62 접수일: 2010년 1월 5일, 게재결정: 2010년 1월 14일
*교신저자: 류종선, 501-757, 전남대학교 의과대학 내과학교실, Phone:
062-220-6296, FAX: 062-228-1330, E-mail: [email protected] 전남의대학술지 제46권 제1호
Chonnam Medical Journal Vol. 46, No. 1, pp. 62∼66 DOI: 10.4068/cmj.2010.46.1.62
Billroth II 문합술을 시행한 환자에서 총담관 결석 제거를 위한 누공형성술과 큰 풍선 유두 확장술 병합요법 1예
전남대학교 의과대학 내과학교실
기호석ㆍ박선영ㆍ윤경원ㆍ김민형ㆍ김현수ㆍ최성규ㆍ류종선*
Endoscopic Large-Diameter Balloon Dilation after Fistulotomy for the Removal of Bile Duct Stones in a Patient with Billroth II Gastrectomy
Ho Seok Ki, Seon Young Park, Kyung Won Yoon, Min Hyung Kim, Hyun Soo Kim, Sung Kyu Choi and Jong Sun Rew*
Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is difficult to perform in patients with a Billroth II gastrectomy because of anatomical changes. The success rate of ERCP and endoscopic sphincterotomy in patients with a Billroth II gastrectomy is lower than that in patients with normal anatomy. In our case, a 76-year-old man with altered anatomy after a Billroth II gastrectomy underwent cap-assisted forward-viewing endoscopic cholangiopancreatography because of bile duct stones. We successfully performed a fistulotomy followed by large-diameter balloon dilation of the fistulotomy tract for the management of choledocholithiasis in this patient with a history of a Billroth II gastrectomy.
Key Words: Gastroenterostomy; Cholangiopancreatography, Endoscopic retrograde; Choledocholithiasis
서 론
ERCP에서 원하고자 하는 담관이나 주췌관 혹은 부췌관 으로의 선택적인 삽관의 성공은 담도 질환, 췌장 질환의 진 단과 치료에 필수적이다. 하지만, Billroth II 문합술이나 Roux-en-Y 위공장 문합술 등의 수술에 의해 변형이 있는 경우 ERCP를 시행할 때 해부학적 변형으로 수입관을 통한 (afferent loop)을 통한 유두부 접근이 어려우며, 유두부의
방향이 정상 구조와 비교하여 반대로 위치하기 때문에 선택 적 삽관이나 괄약근 절개술에 제약을 받는다.1 저자들은 Billroth II 문합술을 시행받은 환자에서 총담관으로의 선택 적 삽관이 어려워 누공형성술과 큰 풍선 유두 확장술 병합 요법을 이용하여 성공적으로 총담관 결석을 성공적으로 제 거하여 보고하는 바이다.
증 례
76세 남자가 심와부 동통과 발열을 주소로 내원하였다.
Fig. 1. Abdominal CT scan. It demonstrates dilated intrahepatic bile duct and a 17×13 mm sized CBD stone in the distal CBD.
10년 전부터 고혈압과 관상동맥질환으로 항혈소판제를 포함 한 약을 복용 중이었으며, 30년 전 위궤양 천공으로 타 병원 에서 Billroth II 위 절제술을 시행받았고, 7년 전 담석으로 담낭 절제술을 시행받았다. 가족력과 사회력은 특이사항이 없었다. 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20 회/분, 체온은 38.4oC였다. 전신상태는 급성 병색을 보였으 며, 신체검사에서 황달을 보였고, 복부는 수술 반흔이 있었으 며, 장음은 청진되었고 심와부동통이 있었으나 반발통은 없 었다. 말초혈액검사에서 백혈구 9,800/mm3 (중성구 94.9%), 헤모글로빈 13.7 g/dl, 혈소판 7.2×105/mm3이었고, 일반화 학검사에서 총 단백 5.7 g/dl, 알부민 3.1 g/dl, AST 237 U/L, ALT 332 U/L, Alkaline phosphatase 500 U/L, 총빌 리루빈 4.5 mg/dl, 직접 빌리루빈 2.3 mg/dl, 아밀라아제 59 U/L, BUN 12.9 mg/dl, Creatinine 1.0 mg/dl, Na 132 mEq/l, K 3.6 mEq/l, Cl 103 mEq/l 였으며, 급성반응물질 인 CRP 는 14.5 mg/dl이었다. 복부 CT에서 총담관과 간내 담관의 확장이 관찰되었으며 총담관의 원위부에는 17×13
mm 크기의 담관석이 관찰되어(Fig. 1), ERCP를 시행하였다.
