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책임저자：최영길, 부산시 부산진구 개금동 633-165
614-735, 인제대학교 부산백병원 외과 Tel: 051-890-6350, Fax: 051-898-9427 E-mail: gscyk@inje.ac.kr
접수일: 2007년 5월 9일, 게재승인일：2007년 7월 24일 본 논문은 2006년도 인제대학교 학술연구조성비 보조에 의한 것임.
간문부 담관암 수술 후 장기생존 예의 분석
인제대학교 의과대학 부산백병원 외과학교실
김진수ㆍ주현호ㆍ김광희ㆍ김기훈ㆍ최창수ㆍ오상훈ㆍ최영길ㆍ백낙환
Analysis of Long-Term Survivors after Resection for Hilar Bile Duct Cancer
Jin Soo Kim, M.D., Hyun Ho Joo, M.D., Gwang Hee Kim, M.D., Ki Hoon Kim, M.D., Chang Soo Choi, M.D., Sang Hoon Oh, M.D., Young Kil Choi, M.D. and Nak Whan Paik, M.D.
Purpose: Although considerable progress has been made in the management of hilar bile duct cancer, the long-term out- look for most patients remains poor. This study was con- ducted to analyze the long-term survival (more than 5 years) after resection for hilar bile duct cancer focusing on the clin- icopathological factors influencing the outcome, and to devel- op an optimal strategy to achieve long-term survival after a resection.
Methods: A retrospective review was performed for 68 pa- tients with hilar bile duct cancer who underwent surgical re- section between 1988 and 2000. Survival rates and prog- nostic factors were assessed. Clinical and pathological fac- tors of patients who survived more than 5 years were com- pared with patients whose survival was less than 5 years.
Clinicopathological features characterizing the long-term sur- vivors were also reviewed.
Results: Seventeen patients survived longer than 5 years af- ter resection. The actual 5-year survival rate was 25.0%.
Perineural invasion and resection margin were identified as independent prognostic factors. When prognostic factors were compared between the long-term and short-term survi- vors, tumor depth, TNM stage, perineural invasion, and re- section margin showed a significant correlation with long- term survival. Long-term survivors had early TNM stages with negative lymph node metastasis and absence of peri- neural invasion. Six of 17 long-term survivors exhibited a positive resection margin.
Conclusion: Long-term survivors showed characteristic fea-
tures of early TNM stages with absence of perineural in- vasion and negative resection margin. As long-term survival can be expected even in patients with bad prognostic fac- tors, aggressive surgical resection should be attempted for patients with resectable disease. (J Korean Surg Soc 2007;
73:496-501)
Key Words: Hilar bile duct cancer, Long-term survival, Prognosis
중심 단어: 간문부 담관암, 장기생존, 예후
Department of Surgery, Inje University College of Medicine, Busan Paik Hospital, Busan, Korea
서 론
간문부 담관암은 종양이 담관벽을 따라 수평 침윤하는 특성이 있어서 간내담관으로의 파급이 용이하다. 또 간문 부의 해부학적 구조상 담관이 간동맥, 문맥과 인접하여 동 일한 장막 내를 주행하므로 종양이 비교적 초기에 이들 중 요 혈관들을 침범하여 종양학적인 근치적 절제를 어렵게 한다. 따라서 예후가 매우 불량하다.(1,2)
근래 영상기법과 중재적 시술의 발달로 종양의 진전범위 에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있게 되었고 맥관 합병절제 를 포함한 대량 간절제의 경험이 축적되어 치료성적이 크 게 향상되었으며, 수술 후 장기생존하는 증례도 흔히 경험 하게 되었다. 그러나 황달 간의 대량 절제에 따르는 간부전, 절제연의 잔류병소 등은 극복해야 할 과제이다.
저자들은 간문부 담관암으로 근치적 절제를 시행하고 5 년 이상이 경과한 환자를 대상으로 추적조사를 실시하였 다. 절제 후의 실측생존율과 예후인자를 구하고 5년 이상 장기생존한 증례의 임상, 병리학적 특성을 추출하여 장기 생존을 기대할 수 있는 조건을 알아보고자 하였다.
