위 임 장

위 임 장

위 임 자

1. 성 명 (한글) (영문)

2. 주민등록번호 3. 성별

4. 주소

5. 전화번호 6.여권번호

7. 위임사유 8. 피위임자와의 관계

피 위 임 자

1. 성 명

2. 주민등록번호 3. 성별

3. 주소 4. 전화번호

위 임 내 용

상기 기재 내용이 사실과 틀림없음을 서명합니다.

20 . . .

성 명 :

서 명 :