내시경은 투명캡(Distal Attachments MH-593; Olympus) 장착한 전방형 위내시경(Olympus GIF 230; Olympus Optical Co, Ltd, Tokyo, Japan)을 사용하였고, 내시경으로 유두의 접근은 어렵지 않았으나, 유두부가 단단하며 입구가 협착되 어 유두부를 통한 선택적 담관 삽관에 실패하였다. 이어 침형 절개도를 이용한 누공 형성술(Needle knife fistulotomy, NKF)로 선택적 담관 삽관에 성공하였다(Fig. 2A). 담도 조 영술에서 총담관의 직경은 14 mm였으며, 13×17 mm 크기 의 담관석으로 생각하는 충만 결손이 있었다(Fig. 2B). 항혈 소판제의 복용으로 누공 확장은 하지 않고, 담도 배액을 위해 두 개의 플라스틱 스텐트를 유치하였다(Fig. 2C). 5일 후 2 차 ERCP를 시행하였으며, 플라스틱 스텐트를 제거하였다.
누공 형성술 후 형성된 담도 ‧ 십이지장 누공을 확인하였으며, 이 누공을 통하여 유도선을 총담관 내에 삽입한 다음, 유도선 을 따라 직경 12, 13.5, 15 mm 풍선 확장기(CRE Balloon Dilatation Catheter, Boston Scientific, Natrick, USA)를
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Fig. 2. Fistulotomy in a Billroth II patient. (A) The duodenal base of the papilla was pushed with the 11-o'clock margin of the cap, the papilla was turned to face the endoscope. After needle puncture of the bile duct, a soft-tipped 0.025 inch guidewire was advanced to gain access to the CBD after the fistulotomy. (B) After deep cannulation with the guidewire was achieved, cholangiogram was attained. Cholangiogram showed a 17×13 mm sized filling defect in the dilated CBD. (C) Two plastic stents were deployed into the CBD.
총담관 내로 삽입하여, 60 초간 1회씩 점차적으로 확장하였 다(Fig 3A). 담도 ‧ 십이지장 누공을 확장시킨 후 17×13 mm 의 담관석을 기계적 쇄석술 없이 담석 바구니(stone basket) 를 이용하여 한번에 성공적으로 제거하였다(Fig 3B). 시술 후 출혈, 천공, 고아밀라제혈증, 췌장염 등의 합병증은 없었 다. 재원 10일째 퇴원을 하였고, 현재 환자는 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
Billroth II 문합술을 시행받은 환자에서 ERCP 시행은 해부학적 변형으로 인해 선택적인 삽관 및 괄약근 절개술의 제약을 받아 선택적인 내시경 삽관의 성공은 67∼98%, ERCP의 성공은 46∼92%, 수입관 천공을 포함한 합병증
발생률이 6∼8%로 알려져 있다.2-4 Billroth II 문합술을 시 행 받은 환자에서 ERCP의 성공률을 높이기 위한 여러 방법 들이 시도되었으나 아직까지 정립된 방법이 없는 실정이다.
측방형 내시경과 전방형 내시경 중 어느 방법이 좋은 지 는 논란의 여지가 있지만, 전방형 내시경의 경우는 위-공장 문합부와 십이지장-공장 접합부의 급격한 예각 통과가 가능 하여 천공 등의 합병증 발생이 적으며, 수입관을 확인하고 삽입하는 것이 가능하여 유두로의 접근이 상대적으로 용이 하게 되어 보다 안전한 것으로 보고 있다. 그러나 전방형 내 시경을 사용할 때에는 측방형 내시경에서와 달리 유두가 비 스듬하게 관찰되므로 삽관에 실패하거나, 절개 범위와 절개 방향을 결정할 수 있는 시야 확보가 곤란하여 괄약근 절개 술이 제대로 이루어지지 않거나 합병증을 초래할 수도 있다.
