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Impact of External Beam Radiotherapy after Surgical Resection for Hilar Bile Duct Carcinoma

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Vol. 66, No. 6, June, 2004

496

서 론

담관암은 종양의 발육이 느리고 혈행성 전파를 통한 원 격 전이가 적은 반면 얇은 담관 벽을 통하여 쉽게 주위로 파급하며 림프계와 신경 조직을 따라 국소 진전하는 특성 이 있으므로(1-4) 외과적 절제를 포함하는 국소 요법의 성 공 여부가 치료의 관건이 된다.

간문부의 해부학적 구조상 담관이 간 십이지장 간막 내 에서 간동맥, 문맥과 가장 인접한 위치에서 주행하고 직 상 방에서 간 실질로 이행하므로 간문부 담관암의 경우 원위 부 담관암에 비해 충분한 절제 거리의 확보가 용이하지 않 고 절제 가능한 예가 제한된다. 최근 많은 연구자들이(5-10) 광범위 간 절제를 포함하는 적극적인 근치적 절제를 시도 하여 종양의 절제율을 향상시킨 결과를 보고하고 있으나 광범위 절제 후에도 50% 이상(11,12)에서 현미경적 잔류 병 소를 남기는 비치유 절제를 초래한다. 따라서 예후가 매우 불량하며 절제 후의 생존율을 향상시키기 위해서는 효과적 인 보조 요법의 개발이 필요하다.

절제 불능인 담관암에 대한 일차적 치료로서, 또는 절제 후의 보조 요법으로서 방사선 치료를 임상에서 흔히 시행하 고 있는데 방사선 치료로 생존율을 향상시킨다는 보고와 효 과가 없다는 상반된 보고가 있다. 저자들은 간문부 담관암 에 대한 외과적 절제 후 보조적 체외 방사선 조사를 시행한 경우 생존율에 어떤 영향을 미치는지 알아보고 아울러 방사 선 치료의 독성이나 합병증에 대해서 알아보고자 한다.

간문부 담관암에 대한 외과적 절제 후 체외 방사선 조사의 효과

인제대학교 부산백병원 외과학교실 김기훈․최창수․최영길․백낙환

Impact of External Beam Radiotherapy after Surgical Resection for Hilar Bile Duct Car- cinoma

Ki Hoon Kim, M.D., Chang Soo Choi, M.D., Young Kil Choi, M.D. and Nak Hwan Paik, M.D.

Purpose: For bile duct carcinomas, local treatment including surgical resection plays an important role. In the case of hilar bile duct carcinoma, the rate of resection is low and local recurrences are frequent, even after radical resection. Radio- therapy, one of the local remedies, may influence the treat- ment result. The aims of this study were to determine the effect of radiotherapy after surgical resection on the length of survival, as well as the radiation toxicity, in patients with hilar bile duct carcinoma.

Methods: Seventy patients with hilar bile duct carcinoma were included in this study; 46 underwent surgical resection only while 24 additionally received external beam radio- therapy after resection. The authors compared the survival rate between the two groups and investigated the com- plications following radiotherapy.

Results: The overall 5-year survival rate after surgical re- section was 28.3%; 20.1% and 31.3% in patients with and without radiotherapy, respectively. The difference was not significant (P>0.10). In patients with positive surgical mar- gin, the 5-year survival rate for the radiation group was superior to that of the non-radiation group (21.8% vs. 10.1%), but aqain the difference was not statistically significant (P>

0.10). In patients with lymph node metastasis the survival rates for radiation and non-radiation groups showed no significant difference(median survival, 7 vs. 13 months) (P>

0.10). Leukopenia (n=2) and digestive complications includ- ing gastroduodenal ulcers (n=2) occurred after radiotherapy.

책임저자:최영길, 부산시 부산진구 개금동 633-165 ꂕ 614-735, 인제대학교 부산백병원 외과 Tel: 051-890-6350, Fax: 051-898-9427 E-mail: gscyk@inje.ac.kr

접수일:2004년 1월 29일, 게재승인일:2004년 4월 1일 본 논문은 2002년도 인제대학교 학술연구조성비 보조로 이루어졌 으며 2003년 대한외과학회 추계학술대회에서 발표하였음.