방 법
1988년 1월부터 2000년 12월까지 13년간 인제대학교 부 산백병원 외과에서 간문부 담관암으로 수술을 시행하고
Table 1. Univariate analysis of clinical and pathological prognostic factors
No. (%) Median survival (month) 5YSR (%) P-value
Age ≤60 years 30 (44.1) 26 30.0 0.189
＞60 years 38 (55.9) 23 21.1
Gender Male 45 (66.2) 24 20.0 0.235
Female 23 (33.8) 31 34.8
Bilirubin ≤5 mg/dl 47 (79.6) 37 31.9 0.387
＞5 mg/dl 12 (20.3) 19 16.7
Procedure Hilar resection 42 (61.8) 23 21.4 0.654
Liver resection 26 (38.2) 26 30.8
Bismuth type I 18 (26.5) 19 33.3 0.485
II 22 (32.4) 20 13.6
III 26 (38.2) 26 30.8
IV 2 (2.9) 11 0.0
Gross type Papillary 16 (23.5) 37 31.3 0.005
Nodular 27 (39.7) 37 37.0
Infiltrative 24 (35.3) 13 8.3
Unknown 1 (1.5) 14 0.0
Histology Papillary 4 (5.9) 51 50.0 0.434
Well diff. 29 (42.6) 26 27.6
Moderately diff. 19 (27.9) 17 15.8
Poorly diff. 6 (8.8) 10 16.7
Others 10 (14.7) 14 30.0
Depth T1 18 (26.9) 45 44.4 0.005
T2 24 (35.8) 31 29.2
T3 23 (34.3) 16 8.7
T4 2 (3.0) 8 0.0
LN metastasis N0 53 (79.1) 31 30.2 0.004
N1 14 (20.9) 11 7.1
TNM stage IA 17 (25.4) 51 47.1 0.004
IB 18 (26.9) 43 38.9
IIA 16 (23.9) 16 6.3
IIB 14 (20.9) 11 7.1
III 2 (3.0) 8 0.0
Perineural invasion (+) 32 (48.5) 15 6.3 0.001
() 34 (51.5) 51 44.1
Resection margin (+) 42 (61.8) 22 14.3 0.006
() 26 (38.2) 37 42.3
2006년 1월 현재 5년 이상이 경과한 환자는 100명이었다.
근치적 절제를 70예(절제율: 70.0%) 시행하였고 절제 불능 30예의 술식은 우회술 5예, 삽관술 7예, 진단적 개복 18예 등 이였다. 근치적 절제를 시행한 70예의 연령분포는 39세 에서 78세까지로 평균 63.0세였고, 남자 46명, 여자 24명이 였다. 증상은 황달 52예(74.3%), 복통 31예(44.3%), 발열 23 예(32.9%), 소양감 11예(15.7%) 등이었고 종양 표지자의 양 성률은 AFP 2.9%, CEA 10.0%, CA 19-9 55.7%였다. 52예 (74.3%)에서 술 전 경피적 또는 내시경적 감황 시술을 하였 다. 이들 중 수술 후 사망한 2예를 제외한 68예를 대상으로 하여 수술 후 추적결과를 토대로 생존율을 구하고 예후인 자를 분석하였으며, 절제 후 5년 이상 경과한 장기생존 예 와 5년 미만의 단기생존 예를 구분하여 두 군의 임상, 병리
학적 특성을 비교하고 5년 이상 생존한 장기생존 예의 특징 적인 소견을 분석하였다. 자료의 통계분석은 SPSS version 10.0 통계 프로그램을 이용하였고 Kaplan-Meier법으로 생존 율을 구하여 log-rank test로 속성별 생존율의 차이를 비교하 였다. 예후인자는 Cox proportional hazard model을 이용하여 평가하였으며 장기생존 예와 단기생존 예의 임상, 병리학 적 소견의 비교는 chi-square test를 이용하였다. 통계의 유의 수준은 P＜0.05로 하였다.