박 등은 이러한 점을 극복하기 위해 전방형 내시경 선단에 후드를 장착하여 내시경 단축을 용이하게 하고, 내시경 선단
Fig. 3. Endoscopic view of papillary balloon dilatation through the fistulot- omy tract (A) and a biliary stone ex- tracted by using a Dormia basket with- out mechanical lithotripsy (B).
과 유두부 간의 일정거리를 유지하여 적정 시야를 확보하며 일정한 축을 유지하게 하여 삽관과 유두부 절개술 및 큰 풍 선 유두 확장술 등을 용이하게 함으로써 ERCP 성공률을 높 일 수 있음을 보고하였다.5 본 증례에서도 이러한 점을 고려 하여 전방형 내시경 선단에 후드를 장착하여 ERCP를 시행 하였다.
수입관으로의 삽입은 용이하였으나 유두부 개구부로의 선 택적 삽관이 어려워 침형 절개도를 이용하여 누공형성술을 한 후 선택적 담도 삽관에 성공하였다. 침형 절개도를 이용 한 누공형성술은 유두부의 개구부는 보존하고 구측 융기부 만을 절개하여 인위적으로 담도 ‧ 십이지장 누공을 만드는 방법으로, 유두부의 개구부를 보존하기 때문에 췌관에 대한 물리적 손상 및 열손상이 적어 췌장염 발생이 적다는 이점 이 있다.6,7 하지만 누공형성술로 만들어진 담도 ‧ 십이지장 누공은 거대 결석을 제거하기에는 상대적으로 개구부 크기
가 작아 기계적 쇄석술과 여러 차례의 시술이 필요한 경우 가 많다.8 또한 Billroth II 문합술을 시행받은 환자의 경우 담관의 주행이 11시 방향이 아닌 5시 방향으로 향하여 누공 형성술 후 절개도를 이용하여 절개술을 추가로 시행하기가 어렵다. Ersoz 등은 다발성 총담관 담석 및 거대 총담관 담 석이 있는 환자에서 괄약근 절개술과 큰 풍선 유두 확장술 병합요법이 기계적 쇄석술의 시행 횟수를 줄이는 효과가 있 다고 보고한 바 있다.9 국내의 한 연구에서는 Billroth II 문 합술을 시행한 환자에서 누공형성술과 10 mm 크기의 풍선 확장술 병합요법에서 83.3% (5/6)에서 10 mm 미만의 담관 석을 성공적으로 제거하였다고 보고하였다.10 이에 저자 등 은 이번 증례에서 누공형성술 후 형성된 담도 ‧ 십이지장 누 공에 비해 상대적으로 크기가 큰 10 mm 이상의 담관석을 제거하기 위해 담도 ‧ 십이지장 누공을 큰 풍선 유두 확장술 을 이용하여 15 mm까지 확장시킨 후 기계적 쇄석술 없이
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한번에 제거할 수 있었다.
Billroth II 위문합술을 시행받은 환자에서의 ERCP 및 괄 약근 절개술은 숙련된 내시경 의사에게도 어려운 술기이며 대부분 경험이 많은 내시경 의사에 의하여 시행되고 있음에 도 불구하고 일반적인 ERCP에 비해 결석 제거율은 낮고 출 혈의 합병증을 포함한 조기 합병증이 높으며, 내시경 시행 횟 수도 증가한다고 알려져 있다.1 이에 위 절제술을 시행받은 환자에서 보다 안전하고 충분한 유두괄약근 절개술을 위한 여러 술식의 개발과 다양한 절개도 등의 부속기구의 개발이 필요하다 생각한다. 이에 본 증례를 통하여 Billroth II 문합 술을 시행한 환자에서 거대 담관석이나 다발성 담관석이 있 을 때 선택적 삽관이 어려운 경우 누공형성술과 큰 풍선 유 두 확장술 병합요법이 다른 선택적인 방법이 될 수 있다고 생각한다. 하지만, 보다 많은 환자를 대상으로 이 시술 방법 에 대한 안정성 및 유용성을 알기 위해 대조군 연구가 필요 하다.
References
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