Conclusion: External beam radiotherapy after radical resec- tion had no significant effect on the length of survival in patients with resectable hilar bile duct carcinomas. (J Korean Surg Soc 2004;66:496-502)

Key Words: Hilar bile duct carcinoma, Radical resection, Radiotherapy

중심 단어: 간문부 담관암, 근치적 절제, 방사선 조사 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Inje University Busan Paik Hospital, Busan, Korea

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방 법

1988년 1월부터 2001년 12월까지 14년간 인제대학교 부 산백병원 외과에서 106명의 간문부 담관암 환자를 수술하 였다. 76예에서 근치적 절제를 시행하였고(절제율:71.7%) 나머지 30예는 담도 우회술 5예, 담도 삽관술 7예, 진단적 개복 및 경피 담관 배액 18예 등을 시행하였다(Table 1). 근 치적 절제를 시행한 76명의 환자 중 수술 사망과 담관 내 근접 조사 시행 예 및 총 방사선 조사량이 4,000 cGy 이하였 던 예를 제외하고 1년 이상 추적이 가능하였던 70예를 본 연구의 대상으로 하였다.

환자의 연령 분포는 37세에서 78세까지로 평균 62.1세이 었고 남자 43명, 여자 27명이었다. 임상 증상은 점진적 황달 52예(74.3%), 상복부 동통 23예(32.9%), 오한, 발열 18예 (25.7%), 소화 장애 11예(15.7%) 등이 있었고 18예(25.7%)는 진단 시 폐쇄성 황달의 소견을 보이지 않았다. 내원 당시의 혈청 빌리루빈은 최저 0.6 mg/dl에서 최고 44.6 mg/dl까지로 평균 13.4 mg/dl이었고 종양 표지자 검사는 AFP가 1.4%, CEA가 8.6%, CA19-9이 49.0%에서 의미 있는 상승을 보였 다. 총 54예(77.1%)에서 수술 전 경피적 또는 내시경적 담관 배액으로 감황시술을 시행하였다. 술전 담관 조영과 수술 소견을 참조한 종양의 해부학적 위치는 Bismuth-Corlette (13,14)의 병형 분류상 제I형이 20예, 제II형이 20예, 제III형 이 28예, 제IV형이 2예였고 절제 술식으로는 영역 림프절 곽청을 포함하는 간문부 담관 절제가 45예, 동반 간 절제가 25예 시행되었다(Table 2).

70예 중 총 24예(34.3%)에서 수술 후 보조적 체외 방사선 조사를 추가 시행하였다. 절제 후 방사선 조사의 적응으로 는 절제연에 현미경적 잔류암이 관찰된 경우, 영역 림프절 전이가 양성인 경우, 기타 국소 재발의 위험이 높다고 판단 된 경우 등으로 하였으며 환자의 의견을 참조하여 실시 여 부를 결정하였다.

방사선 조사는 수술 후 4∼6주에 시작하였으며 6 MV 또

는 10 MV 선형 가속기를 이용하여 1일 180 cGy씩 분할 조 사하였으며 총 방사선량은 4,500∼6,300 cGy 범위로 중앙값 이 5,040 cGy였다. 조사 부위는 원발 병소와 영역 림프절 부위를 포함시켰고 전후 2문 또는 전후 좌우 4문 조사를 하 였다. 수술 전 시행한 담관 조영술과 전산화 단층촬영 소견 을 통하여 병소의 위치를 확인하였고 수술 소견과 술 후 담관 조영술, 모의 치료 중 시행한 위장관 조영 소견을 참고 하여 수술 후의 해부학적 변화와 예상 잔존 병변의 위치를 추정하였다. 원발 병소에서 2 cm의 여유를 두고 방사선 조 사야를 결정하였는데 호흡에 의한 위치 변화를 고려하여 상하로 0.5 cm의 여유를 추가하였다.

수술 후 체외 방사선 조사를 시행한 24예와 시행하지 않 은 46예를 구분하여 임상적 특성과 병리 조직 소견을 후향 적으로 비교하였으며 술 후 경과와 방사선 치료에 수반되 는 독성 및 후유증의 양상을 관찰하였다. 퇴원 후의 추적 조사 결과를 토대로 환자의 생존율을 분석하고 방사선 조 사 여부에 따른 생존율의 차이를 조사하였다.

