골수염은 뼈의 감염증이다. 골수염은 감염경로에 따라 혈 행성(hematogenous)과 접촉성(contiguous) 골수염으로, 경 과에 따라 급성과 만성 골수염으로 분류한다. 감염이 진행 하면 염증으로 인하여 소혈관이 손상되어 골괴사(seques- tra)가 생기고 감염부위 바깥에 새로운 뼈가 형성된다(in- volucrum). 각 분류에 따른 골수염의 임상상과 진단 및 치 료에 관하여 간단히 살펴보겠다.
혈
혈행 행성 성 골 골수 수염 염
주로 영유아와 소아에서 발생하고 주된 감염부위는 tibia 나 femur의 수질(metaphysis)이다. 골수질은 혈관이 머리핀 모양으로 180로 굽어지는 부위이므로 혈액의 흐름이 느려 지고 와류가 일어나 혈액내 세균이 쉽게 부착하고 혈관내 탐식세포의 기능이 떨어져 있어 부착된 세균의 증식이 용 이하다.
또한 골수질의 혈관은 end artery이므로 염증으로 혈관이 손상되면 쉽게 허혈성 괴사가 일어난다. 급성 감염시 감염 물질이 골피질을 통하여 골막아래로 축적되고 골막이 들리 면서 뼈의 생성이 일어난다(periosteal reaction).
감염된 골수질 부위가 관절강내 포함되면 감염성 관절염 이 발생한다.
주된 원인균은 Staphylococci와 Streptococci 등이며 5세이 하의 유아에서는 Hemophilus influenza 골수염도 자주 발생 한다.
열, 쇠약감 등의 전신증상과 병변부위의 부종, 통증이 있 고 환아가 병변이 있는 부위를 움직이지 않으려고 한다.
그러나 일부의 소아는 증상이 매우 경하고 미열등의 가벼 운 전신증상을 보이기도 한다.
척
척추 추골 골수 수염 염 ((vveerrtteebbrraall oosstteeoom myyeelliittiiss))
척추 골수염은 성인에서 흔히 발생하는 혈행성 골수염이 다. 위아래 2개의 척추체(vertebral body)가 함께 감염되는 경우가 많다. S. aureus가 가장 흔한 원인균이고 때로 소화 기, 비뇨기 감염 등에서 비롯된 그람음성균에 의해 척추골
수염이 발생한다. 병변부위의 통증과 압통이 주된 증상이 다.
증상은 3주 3개월에 걸쳐 점진적으로 발생하고 반수의 환자에서 열이나 백혈구증가 등의 소견이 없다. ESR은 대 개 증가되어 있다. 감염이 뒤로 퍼지면 경막하농양 혹은 epidural abscess가 생기고 앞으로 퍼지면 paravertebral, me- diastinal, retropharyngeal abscess 등이 생길 수 있다. 척추골 수염의 45%가 요추에, 35%가 흉추에, 그리고 20%가 경추 에 발생한다.
접
접촉 촉성 성 골 골수 수염 염((ccoonnttiigguuoouuss oosstteeoom myyeelliittiiss))
크게 허혈성 혈관질환이 있는 군과 없는 군으로 나눈다.
T Tooppiicc 99
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본
본지지∙∙ 대대한한감감염염학학회회 공공동동기기획획
골
골 수 수 염 염
배 배 현현 주주
단국의대 내과
Medullary osteomyelitis 소아엔 항균제로 치료
A B C
그림 1. A. 1개월된 환아로, proximal tibia metaphysis에 osteolytic bony
destructive change와 periosteal reaction이 보인다. B, C. 10년간 만성골
수염이 있는 38세 남자로, femur diaphysis에 longstanding periosteal
reaction으로 인한 diffuse cortical thickening과 내부에 low density로 보이
는 sequestrum이 관찰된다. MRI소견 상 low signal로 관찰되는 diffuse
cortical thickening과 내부에는 염증으로 인한 high signal이 관찰된다.
허혈성 혈관질환이 없는 경우는 주로 정형외과 수술 전후 로 발생한다. 개방골절, internal fixation 및 인공관절 삽입 등이 위험인자이다. 여러 균에 의한 복합감염이 많다. S.
aureus가 가장 흔한 원인균이고 그외 그람음성균, 혐기성균 도 흔히 분리된다. 창상, 수술 및 연조직감염후 1개월내에 발생하며 미열, 통증, 배농 등의 증상이 있다. 감염이 진행 되면 골괴사가 일어나고 뼈가 불안정해져서 치료가 어렵 다.
