위 임 장

위 임 장

위 임 자

성 명 생년월일

(주민등록번호) 년 월 일 ( - ) 성별 남 ․ 여 페루내

현주소

연락처 영주권번호

(체류권번호)

여권번호 피위임자와의

관계

피 위 임 자

성 명 생년월일

(주민등록번호) 년 월 일 ( - ) 성별 남 ․ 여 현주소

연락처

위 임 내 용

상기 기재 내용이 사실과 틀림없음을 서명합니다.

20 . . . 위임자 성명 :

서명 :