자료의 통계 분석은 SPSS version 10.0 통계 프로그램을 이용하였다. 임상 및 병리학적 소견의 비교는 chi-square test 와 t-test로 하였으며 Kaplan-Meier법으로 환자의 생존율을 산출하고 log-rank법으로 속성별 생존율의 차이를 비교하였 다. 통계의 유의수준은 P<0.05로 설정하였다.

결 과

1) 임상 및 병리 소견

남녀 성별 비는 방사선 치료 군에서 2.4:1, 비치료 군에서

Table 1. Surgical treatment of hilar bile duct carcinoma (1988∼

2001)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Resection 76 (71.7%)

Hilar bile duct resection 48

Liver resection 28

Non-resection 30

Bilioenteric bypass 5

Transtumoral Intubation 7

Exploration 18

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 106

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 2. Clinical characteristics of patients with and without radiotherapy after surgical resection for hilar bile duct carcinoma

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Total Radiation No

radiation P-value (n=70) (n=24)

(n=46)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Gender (M:F) 43:27 17:7 26:20 0.243

(1.6:1) (2.4:1) (1.3:1)

Age (mean) 37∼78 39∼75 37∼78 0.134

(62.1) (60.3) (63.8)

Bismuth type 0.560

I 20 5 15

II 20 6 14

III 28 12 16

IV 2 1 1

Operation 0.822

Hilar resection 45 15 30

Liver resection 25 9 16

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

1.3:1로 방사선 치료 군에서 남자가 다소 많았으나 통계적 의의가 없었고(P=0.243) 환자의 평균 연령도 방사선 치료 군에서 60.3세, 비치료 군에서 63.8세로 의미 있는 차이가 없었다(P=0.134). Bismuth-Corlette 병형 분류상 비치료 군에 서 I형, II형, III형, IV형이 각각 15예, 14예, 16예, 1예이었고, 방사선 치료 군에는 5예, 6예, 12예, 1예로 통계적으로는 유 의한 차이가 없는 것으로 나왔다(P=0.560). 종양의 절제 술 식은 방사선 치료 군에서 간문부 담관 절제 15예, 간 절제 9예이었고 비치료 군에서는 간문부 담관 절제 30예, 간 절 제 16예로 술식의 분포가 비슷하였다(P=0.822) (Table 2). 절 제 표본의 병리학적 소견상 종양의 육안 형태는 유두형이

15예, 결절형이 31예, 침윤형이 22예, 상세 불명 2예었는데 방사선 치료 군과 비치료 군에서 비슷한 분포를 보였다 (P=0.498). 조직학적 분화도는 유두형 선암 5예, 고분화 선 암 31예, 중분화 선암 19예, 저분화 선암 6예 등이 있었으며 역시 방사선 치료 여부에 따른 분포의 차이가 없었다 (P=0.438). 림프절 전이는 총 14예에서 관찰되었는데 방사 선 치료군 24예 중 6예가 전이 양성으로 비치료군 46예 중 8예에 비해 다소 많았으나 통계적 의의는 없었다(P=0.486).

종양의 침윤 깊이와 림프절의 상태를 반영한 TNM 병기분 류는(15) I기 9예, II기 42예, III기 12예, IV기 7예로 II기, III 기에 많은 소견을 보였으며 방사선 치료 군과 비치료 군에 서도 각각의 분포가 비슷하였다(P=0.531). 36예에서 종양의 신경 침윤이 양성이었고 방사선 치료 군과 비치료 군에서 발현 빈도가 비슷하였다(P=0.368). 70예 중 40예에서 절제 연에 현미경적 잔류 병소가 관찰되었는데 방사선 치료 군 이 24예 중 18예(75.0%)로 비치료 군의 46예 중 22예(47.8%) 보다 유의하게 양성률이 높았다(P=0.029)(Table 3).

