간내 담석 수술 후 재발에 영향을 미치는 인자에 대한 연구

간내 담석 수술 후 재발에 영향을 미치는 인자에 대한 연구

A Study of Factors Related to Recurrent Stones after Surgical Treatment of Hepatolithiasis

Purpose: Hepatolithiasis, which is located in proximal sites of the common hepatic bile duct, is a common disease in Korea. Hepatectomy is a more effective treatment for achieving complete removal of stones and biliary strictures. However, the incidence of remnant or recurrent stones is still high. The aim of this study was to evaluate factors related to the recurrence of stones after surgical treatment of hepatolithiasis.

Methods: From February 1999 to February 2009, we conducted a retrospective study of case records of 208 patients who underwent operations for hepatolithiasis at the Department of Surgery, Chonbuk National University Hospital.

Results: The male to female ratio was 1：1.97; the mean age was 55 years. Hepatolithiasis was located in the left intrahepatic duct in 69.7% of patients, in the right intrahepatic duct in 14.4%, and in both ducts in 15.9%. Operative procedures were as follows: left lateral sectionectomy in 109 (52.4%), left hemihepatectomy in 26 (12.5%), posterior sectionectomy in 5 (2.4%), a right hemihepatectomy in 8 (3.8%), a choledocholithotomy in 38 (8.6%), a choledocho-enterostomy in 18 (8.6%), a choledochotomy in 1 (0.46%), a choledochal cyst excision in 1 (0.46%), and no primary operation in 2 (0.9%). Complete stone clearance was achieved in 76% after operative treatment. Biliary stricture was significantly associated with remnant stones (p=0.000). In addition, the incidence of recurrent stones was 15.3%. Recurrent stones were associated with biliary stricture (p=0.001), hepatectomy (p=0.003), and bilateral location of stones (p=0.016). During the follow up period, the mortality rate related to operative treatment was 0.96%.

Conclusion: Biliary stricture, hepatectomy, and bilateral location of stones are associated with recurrent hepatolithiasis after surgery.

배상인, 유희철, 조백환

전북대학교 의학전문대학원 외과학교실 및 임상의학연구소

Sang In Bae, M.D., Hee Chul Yu, M.D., Baik Hwan Cho, M.D.

Department of Surgery and Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Medical School

책임저자 유 희 철

전북 전주시 덕진구 원삼5길 42번지 전북대학교 의학전문대학원 외과학교실 우편번호 561-712

Tel: 063-250-1570 Fax: 063-271-6197 E-mail: hcyu@chonbuk.ac.kr

Key Words : Hepatolithiasis, Recurrence, Biliary stricture, Hepatectomy, Location 중심단어 : 간내담석증, 재발, 담관협착, 간절제술, 위치

Received: 2010. 6. 7 Accepted: 2010. 6. 14

서 론

간내담석증은 동양에서 흔히 발생하는 질환으로 총간담관 의 상부에 담석이 존재하는 것을 말한다.^1,2 양성질환으로 알 려져 있지만 우상복부 통증에서부터 잔류 담석, 재발 담석, 화농성 담도염, 간위축, 간경변증, 간농양 등의 증상을 나타내 고 심지어 간내담관암과 동반되기도 하므로 적절한 치료를 시 행하여야 한다.^3,4 치료로는 내시경적역행성담췌관조영술(en- doscopic retrograde cholangio- pancreatography: ERCP)이

나 경피경간담관내시경(percutaneous transhepatic cholan- gioscopy)을 통한 담석의 제거나 중재적 방사선학적 시술 등 의 비수술적 치료와, 간절제술을 포함하는 수술적 치료가 있 다. 이 중 간절제술을 포함한 수술적 치료는 담도의 협착부위 와 담석의 완전한 제거가 가능하기 때문에 가장 효과적인 치 료 방법으로 알려져 있다. 그럼에도 불구하고 수술 후 잔류 담석과 재발 담석의 빈도가 높게 나타나는 것이 문제다.^5-7 본 연구에서는 간절제술 등의 수술적 처치를 시행한 간내담 석증 환자에 대해 후향적으로 고찰하여 잔류 담석과 재발에 영향을 미치는 인자에 대해 알아보고자 한다.

