12주.위장장애_212주.위장장애_2

(1)

12주. 위장장애_2

(2)

위장장애

염증,감염

Gastritis (Acute, Chronic)

Peptic ulcer

Gastric ulcer, Duodenal

ulcer

기타 궤양성

Stress ulcer, Z-E

syndrome

Stomach cancer

(3)

학습목표

 염증성, 감염성 위장장애의 병태생리, 치료와 간 호를 설명할 수 있어야 한다.

 소화성 궤양의 병태생리, 치료와 간호를 설명할 수 있어야 한다.

 기타 궤양성 장애의 병태생리, 치료와 간호를 설 명할 수 있어야 한다.

 위암의 병태생리, 치료와 간호를 설명할 수 있어

야 한다.

(4)

3. 기타 궤양성 장애

 스트레스성 궤양 stress ulcer

 심한 외상, 화상, 쇼크, 패혈증, 진행성 암, 급성호흡장 애증후군과 가은 위기상황에서 발생

 병태생리

 위점막의 상피세포는 저산소증에 극히 민감  수분내 괴사

 국소허혈이 있는 위점막을 위산이 자극하면 위염, 위궤양

 궤양 발생 3~7일 후에 통증없이 출혈

 통증이 없기 때문에 합병증인 상부 위장출혈이나 천공이 나타 나기 전까지 모르는 경우가 많음

(5)

3. 기타 궤양성 장애

 스트레스성 궤양 stress ulcer

 치료

 예방이 가장 중요

 스트레스 상황에서 H2RB를 투여하여 위내 pH 4.0이상 유지

 Sucralfate는 부작용이 적고 효과적임

 출혈이 지속되면 내시경을 통해 출혈부위를 전기소작하거나 레이저로 치료

(6)

3. 기타 궤양성 장애

 Zollinger-Ellison (Z-E) 증후군

 췌장의 섬세포에서 생긴 gastrinoma(인슐린은 생산하 지 않고 가스트린을 생산하는 종양)가 유발하는 십이 지장과 공장의 궤양증후군

 임상증상과 진단

 종양에서 많은 양의 가스트린을 생산하여 위산과다 초래

 궤양은 전통적인 치료에 반응하지 않고 합병증이 자주 발생

 십이지장 내로 많은 양의 산을 보내기 때문에 설사

 췌장의 lipase가 부족하여 지방성설사를 초래

 십이지장 궤양과 유사한 복통

 혈청 가스트린 수치의 상승을 확인해 십이지장 궤양과 구별

(7)

3. 기타 궤양성 장애

 Zollinger-Ellison (Z-E) 증후군

 치료와 간호

 내과적

 TPN – 영양공급

 H2RB – 산분비를 감소시키기 위해

 외과적

 췌장의 종양을 제거하기 위한 수술

 필요시 전체 위절제술을 시행하기도 함

(8)

4. 신생물 장애: 위암

국가암정보센터 http://www.cancer.go.kr/mbs/cancer/subview.jsp?id=cancer_040102000000

(9)

4. 신생물 장애: 위암

(10)

4. 신생물 장애: 위암

(11)

4. 신생물 장애: 위암

(12)

4. 신생물 장애: 위암

(13)

4. 신생물 장애: 위암

 특성

 선암(adenocarcinoma)이 대부분

 그외 림프종(lymphoma)가 있음

 호발부위 – 위동 부위, 유문부의

작은 굽이

(14)

4. 신생물 장애: 위암

 종류

 진행정도에 따라 조기위암, 진행위암으로 구분

 조기위암 early gastric cancer (EGC)

 위벽 내의 종양의 확산이 점막 및 점막하층 내인 것

 점막면의 소견에 따라 3개의 기본형으로 구분

 I형 – 암이 정상 점막면보다도 2배 이상의 높이인 것

 II형 – 정상 점막면부터 울퉁불퉁한 정도가 경도인 것

 III형 – 궤양을 혀앙하는 것(오목형)

(15)

병리학, 대한병리학회 부산,울산,경남지회, 정문각

(16)

4. 신생물 장애: 위암

 종류

 진행위암 advanced gastric cancer (AGC)

 근육층 이하의 침윤이 있는 것

 보르만(Borrmann)분류

 1형 – 독립국한성, 융기성 병변

o

한정된 범위내에서의 볼룩함을 나태내는 병변

o

궤양형성이 나타나지 않음

 2형 – 동그랗게 원을 그리듯이 볼록하게 나타나는 것

o

중심에 궤양이 나타남

 3형 – 일부에는 궤양을 동반한 볼록함이 나타나지만, 일 부에는 암세포가 흩어진 채로 간질에 스며들듯이 확산되 는 미만성 침윤

 4형 – 미만성으로 침윤한 것

(17)