2) 치료 후 경과

근치적 절제가 시행된 76예의 수술 후 경과를 보면 총 19 예에서 수술 후 합병증이 발생하여 전체적인 발생 빈도가 25.0%였다. 중복 예를 포함하여 창상 감염 11예, 담즙루 4 예, 늑막 삼출 3예, 횡격막하 농양 3예가 있었고 술 후 출혈, 간부전, 폐전색증 등이 1예씩 있었다. 이 중 간부전과 폐전 색증 환자가 사망하여 수술 사망률은 2.6%였다.

방사선 치료 후의 부작용은 총 24예 중 17예(70.8%)에서 관찰되었다. Radiation therapy oncology group(16)의 common toxicity criteria에 의거한 grade 1-2의 오심 및 구토 13예, 복 통 13예, 식욕 부진 11예, 변비 4예, 설사 3예 등의 소화기 장애가 있었고 grade 3의 위, 십이지장 궤양이 2명 있었다.

혈액학적 부작용으로 grade 1의 백혈구 감소증 2예가 있었 고 방사선 피부염과 상행성 담관염이 1명씩 발생하였으며 방사선 치료를 일시 중단하고 보존적 치료로 모두 회복하 Table 3. Histopathological characteristics of surgically resected

hilar bile duct carcinomas with and without postop- erative radiotherapy

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Total Radiation No

radiation P-value

n=70 n=24

n=46

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Gross type 0.498

Papillary 15 7 8

Nodular 31 9 22

Infiltrative 22 8 14

Unknown 2 2

Histology 0.438

Papillary 5 3 2

Well diff 31 10 21

Mod diff 19 5 14

Poorly diff 6 3 3

Others 9 3 6

Depth 0.526

T1 11 4 7

T2 51 18 33

T3 8 2 6

Lymph node 0.486

N0 56 18 38

N1 9 3 6

N2 5 3 2

Stage 0.531

I 9 4 5

II 42 14 28

III 12 5 7

IV 7 1 6

Nerve invasion 0.368

Present 36 14 22

Absent 34 10 24

Resection margin 0.029

Positive 40 18 22

Negative 30 6 24

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 4. Complications of postoperative radiotherapy ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Morbidity No. of patients

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Nausea/vomiting 13

Abdominal pain 13

Anorexia 11

Constipation 4

Diarrhea 3

Gastroduodenal ulcer 2

Leukopenia 2

Radiation dermatitis 1

Septic cholangitis 1

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

였다(Table 4).

3) 생존 분석

근치적 절제를 시행하고 1년 이상 추적 관찰한 70예에 대 한 생존 분석 결과 1년, 3년, 5년 누적 생존율이 각각 75.9%, 44.5%, 28.3%이었으며 평균 생존 기간 42개월, 중간 생존 기간은 27개월이었다(Fig. 1).

Bismuth-Corlette 병형 분류에 따라서 제I형은 35.7%, 제II

형은 7.2%, 제III형은 39.6%, 제IV형은 0.0%의 5년 생존율을 보여 병형에 따른 유의한 차이를 보이지 않았다(P=0.2281).

그러나 치유절제 여부에 따라서 절제연 음성의 치유 절제 군에서 5년 생존율이 42.3%로 절제연 양성인 비치유 절제 군의 13.8%에 비해 유의하게 양호한 생존율을 보였고(P=

0.0164) 림프절 전이 여부에 따라서는 전이 음성군이 5년 생존율 30.4%로 전이 양성군의 21.6%보다 생존율이 높았다 (P=0.0230). TNM 병기 분류상 I기, II기, III기, IV기에서 5년 생존율이 각각 86.2%, 24.4%, 18.9%, 12.6%로 병기가 진행 할수록 유의하게 생존율이 낮은 소견을 보였다(P=0.0033) (Table 5).

수술 후 체외 방사선 조사를 시행한 24예의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 70.4%, 45.2%, 20.1%이었고 방사선 조사를 Fig. 1. Survival analysis of 70 patients who underwent radical

resection for hilar bile duct carcinoma.