Table 1. Clinical characteristics of the 208 patients with hepatolithiasis

Variables Patients (n=208)

Male：Female Age (years)

Location of hepatolithiasis Left lobe

Right lobe Both lobe

Combined choledocholithiasis Intrahepatic duct stricture Associated cholangitis Associsted choledochal cyst

70：138 (1：1.97) 55.52±9.79

145 (69.7%) 30 (14.4%) 33 (15.9%) 128 (61.5%) 78 (37.5%) 132 (63.4%) 13 (6.2%)

Table 2. Operation procedure for hepatolithiasis

Operation Patients (%)

Right hemihepatectomy (＋Hepatico-jejunostomy) Right posterior sectionectomy (＋Choledocholithotomy) Left lateral sectionectomy (＋Choledocholithotomy)

(＋Hepatico/choledocho-jejunoscomy) (＋Caudate lobectomy)

(＋Choledochal cyst excision) (＋Whipple's Operation) Left hemihepatectomy (＋Choledocholithotomy)

(＋Hepatico-jejunostomy & cyst excision) Choledocholithotomy

(＋Multiple hepatotomy & CBD exploration) Choledocho-enterostomy

(±Choledocholithotomy) (＋Choledochal cyst excision) Choledochotomy

Choledochal cyst excision No primary operation Total

8 (3.8%) (1) 5 (2.4%)

(2) 109 (52.4%)

(43) (13) (3) (1) (1) 26 (12.5%)

(9) (1) 38 (18.3%)

(1) 18 (8.6%)

(13) (4) 1 (0.46%) 1 (0.46%) 2 (0.96%) 208

방 법

1999년 2월부터 2009년 2월까지 전북대학교병원 외과에서 간내담석증으로 수술 받은 환자 208명을 대상으로 의무 기록 을 바탕으로 후향적으로 조사하였으며, 추적 조사는 외래 관 찰, 전화 통화 등의 방법을 이용하였다.

수술 전 간내 담석의 진단은 복부초음파(ultrasound), 컴퓨 터단층촬영술(computed tomography, CT), 내시경역행췌담 관조영술, 경피경간담도조영술, 자기공명담췌관조영술(magne- tic resonance cholagio-pancreatography, MRCP)을 통해 확인 하였다.

간내 잔류 담석의 유무와 담관 협착 유무를 확인하기 위해 수술 중 모든 환자에서 담관 조영술 또는 담도 내시경을 시행 하였다. 수술 후 경과 관찰 중 잔류 담석 및 재발 담석의 여부 를 확인하기 위해 담관 조영술 및 담도 내시경, 초음파, 컴퓨 터 단층 촬영 및 자기공명 담췌관조영술을 시행하였다.

통계는 SPSS 17.0 for window를 이용하여, 비연속 변수에 대해 Chi-square test를 시행하였다.

p

결 과

1. 환자의 특성

간내담석증으로 수술 받은 208명의 환자 중 남성이 70예, 여성이 138예(1：1.97)로 여성이 더 많았고, 평균 연령은 55.52±9.79세(22∼77세)이었다.

내원 당시 환자들의 주 증상은 복통, 발열, 황달 등이 대부 분이었으며, 영상학적 검사상 간내 담석의 위치는 좌측엽에 존재하는 경우가 145예(69.7%), 우측엽에 존재하는 경우가 30 예(14.4%)이었으며, 양측엽 모두에 존재하는 경우도 33예 (15.9%)이었다. 외담관이나 간외담관에도 담석이 동반된 경 우는 128예(61.5%)이었다.

수술 전 영상학적 검사 또는 수술 중 담도내시경 및 담도촬 영술 등으로 확인한 간내 담관 협착이 있는 경우는 78예 (37.5%)이었고, 담관염이 동반된 경우는 132예(63.46%)이었 으며, 총담관낭이 동반된 경우는 13예가 있었다(Table 1).

