제6강. 음성치료의 임상적 중재

제6강. 음성치료의 임상적 중재

- Voice Therapy -

학습 목표:

1. 음성위생 프로그램의 주요 구성요소에 대한 알아본다.

2. 성대과기능 환자들을 위해 사용되는 이완 및 마사지 기법에 대해 알아본다.

3. 호흡지지의 증가가 발화를 어떻게 촉진해 주는지를 알아본다.

4. 액센트기법, 공명음성치료기법, 성대기능훈련 등 여러 총체적 접근법에 대해 알아본다.

내 용

1. 행동적 음성치료 기법

1)

2)

3)

2. 환자의 협조

3. 아동에 대한 치료

4. 음성수술

§

§

§

§

§

§

§

1. 행동적 음성치료 기법

n

음성치료

n 문제의 원인과 원인을 지속시키는 요소들과 동기와 음성관리 및 치료프로그램의 유용성에 따라 매 우 개별화 되어 있음

n 초기 진단평가 시에 확인되었던 문제의 원인과 문제를 지속시키는 요인들에 의해 결정됨

n 음성 과기능 (hyperfunction) 환자

n 음성문제의 원인과 그것을 지속시키는 요인들을 고려하여 선택함

n 심한 성대 접촉(hard glottal attack) 현상의 환자

n 구어속도를 줄이고, 입을 좀 더 크게 벌리고, 보다 부드럽고 편안하게 음성을 산출하는 것을 학습하면 서, 노래조로 연습하는 것이 필요함

n

행동적 음성치료 기법

n 쉰목소리, 기식성, 긴장성 음성, 부적절한 음도 등과 같은 음성문제, 성대의 과내전(hyperadduction) 혹은 과소내전 (hypoadduction) 등과 같은 음성 문제의 증세나 음성과용 혹은 생활방식과 같은 음 성문제의 원인에 중점을 둠

n

궁극적인 음성치료의 목표

n

편안하고 부드러운 음성산출을 촉진시키는 방법을 모색

§ 치료 방법 (간접 치료, 직접 치료, 총체적인 치료)

n

간접 치료

n 음성문제를 지속시키는 요인을 수정하는 데 초점을 둠 (Thomas & Stemple, 2007)

n 음성위생(vocal hygiene), 음성휴식, 수분섭취, 이완, 환자교육 등

n

직접 치료

n 음성효율을 증가시키고 음질을 개선시켜 주는 특정 방법에 초점을 맞춤으로써 성대 건강에 나쁜 영 향을 미치는 음성 산출 습관을 수정하고, 후두의 병리적 상태를 개선시키는데 목표를 둠(Branski et al., 2005)

n

총체적인 치료

n

호흡, 발성, 공명 등 말소리 산출 하위체계 간의 적절한 균형을 촉진시키는데 초점

n

후두근육의 균형, 근력, 긴장도와 지구력을 개선시키고, 성대의 점막표면이 건강하게

기능할 수 있도록 하는 것을 목표로 함(Thomas & Stemple, 2007)

1.1 간접 치료

n

간접 치료

n

음성위생 프로그램

n 과도하게 많이 말하기, 시끄러운 곳에서 말하기, 소리지르기, 빈약한 발성법으로 노래부르기, 과도하게 기침하기, 헛기침 하기 등 음성외상 행동(phonotraumatic behavior)을 구분해서 감소시키는 것

n 효과적이기 위해서는 환자 개개인의 생활방식에 맞게 만들어져야 함

n

환자 교육

n 동기 부여하는데 필수적

n

수분 섭취

n 하루 8잔 이상 권고, 최대한 코로 숨을 쉬도록 함, 성대를 건조하게 만드는 약물(항히스타민제 등)을 피함

n

위산(reflux)* 제거

n 위식도역류질환(GERD)

n 인후두역류질환(LPRD)

n 기름진(자극성이 강한) 음식, 식후 30분 이상 지난 뒤 운동, 상체를 높여서 수면, 식이요법, 생활방식 수정, 제산제 사용 등

n

음성 휴식

n 절대적 음성 휴식(수술 후 7일), 상대적 음성 휴식 등

n

이완과 마사지

n 점진적 근육이완 : 긴장과 이완을 반복하는 행동이 포함됨(긴장된 자세를 4-5초 정도 유지한 후 근육을 이 완시킴)

n 후두 안팎을 마사지 등

n 후두수기치료(LMT), 후두 다방향 수기치료(MCT)

n

위산 역류 (reflux)

