원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용

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(1)J Korean Acad Esthet Dent. http://dx.doi.org/10.15522/jkaed.2017.26.2.68. 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. Sangjin Suh Yein dental clinic. 서상진 창원 예인 치과의원. With the increasing popularity of dental CAD / CAM, the kinds of materials that can be used and the range that can be utilized are also increasing. One of the biggest advantages of a dental CADCAM is that you can make a final prosthesis with one visit, but in case of zirconia or a complex aesthetic prosthesis, it is often difficult to make it in one day. In this case, temporary PMMA material can be used to provide a temporary crown with aesthetic and functional properties to the patient and can be used as a test crown or template for the final prosthesis. And if you are with a 5-axis milling machine in a clinic, you can make a temporary crown precisely to a large extent in a short time. In this article, various applications and clinical cases of PMMA temporary crown in the clinic will be presented. (J Korean. Acad Esthet Dent 2017;26(2):68-83) Key words: CAD/CAM, PMMA material, PMMA temporary crown. 서론 치과계에 디지털의 바람이 불어와 이제는 일상적인 진료의 한 영역으로 자리잡아 가고 있다. 다양한 치과용 캐드캠 장비(Chair-side CAD/CAM)를 사용하는 치과가 늘어나고 있으며, 이미 대부분의 치과기공 소에서는 세라믹, 지르코니아, 레진-세라믹 하이브리드, 임플란트 맞춤 지대주(customized abutment), 임시 보철물, 금 속관 등 많은 보철물을 캐드캠을 이용하여 제작하고 있다. 치과용 캐드캠 장비는 크게 구강스캐너(혹은 모델스캐너) 와 캐드캠 소프트웨어, 밀링기 등으로 구성되는데 각 회사마다 타 기계나 소프트웨어에 대한 호환성을 증가시키고 있 고, 치과용과 기공소용 캐드캠 장비도 혼용되고 있는 추세이다. 또한 최근 정밀도가 개선된 중저가의 3D 프린터와 치. •Received 2017.08.28 •Last Revision 2017.10.15 •Accepted 2017.10.28 •Corresponding Author: Sangjin Suh Yein dental clinic E-mail: [email protected].

(2) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 69. 과용 3D프린팅 레진도 추가 구성되고 있다. 원내에서 보철물을 제작하는 Chair-side CAD/CAM system에서 주로 사용하는 재료는 세라믹과 지르코니아, 레진세라믹 하이브리드, PMMA 등 이다. Chair-side CAD/CAM의 가장 큰 장점 중 하나가 바로 한번의 방문으로 보철물이 나 수복물을 완성할 수 있다는 점이다. 하지만, 적어도 90분에서 7시간의 통상적인 소결과정을 거치는 지르코니아 보 철물과 심미적으로 기능적으로 예측하기 힘든 고난이도의 보철물을 하루 안에 만족스럽게 제작하기는 어렵다. 이러한 경우 밀링용 PMMA 디스크 블록을 이용하게 된다면 당일 보철은 아니더라도 최종 보철물에 근접한 심미성 과 기능성을 가진 임시 치관을 제공할 수 있으며, 구강 내 장착 후 수정사항을 고려하여 최종디자인하고 그대로 보철 물을 만들 수 있어 편리하다. 그리고 심미적으로나 기능적으로 결과를 예측하기 어려운 경우 PMMA로 test crown이나 test veneer를 제작하여 환 자나 술자 모두 만족스러운 임상 결과를 얻을 수도 있다. 물론 인상을 떠서 기공소나 기공센터로 보내서 모델 스캔하여 PMMA를 가공할 수 도 있지만, 최종 보철물 제작 기 간과 비슷한 시간이 소요되고 만만치 않은 비용이 들어 필요할 때마다 제작하기가 힘들다. 원내에서는 주로 치과용 캐드캠과 밀링기(Chair-side CAD/CAM and milling unit)로 임시치관을 가공하였으나, 치 과용 밀링기의 가공한계로 인한 내면 적합 부족(chair-side용 밀링기는 단일 치아 수복에서는 무리가 없으나 브릿지의 경우 치아삭제가 부족한 경우 5축밀링기에 비해 내면 적합이 확연히 떨어진다.)과 비싼 재료비용(chair-side 밀링기용 막대 형태의 PMMA block은 디스크 타입에 비해 고가이다.), 사이즈의 한계 등으로 PMMA블록을 제한적으로 사용하 였다. 치과용 캐드캠 소프트웨어의 호환성이 증가되면서 5축밀링기를 원내에서도 추가로 다양하게 사용할 수 있게 되 었고, PMMA 원판 디스크 블록을 사용함으로써 이러한 문제점을 극복할 수 있게 되었다. Chair-side CAD/CAM으로 구강 스캔하고 디자인하여 5축밀링기로 가공한 임시 치관용 PMMA를 진료실에서 적극적으로 활용하는 방법에 대해 살펴보고자 한다.. 1. 임시 치관용 PMMA 디스크 블록 치과용PMMA (poly methyl methacrylate) 디스크 블록(disk block)은 밀링기 종류에 따라 지름이 95mm, 98mm, 98.5mm 형태로 제공되며, 6-25mm의 두께로 제공된다. 재료마다의 물성은 차이가 있지만 대부분의 굴곡강도는 100mpa내외이며 탄성이 높고, 밀링성은 캐드캠 재료 중에서 가장 뛰어나다. 최근에는 절단연 쪽에 투명도가 강조되 고 치경부에 채도가 증가된 다층 구조의 색상을 가진 Multi layered PMMA block도 출시 되었다. 한 개의 블록으로 여 러 개의 치아를 가공할 수 있고 전악 보철물까지 제작이 가능하다.. Fig 1-1, 1-2. Ivoclar Vivadent사의 PMMA block인 Telio CAD의 제원 Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(3) 70. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 1-3.. Fig 1-4.. Fig 1-5, 1-6. VITA사의 CAD Temp PMMA block의 제원. Fig 1-7, 1-8. 브라질 VIPI사의Layered tooth color PMMA block의 제원.