결 과 1) 생존율과 예후인자
근치적 절제 후 5년 이상 추적이 가능하였던 68예 중 1년
Table 2. Prognostic factors significantly associated with survival after surgical resection using multivariate analysis
Variable Hazard ratio 95% CI P-value
Gross type 1.234 0.835∼1.823 0.292
Depth of invasion 0.857 0.365∼2.009 0.722
LN metastasis 0.498 0.124∼1.992 0.324
TNM stage 1.801 0.803∼4.043 0.154
Resection margin 0.533 0.291∼0.977 0.042 Perineural invasion 0.495 0.273∼0.900 0.021
Table 3. Comparison of prognostic factors between long-term and short-term survivors after surgical resection for hilar bile duct cancer Factors Long-term survivors (n=17) Short-term survivors (n=51) P-value
Age ≤60 years 9 (52.9%) 21 (41.2%) 0.398
＞60 years 8 (47.1%) 30 (58.8%)
Gender M 9 (52.9%) 36 (70.6%) 0.183
F 8 (47.1%) 15 (29.4%)
Bilirubin ≤5 mg/dl 15 (88.2%) 32 (76.2%) 0.478
＞5 mg/dl 2 (11.8%) 10 (23.8%)
Procedure Hilar resection 9 (52.9%) 33 (64.7%) 0.387
Liver resection 8 (47.1%) 18 (35.3%)
Bismuth type I 6 (35.3%) 12 (23.5%) 0.746
II 3 (17.6%) 19 (37.3%)
III 8 (47.1%) 18 (35.3%)
IV 0 (0.0%) 2 (3.9%)
Gross Papillary 5 (29.4%) 11 (21.6%) 0.095
Nodular 10 (58.8%) 17 (33.3%)
Infiltrative 2 (11.8%) 22 (43.1%)
Unknown 0 (0.0%) 1 (2.0%)
Histology Papillary 2 (11.8%) 2 (3.9%) 0.977
Well differentiated 8 (47.1%) 21 (41.2%)
Moderately differentiated 3 (17.6%) 16 (31.4%)
poorly differentiated 1 ( 5.9%) 5 (9.8%)
Others 3 (17.6%) 7 (13.7%)
Depth T1 8 (47.1%) 10 (20.0%) 0.006
T2 7 (41.2%) 17 (34.0%)
T3 2 (11.8%) 21 (42.0%)
T4 0 (0.0%) 2 (4.0%)
LN metastasis N0 16 (94.1%) 37 (74.0%) 0.096
N1 1 (5.9%) 13 (26.0%)
Stage IA 8 (47.1%) 9 (18.0%) 0.001
IB 7 (41.2%) 11 (22.0%)
IIA 1 (5.9%) 15 (30.0%)
IIB 1 (5.9%) 13 (26.0%)
III 0 (0.0%) 2 (4.0%)
Perineural invasion + 2 (11.8%) 30 (61.2%) 0.001
15 (88.2%) 19 (38.8%)
Resection margin + 6 (35.3%) 36 (70.6%) 0.010
11 (64.7%) 15 (29.4%)
생존이 52예, 2년 생존이 35예, 3년 생존이 26예, 5년 생존이 17예였고 실측 생존율은 1년 76.5%, 2년 51.5%, 3년 38.2%, 5년 25.0%였다.
생존율에 영향을 미치는 임상, 병리학적 예후인자는 종양 의 육안형태, 침윤깊이, 림프절 전이, TNM 병기,(3) 신경침 윤, 절제연침윤 등이 유의하였다(Table 1). 이들 인자에 대 한 다변량분석 결과는 신경침윤과 절제연침윤이 의미 있는 인자로 나왔다(Table 2).
2) 장기생존 예와 단기생존 예의 특성 비교
수술 후 5년 이상 생존한 장기생존 예는 17예(25%), 5년 이내에 사망한 단기생존 예는 51예(75%)였다. 장기생존 예 와 단기생존 예의 임상, 병리학적 소견을 비교하면 장기생 존 예에서 종양의 침윤깊이가 유의하게 적었고 림프절전이 빈도는 장기생존 예에서 낮았으나 유의성이 없었다. 침윤 깊이와 림프절의 상태를 반영하는 TNM 병기는 장기생존 예에서 낮은 병기분포를 보였다. 신경침윤은 장기생존 예
Table 4. Clinicopathological characteristics of patients surviving 5 years or longer after surgical resection for hilar bile duct cancer Perineural Resection RT* Survival
