위 임 장
위 임 자
1. 성 명 2. 생년월일
(주민등록번호) 년 월 일 3. 성별 남 . 여 4. 브라질 현주소
(한글로 작성)
5. 브라질전화번호 6. 영주권번호
7. 여권번호 8. 피위임자와의 관계
피 위 임 자
1. 성 명 2. 생년월일
(주민등록번호) 년 월 일 3. 성별 남 . 여 4. 현 주 소
5. 전화번호
위임내용 (상세히 기입)
상기 기재 내용이 사실과 틀림 없음을 서명합니다.
년 월 일 위임자 성명:
서명:
(Signature of Applicant) 위 위임장 에 기재된
(의 대리인) 은(는) 본직의 면전에서 위 사서증 서에 자기가(본인이) 서명 날인한 것임을 자인하였다.
이 공관에서 위 인증한다.
서명 O 발행일: 년 월 일
O 등록번호: 년 제 호(인증) 성명:
O 수수료:납부필 직위:
재외공관명칭: 주상파울루 총영사관 소재지: 브라질 상파울루