(4) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 71. Fig 1-9. 다양한 색감의 PMMA disk block-회사마다 색감차이가 있고 술자 마다 선호도 차이가 있는데, 투명도가 높고 명도가 높은 블록도 있는 반면 좀 더 불투명하고 채도가 짙은 블록도 있다.. 2. PMMA 디스크 블록을 이용하여 원내에서 임시 치관을 제작하는 과정. Fig 2-1, 2-2. 치아삭제 후 구강 스캔하여(CEREC Omnicam intra-oral scanner,Dentsply-Sirona) 스캔 데이터를 디자인 PC로 전 송한다.. Fig 2-3, 2-4. 디자인 PC에서 CAD소프트웨어(Dentsply-Sirona inLab16)를 이용하여 보철물을 디자인한다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(5) 72. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 2-5. 보철물 디자인을 CAM 소프트웨어(Dentsply-Sirona inLab CAM) 로 전송한다.. Fig 2-6. CAM 소프트웨어에서는 PMMA 디스크 블록 상에서 가공할 보철 물의 위치를 결정하고, 밀링 옵션(milling option)을 선택할 수 있으며, 밀링기 에서의 전반적인 가공과정을 명령하고 조절한다.. Fig 2-7.,세부레벨에서 가공 완성도와 가공모드에서 가공속도를 선택할 수 있는데 PMMA로 임시치아를 당일로 제작할 경우 빠른 시간에 가공해야 하기 때문에 세부레벨은 낮게, 속도는 고속을 선택하게 된다..