No Patient Bismuth type Procedure Gross Stage (TNM) Outcome
invasion margin (mo)
1 F/61 IIIB LL† Nodular IA (T1N0M0) + + 62 Alive with rec
2 F/66 IIIB LL Papillary IB (T2N0M0) 64 Alive, NED**
3 M/68 IIIA RL‡ Nodular IA (T1N0M0) 65 Dead
4 M/60 I HR§ Nodular IA (T1N0M0) 70 Alive, NED
5 M/55 IIIB LL Nodular IA (T1N0M0) + + 71 Alive with rec
6 M/68 I HR Nodular IB (T2N0M0) 71 Died of rec††
7 F/60 II HR Nodular IA (T1N0M0) + 73 Dead
8 M/51 IIIA ERL∥ Nodular IIB (T3N1M0) + + 73 Died of rec
9 F/74 II HR Papillary IA (T1N0M0) + 77 Alive, NED
10 M/61 II HR Infiltrative IB (T2N0M0) + + 80 Dead
11 F/64 IIIA RL Nodular IB (T2N0M0) 80 Dead
12 M/53 IIIB LL Papillary IA (T1N0M0) 86 Died of rec
13 F/63 Ⅰ HR Papillary IB (T2N0M0) + + 94 Alive, NED
14 M/55 Ⅰ HR Infiltrative IB (T2N0M0) 102 Died of rec
15 F/59 Ⅰ HR Papillary IA (T1N0M0) 110 Dead
16 F/54 IIIA RTS¶ Nodular IIA (T3N0M0) 111 Alive, NED
17 M/53 Ⅰ HR Nodular IB (T2N0M0) + 126 Died of rec
*RT = radiotheraphy; †LL = left lobectomy; ‡RL = right lobectomy; §HR = hilar resection; ∥ERL = extended right lobectomy;
¶RTS = right trisegmentectomy; **NED = no evidence of disease; ††rec = recurrence.
에서 유의하게 낮은 빈도를 보였고 장기생존 예의 35.3%, 단기생존 예의 70.6%에서 절제연에 잔류병소가 관찰되어 유의한 차이가 있었다(Table 3).
3) 장기생존 17예의 분석
수술 후 5년 이상 장기생존한 17예의 평균연령은 60.3세, 남자 9명, 여자 8명이었다. 절제술식은 간문부 담관절제 9 예, 병합 간절제 8예였으며, 간절제는 미상엽을 포함한 확 대우엽절제 2예, 우엽절제 2예, 좌엽절제 4예였다. Bismuth- Corlette 병형 분류로 I형 6예, II형 3예, IIIA형 4예, IIIB형 4예였다. 절제표본의 병리소견에서 종양의 육안형태는 유 두형 5예, 결절형 10예, 침윤형 2예였다. 종양의 침윤깊이 는 T1 8예, T2 7예였고 T3가 2예 있었다. 17예 중 1예에서만 림프절전이가 관찰되었다. TNM 병기는 ⅠA 8예, ⅠB 7예 였고 IIA와 IIB가 각각 1예씩 있었다. 신경침윤은 17예 중 2예에서 관찰되었고 절제연에 잔류병소가 있었던 경우가 6예 있었다. 장기생존 17예 중 5예에서 수술 후 체외 방사선 조사를 시행하였고 적응증은 절제연 양성과 림프절전이 4 예, 신경침윤 1예였다.
림프절전이 양성이였던 1예는 73개월에 재발, 사망하였 다. 절제연에 잔류암이 있었던 6예 중 3예는 73개월, 73개 월, 80개월에 각각 사망하였고 2예는 재발한 상태로, 1예는 재발 소견 없이 각각 62개월, 71개월, 77개월 생존하고 있 다. 신경침윤이 관찰된 2예 중 1예는 126개월에 재발, 사망 하였고 1예는 94개월째 재발 소견이 없이 생존하고 있다.
2006년 1월 현재 수술 후 5년 이상 생존한 환자 17명 중 7명 이 생존하고 있었다. 5년 이후에 사망한 10예의 사인을 보면 암의 재발 5예, 타병사 1예, 원인불명 4예였다(Table 4).
고 찰
간문부 담관암은 성장속도가 느리고 원격전이가 드물기 때문에 외과적 절제를 포함하는 국소치료의 역할이 크다.
그러나 간문부의 협소한 해부학적 구조로 인해 적절한 근 치적 절제를 시행하기가 어렵다.(4,5) 따라서 절제율의 제고 가 바로 생존율의 향상으로 나타나게 된다. Nimura 등(6)은 66예의 간문부 담관암에서 83.3%의 종양절제율과 40.5%의 5년 생존율을 보고하였고 Klempnauer 등(7)은 절제율 44.5%
와 5년 생존율 28.4%를 보고하였다. 저자들은 근치적 절제 율 70.0%, 절제 후 실측 5년 생존율 25.0%의 성적을 얻었다.