허혈성 혈관질환에서 발생한 골수염은 당뇨환자에서 흔 히 볼 수 있다. 호발부위는 발의 작은 뼈들이고 대개 발의 작은 상처로부터 시작되며 혈류가 부족하여 잘 아물지 않 는다. S. aureus, CNS, Streptococcus spp, enterococcus species, 그람음성간균, 혐기성균들에 의한 복합감염의 양상 을 보인다. 발에 봉와직염, 궤양 및 ingrowing nail 등이 있 을 수 있다. 환자들의 감각이 떨어져 있어 통증을 느끼지 못하는 경우가 많다. 치료해도 재발을 잘하며 결국은 감염 부위를 절단하는 경과로, 진행한다.
만
만성 성골 골수 수염 염
급성골수염의 5~10%가 만성골수염으로 진행하는데 만
성골수염은 임상적 혹은 방사선적으로 감염이 6주 이상 지 속되는 경우, 방사선적으로 뼈의 파괴가 보이고 se- questrum 혹은 sclerosis를 보이는 경우, 적절한 항균제 치료 후 재발된 골수염, 이물질과 연관된 골수염, 허혈성 혈관질 환시 발생한 골수염 및 결핵성 골수염 등일 때 진단할 수 있다.
항생제만으로 치료되는 경우는 거의 없다. 병변 부위의 만성 통증과 배농이 주된 증상이고 전신증상은 거의 없다.
혈액검사상 백혈구는 대개 정상이나 ESR은 증가되어 있 는 경우가 많다. 배농이 일어나는 배농공(sinus tract)이 막 히면 연조직하 농양이나 봉와직염이 생길 수 있다.
골
골수 수염 염의 의 진 진단 단
원인균을 얻는 것이 중요하다. 혈행성골수염은 혈액을 배 양하고 혈액배양이 음성이거나 만성 골수염은 수술시 혹은 뼈 흡인, 조직검사 등 심부에서 얻은 조직을 배양한다. 만 성골수염에서 배농공을 배양한 결과는 믿을수 없다.
골수염의 방사선 검사로서 단순촬영, 핵의학 촬영, CT, MRI 등이며 각각 장단점이 있으므로 목적에 따라 이들을 잘 조합하여 진단하는 것이 중요하다.
급성 혈행성 골수염은 뼈 단순촬영으로 잘 볼 수 있으나 사진은 임상경과보다 약 2주 늦게 나타난다. 연조직 부종 으로 시작하여 감염 5~14일경부터는 골수질 파괴로 인한 osteopenia와 골막이 피질로부터 들리고 골막을 따라 새로 운 뼈가 형성되는 periosteal thickening/ elevation을 볼 수 있다<그림 1A>.
아급성골수염의 특징적인 소견은 Brodie’s abscess이다.
부분적인 골연화 병변이 뚜렷한 골경화 경계로 싸여있는 소견이다. 만성골수염은 골수질의 파괴와 골괴사가 특징적 소견이며 periosteal reaction이 왕성하게 일어나고 있는 것
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항
항생생제제의의 올올바바른른 사사용용
Age Organism Antibiotics
Newborn to 3 mo of age S. aureus Nafcillin and gentamicin or Group B Streptococcus Nafcillin and cefotaxime Gram-negative coliforms
3 mo to 5 year Gram-positive cocci Cefuroxime or nafcillin and H. influenzae ceftriaxone
�5 year Gram-positive cocci Nafcillin
Factor Hematogenous Secondary to a Associated
contiguous focus with vascular
of infection insufficiency
Age affected �20 yr, �50 yr �50 yr �50 yr
biphasic
Bones Proclivity for long Depend on the Small bones of
involved bones in children, site of the initiating feet
usually monoosteal; event
vertebral after aged 50
Predisposing Trauma, bacteremia Open fractures, Diabetes mellitus,
event surgery, soft- peripheral vascular
tissue in infection disease
Microbial Usually one organism: Polymicrobial: S. Mixed infection
etiology S. aureus preponderant aureus preponderant
Clinical Prominent symptomatology Acute inflammatory Local symptoms
Features with local signs of changes present in Preponderant:
inflammation present recent infection. indolent ulcers
Drainage occurs with Sinus or ulceration recurrent infection with drainage seen
in recurrent infection
TTaabbllee 11.. IInniittiiaall C Chhooiiccee ooff A Annttiibbiioottiiccss ffoorr A Accuuttee
O
Osstteeoom myyeelliittiiss iinn C Chhiillddrreenn
TTaabbllee 22.. C Chhaarraacctteerriissttiiccss ooff tthhee TThhrreeee M Maajjoorr TTyyppeess ooff O Osstteeoom myyeelliittiiss
을 볼 수 있다<그림 1B, 1C>.
CT는 골괴사와 주위 연조직 염증부위 경계를 확인할 수 있어 debridement 등 수술부위를 정하는데 도움이 된다.