(6) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 73. Fig 2-8, 2-9. 5축 가공기(Dentsply-Sirona MCX5)로 PMMA 디스크 블록을 가공한다. 필자가 사용하는 MCX5라는 5축밀링기는 건식 습식이 모두 가능하며, PMMA는 습식으로 밀링한다. (대부분의 기공소에서는 건식만 가능한 밀링기를 주로 사용하고 있다.) 6본 브릿지의 경우 30분 내외로 가공된다.. Fig 2-10, 2-11. 고속 가공된 PMMA 보철물이다. 고속모드로 밀링하여 약간 거친 느낌이 남아 있다.. Fig 2-12, 2-13. Finishing과 polishing 후 치아에 임시 세멘트(Tembond,Kerr) 로 합착하였다.. 3. 다양한 임상적 활용 1) 예후가 불량한 치아의 중/장기적인 임시 보철물. 치주 상태가 좋지 않거나 잔존 치질이 온전하지 않아 예후가 불량한 치아의 경우 발치를 권하게 되나 종종 환자가 자연치를 유지하고 싶어한다. 유지기간에 비해 비용이 많이 발생하여 환자가 최종 보철물로 완성하기 꺼리는 경우가 종종 있다. 이런 경우 PMMA로 보철물을 제작하여 최종 합착하여 최소 6개월에서 몇 년간 중/장기적인 임시 보철물 로 사용 가능하다. 통상 최종 합착 전 PMMA치관 내면에 sandblasting을 해서 유지력을 높여서 높은 탄성으로 인한 탈 락을 예방해준다. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(7) 74. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 3-1, 3-2., 치주 상태가 불안정하고 동요도가 있는 치아를 PMMA로 임시 보철물을 제작하고 최종 합착하였다. 당일로 제작하 였으며, 제작시간과 술식이 간단하여 적은 비용을 환자에게 청구하였으며 환자는 자연치를 한계점까지 유지하며 심미적인 만족을 누릴 수 있게 되었다. 향후 동요도 증가시에 발치 후 임플란트를 식립할 것을 환자에게 고지하였다. 2) 임 플란트 보철용 스캔 포스트(scan post)와 스캔 바디(scan body)를 이용하여 수술 당일 나사 유지형 임시 치관 제작. 임플란트 식립 후 기성 어버트먼트(abutment)를 장착하고 구강 스캔하여 PMMA 임시 치관을 제작할 수도 있지만, 스캔 포스트(scan post)와 스캔 바디(scan body)를 장착하고, 구강 스캔하여 디자인해서 임시 치관을 만드는 경우 정밀 한 나사유지형 임시 보철물을 제작할 수 있을 뿐 아니라, 자연적이고 심미적인 치은 연하 contour와 profile을 재현해 줄 수 있고, 임시 합착재로 인한 염증을 예방할 수 있습니다.. Fig 4-1.. Fig 4-2, 4-3., 임플란트 식립 후 스캔 포스트와 스캔 바디를 장착하고 구강 스캔하면 정확한 임플란트 위치와 gum까지 디자인 소프트웨어에서 인식하고 디자인 할 수 있다..

(8) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 75. Fig 4-4, 4-5., 나사 타입의 hole이 있는 임플란트 상부 보철물을 디자인하고 PMMA를 가공하여 Titanium base와 레진 접착재로 합착하였다. 밀링기에서 PMMA 가공시간은 총 20분 소요 되었다.. Fig 4-6, 4-7., 소독하여 PMMA 나사 유지형 임시 치관을 구강내에 장착하고, 나사 hole은 임시충전재와 레진을 이용하여 수복하 였다. 술전에 미리 제작하는 보철물과는 달리 정확하게 위치되며, 치은 연하의 contour를 디자인해 주면 치유 후 심미적인 최종 보철물 을 완성할 수 있다.. 3) 연결된 여러 개의 임플란트 보철 제작 시에 내면 적합과 교합 확인용 test crown으로 활용. 구강 스캔 후 캐드캠에서 디자인하면 임플란트 보철물과 금속/지르코니아 맞춤 지대주(metal/zirconia customized abutment)를 모형없이 제작 가능하다. 하지만, 여러 개의 임플란트 보철물에서 스캔 오차나 교합 오차가 발생할 수 있어 최종 보철물을 완성하기 전에 PMMA test crown으로 abutment와 내면 적합 등을 확인하고, 오차가 있는 경우 abutment를 장착한 상태에서 다시 스 캔하여 오차를 수정할 수 있다. 그리고 교합을 확인하고 수정하여 최종 보철물에서의 조정을 최소화할 수 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(9) 76. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 5-1, 5-2, 5-3, 5-4. 스캔 포스트와 스캔 바디를 임플란트에 장착하고 구강 스캔하여 임플란트 보철물과 customized abutment를 디자인할 수 있다. 임플란트 보철물은 원내에서 5축 밀링기로 제작 가능하고, abutment디자인을 CNC milling center에 전 송해주면 Titanium customized abutment를 제작하여 통상 2-3일뒤 치과로 배송해준다.. Fig 5-5. PMMA test crown을 제작하고, CNC로 가공한 Titanium customized abutment [Truabutment Korea]를 임플란트 에 정확하게 위치시키기 위해 temporary crown형태를 변형하여 PMMA positioning zig도 제작하였다..