n

속쓰림 혹은 인두에서 산을 경험하는 환자의 경우 간헐적인 숨막힘

n

후두로의 산 흡인 등

n

전형적인 증상

n 아침의 쉰목소리

n 악취를 동반한 입안에서 느끼는 신맛

n 잦은 목청 가다듬기와 기침 등

n

치료

n 내과적인 약물치료(위궤양치료제(PPI)) 및 수술

n 침대 머리를 올림, 배에 압력을 가하는 활동 피함

n 체중을 감량, 허리가 헐렁한 옷을 착용

n 향신료가 들어간 음식과 카페인 섭취를 줄임

n 금연과 금주 등

§ 인후두 역류증의 증상 및 치료

n

인후두 역류증(LPRD; laryngopharyngeal reflux disease)의 증상

1) 쉰목소리(hoarseness)

2) 인두 이물감(globus sensation)

3) 만성 기침(chronic cough)

4) 헛기침(chronic throat clearing)

5) 연하곤란(dysphagia)

n

인후두 역류의 치료

1) 생활 습관의 개선(life style modification)

n 주기적인 운동, 잠자기 3시간 전 음식물 삼가

n 초코렛 , 카페인 음료, 술, 담배, 기름진 음식 등 삼가주의, 음주, 과식 등

2) 식이조절(dietary modification)

n 단백질 섭취(채소류 등), 탄수화물 섭취를 줄임, 육류를 줄임 등

3) 약물치료: 제산제 등

4) (심할 경우) 외과적 수술

§ 인후두 역류증(LPRD)/위식도 역류증(GERD) I

§ 인후두 역류증(LPRD)/위식도 역류증(GERD) II

§ 인후두 역류증(LPRD)/위식도 역류증(GERD) III

DVD

§ 음성치료 요약

n

간접치료(음성의 위생적 관리를 통한 치료)

1) 준수사항

① 충분한 수분을 섭취한다.

② 입으로 수증기를 들이마시는 습윤(hydration)치료를 한다.

③ 가습기를 사용한다.

④ 음성증폭기를 사용한다.

⑤ 충분한 휴식을 취한다.

⑥ 건강한 식이요법을 실행한다.

⑦ 위산역류현상이 있는 경우, 제산제 처방을 받는 등의 내과치 료를 병행한다.

2) 금기사항

① 흡연하지 않는다.

② 음주하지 않는다.

③ 카페인 섭취를 줄인다.

④ 우유나 치즈 등의 유제품 섭취를 줄인다.

⑤ 소리를 지르지 않는다.

⑥ 헛기침을 하거나 목청을 자주 가다듬지 않는다.

⑦ 심한 운동을 하면서 동시에 말하지 않는다.

⑧ 소음이 심한 환경에서 말하지 않는다.

⑨ 취침 3시간 전에는 음식물 섭취를 하지 않는다.

• 직장생활이나 대인관계에서 스트레스를 받지 않는다.

1.2 직접 치료

n

생체피드백(biofeedback)

n

시각적 정보를 제공

n 말소리 산출과 관련된 생리적 측면을 성문하압, 복부 및 흉곽이 움직이는 정도, 음압 등으로 바꾸어 보여 주는 방법 (Yorkston, Spencer, & Duffy, 2003)

예) 성대돌기 육아종(granuloma) 환자

n

호흡지지 및 호흡-발성 협응의 증가

n

호흡훈련

n 발화를 위한 호흡 시 흉곽이나 쇄골과 연결된 근육보다는 복근을 사용하도록 가르치는 것

n Adler & Van Borsel(2006) : 호흡훈련 프로그램 p. 218

n 복식호흡(복부-횡격막 호흡: 누워서 훈련, 앉아서, 서서 등)

n 복대 사용

n 빠른 흡기와 연장된 호기 훈련 등

n

노래조로 말하기 기법

n

Chant

n 율동적으로 말하기 혹은 하나 혹은 두 개의 음조에서 단어 혹은 소리를 암송하듯이 부르는 것 예) 교사의 음성피로를 줄임(McCabe & Titze, 2002)

n

노력성 폐쇄기법

n

밀기 접근법(pushing method)

n 하나의 근육이 강하게 수축하면 다른 근의 근육 수축도 촉진한다는 것(Thomas & Stemple, 2007)

n 의자, 양손바닥, 당기기 등

n 성대마비(성대폐쇄부전) 환자에게 사용함(Yamaguchi et al., 1993)