(18)

4. 신생물 장애: 위암

 전이

 위벽을 관통하여 복강에 침윤하면 복막파종에 의한 암성 복막염 유발

 크루겐베르그 종양(Krukenberg tumor)

 위암 등이 난소에 전이하여 암종을 형성

 Schnitzler 전이

 더글라스오목 또는 직장방광오목에 암이 전이되는 것

 Virchow 전이

 왼빗장뼈위오목(좌쇄골상와)의 림프절에 전이한 경우

 간으로의 전이

 위의 정맥혈이 문맥을 통과하여 간으로 들어가기 때문에

(19)

(20)

4. 신생물 장애: 위암

 원인

 H.pylori 감염

 H.pylori 균이 만든 대사산물이 위점막을 만성염증상태로 만들어 세포증식과 활성산소를 증가시켜 암 유발

 염산결핍

 악성빈혈, 위용종, 만성위축성 위염과 염산결핍 대상자는 위암 발생률이 더 높음

 염장 또는 훈제 음식

 훈제고기, 과도한 소금섭취, 소금으로 간한 생선, 육류 저장 시 사용하는 질산염 섭취와 연관

 오랜기간 이러한 음식을 섭취하면 위축성위염, 췌장장애

(21)

4. 신생물 장애: 위암

 원인

 흡연

 비흡연가보다 흡연가에게 위함이 더 발생한다는 연구결과 가 있지만 논쟁의 여지가 있음

 유전적 요인

 가족성 미만성위암(familial diffuse gastric cancer) 등과 연관이 있음

 위수술

 Billroth II 수술은 위축성 위염을 일으키기 쉬우며 이로 인 한 점막의 변화는 위암 발생의 위험이 높음

 점막의 변화를 초래한 Barret 식도 대상자는 위분무부 선암 발생의 위험이 높음

(22)

4. 신생물 장애: 위암

 임상증상

 인접기관으로 퍼지기 전까지 특별한 증상 없음

 주호소

 불분명하고 지속적인 위의 불편감, 고창(flatulence, 위장 내에 공기가 참), 식욕감퇴, 오심, 점진적인 체중감소, 피로 등

 유문부 종양인 경우

 폐색증상인 오심과 구토가 특징적

 분문부 종양인 경우

 식도를 침범하여 연하곤란이 특징적

(23)

(24)

4. 신생물 장애: 위암

 진단검사

 건강력, 신체검진, 내시경 등을 통해 진단

 위내시경을 통한 생검에 의해서만 확진

 CT 등으로 종양과 전이를 찾아낼 수 있음

 종양표지자인 CEA, CA19-9는 종양의 크기와 예후

를 나타냄

(25)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

 약물요법

 항암화학요법

 5-FU (fluorouracil), Capecitabine, Carboplatin, Cisplatin 등

 방사선요법

 위암은 방사선에 민감하지만 복강 내 주위조직으로 암이 퍼 질 경우 사용이 제한

 방사선요법과 항암요법은 진행된 위암 대상자의 생존 연장

(26)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

 수술요법

 위암의 가장 좋은 치료법

 항암화학요법, 방사선요법등과 병행

 쇄골상부 림프절(virchow’s nodes), 서혜부 림프절, 간, 직 장주위 등으로 전이되어 수술로 치료될 수 있는 시기를 놓 친 경우, 출혈/통증/폐쇄를 감소시키기 위해 완화 목적으로 절제하여 삶의 질을 증진시킴

 복강경수술

 장점 – 적은 통증, 짧은 입원기간, 수술 합병증의 감소, 빠 른 회복

(27)

(28)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

수술요법

부분 위절제술

Billroth I Billroth II

전체 위절제술

내시경 절제술

EMR ESD

(29)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

 수술요법

 Billroth I

 위십이지장 문합술 gastroduodenostom y

 위의 하부를 제거한 후 남은 위를 십이지 장에 문합

(30)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

 수술요법

 Billroth II

 위공장 문합술

gastrojejunostomy

 위의 원위부를 광범위 하게 제거한 후 공장 에 문합하는 것

 암뿐 아니라 소화성궤 양을 치료하기 위해 미주신경절단술과 함 께 시행하기도 함

(31)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

 수술요법

 전체 위 절제술 total gastrectomy

 침범부위과 넓은 진행성 위암이거나 Z-E 질환 시 위를 완전히 제거

 근치 위절제술 radical total gastrectomy

o

전이가 의심될 때 주위의 림프절까지 모두 제거

 방법

o

식도를 십이지장이나 공장과 문합

o

결장의 일부분이나 공장을 식도와 소장 사이에 연결

(32)