(10) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 77. Fig 5-6. Titanium customized abutment가 구강내에 장착된 사 진이다. Abutment의 margin이 치은연과 균일하게 같은 선상에 놓 여 있다.. Fig 5-7, 5-8. PMMA test crow[좌]의 교합이 의도하였던 바와 일치하였고 인접 접촉과 적합도 양호하여 같은 디자인의 full zirconia crow[우]으로 완성하였다.. Fig 5-9. 스캔 포스트와 스캔 바디로 인기하고 캐드캠으로 디자 인하여 CNC milling한 Titanium customized abutment와 상부 지르 코니아 보철물의 마진 적합도는 정확함을 보여주고 있다.. 4) 상악 전치부 smile design 상악 전치부 PMMA temporary crown을 구강내 장착하고 입술의 smile line을 고려하여 정중선과 절단연 높이 등을 수정한 다음, 구강 스캐너로 복제(bio-copy/double scan)하여, smile design할 수 있다. 최종 보철물은 PMMA temporary crown이 심미적으로 만족스러울 때 같은 디자인으로 제작할 수 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(11) 78. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 6-1, 6-2. 기존 상악 4전치 PFM 보철물을 심미적인 이유로 제거하고 당일 PMMA temporary crown을 장착하였습니다. 기존 보철물과 유사하게 제작 되었다.. Fig 6-3. 미소 지을 때 상악 중절치의 절단연 위치가 상방으로 올라가 있어 심미적이지 못하다.. Fig 6-4, 6-5. 7세대 universal bonding agent를 도포하고 flowable resin으로 축성하여 상악 전치부의 절단연 높이를 수정한다..

(12) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 79. Fig 6-6, 6-7. 구강내에 보철물을 장착한 상태에서 적절한 smile line을 형성한 다음, smile design을 하기 위해 PMMA temporary crown을 구강 스캐너로 복제 스캔하였다.. Fig 6-8, 6-9.구강 스캐너로 복제한 스캔 데이터를 참조하여 최종 보철물을 디자인하게 된다. 5) PMMA temporary Maryland bridge PMMA로 Maryland bridge를 제작하여, 고정성 임시 보철물로 사용 가능하다. 기존의 방식대로 발치 전에 기공소에 서 금속 주조하고 레진치를 올려서 미리 제작할 수도 있겠지만, 발치 전에 인상을 채득하여 적합이 맞지 않는 경우가 있지만, 발치 후 구강스캔으로 제작하게 되면 보다 정확하게 제작할 수 있다. 전치부 임플란트 식립과 즉시 부하를 계 획하였으나 임플란트 고정이 약한 경우 PMMA temporary Maryland bridge는 바로 제작가능하여 유용하게 사용되고 있다. 하지만, metal frame의 Maryland bridge에 비해 파절 가능성이 높아 디자인 시에 pontic과 veneer 이행부위의 두 께를 보강해 주는 것이 좋다. 치아와 접하게 되는 PMMA의 내면에는 sandblast 처리 해주고 resin cement로 접착해주면 탈락을 예방할 수 있다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(13) 80. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 7-1, 7-2., 치주 질환으로 #11,12,21,22치아 발치 후 #12,22 임플란트 식립 후 임플란트 상부에 임시 치관을 제작할 예정이 었지만, 임플란트 고정이 좋지 않아 구강 스캔 후 PMMA temporary Maryland bridge로 계획을 수정하였다.. Fig 7-3, 7-4. PMMA temporary Maryland bridge를 디자인하여 밀링하였다. 치아를 가능한 넓게 피개하고 veneer와 pontic이 이 행되는 부위는 두껍게 디자인해야 유지와 파절저항성을 높일 수 있다.. Fig 7-5, 7-6. polishing하여 치아에 접착한 사진[좌]이며, 술 후 2주뒤 연조직이 치유되고 있는 사진[우]이다..

(14) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 81. Fig 7-7, 7-8. #11,12 치아 발치 후 즉시 temporary PMMA를 제작한 사진이다.. 6) Test veneer 전치부 laminate veneer 수복 전에 무삭제 PMMA test veneer를 제작하면, 환자와 술자가 수복 후 상태를 구강내에 서 미리 예측해 볼 수 있으며, 최종 수복을 결정함에 도움을 줄 수 있다. PMMA test veneer를 temporary resin cement으로 임시 고정하여, 일회성 수복물로도 충분히 사용할 수 있다. PMMA의 경우 밀링성이 좋고 탄성이 좋아 무삭제 가공이 충분히 가능하다. 치아삭제를 하지 않기 때문에 환자에게 부담을 주지는 않지만, 향후 최종 보철물보다 돌출된 느낌이 있을 수 있다.. Fig 8-1. 술전 사진이다. 환자는 상악 전치부의 공간과 불규칙 한 절단연 높이로 인해 심미적인 개선을 바라고 있으나 최종 수복 후의 결과를 예측하기 힘들어 고민하고 있는 상태에서 PMMA test veneer를 제작해 보기로 하였다.. Fig 8-2. 인상을 채득하여 석고모델을 제작하고 모델을 스캔하여 laminate veneer를 디자인 하였다. 무삭제의 경우 적합 조정을 해야 되기 때문에 석고 모델이 필요하다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

