위 임 장

위 임 인

1. 성명 2. 생년월일

(주민등록번호) 년 월 일 ( - ) 3. 온두라스내 주소

4. 전화번호

5. 여권번호

피 위 임 인

6. 성명 7. 관계 위임인의( )

8. 생년월일

(주민등록번호) 년 월 일 ( - ) 9. 주소

10. 전화번호

위임내용

위 임 장

상기 위임내용에 관한 일체의 행위를 위임합니다.

년 월 일

위임인 성명 :

서명 : (여권과 동일한 서명)