 것을 알 수 있었다.

앞에서도 언급했듯이 특히 단안 선천백내장에서 비가역적 인 약시 발생을 예방하기 위해서는 어린 나이인 6주 이전에 수술을 해주는 것이 제안되고 있다.¹¹ 하지만 Trivedi et al¹²은 2개월 이전에 선천백내장 수술을 받은 경우 54%까 지 술 후 녹내장이 발생했다고 보고하고 있으며 Kirwan et al⁵은 1세 이전에 선천 백내장 수술을 한 경우가 1세 이후 에 수술한 경우보다 녹내장발생률이 유의하게높다고 하였 다. 실제로 본 연구에서도 다운증후군 1안, 뇌성마비 2안의 전신질환을 가진 3안을 제외한 나머지 녹내장 발생군의 평 균 연령은 8.7개월로 1세 이전이다. 어린 연령에서 발생률 이 높은 이유로 생각해 볼 수 있는 것으로 Lambert et al¹³ 은 기술적으로수술하기가 힘이 들며 인공수정체 자체의 합병증뿐만 아니라 인공수정체를 후방에 삽입할 수 없는 경우가 많다는 것이다. 수술 당시 인공수정체를 후방에 삽 입할 수 없는 경우가 무수정체 안이고 무수정체안 녹내장 은 선천백내장의 주요한 합병증 중 하나이다. 1999년

Asrani et al¹⁴은 501안을 대상으로 녹내장 발생률을 조사 해 보았을 때 유수정체 녹내장은 0.27%인데 반해 무수정체 녹내장은 11.3%로 보고하였다. 본 연구에서도 유수정체 녹 내장은 2.4% (3/124)인데 반해 무수정체 녹내장은 24.5%

(12/49)로 무수정체 녹내장의 발생률이 유의하게 높음을 알 수 있다. 또한 여기서 제시된 무수정체 안에서 녹내장 발생률이 높은 이유로 두 가지 이론이 논의되고 있다. 첫 번째는 화학적 이론(chemical theory)으로써 인공수정체가 장벽을 형성하여 유리체내 독성 화학물질의 전방 내 유입 을 막고 따라서 섬유주 손상을 방지할 수 있다는 이론이다.

두 번째는 기계적 이론(mechanical theory)로써 인공수정 체는 방수의 유출 각을 지지해서 섬유주가 찌그러지는 것 을 방지할 수 있다는 것이다.¹⁴하지만 이 연구에서는 각 분 류 간 수술 받은 나이가 다르고 추적 기간이 달라 혼란을 줄 수 있다는 단점이 있었지만 무수정체 안에서 술 후 녹내 장의 발생이 유수정체 안에서 보다 높다는 것은 일반적으 로 알려져 있는 사실이다.

그리고 Kim et al¹⁵은 무수정체 안은 어린 나이에 복잡한 수술을 받고 오랜 기간 무수정체 안으로 지속할 수 있으며 무수정체 안에서 비교적 긴 기간 추적 관찰 가능하므로 이

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차성 녹내장의 발생이 유수정체안보다 높을 수 있다고 추 정하였다. 본 연구에서도 무수정체 안에서 유수정체 안에서 보다 수술 시 나이도 유의하게 어리고 추적관찰기간도 유 의하게 더 길어서 무수정체 안 단독으로 녹내장의 위험인 자로 작용하는지 유무를 정확하게 알 수는 없지만 무수정 체자체와 또한 이것과 동반되는 조기에 수술하는 경우와 추적 관찰기간이 긴 경우 등의 조건들이 술 후 녹내장발생 에 복합적으로 영향을 주는 것은 확실한 것으로 생각한다.

그리고 본 연구에서 보듯이 무수정체 안에서 이차적 인 공수정체 삽입이 늦어질수록 녹내장 발생이 증가하는 경향 이 있으므로 안축장과 전방의 성장이 인공수정체 삽입이 가능할 만큼 충분히 이루어진다면 지체 없이 인공수정체를 삽입하는 것이 이차적 녹내장 발생을 억제할 수 있을 것으 로 생각한다. 하지만 본 연구에서는 약 108개월(9세) 이후 로는 인공수정체 삽입유무가 녹내장발생에는 영향을 주지 않았다. 그리고 무수정체안과 유수정체 안의 술 후 안압차 이를 비교 했을 때 술 후 1달째만 두 군과의 안압차가 유의 하게 나는 것을 본 연구에서 알 수 있었다. 따라서 소아백 내장에서 부득이하게 무수정체 안으로 남겨두게 될 때는 이차적으로 녹내장이 발생할 위험이 높다는 것으로 주지하 고 있어야 하며 안축장과 전방의 성장이 어느 정도 된다면 바로 이차적 인공수정체를 삽입하여 할 것이다. 그렇지만 9 세까지 녹내장 발생 없이 안경과 콘택트 렌즈로 시력 발달 에 문제가 없다면 이차적 인공수정체 삽입을 늦추어도 별 다른 문제는 없을 것으로 생각한다. 그리고 무수정체 안에 서 술 후 1개월째 안압은 꼭 측정하여 안압이 높은 경우 차 후 이차적 녹내장 발생의 가능성을 주지하고 있어야 할 것 이다.