n

하품-한숨 기법, 부드러운 시작, 저작하기

n

하품, 한숨, 웃음

n 후두의 과기능과 강한 성대 접촉을 줄이는 방법

n 하품 : 인두를 확장시키고, 후두를 하강시킴

n 목표발화 : /h/소리를 내도록 유도 => 성대의 부딪힘을 완화시키는 역할을 함

n 저작하기(chewing) : Froeschels (1952)

n

새로운 음도 확립

n

최적음도 확립

n 후두 메커니즘에 가장 적합한 음도 범위를 말하는데, 최소한의 근력을 이용하여 최대한의 발성을 이끌어 내는 음도 범위(Koufman & Blalock, 1988)

n 기능적 발성장애(functional dysphonia, FD)

n 후두근육의 긴장에 의한 것이며, 긴장을 줄이면 음도변화가 촉진됨

n 변성 가성 (mutational falsetto)

n 음도의 문제(고음도)

1.3 총체적 접근법(AM, RVT, VFE)

n

음성을 산출함에 있어 호흡, 발성, 공명의 협응에 초점

n

액센트 기법(Accent Method; AM)

n 몸 전체의 리드믹한 움직임과 더불어 충분한 호흡지지, 성도의 이완을 통한 편안한 음성산출을 유도하기 위 해 복식호흡에 초점을 맞춤으로써 호흡 및 음성기능의 협응을 유도함 (Kotby & Fex, 1998)

예) 편측성 성대마비, 기능적 음성장애, 성대결절 등

n

공명음성 치료(resonance voice treatment; RVT)

n

공명음성

n 잘 뻗어나가고 산출하기 편하며, 마스크(mask)라고 불리는 코와 입 주변 부위가 진동하는 감각을 동반하는 음성 (Smith, Finnegan, & Karnell, 2005; Titze, 2001)

n 스트레칭과 호흡훈련으로 시작 = > 기본훈련동작(/m/ 음을 높은 음에서 낮은 음까지 활창(gliding) 하는 것)

n 뮤지컬 배우 (Verdolini, 1998), 교사 (Roy et al., 2003)

§ 총체적인 음성치료 기법

1. 액센트기법(Accent Method; AM)

① 복부-횡격막 호흡(abdomino-diaphragmatic breathing)

② 액센트를 넣은 리듬감 있는 모음 발성 활동과 후속적인 자음 발성 활동

③ 신체와 팔의 움직임

n 액센트 기법(Accent Method; AM)은 음성치료를 위한 총 체적(holistic) 접근과정의 한 방법이다. 이 기법은 1936경 덴마크의 언어치료사이자 음성과학자이면서 음성학자인 Svend Smith가 개발하였다. 액센트 기법은 리듬과 신체 움직임을 많이 포함하고 있었기 때문에 눈에 띄는 한 가 지 치료기법으로 호평 받지는 못하였지만, 이것은 음성치 료에 적용되는 총체적 접근방법 중에 하나이다.

n Smith가 구어 및 음성장애 환자를 돕기 위한 한 가지 대 안적인 기법을 연구하여 일반적으로 연습을 할 때는 고정 된 자세를 취하는 경향이 주를 이루었으며 점차적으로 구 어에서의 억양과 강세가 표현 의사소통의 근본이라 여겨 졌으며, 호흡이 제대로 이루어진 다음에야 음성 및 구어 산출의 전체 과정이 원활히 이루어진다고 생각했다. 이 세 가지 양상 즉, 역동성(dynamism), 리듬 있는 액센트 (rhythmic accent), 호기조정(expiratory breath control) 이 음성치료에 사용되는 액센트 기법의 기본 요소인 것이 다.

n 액센트 기법의 원리는 위의 활동들이 역동적(dynamic) 으로 이루어진다.

2. 음성기능훈련 (Vocal Function Exercise; VFE)

① /이 ～/를 중간 ‘파’ 음계로 가능한 오래 지속 산출한다.

② ‘노-오-올’이라는 발성을 하면서 산출 가능한 최저음계에서부터 최고음계까지 활창(gliding)한다.

③ 역으로 ‘노-오-올’이라는 발성을 하면서 산출 가능한 최고음계에서부터 최저음계까지 활창(gliding)한다.

④ 도, 레, 미, 파, 솔 각각의 음계마다 ‘오-올’을 가능한 한 오래 지속시킨다.

• 인두강은 확장되고 이완되며 입술은 오므려져 있으면서 진동을 느끼도록 촉구한다. 인두에서부터 입술까지의 그 형태를 마치 메카폰을 뒤집어놓은 것 같이 상상하라고 지도한다.