(33)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

 수술요법

 내시경 위점막절제술 endoscopic mucosal resection

 내시경을 이용하여 위암을 절제하는 방법

 장점 – 위절제술과 수술 효과가 거의 비슷하면서 위를 보존할 수 있음

 모든 위암에 적용가능하지 않음

o

튀어나온 모양 – 병변의 크기가 2cm 이하

o

오목한 모양 – 병변의 크기가 1cm 이하

o

위의 두 경우 모두 위의 점막층에 암이 국한된 경

o

조직검사 결과 분화가 좋은 암

o

내시경 소견상 궤양이나 궤양 흔적이 없는 경우

o

CT상 원격전이나 임파절 전이 가능성이 없는 경우

(34)

http://emedicine.medscape.com/article/1891659-overview

(35)

4. 신생물 장애: 위암

 치료

 수술요법

 내시경 위점막하 박리절제술 endoscopic submucosal dissection, ESD

 내시경을 이용하여 위암을 절제하는 방법

 암이 위점막이나 점막하에 있는 경우 사용

(36)

4. 신생물 장애: 위암

 간호

 수술 전 간호

 대상자 교육

 광범위한 복부절개는 수술 후 호흡기 합병증의 위험을 높임  수술 전 심호흡과 기침에 대해 교육

 비위관 삽입의 필요성에 대해 교육

o

장 연동운동 감소와 장관의 분비물 정체로 인한 복부 팽만감 완화

o

봉합성에 미치는 압력 완화

 정맥으로 수액과 영양을 공급한다는 것을 교육

 영양

 위암, 유문폐색 등으로 영양결핍  수술 전 교정

 수술 후 며칠동안 총 비경구영양(TPN) 제공에 대한 안 내

(37)

4. 신생물 장애: 위암

 간호

 수술 후 간호

 호흡기 간호

 수술 후 절개부위 통증때문에 누운 상태에서 얕은 호흡

o

진통제를 규칙적으로 투여

o

진통제의 효과가 나타나면 호흡운동을 권장

o

반좌위가 흉곽의 팽창에 영향을 줌

o

가능하면 보행을 권장 [조기이상]

(38)

4. 신생물 장애: 위암

 간호

 수술 후 간호

 위배액

 수술 후 비위관의 배액은 처음 6~12시간 동안 혈성

 선홍색이나 많은 양의 혈액이 배액될 때는 즉시 보고

 비위관의 배액이 중단된 경우…

o

가스나 액체가 봉합선에 압력을 가해 봉합선 파열, 파손을 일으킬 수 있으므로 즉시 보고

(39)

4. 신생물 장애: 위암

 간호

 수술 후 간호

 음식과 수액

 비위관 제거 전 …

o

연동운동이 회복되기 전까지 비위관 삽입으로 구강 섭취가 제한되므로 자주 구강간호를 시행

o

비위관을 제거하고 음료를 마실 수 있을 때 까지 수 액을 비경구적으로 투여

o

위 배액량과 소변배설량을 정확하게 측정하여 기록

(40)

4. 신생물 장애: 위암

 간호

 수술 후 간호

 비위관 제거 후…

o

소량의 수분을 섭취하면서 호흡곤란, 통증, 체온상승 과 같은 누출 증상 확인

o

위 부문을 제거한 대상자는 오심 구토 호소  반듯 하게 누워 있을 때 식도로 흘러들어온 위액이 식도점 막을 자극하기 때문 [반좌취를 취해주면 완화]

o

조기 포만감, 식후역류  음식을 너무 빨리 먹거나 많이 먹었을 때, 수술 후 봉합선 주변의 부종으로 음 식이 장으로 넘어가지 못할 때 발생 [천천히 먹도록 하고 음식의 양을 일시적으로 줄임]

(41)

4. 신생물 장애: 위암

 간호

 수술 후 간호

 비위관 제거 후…

o

전체 위절제술을 받은 대상자

• 흉곽 접근법 사용 시 – 흉부수술 대상자를 위한 간호가 필요

• 분비액이 모이는 저장소가 없고 위점막도 없기 때문에 비위관의 배액은 거의 없기도 함

• 정상 식사가 어렵고 소화가 불완전하여 장에서 흡수도 저하되므로 영양유지가 어렵기도 함  빈혈이 오기 때 문에 황산철, 엽산, 비타민 B12를 투여