2. 수술 방법

수술 방법 중 간절제술을 시행한 경우가 148예이었다. 좌외구 역절제술 109예(52.4%), 좌간절제술 26예(12.5%), 우후구역절제 술 5예(2.4%), 우간절제술 8예(3.8%)로 간 좌측부위 절제가 많 았다. 간절제를 하지 않고 담석을 제거한 경우는 60예이었는데, 총담관절석술 38예(8.6%), 총담관장문합술 18예(8.6%), 총담관 절개술 1예(0.46%), 총담관낭제거술 1예(0.46%)이었으며, 1차

Table 3. Factors affecting recurrence of stones after operation

Variables Number of

recurrence (%) p-value Remnant stricture

Yes No Hepatectomy Yes No

Location of hepatolithiasis Unilateral

Bilateral Cholangitis Yes No

Remnant stone Yes

No

11/28 (39.3%) 21/180 (11.7%)

15/148 (10.1%) 17/60 (28.3%)

22/175 (12.6%) 10/33 (30.3%)

21/132 (15.9%) 11/76 (14.5%)

9/50 (18.0%) 23/158 (14.6%)

0.001

0.003

0.016

0.844

0.653 진단 시 수술하지 않고 보존적 치료 및 경과 관찰 시행 후 나중에

수술(총담관장문합술)한 경우가 2예 있었다(Table 2).

수술 중 잔류 담석의 유무를 확인하기 위하여 담도조영술 및 담도 내시경을 이용하였고 이를 통해 최대한 잔류 담석이 남지 않도록 모두 제거하려 하였다.

3. 수술 후 잔류 담석

수술을 통한 담석의 제거는 총 208명 중 158예에서 완전히 제거되어 76%의 담석 제거율을 보였다. 50예(24%)에서는 잔 류 담석의 존재가 확인되었다. 간절제술을 시행한 경우에서는 83.1% (123/148)의 담석 제거율을 보였다. 잔류 담석이 확인 된 환자 중 4예에서는 보존적 치료를 시행하였고, 10예에서는 수술 중 거치한 T-tube를 통한 담관 조영술 및 담석 제거술을 통해 잔류 담석에 대한 치료를 시행하였으며, 30예에서는 수 술 중 거치한 T-tube를 통한 담관 내시경을 이용하여 잔류 담 석을 제거하였고, 2예에서는 내시경역행췌담관조영술 및 담 석 제거술을 이용하여 제거하였으며, 2예에서는 경피경간 담 도조영술 및 담석제거술을 이용하여 제거하였고, 나머지 2예 에서는 재수술을 시행하였다. 잔류 담석에 대한 치료를 마친 후 시행한 검사를 통해 확인한 최종적인 간내 담석의 제거율 은 92.3% (192/208)이었다.

4. 간내 담석의 재발 및 재발에 영향을 미치는 인자 총 208명의 대상 환자에서 간내 담석이 재발한 경우는 32예 (15.3%) 이었다. 수술 후 3개월 이후에 새롭게 담석이 발견된 경우를 간내 담석의 재발로 정의하였다. 재발된 위치나 담석 의 수 등에 따라 18예는 재수술을 시행하였고, 7예는 경피경 간 담도조영술 및 담석제거술을 시행하였으며, 내시경 역행 담췌관조영술 및 담석제거술을 시행한 환자는 1예이었고, 나 머지 6예는 보존적 치료 및 초음파, 컴퓨터 단층촬영술 등을 통해 추적 관찰하였다. 보존적 치료를 시행한 6예를 제외하고 수술 등을 통해 담석제거를 시행한 26예 중 1예만이 잔류 담 석이 존재하여 재발 담석의 치료 후 담석 제거율은 96.1%이었 다.