Table 5. Survival analysis of patients with hilar bile duct car- cinoma after surgical resection according to the clinical and pathologic variables

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Survival

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Variable No P-value

Mean Median 5 year

(mo) (mo) (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Bismuth type 0.2281

I 20 50 19 35.7

II 20 28 20 7.2

III 28 44 43 39.6

IV 2 11 - 0.0

Margin 0.0164

Negative 30 56 43 42.3

Positive 40 30 23 13.8

Lymph node 0.0230

N0 56 46 33 30.4

N1, 2 14 26 13 21.6

Stage 0.0033

I 9 75 73 86.2

II 42 47 33 24.4

III 12 13 10 18.9

IV 7 23 17 12.6

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Fig. 2. Survival curves for patients who underwent surgical rese- ction and then received radiotherapy or did not receive radiotherapy. There was no statistically significant differ- ence in survival between the two groups (P=0.6278).

Fig. 3. Comparison of survival between surgical resections with and without postoperative radiotherapy in patients with surgical margin involvement. The difference in survival was not statistically significant (P=0.1648).

(5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

시행하지 않은 46예의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 79.2%, 41.2%, 31.3%이었다. 방사선 조사 여부에 따른 수술 후 생 존율에 의미 있는 차이가 없는 것으로 나타났다(P=0.6278) (Fig. 2).

수술 후 조직 표본의 절제연에 종양 세포의 양성 소견을 보이는 비 치유절제 환자에서 수술 후 방사선 조사 여부에 따른 생존율의 차이는 방사선 조사 군의 1년, 3년, 5년 생존 율이 각각 77.8%, 54.4%, 21.8%, 비조사 군의 1년, 3년, 5년 생존율이 각각 65.7%, 20.2%, 10.1%로 방사선 조사 군에서 양호한 생존율을 보였으나 통계적 유의성이 없었다(P=

0.1648)(Fig. 3).

영역 림프절 전이가 관찰되는 전이 양성 환자에서 수술 후 방사선 조사 여부에 따른 생존율은 방사선 조사 군의 평균 생존 기간 40개월, 중간 생존 기간이 7개월이었고, 비 조사군은 평균 생존 기간 18개월, 중간 생존 기간 13개월로 생존율이 비슷하였다(P=0.5924)(Fig. 4).

고 찰

간문부 담관암은 Klatskin(17)과 Altemeier 등(18)이 기술 한 대로 성장 속도가 느리고 원격전이가 드물지만 간문부 의 복잡한 해부학적 구조, 종양의 빈번한 주위 연부 조직 및 림프절 침윤, 점막하층을 따라 수평 진전하는 병리학적 특성 등으로 완전한 근치적 절제가 어렵다고 알려져 있다.

그러나 최근 간문부의 정밀한 해부학적 연구와 영상 진단 법의 발전으로 수술 전에 병변의 범위를 정확하게 파악할 수 있게 되었고 수술 전후 처치의 개선 및 수술 술기의 발 달로 영역 림프절 곽청과 광범위 간 절제를 동반하는 근치 적 절제술의 시행이 증가하고 있다. 저자들은 71.7%의 근치 적 절제율을 보였으며 Nimura 등(6)은 83%, Ogura 등(19)은

96%의 높은 종양 절제율을 보고하기도 하였다. 반면, 광범 위 절제술을 시행할 경우 높은 술 후 합병증과 사망률이 문제가 된다. Ishiyama 등(8)과 Kosuge 등(9)은 수술 사망률 이 10∼20%에 달하였고 Su 등(20)은 수술의 합병증 46.9%, 사망률 10.2%로 이환율이 높으므로 술식의 결정에 신중을 기해야 한다고 하였다. 저자들은 수술 후 이환율 25.0%, 사 망률 2.6%의 성적을 얻었다.

적극적인 광범위 절제술을 시행한 경우에도 간문부 담관 암은 이 부위의 해부학적 특성상 현미경적 잔류 병소를 남 기는 비치유 절제로 끝나는 예가 많으며 Pitt 등(11)은 71%, 최 등(12)은 59%에서 절제연의 종양 양성률을 보고하고 있 다. 따라서 수술 후 국소 재발이 흔하고 예후가 불량하여 장기 생존율은 20∼30% (12,19)로 낮다.

간문부 담관암의 장기 생존율을 향상시키기 위해 근치적 절제만으로는 한계가 있으므로 효과적인 보조 요법의 개발 이 필요하다. 국소 요법의 하나로서 체외 방사선 조사는 절 제 불능인 담관암의 경우 일차적 치료로, 절제 후 국소 재발 의 위험이 예상되는 경우 보조 요법으로 임상에서 흔히 시 행하고 있는데 방사선 치료로 생존율을 향상시킨다는 보고 와 효과가 없다는 상반된 보고가 있다.