최근 10여년간 시기별로 소아 백내장에서 수술 방법은 많은 차이를 보였다. 따라서 본 연구에서는 수술방법에 따 른 술 후 이차적 녹내장 발생에 대해 알아보았다. Ahn and Kim⁷의 보고에 따르면 1998년 이전까지의 수술 중에서는 후낭을 보존하고 수정체낭내에 인공수정체를 삽입하는 것 이 52%, 1998년에서 1999년까지 수술 중에서는 앞유리체 절제술을 시행한 것이 25%, 2000년 이후 수술 중에서는 후낭원형절개 후 인공수정체 광학부포획을 실시한 것은 60.9%였다. 본 연구에서는 각 수술별 술 후 녹내장 발생에 통계적으로 유의하게 차이가 있었으며 평면부 수정체 절제 술의 경우와 후낭절개술 후 앞유리체절제술을 시행한 경우 가 각 수술법 중 높게 관찰되었으며 인공수정체 광학부포 획한 경우는 0%로 특징적인 소견이었다. Scheie¹⁶이 관류 및 흡인술을 소개한 이후 선천 백내장의 대부분의 수술은 관류 및 흡인술을 실시하지만 전방내 신생혈관이나 수정체 전막 그리고 일차유리체 증식증 등이 있는 경우의 선천 백

내장에서는 평면부 수정체 절제술을 실시하였다. 평면부 수 정체 절제술을 시행한 경우의 대부분은 외부병원이나 외국 에서 절제술을 시행 후 본원으로 이차적 인공수정체 삽입 을 위해 보내 온 경우였다. 따라서 평면부 수정체 절제 안 은 무수정체 안이 대부분이었으며 술 전 다른 안구 내 이상 이 같이 존재한 경우가 많았으며 유리체 절제기로 수정체를 제거 시 모양체 등 정상적인 구조물의 손상의 가능성이 있 어 술 후 녹내장의 발생이 높을 것으로 추정해 볼 수 있다.

소아 백내장에서 후낭을 보존하지 않는 수술법을 사용하 는 경우는 후낭 혼탁을 미연에 방지하기 위해서인데 소아 의 경우 협조가 힘들고 후낭 혼탁이 성인보다 두꺼워서 소 아에서 Nd:YAG 레이저 후낭절개술이 어렵기 때문이다.

Rabiah⁶은 후낭원형절개 및 앞유리체 절제술 이후 술후 녹 내장의 위험이 높아진다고 보고하였으며 Michaelides et al¹⁷은 후낭이 유지가 된 경우 녹내장의 위험이 낮아진다고 보고하였으며 본 연구에서도 후낭원형절개 및 앞유리체 절 제술을 시행한 경우 녹내장 발생이 16.9%로 비교적 높음을 알 수 있다. 추정 가능한 원인으로는 앞에서 무수정체안 녹 내장의 원인으로 생각하였던 이론처럼 후낭이 유지되면 전 방의 구조물, 특히 섬유주가 성숙하는 동안 유리체내의 독 성 물질이 전방으로 가지 못한다는 것이다. 그리고 후낭원 형절개 및 앞유리체 절개술은 이러한 녹내장의 위험뿐만 아니라 인공수정체의 손상, 낭포황반부종, 인공수정체의 중 심이탈 등의 단점을 가진다. 이러한 문제점을 해소하기 위 해 Gimbel¹⁸은 1996년에 인공수정체 광학부를 후낭절개창 뒤로 포획시킴으로써 유리체절제술을 시행하지 않고도 후 낭 혼탁이 전혀 발생하지 않았다고 보고한 바 있다. 이것은 수정체 전낭과 후낭이 인공수정체 광학부 앞쪽에서 360도 융합되어 있어서 엘쉬니히 진주를 폐쇄된 수정체낭안에 고 립시킬 뿐만 아니라 활동성의 앞유리체기저와 전방을 완전 히 분리시키어서 무수정체안 녹내장의 주요 이론과 후낭원 형절개 이후의 녹내장의 주요 이론인 유리체내 독성 물질 의 전방내 이동을 원천 봉쇄하여 녹내장의 발생을 최소화 시키는 것으로 생각한다. 또한 수정체 낭의 크기가 다소 작 아도 인공수정체를 삽입가능하고 삽입된 인공수정체는 중 심화 및 안정성이 유지된다는 장점이 있다. 그러나 점탄 물 질이 전방에 남아 있을 가능성이 있어¹⁹술 후 초기의 안압 상승을 녹내장으로 오인해서는 안 될 것이다.