담석의 재발에 영향을 주는 요인들로는 담관 협착, 간절제 술, 담석의 위치가 있었다. 수술 후 담관 협착이 확인되었던 28예 중 11예서 담석이 재발하였고(39.3%), 담관 협착이 없는 180예 중 21예에서 재발 담석이 발생하여(27.4%) 담관 협착 이 있었던 경우가 협착이 없었던 경우보다 재발 담석 발생률

이 높았다(

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하지만 담관염의 유무는 담관 협착이나 담석의 재발과 유의 한 상관 관계를 보이지 않았으며(

p

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5. 악성 종양의 동반

전체 환자 중 악성종양이 동반된 경우는 총 16예(7.7%)이 었다. 이 중 12예는 수술 당시 확인되었는데, 담관암이 5예, 담낭암이 4예, 바터 팽대부암이 1예, 간문부담관암이 2예이었 다. 수술 전에 진단된 경우는 바터 팽대부암 1예와 간문부담 관암 2예이었으며, 나머지 9예는 수술 전 간농양, 담관염, 담 관 협착, 담낭염 등이 동반된 것으로 진단되었다가 수술 후 병리학적 검사에서 진단되었다. 나머지 4예는 경과 관찰 기간 중에 각 각 복막 전이가 동반된 간문부담관암, 복막전이가 동 반된 담관암, 췌장암, 복막전이암으로 진단되었다.

Table 4. Factors associated with remnant stricture or develop- ment of stricture after operation

Variables Stricture, n (%) p-value Hepatectomy

Yes No

Location of hepatolithiasis Unilateral

Bilateral

Associated cholangitis Yes

No

14/148 (9.4%) 14/60 (23.3%)

16/175 (9.1%) 12/33 (36.4%)

17/132 (12.9%) 11/76 (14.5%)

0.015

0.000

0.883 6. 수술 후 사망

수술 후 경과 관찰 기간 중 사망한 환자는 총 15예(7.2%) 이었다. 이 중 2예는 수술 1개월 이내에 간부전 및 패혈증으로 사망사망함 경우로 수술적 치료에 따른 사망률은 0.96%이었 다. 12예는 담관암, 간문부담관암, 췌장암, 복막 전이암 등이 원인이 되어 사망하였다. 나머지 1예는 경과 관찰 도중 간경 화의 악화와 그 합병증으로 사망하였다.

고 찰

간내담석증은 좌, 우 간담도 분지의 상부에 담석이 존재하 는 양성질환으로, 서양에서 최근 그 발생빈도가 다소 증가하고 있으나 여전히 서양보다는 동양에서 더 흔히 발생한다.^1,2,8 남 녀의 발생빈도는 여자에서 호발하는 것으로 보고 되고 있으며 본 연구에서도 2배정도 여자에서 많았고, 평균 연령은 55.5세 로 다른 연구에서 보고 되는 것과 비슷하였다.⁹

임상 증상은 주로 황달, 복통, 발열 등이 주 증상인데,¹⁰ 대 부분 그 병태가 복잡하고 우상복부 통증에서부터 화농성 담도 염, 간위축, 간경변증, 간농양 등의 증상을 나타내고 심지어 간내담관암과 동반하는 등 다양한 임상 양상을 보이는 질환으 로 치료가 어렵고 치료 후에도 잔류 담석 및 재발 담석의 빈도 가 높은 질환으로 여겨지고 있다.^3,4

간내담석이 발생하는 주요 부위는 좌측간이 대부분인데 이 는 좌측 간내 담관이 우측 담관에 비해서 해부학적으로 예각 을 이루고 있고, 그 길이가 길기 때문이라고 보고되고 있

다.^11,12 본 연구에서도 좌측 간내담석이 69.7%로 많았고, 우측

담관에 발생한 경우는 14.4%였으며, 양측간 모두에서 담석이 발생한 경우도 15.9%였다.

간내담석의 치료는 담석의 위치와 종류, 담관의 협착정도 등에 따라 달라진다. 치료의 원칙은 완전한 담석의 제거와 담 관 협착 및 담즙 저류로 인해 발생하는 세균 감염의 근본적인 해결, 그리고 잔류 혹은 재발 담석이 존재할 경우 이를 완전히 제거하는 것이다.¹³ 최근 내시경적 역행성담췌관조영술이나 경피경간담관내시경 등을 통한 담석의 제거나 중재적 방사선 학적 시술 등의 비수술적 치료가 담석 제거에 향상된 결과를 나타낸다는 보고가 있지만, 간절제술을 포함하는 수술적 치료 가 치료 원칙을 준수하는 근본적 치료가 된다고 할 수 있다.