Gonzalez 등(21)은 다기관 공동 연구로 간외 담관암 환자 의 자료를 분석한 후향적 연구에서 근치적 절제술을 받은 55명 중 수술만 시행한 17명과 수술 후 체외 방사선 조사를 시행한 38명의 중간 생존기간이 각각 8.3개월과 19.0개월 이었으며 보조적 방사선 치료로 의미 있는 생존율의 향상 을 보인다고 하였다. 김 등(22)은 간외 담관암 환자에서 수 술 단독 군과 수술 후 방사선 치료군의 비교에서 전체의 3년 생존율은 38.3%와 38.9%로 차이가 없었으나 절제연 양 성 환자에서는 3년 생존율이 24.2%와 36.4%로 통계학적 유 의성은 없었으나 방사선 치료 군에서 우수하였고 절제연 양성 환자의 3년 무병 생존율은 18.2%와 25.0%로 통계학적 으로도 의미 있게 방사선 치료 군에서 양호한 성적을 보여 수술 후 방사선 치료는 국소 제어율을 높이며 특히 절제연 이 양성인 환자에서 생존율을 향상시킬 수 있다고 주장하 였다. Zlotecki 등(23)은 근치적 절제 후 절제연이 음성으로 치유절제가 이루어진 환자에서도 수술 후 방사선 치료로 생존율이 증가함을 보고하였다.

한편 Pitt 등(11)은 근치적 절제술을 시행한 31명의 환자 중 수술만 시행한 17명과 수술 후 방사선 치료를 추가한 14 명의 비교 연구에서 평균 생존기간이 23.9개월과 24.5개월, 중간 생존기간이 각각 20.0개월로 차이가 없었으며 수술 후 방사선 치료로 생존율의 향상을 얻을 수 없다고 보고하였 다. Moon 등(24)은 담도암의 cell lines는 인간에서 유방암 등의 세포에 비해 상대적으로 radioresistant하므로 방사선 치료의 효과를 기대하기 어렵다고 하였다.

저자들은 근치적 절제술을 시행한 70명의 5년 생존율이 28.3%였으며 평균 생존 기간 42개월, 중간 생존 기간 27개 Fig. 4. Comparison of survival between surgical resections with

and without postoperative radiotherapy in patients with regional lymph node metastasis. No significant difference was noticed (P=0.5924).

(6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 월이라고 밝혔다. 수술만 시행한 경우 5년 생존율은 31.3%

였으며 수술 후 방사선 치료를 병행한 경우 5년 생존율 20.1%로 방사선 치료 군에서 오히려 낮은 생존율을 보였다.

상대적으로 진행된 증례가 방사선 치료 군에 더 많이 포함 되었기 때문일 것으로 생각되며 양 군의 생존율 차이가 통 계적 유의성은 없는 것으로 나왔다(P>0.10). 근치적 절제 후 절제연이 양성인 비치유절제 환자에서 5년 생존율은 13.8%였으며 방사선 치료를 시행하지 않은 경우 5년 생존율 10.1%, 방사선 치료를 병행한 경우 5년 생존율 21.8%로 방 사선 치료 군에서 생존율의 향상을 보였으나 통계적 유의 성이 없었다(P>0.10). 영역 림프절전이 양성 환자의 경우 는 근치적 절제 후 5년 생존율이 21.6%로 나왔으며 수술 후 방사선 치료 군과 비치료 군에서 중간 생존 기간이 각각 7개월, 13개월로 표본의 수가 적어 정확한 분석이 되지 못 했으나 유의한 차이가 없었다(P>0.50).

본 연구에서 근치적 절제 후 방사선 조사가 생존율에 영 향을 미치지 않는 것으로 나왔는데 방사선 조사량과 시기, 조사 방법 등의 적절성 여부에 관한 연구가 필요할 것이다.