• 모든 활동이 부드럽게 진행되어야 한다. 정해진 목표가 달성되면 다음과 같은 유지 프로그램을 권고한다.

3. 공명음성치료(Resonant Voice Therapy; RVT)

n 쉬운 발성(easy phonation) 문맥에서 일반적으로 치조 돌기 앞쪽(구어)에서나 안면 위쪽(노래)에서의 구강 진동 감각을 포함하는 음성 산출

n RVT는 결절의 치료에서 CVT(Confidential Voice Therapy)와 동등한 향상을 산출하고 통제조 건보다 더 나은 향상을 가져온다.

① 스트레치와 호흡연습 1) 매 치료세션마다 실시한다.

2) 정적인 스트레치를 한 부위 당 3-10초 실시한다.

A. 어깨, 목, 턱, 혀, 입술 등

B. 인두 - 탁구공만한 사탕을 목구멍에 넣고 조인다는 생각을 하면서...

3) 호흡훈련 : 이완된 복부호흡

② 기본적인 RV 제스쳐

1) 매 치료세션마다 실시한다.

2) 방법

A. 지속적인 /m/

B. pitch glide /m/

C. 강도변화 /m/

D. 조임 vs 느슨함(턱, 입술, 인두)

E. 위쪽 부분에 초점을 두고 지속적인 /m/

F. 위쪽의 단계를 /n/, /ng/, /j/를 사용하여 반복할 수 있다.

3) 성문폐쇄음이나 후두의 과기능이 있을 경우 기본 훈련을 /m/보다 /h/를 사 용하여 실시한다.

③ 단어/구 훈련 -> 반응훈련 -> 읽기 -> 대화 -> 문맥적 상황으로 전이 1) /m/, /n/, /ng/, /j/ + 단어(예, 나무, 누나, 엄마 등)

2) /m/, /n/, /ng/, /j/ + 구(예, 머리가 아파요, 공기가 맑아요 등) 3) 빠른 유무성의 반복 & 빠른 음조 변화

예) /mimimimimi/, /mimipipimi/, /nunututunu/ 등 멜로디 억양을 넣어서...

4) 간단한 질문에 대답한다.

5) 흥미로운 글 읽기를 한다.

6) 환자와 관련된 주제에 대해 대화를 한다.

7) 환자에게 환경적인 변이를 확장한다.

n

비밀스러운(confidential) 음성치료

n

부드럽게 내는 목소리

n 과도한 근육긴장, 지나치게 높은 성대폐쇄력, 지나치게 높은 음성 강도, 쥐어짜듯이 호흡하는 패턴 등 성 대에 손상을 줄 수 있는 요인을 감소시키는데 효과적 (Thomas & Stemple, 2007)

n 성대를 다치거나 수술을 받은 경험이 있는 환자에게 유용함

n 성대결절 환자; 비밀스러운 음성치료 & 공명음성 치료 비교

n

반폐성도(semi-occlude) 기법

n 성대에 물리적 충격을 덜 주면서도 정상적인 음성 강도를 산출할 수 있는 방법 (Titze, 2006)

n 허밍하기, 혀 전동음, 튜브나 빨때를 통해서 소리 내기 등

n

성대기능 훈련(vocal function exercise, VFE)

n

모음을 최대한 연장하는 훈련과 음도 활창(pitch glide)

n 근거 : 높은 음도(CT) & 낮은 음도(TA) => 근 훈련에 도움을 줌

n 워밍업 : /i/모음으로 활창, 확장 : ‘knoll’ /o/모음을 이용해서 활창

n

음성치료 부트캠프(boot camp)

n 집중적인 단기간 음성치료를 통해 음성 사용행동의 변화를 촉진하기 위해 만들어짐

n 다수의 임상가(3-7명)가 함께 훈련하는 것이 특징

n 하루 : 4-7시간씩, 1-4일 동안 유지

n 대상 : 장기간 발성장애를 가지고 있는 환자, 오랫동안 지속된 환자 등

2. 환자의 협조

n

음성치료

n 음성치료에 대한 환자의 동기부여와 협조는 치료의 성공을 위한 필수적인 요소

n Van Leer & Conneo(2009) : 치료 중단 비율이 18-65%

n 동기 부여 면담(Motivational Interviewing, MI)

n 환자의 동기부여와 협조를 증가시킬 수 있는 체계적인 방법

n 동기부여 면담(환자중심 프로그램)

n 치료과제를 구조화, 이전에 성취한 긍정적 변화에 초점을 맞춤(Behrman, 2006; Van leer et al., 2008)