 안위제공 및 교육

 진통제, 구강간호, 예상되는 불편감에 대해 미리 예방

(42)

(43)

(44)

4. 신생물 장애: 위암

 수술 후 합병증

 출혈

 문합부 봉합선상에서 나타나는 경우가 많음

 출혈을 확인하기 위해 내시경 검사를 시행할 수 있음

 십이지장 봉합부위 누출

 Billroth II 수술을 시행한 경우 십이지장 봉합부위에서 누 출이 일어날 수 있음

 증상 – 어깨로 방사되는 심한 상복부통증, 복부강직, 고열, 백혈구 증가, 담즙이 섞인 배액

 자연적으로 닫히지 않으면 재수술 필요할 수도

(45)

4. 신생물 장애: 위암

 수술 후 합병증

 위 정체

 남겨진 위 안의 음식정체

 원인 – 문합부 부종, 문합부 조직 내반 등

 증상 – 복부 충만감, 오심, 구토 등을 호소

 48시간 동안 비위관 흡인을 재실시하고 음식 섭취는 서서 히 회복시킴

 필요 시 내시경을 통한 풍선확장술 혹은 수술

(46)

4. 신생물 장애: 위암

 수술 후 합병증

 급속이동증후군 dumping syndrome

 초기

 혈관운동성 장애

 식사 중 또는 식후 5~30분에 발생

 고농도 음식이 위와 십이지장에서 소화되거나 희석되지 않고 공장 내로 빠르게 직접 들어감으로써 발생

 공장의 분비액보다 고장성인 유미즙은 혈류에서 공장 내부로 수분을 끌어들여 혈액량을 감소  저혈압, 설사

 설탕을 섭취한 후 더 심한 증상 – 설탕의 큰 삼투활동

 급속한 위배출과 소장으로의 유미즙 배출

o

심한 위산통반사, 설사, 허약, 기립성저혈압, 실신, 심 계항진, 오심 등의 불편감

(47)

4. 신생물 장애: 위암

 수술 후 합병증

 급속이동증후군 dumping syndrome

 후기

 현훈, 어지럼증, 심계항진, 발한, 혼동 등

 식후 90분~3시간에 발생

 공장안으로 고탄수화물 음식이 너무 빨리 유입되어 혈 당이 갑자기 증가하고(고혈당증), 이 자극으로 인슐린 이 분비되어 저혈당 유발

 치료

 식사 중 수분섭취 제한

 소량씩 자주 저탄수화물, 고지방, 고단백식이 제공

 항콜린제와 serotonin 길항제

(48)

(49)

4. 신생물 장애: 위암

 수술 후 합병증

 체중 감소

 위수술 후 저장력이 줄어들어 체중 감소

 소량씩 하루 6회의 식사도 섭취를 증가

 빈혈

 철분 – 십이지장과 공장원위부에서 흡수

 음식물의 급속한 위 배출로 염산과 음식이 섞이지 못하면 철분이 유리되지 못하고 흡수하는데 시간이 짧기 때문에 철분결핍성 빈혈 유발

 벽세포가 비타민B12흡수에 필요한 내적인자를 방출하지 않기 때문에 비타민B12로 부족으로 인한 악성빈혈 유발

 비타민B12는 간에서 저장할 수 있으므로 증상이 천천 히 나타남

(50)

4. 신생물 장애: 위암

 수술 후 합병증

 흡수불량, 십이지장 loop 증후군

 지방의 흡수불량 초래

 Billroth II 후 폐쇄된 십이지장 내에 음식이 정체되어 세 균이 증식  세균은 답즘염을 분해해 지방소화를 어렵게 함

 위장운동이 증가하여 음식물이 빠르게 이동할 경우

 췌장 리파아제나 담즙과 충분히 섞이지 못해 지방이 소 화되지 못하므로 지방변을 볼 수 있음

 십이지장 loop 내의 세균 수를 줄이기 위해 항생제 투여

 췌장효소 투여

(51)

4. 신생물 장애: 위암

 수술 후 합병증

 골연화증과 골다공증

 골연화증은 Billroth II 수술 후 흔하게 나타남

 뼈의 변화 – 칼슘과 비타민 D 흡수장애로 나타남

 위절제술 후 특히 여성에게 비타민 D와 칼슘 보충 필요