장기생존 여부가 악성종양에 대한 치료전략의 평가에 있 어서 중요한 척도가 되므로 이에 관여하는 예후인자의 분 석은 의의가 크다. Todoroki 등(8)은 간문부 담관암 101예를 대상으로 한 분석에서 Bismuth-Corlette의 병형 분류, 조직학 적 분화도, 림프절전이, 절제연의 암침윤 등이 생존율에 영 향을 미치는 예후인자라고 하였다. Su 등(9)은 혈청 빌리루 빈치, 치유절제, 조직학적 분화도 등이, Pichlmayr 등(10)은 UICC 병기와 절제연의 암침윤이 유의한 예후인자였다. 저 자들의 연구에서는 종양의 육안소견, 침윤깊이, 림프절전 이, TNM 병기, 신경침윤, 절제연침윤 등이 생존율에 영향
을 미쳤고 Bismuth-Corlette 병형 분류나 조직등급 등은 유 의하지 않았다. 또 신경침윤과 절제연침윤 여부가 독립적 인 예후인자로 나왔다.
생존분석에서 예후에 영향을 미치는 인자들이 실제 장기 생존 예의 임상, 병리학적인 특성을 반영하는지에 대해서 도 검토가 필요하다. Klempnauer 등(7)은 5년 이상 생존한 장기생존 예와 5년 미만 단기생존 예의 비교에서 종양의 크기, 림프절전이, UICC 병기, 조직등급, 그리고 간실질의 침범 등이 유의한 차이가 있었고, Gerhards 등(11)은 전체 환자와 장기생존 환자를 비교 분석하여 Bismuth-Corlette I 형과 II형, absence of multifocality, diploid tumor, 그리고 절 제연침윤 음성 등이 장기생존에 필요한 요소라고 하였다.
저자들은 생존 분석에서 유의한 예후인자였던 신경침윤, 절제연침윤과 함께 종양의 침윤깊이와 TNM 병기를 장기 생존 예와 단기생존 예를 구별하는 특성으로 관찰할 수 있 었다.
본 연구에서 근치적 절제가 시행된 68예 중 5년 이상 장 기생존 예가 17예로 실측생존율 25.0%를 보였는데 장기생 존 예는 대부분의 경우에서 초기증례였다. 종양의 침윤깊 이가 낮아 T4는 1예도 없었으며 불량한 예후인자로 알려진 림프절전이는 단 1예, 신경침윤은 2예에서 관찰되었다. 따 라서 침윤깊이와 림프절의 상태를 반영하는 TNM 병기도 III기 이상이 없었다. 그러나 17예 중 6예에서 절제연에 잔 류병소가 관찰되어 절제연 양성의 비 치유절제 후에도 장 기생존이 가능함을 보여주었다.
장기생존 예의 특성을 보면 절제술식이나 Bismuth-Cor- lette 병형 분류 등은 특징적인 분포의 차이를 보이지 않았 다. 육안형태는 유두형과 결절형이 많았으나 침윤형도 2예 있었다. 그러나, 침윤형 2예는 80개월과 102개월에 각각 사 망하여 장기생존 후에도 재발함을 알 수 있었다. 종양의 침 윤깊이는 T1, T2가 대부분이었고 T3가 2예 있었다. 그러나 T3 증례 중 N1이였던 1예가 73개월에 사망하고 N0이였던 1예는 111개월째 재발 소견 없이 생존하여 T3의 경우도 T 인자 자체만으로는 충분히 장기생존을 기대할 수 있다고 판단하였다. 림프절전이 양성이었던 1예는 73개월에 재발, 사망하였으나 항암 방사선요법의 보조로 림프절전이 양성 의 경우도 장기생존이 가능함을 보여주었다. TNM 병기는 I기, II기에 국한하여 근치적 절제가 가능한 경우에만 장기 생존을 얻을 수 있었다. 신경침윤 양성이었던 2예 중 1예는 94개월째 무병생존하였으나 1예는 126개월에 재발, 사망하 여 10년 경과 후에도 재발할 수 있음을 보였다. 절제연에 잔류병소가 관찰된 6예 중 3예는 73개월, 73개월, 80개월에 각각 사망하였고 2예는 62개월, 71개월을 재발한 상태로 생 존하여 5년 이상의 장기생존 후에도 완치는 어려움을 알 수 있었다. 그러나 나머지 1예는 77개월째 재발 없이 생존 중이였다.