MRI는 연조직, 골수질, 골피질을 잘 볼 수 있어 골수염의 진단에 유용하다. MRI로 골수염을 진단하는 민감도는 92~100%이고 특이도도 82~100%이다. T1-weighted spin echo(SE)와 T2-weighted SE를 함께 이용하는데, T1WT SE에서 감염부위는 저밀도로 검게 나타나고 T2WT SE에 서는 염증부위가 밝게 나타난다.
Contrast 촬영은 감염된 조직과 농양을 구분할 때 이용한 다. 핵의학 촬영은 감염 48시간후에도 양성으로 나올 정도 로 민감하므로 골수염의 초기진단에 유용하다. Technetium polyphosphate, Gallium, Indium scan 등이 이용된다. 핵의학 검사는 연조직감염과 골수염을 명확히 구분하지 못한다.
골
골수 수염 염의 의 치 치료 료
11.. 골 골수 수염 염의 의 분 분류 류에 에 따 따른 른 수 수술 술치 치료 료
골수염의 다른 분류로 Cierny와 Mader 분류가 있다. 이중 염증의 깊이에 따른 4단계 분류에 따른 수술치료법을 간단 히 살펴보겠다.
제
제11단단계계 mmeedduullllaarryy oosstteeoommyyeelliittiiss:: 골수질에 국한된 염 증으로 대개 초기의 혈행성 골수염이 해당된다. 제1단계 임상상을 보이는 소아는 대개 수술없이 항균제로 치료할 수 있으나, 항균제에 반응하지 않거나 어른에서 발생한 골 수염은 병변의 골피질을 벗겨내고 수질에 구멍을 뚫어주어 배액시키는 수술(cortical unroofing and medullary reaming) 로 치료한다.
제
제22단단계계 ssuuppeerrffiicciiaall oosstteeoommyyeelliittiiss:: 표재 골수염으로 대개 연조직감염에서 골수염으로 진행한 접촉성 골수염이 다. 감염 부위를 debridement(decortication)한 후 microvas- cular flap으로 덮어주는 수술을 한다.
제
제33단단계계 llooccaalliizzeedd oosstteeoommyyeelliittiiss:: 뼈의 전 두께에 걸친 감염이 부분에 국한되어 있고 경계가 비교적 명확한 골수 염으로 이 부분을 제거하여도 뼈가 안정적일 경우이다. 이 경우는 debridement, saucerization 등이 필요하다.
제
제44단단계계 ddiiffffuussee oosstteeoommyyeelliittiiss:: 뼈의 대부분 그리고 전 두께로 감염이 퍼진 경우로 대개 감염부분의 뼈 절단을 필 요로 한다. 일부 환자에서 수술을 안 하는 것이 낫다고 판 단되면 항균제로 감염이 활성화되는 것을 억제한다.
22.. 항 항균 균제 제 요 요법 법
(1) 급성골수염
골수염의 원인균을 혈액, 뼈흡인물, 조직검사의 배양으로 확실히 찾아낸 후 균 특이 항균제를 사용한다. 위의 여러 배양에서 음성으로 나온 경우는 연령별 가장 흔한 원인균 에 따라 항균제를 선택한다. 항균제는 4~6주를 사용하고 적어도 처음 2주간은 정맥으로 투여한다. 병변이 좋아지면 경구항균제 요법을 사용할 수 있다. 항균제 치료에 반응이
없거나 감염성 관절염이 있는 경우는 수술한다.
(2) 척추골수염
골조직 배양으로 원인균을 얻고 적합한 항균제를 사용한 다. 대개 수술은 불필요하나 paravertebral abscess, epidural abscess 등이 생기거나 척추가 불안정하면 수술한다. 항균 제는 4~6주간 사용한다.
(3) 만성골수염
치료원칙은 ① 대개 수술 치료가 필요하다. ② 6주 정맥 치료가 기본원칙이다. 항균제 억제요법이 아니면서 12주이 상 항균제를 사용하는 것은 불필요하다. ③ 허혈성혈관질 환 환자의 골수염은 항균제 억제요법이나 병변부위를 절단 한다. ④ 복합감염은 모든 균에 잘 듣는 항균제를 선택한 다. ⑤ 항균제 정맥치료후 경구 항균제를 사용할 수 있으 나 혈중농도가 MIC 이상이어야 한다. Debridement없이 항 균제로 치료하면 치료실패율이 높다.
사용 항생제는 원인균의 항균제 감수성검사에 따라 사용 한다. 경구 fluoroquinolone으로 그람음성균 골수염을 치료할 수 있으나 2주이상의 정맥요법후 경구로 바꾼다.
Streptococcus sp. 나 enterococcus는 fluoroquinolone에 듣지 않고 S. aureus나 S. epidermidis는 내성이 많으니 주의한다.
그외 보조요법으로 고압산소요법(hyperbaric oxygen thera- py)가 있으나 임상적 효과를 판정하기가 어렵다.
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본
본지지∙∙ 대대한한감감염염학학회회 공공동동기기획획