특히 간절제술은 다른 치료 방법과 비교했을 때 담도의 협착 또는 담석의 완전한 제거가 가능하여 잔류 담석이나 재발의

가능성이 낮기 때문에 가장 효과적인 치료 방법으로 알려져 있다.^5-7 본 연구에서는 좌외측엽절제술을 시행한 경우가 109 예로 가장 많았으며 이를 포함하여 간절제술을 시행한 경우가 148예였고, 총담관절석술 등 간절제술을 시행하지 않은 경우 가 60예였다. 수술 직후 검사에서 담석의 제거율은 76%

(158/208)이었으며, 간절제술을 시행한 경우에서는 83.1%

(123/148)의 담석 제거율을 보였다.

수술 후 잔류 담석 및 재발 담석의 발생 빈도는 다양하게 보고되고 있으며,^6,9,10,14 그 원인으로 간내담석의 분포 및 협착 동반 유무, 간절제 등이 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.¹³ 본 연구에서 잔류 담석은 50예(24.0%)에서 확인되었으며, 수 술 전 담관 협착이 있었던 78예 중 수술 후에도 담관 협착이 남아 있는 경우가 24예, 경과 관찰 도중 새롭게 발견된 경우가 4예로 총 28예에서 담관 협착이 확인되었다. 수술 후 담관 협 착이 남아있는 경우가 협착이 없는 경우보다 잔류 담석이 발 생할 확률이 높았다(39.3%, 11/28 vs 11.7%, 21/180;

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우에 재발률이 높았다(

p

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간내 담석과 동반되는 악성종양의 경우 본 연구에서는 담관 암이 5예, 담낭암이 4예, 바터 팽대부암이 1예, 간문부담관암 이 2예로 12예(5.8%)에서 악성 종양이 동반된 것이 확인되었 고, 경과 관찰 중에도 클라스킨 종양, 담관암, 췌장암, 복막전 이암 등이 각각 1예씩 확인되어 총 16예(7.7%)의 악성 종양이 발생하였다. 이는 다른 보고들과 비교하여 비슷하거나 약간 높은 비율이었다.^13,15,16 이는 기존의 보고들과는 달리 담관암 만이 아닌 다른 악성종양들이 동반되었기 때문으로 생각된다.

수술 후 수술적 치료에 따른 사망률은 0.96% (2/208)이고, 경 과 관찰 동안의 전체 수술사망률은 7.2% (15/208)이며, 이중 12예(80%)가 악성 종양과 관련되어있다. 간내 담석증과 동반 된 담도암은 수술 전 진단이 매우 어려우며 수술 중 혹은 후에 병리학적 진단으로 가능한 경우가 대부분이다.¹³ 본 연구에서 도 악성종양이 동반된 12예 중 단 3예만이 수술 전에 진단되 었고, 9예는 수술 후 병리학적 진단으로 확인되었다. 따라서 담도암 등의 악성종양의 동반이 의심되는 경우에는 수술 전 보다 철저한 검사를 시행하고, 수술 중 간절제를 통해 반드시 병리학적 진단결과를 확인하여야 한다.

결 론

1999년 2월부터 2009년 3월까지 10년의 기간 동안 본원에 서 간내담석증으로 수술한 환자 208예를 검토하여 수술 후 잔류 담석과 재발에 영향을 주는 인자에 대해 조사하였다. 잔 류 담석과 재발 담석에 영향을 주는 인자로는 담관 협착과 간 내담석의 위치, 그리고 간절제술의 시행 여부가 관계있는 것 으로 나타났고, 담관염이나 잔류 담석은 재발에 영향을 주지 못하는 것으로 나타났다. 따라서 수술 전 간내담석과 담관 협 착의 정확한 위치를 확인하고 간절제를 통해 이를 완전히 제 거하려는 노력이 잔류 담석과 재발을 줄이는데 중요하다고 하 겠다.

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