Sugiura 등(12)은 외과적 절제를 받은 83예 중 12예(14.5%)
의 5년 이상 장기생존을 보고하였는데 3기와 4기의 진행된 병기가 많았고 림프절전이 3예, 신경침윤 7예로 병기와 신 경침윤은 장기생존과 연관이 없다고 하였다. 또 전 예가 절 제연 음성의 치유절제로 장기생존에 영향을 미치는 유일한 인자라고 하였다. 그러나 Ogura 등(13)은 55예 중 5년 이상 장기생존한 7예(12.7%)가 대부분 혈관침윤, 신경침윤이 없 이 침윤깊이 T1인 조기 암의 형태를 보인다고 하였다. 또 장기생존 예는 모두 림프절전이가 없고 절제연 음성의 치 유절제가 시행되었다고 하였다. Zervos 등(14)은 31예 중 장 기생존한 8예(25.8%)의 임상, 병리학적 특징으로 대체로 낮 은 병기의 환자가 많았으나 조직등급에서 저분화암과 AJCC 병기상 3기암도 있었으며, 절제연의 잔류암도 2예 있 다고 하였다. 그러나 연구 당시 생존한 환자는 1예뿐으로 대부분 암이 진행되어 사망한다고 하였다.
근치적 절제 후 절제연의 잔류암이나 신경침윤, 림프절 전이 등의 경우는 국소재발의 위험이 있으므로 방사선치료 를 고려할 수 있다. 그러나 담관암에 대한 절제수술 후 보조 적 방사선치료의 효과에 대해서는 상반되는 보고가 있다.
Kelley 등(15)은 외과적 절제를 시행한 담관암 환자에 부가 적으로 항암 방사선치료를 시행하여 의미 있게 생존율을 증가시킨다고 하였고 Todoroki 등(16)도 외과적 절제 후 수 술 중 또는 수술 후 방사선 조사를 시행한 군에서 절제만 시행한 군보다 양호한 결과를 보고하였다. 그러나 Lille- more 와 Carmeron(17), Pitt 등(18)은 근치적 절제 후 방사선 치료를 추가한 경우 시행하지 않은 환자와의 생존율에 차 이가 없다고 하였고 Kim 등(19)도 수술 후 방사선치료로 생 존율의 향상을 얻을 수 없다고 보고하였다. 저자들은 장기 생존 17예 중 5예에서 수술 후 체외 방사선조사를 시행하였 고 적응증은 절제연 양성과 림프절전이 4예, 신경침윤 1예 등이었다. 5예 중 2예는 73개월과 80개월에 재발하여 사망 하였고 3예는 각각 62개월, 71개월, 94개월째 생존중이었 다. 완전치유를 얻지 못하여도 방사선치료의 보조로 장기 생존율의 향상을 기대할 수 있다고 생각한다.
5년 이상 장기생존한 17예 중 10예는 사망하였고 2예는 재발한 상태로 생존중이었으며 무병생존 예는 5예이였다.
수술 후 5년이 경과한 이후에도 재발하는 경우가 흔하였으 며 10년 후에 재발하는 예도 경험하였다. 림프절전이, 신경 침윤, 절제연침윤 등 불랑한 예후 인자가 있는 경우에도 장 기생존을 기대할 수 있으므로 적극적인 근치적 절제의 시 도가 필요하다. 그러나 이런 경우에 완전한 치유는 어려운 것으로 보인다.
결 론
간문부 담관암에 대한 근치적 절제 후의 실측 5년 생존율 은 25.0%였고 신경침윤과 절제연침윤 여부가 독립적인 예 후인자였다. 5년 이상 장기생존 예에서 단기생존 예와 구분
되는 임상, 병리학적 특성은 종양의 TNM 병기와 절제연침 윤, 신경침윤 등이었다. 장기생존 17예는 대부분 종양의 침 윤깊이 T3 이하, 림프절전이 음성, 따라서 TNM 병기 II기 이하의 초기상태였다. 그러나 림프절전이, 신경침윤, 절제 연침윤 등의 소견을 동반한 예도 있었다. 절제연이 양성인 경우에도 장기생존이 가능하므로 적극적인 근치적 절제를 시도하여야 한다. 그리고 장기생존 후에도 재발의 소견 없 는 완전한 치유를 위해서는 절제연 음성의 치유절제를 얻 기 위한 노력이 필요하다.
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