최근에 본원에서 소아 백내장수술 시는 인공수정체를 삽 입할 때 대부분 광학부 포획을 함으로써 수정체낭내 인공 수정체 삽입은 녹내장 발생률이 높지 않지만 인공수정체를 섬모체고랑 삽입한 경우와 공막고정술을 한 경우는 녹내장 발생이 높은 것을 알 수 있다. Russell et al²⁰이 one-piece acryl 렌즈를 섬모체고랑에 삽입 후 이차적 녹내장이 발생

(9)

한 경우를 보고 하였다. 이 경우는 두껍고 사각형의 가장자 리를 가지는 지지부와(haptic) 다듬어지지 않은 표면이 포 도막 조직을 비벼서 렌즈 앞쪽에 홍채 착색뿐만 아니라 섬 유주에도 착색이 되어 이차적으로 녹내장이 발생한 것으로 생각한다고 하였다. 그리고 Wintle and Austin²¹도 3-piece AcrylSof 렌즈를 섬모체 고랑에 삽입한 경우에서 섬유주의 홍채 착색과 이차적 녹내장 발생의 경우를 보고하였다. 이 상의 보고들을 기초로 해서 본 연구에서도 후낭이 완전하 지 경우 인공 수정체를 고랑에 삽입한 경우 추정해볼 수 있 는 녹내장의 발생이 높았던 이유는 환아의 고랑사이의 해 부학적 길이보다 길었던 인공수정체의 지지부가 포도막을 자극하였고 이로 인해 홍채 조각의 일부가 섬유주에 착색 이 되어 이차적 녹내장의 발생의 위험이 높았던 것으로 추 정할 수 있다. 그리고 후낭이 완전하지 않아 무수정체안의 위험인자였던 유리체 내 독성 물질이 전방내로 이동했을 가능성도 그 이유로 생각해 볼 수 있다. 이것은 후방 인공 수정체를 수정체낭의 부재로 공막고정술을 실시한 경우에 서 녹내장 발생률이 높은 이유로 동일하게 생각해볼 수 있 을 것이다.

그리고 본 연구에서 세극등 검사상으로 보였던 백내장의 형태와 녹내장 발생률의 비교에서는 본원에서 소아 백내장 의 가장 많은 형태로 층판 백내장을 관찰할 수 있었지만 녹 내장이 가장 많이 나타나는 백내장의 형태로는 핵 백내장 으로 관찰할 수 있었다. 이것은 Park et al²²이 보고했듯이 핵 백내장은 대부분 태어났을 때 나타나서 수술을 비교적 이른 나이에 실시하고 비록 본 연구에서 조사 하지는 않았 지만 소각막(microcornea)과 동반이 잘되므로 이차적 녹내 장이 많은 것으로 생각할 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 핵 백내장은 비교적 어린 나이에 발생한 것으로 추정 할 수 있으며 다른 백내장보다 부모에 의해 비교적 잘 알아챌 수 있는 백내장이어서 어린 나이에 수술한 경우가 많아 녹내 장 발생의 빈도가 높은 것으로 추정할 수 있다.

선천백내장은 여러 가지 질환과 같이 있는 경우가 많다.

Chen et al²³은 심장 질환, 미숙아, 고빌리루빈증, 발달 장 애, 다운증후군, 뇌성 마비 등이 선천 백내장과 동반되었다 고 보고하였고 본 연구에서도 다양한 동반 질환이 선천 백 내장과 함께 있는 것을 알 수 있다. 특히 심장 질환이나 다 운증후군, 뇌성 마비 등 그 정도가 심한 경우 술 후 녹내장 의 발생이 비교적 높은 것을 알 수 있으며 이것은 아마도 이러한 중증의 동반질환은 다른 장기의 정상적인 발달에도 장애를 줘서 방수의 생성과 흐름에 영향을 주어 전반적으 로 녹내장의 발생이 높을 것으로 추정 할 수 있다. 하지만 동반 질환과의 녹내장의 정확한 연관관계와 기전은 조금 더 연구해 보아야 할 필요가 있을 것으로 생각한다.