n 행동수정의 범이론적 모형

n 동기부여 면담은 종종 행동수정의 범이론적 모형(transtheoretical model, TTM)의 틀 속에서 수행되 곤 함

n 행동수정 범이론적 모형의 단계 (Prochaska & Velicer (1997)) p.235

3. 아동에 대한 치료

n

음성장애 출현율

n 6-9% (Hooper, 2004)

n 그 중 성대결절 (45-80%)

n 음성문제가 아동의 학업수행에 미치는 부정적 영향p. 237

n 아동을 위한 음성치료

n 중간에 끼어들기, 차례 지키기, 적절한 음성강도 등 화용과 관련된 행동에 초점을 맞춤 (Hooper, 2004)

n 음성위생 프로그램

n 성대에 부담을 주는 음성행동, 생활방식을 구분해 내어 제거하고 그것을 바람직한 행동의 대체함

n 부모교육

n 아동과 아동의 주양육자에 초점을 맞추어 아동이 음성을 산출하는 데 가지고 있는 구조적, 기능적 문제 점뿐만 아니라 정상적인 음성산출에 대해서도 설명함 (Woodnorth, 2006)

4. 음성 수술

n

음성수술(phonosurgery)

n 환자가 낼 수 있는 가장 좋은 음성을 유지 혹은 회복하기 위해 사용하는 서로 다른 유형의 수술과정

n 갑상성형술

n 피열연골 내전술

n 기도확장술

n 레이저 미세수술

n 성대주입술

n 보톡스 주입술

n 후두신경 재배치술

n

후두수술(laryngeal surgery)

n 질환을 제거를 가장 우선하며 음성은 두 번째의 개념

n

갑상성형술(thyroplasty)

n 갑상연골과 다른 후두연골 간의 관계를 변화시킴으로써 성대의 위치와 긴장도 를 수정하고자 고안된 술식

n Type I : 성대의 내전을 유도하는 술식 (예, 성대마비) + 피열연골내전술

n Type II : 성대를 측면화 (예, 연축성 발성장애)

n Type III : 성대를 이완 (예, 변성가성)

n Type IV : 성대를 신장시키고 긴장시킴 (예, 성전환)

n 구어속도를 줄이고, 입을 좀 더 크게 벌리고, 보다 부드럽고 편안하게 음성을 산출하는 것을 학습하면서, 노래조로 연습하는 것이 필요함

n 성대단축술 및 전유합후진술

4.1 갑상성형술

‘제24회 세계트랜스젠더 건강심포지움(24th WPATH)’에 초청돼

‘성대단축술 및 전유합후진술’에 대한 임상 연구결과를 발표 [(방콕, 2014) 2014.02.21 쿠키뉴스에서 인용]

n

성전환 (transgender, transsexual)

n 남성 -> 여성, 여성 -> 남성 : 호르몬 치료

n 갑상연골성형술 (thyroplasty)

n 정상 여성 음성

n 발화의 마지막 부분으로 갈수록 음도가 높아지는 경향

n 여자 : 음도 억양을 높이는 훈련

n 남자 : 음도 억양을 내리는 훈련

n 성에 어울리는 신체 자세를 모방, 몸가짐, 머리위치, 보행스타일, 손동작, 안면표정 등

n 성전환 환자의 목소리 성형 수술

n 성대길이, 두께, 긴장도(음도 조절 요소)

n

레이저 후두미세수술(laser microsurgery)

n 재발성 호흡성 유두종, 백반증, 결절, 악성 후두질환 등의 병리현상을 치료하기 위해 사용 (Yan et al., 2010)

4.2 후두미세수술

n

편측성 성대마비 혹은 다른 문제로 인해 성대폐쇄부전이 생겼을 때 오랫동안 사용 되어 온 치료 기법

n 지방, 콜라겐, 아테콜, 테프론, 자가연골조직, 합성 화합물 등을 문제가 발생한 성대에 주 입하는 방법

4.3 성대주입술

n

연축성 발성장애 (spasmodic dysphonia, SD)

n 성대에 보톡스(Botox)를 주입하는 것

n 근육경련을 감소시키기 위해 안검경련, 근긴장이상증 등과 같은 국소성 근긴장 이상에 사용함

4.3 보톡스 주입술

주입 전(보톡스) 주입 후(보톡스)

Summary

1. 행동적 음성치료 기법

1)

2)

3)

2. 환자의 협조

3. 아동에 대한 치료

4. 음성수술

§

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