(15) 82. 2017, Vol. 26, Issue 2. Fig 8-3. Dentsply-Sirona의 inLab16 소프트웨어에서는 undercut을 피해 허공에 margin을 설정하는 open margin 설정이 가능하다. 이 설정으로 인해 적합 조정을 최소화 할 수 있다.. Fig 8-4. 밀링되어 나온 PMMA test veneer. 상당히 얇게 가공되 었음을 알 수 있다.. Fig 8-5.,8-6. 환자가 하루 종일 장착하기를 원하여, temporary resin cement으로 임시 고정하였다. 얇고 투명하기 때문에 비교적 자연스러운 색감과 smile-line을 보여주고 있습니다. test veneer의 smile-line을 좀 더 수정하고, 이를 구강 스캔하고 복제하여(bio-copy/ double scan) 디자인시에 참고한다면 보다 쉽고 심미적으로 최종 수복물을 제작 할 수 있다.. 결론 밀링용PMMA는 다른 임시 치관용 재료들에 비해 강도가 높고, 밀링성이 좋고, polishing 후 활택도가 비교적 높아 서 심미적이고 중장기적인 용도로도 사용이 가능하다. 또한, 구강스캔 후 디자인해주면 밀링기가 가공하기 때문에 진료실에서 임시 치아를 제작하기 위한 술자의 시간을 절약해줄 수 있고, 가공시간도 더 빠르다. 구강스캔한 데이터로 임시 치관을 제작하고, 최종 보철물을 제작한다면, 기존의 방식보다 제작과정도 줄어들게 되 고, 임시치관 상태에서 쉽게 교합이나 접촉 오차 등을 수정 할 수 있으며, 언제든지 같은 디자인으로 출력해낼 수 있다. Test crown이나 test veneer등을 저렴한 비용과 간단한 과정과 빠른 시간에 만들 수 있기 때문에 최종 보철물을 바로.

(16) 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용. 83. 완성할 경우 생길 수 있는 문제점을 미리 예방 할 수 있고, 환자와 심미적인 케이스에 있어 PMMA 보철물로 소통할 수 있기 때문에 분쟁의 여지도 줄일 수 있다. 앞으로 임시 치관용 PMMA에 있어3D printing이 충분히 대세가 되겠지만, 아직은 printing material의 구강내 허가와 후처리와 경화과정, 프린팅 속도 등 해결해야 될 점들이 남아 있어 당장은 밀링 보다는 보편화 되기는 힘들 것 같다. 치과용 캐드캠과 5축밀링기를 이용하여 원내에서 PMMA 디스크 블록으로 임시 치관을 직접 가공하기 위해서는 고 가의 장비와 캐드캠에 대한 이해가 필요하여, 처음 접하는 분에게는 부담스러울 수도 있다. 하지만, 이미 캐드캠을 사 용하는 치과에서는 추가 장비 혹은 추가 프로그램만 있어도 바로 응용 가능하며, 처음으로 캐드캠을 사용하고자 하는 술자에서도 PMMA디스크 블록의 적극적인 사용은 하나의 좋은 옵션이 될 수도 있으리라고 생각한다.. References 1. Yao J, Li J, Wang Y, Huang H. Comparison of the flexural strength and marginal accuracy of traditional and CAD/ CAM interim materials before and after thermal cycling. J Prosthet Dent. 2014 Sep;112(3):649-57. 2. Rayyan MM, Aboushelib M, Sayed NM, Ibrahim A, Jimbo R. Comparison of interim restorations fabricated by CAD/ CAM with those fabricated manually. J Prosthet Dent. 2015 Sep;114(3):414-9.. 원내에서 5축 밀링기로 가공한 PMMA temporary crown의 다양한 임상적 활용 치과용 CAD/CAM이 점차 보급됨에 따라, 사용할 수 있는 material의 종류와 활용할 수 있는 범위도 늘어나고 있다. 치과 용 캐드캠의 가장 큰 장점은 한번의 방문으로 최종 보철물을 제작 할 수 있다는 점인데, 지르코니아나 복잡한 심미 보철의 경우 하루만에 제작하기 힘든 경우가 많다. 이러한 경우 임시치관용 PMMA 재료를 사용하여, 환자에게 심미성과 기능성 을 가진 임시치관을 제공할 수 있으며 최종보철물에 대한 test crown이나 template등으로 활용할 수 있다. 그리고 원내에서 5축 밀링기로 가공한다면 임시치관을 빠른 시간에 큰 범위까지 정밀하게 제작할 수 있다. 이 글에서는 원내에서 가공하는 PMMA 임시치관의 다양한 활용과 임상증례에 대해 살펴보고자 한다.. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry.

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