Kraybill 등(25)은 수술 후 방사선 치료에 대한 연구 보고에 서 총 방사선량이 40 Gy 미만이었던 환자에 비하여 40 Gy 이상의 환자에서 생존율이 향상되었다고 하였으며, Alden과 Mohiuddin(26)은 수술 후 방사선 치료를 시행한 환자 중 방 사선량 55 Gy인 환자의 2년 생존율이 48%인 반면 55 Gy 이하에서는 0%로 의미 있는 차이를 보여 방사선량과 생존 율이 상관관계가 있다고 하였다. Gonzalez 등(21)은 방사선 량을 40 Gy이하, 40∼50 Gy, 50 Gy 이상의 세 군으로 나누 어 치료한 결과 각각의 중간 생존 기간이 9.0개월, 18.9개월, 16.0개월로 40 Gy 이하 군에서는 생존율이 낮았으나 50 Gy 이상으로 방사선량을 증가시켜도 생존율의 향상이 없으므 로 40∼50 Gy로 방사선량을 조절하는 것이 적당하다고 하 였다. 저자들은 총 방사선량이 40 Gy 이상이었던 환자만을 대상으로 하였으며 향후 방사선량에 따른 생존율의 차이를 연구할 필요가 있다.

Todoroki 등(27)은 외과적 절제만 시행한 군과 절제 후 술 중 및 술 후 방사선 치료를 병행한 군의 비교 분석에서 5년 생존율과 중간 생존 기간이 각각 13.4%, 10.3개월, 그리고 39.2%, 35.6개월로 부가적 방사선 치료를 시행한 군에서 월 등히 양호한 결과를 보였다. 고용량의 체외 방사선 조사가 간, 위, 십이지장, 신장, 척수 등의 주위 장기에 민감하게 손 상을 초래할 수 있으므로 loco-regional control은 전통적인 체외 방사선 치료에 부가적으로 술 중 방사선 치료를 병행 했을 때 향상될 수 있다고 하였다. 최근 고용량의 방사선을 병변이 있는 부위에 국한되게 조사하는 방법의 하나로 Iridium 192를 이용한 강내 근접 조사(intraluminal brachy- therapy)가 시도되고 있다. 현재까지는 절제 불가능한 담관 암에 주로 시행하고 있으며 Shin 등(28)은 체외 방사선 조 사만 시행한 군과 체외 방사선 조사에 부가적으로 강내 근

접 조사를 시행한 군의 비교에서 2년 생존율이 각각 0%와 21%로 근접 조사를 병행함으로써 생존 기간을 현저히 연장 시킬 수 있다고 보고하였다. Mahe 등(29)은 비절제 군뿐 아 니라 절제 군에도 체외 방사선 조사에 강내 근접 조사를 추가하여 생존율 향상이 있다고 하였다.

체외 방사선 조사에 따른 부작용으로는 소화기 장애와 혈액학적 부작용이 주로 보고되어 있다(11,22). 본 연구에서 방사선 조사에 의한 부작용으로 사망한 환자는 없었으며 대부분이 경증 합병증으로 방사선 조사를 일시 중단한 후 심각한 후유증 없이 회복하여 치료를 계속할 수 있었다.

결 론

간문부 담관암에 대한 근치적 절제술 후에 시행한 체외 방사선 치료가 생존율에 미치는 영향을 조사한 본 연구에 서 방사선 조사로 인한 심각한 합병증은 관찰되지 않았으 며 절제연에 현미경적 잔류암이 관찰된 경우, 영역 림프절 전이가 양성인 경우, 기타 국소 재발의 위험이 높다고 판단 된 경우 등에서 시행한 보조적 체외 방사선 조사가 근치적 절제 후 생존율의 향상에 기여하지 못하는 것으로 나타났 다. 향후 주변 조직의 손상을 최소화하면서 치료 효과를 극 대화할 수 있는 방사선량의 결정과 술중 조사, 강내 조사 등의 병합 치료에 대한 연구가 필요하다.

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ for hepatic hilar bile duct cancer. J Hepatobiliary Pancreat

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수치

Table  1.  Surgical  treatment  of  hilar  bile  duct  carcinoma  (1988∼
Table  4.  Complications  of  postoperative  radiotherapy ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Table  5.  Survival  analysis  of  patients  with  hilar  bile  duct  car- car-cinoma  after  surgical  resection  according  to  the  clinical  and  pathologic  variables

참조

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