결론적으로 본 연구의 목적은 외국 보고에서는 소아 백 내장에서 술 후 녹내장 발생의 위험인자에 대해 조금씩 다 루고 있지만 국내에서는 대단위의 장기간 관찰하였던 결과 가 없어 국내 소아백내장 술 후 녹내장의 발생률과 위험인 자에 대해 외국 자료로 추정만 했던 것을 국내의 기준을 마 련해보는 것이었다. 따라서 본 연구를 기초로 소아 백내장 에서 술 후 녹내장 발생을 줄일 수 있는 방법으로는 단안 백내장이 아니고 사시나 안구진탕의 약시의 증거만 없으면 수술시기는 1세까지 미루거나 술 전 검사상 전방의 형성이 인공수정체를 삽입할 만큼 성숙이 되어있는 경우는 수술을 1세 이전에라도 시행하고 인공수정체는 동시에 삽입하는 것이 좋을 것으로 생각한다. 그리고 인공수정체를 삽입할 때는 후낭 혼탁의 비율을 줄일 수 있고 녹내장 발생을 방지 할 수 있는 광학부 포획 방법을 실시하는 것이 녹내장 발생 을 낮출 수 있는 방법일 것이다. 만일에 인공수정체를 섬모 체 고랑이나 공막 고정술을 실시한 경우에는 술 후 녹내장 의 발생이 높음을 알고 주기적인 추적 관찰 및 철저한 안압 측정이 필요할 것이다. 또한 만일 일차적으로 인공수정체 삽입의 여건이 되지 않으면 후낭은 최대한 보존하면서 특 히 술 후 1개월째 안압을 포함한 이후 안압을 철저히 측정 해야 한다. 그리고 안축장과 전방의 발달을 주기적으로 측 정하여 인공수정체 삽입이 가능할 정도가 되면 가능한 빨 리 이차적 인공수정체 삽입 하는 것이 무수정체녹내장을 줄일 수 있는 방법일 것이다. 그리고 술전 세극등 검사상 백내장 형태가 핵백내장이거나 이차적으로 동반된 질환이 있는 경우도 술 후 녹내장의 가능성을 항상 염두에 두어 더 욱 철저한 술 후 안압 측정 및 녹내장에 대한 검사가 필요 할 것으로 생각 한다.

소아 백내장에서 앞에서 언급한 일부 녹내장 예방법은 최근의 선천 백내장에서 시력발달을 위한 수술 적응증과는 반대의 개념들이 있다. 하지만 술 후 녹내장 발생은 술 후 시력에 상당한 영향을 줄 수 있으므로 녹내장 발생의 위험 인자들에 대해 술자가 미리 인지하여 경우에 맞는 적절한 수술법을 선택해야 하며 주기적이고 철저한 검사로 녹내장 의 발생을 예방하고 미연에 알고 치료하여 최종 시력을 향 상시킬 수 있도록 주의를 기울여야 할 것이다.

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(11)

=ABSTRACT=

Glaucoma Following Pediatric Cataract Surgery:

Incidence and Risk Factors

Chang-Kyu Lee, MD¹, Sang-Soo Kim, MD¹, Wan-Soo Kim, MD, PhD²

Department of Ophthalmology, Maryknoll Hospital¹, Busan, Korea

Department of Ophthalmology, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine², Busan, Korea

Purpose: To evaluate the incidence and risk factors of glaucoma after pediatric cataract surgery.

Methods: We retrospectively reviewed 173 eyes which underwent pediatric cataract surgery from June 1998 to December 2009. The following parameters were ascertained: sex, laterality of cataract, age at diagnosis, age at surgery, cataract type, operation methods, optic capture, axial length (AXL), keratometry, follow-up period, and association of general abnormality.

Results: Out of the 173 eyes reviewed, 8.6% were diagnosed with glaucoma. The factors not significantly different in the glaucoma group compared to the non-glaucoma group were sex, laterality of cataract, age at diagnosis, AXL, and kera- tometry (p > 0.05). The incidence of glaucoma was significantly higher in the aphakic group compared to the pseudophakic group. Young age at surgery, no optic capture, pars plana lensectomy, sulcus IOL implantation, and nuclear type cataract were significantly associated with increased risk of postoperative glaucoma (p < 0.05).

Conclusions: Patients with several predictors of postoperative glaucoma which may affect visual acuity may require ex- tensive postoperative care after pediatric cataract surgery.

J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(10):1150-1160

Key Words: Glaucoma, Incidence, Pediatric cataract, Risk factor

Address reprint requests to Wan-Soo Kim, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Inje University Haeundae Paik Hospital

#1435 Jwa-dong, Haeundae-gu, Busan 612-030, Korea

Tel: 82-51-797-2310, Fax: 82-51-462-3534, E-mail: wansookim@paik.ac.kr