대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 9 권 제 1 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 9, NUMBER 1, MARCH 2004
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Prevention of the Radial Nerve Injury During Operation of the Humerus Shaft Fracture
Min Jong Park, M.D., Byung Dam Ryu, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
P u r p o s e: The risk of iatrogenic radial nerve injury should be considered during operation of the humerus shaft fractures. We investigated factors related to the radial nerve injury in patients who underwent operation for humerus shaft fractures.
Materials and Methods: We analyzed 103 humerus shaft fractures in 99 patients. Patients who had had the radial nerve injury before operation were excluded. The radial nerve injury was observed in 7 cases after the operation. To find causative factors of intraoperative radial nerve injury, we analyzed the patients based on the diagnosis, the location of fracture, surgical approach, operation time, tourniquet application, and intra-opera- tive dissection of the radial nerve.
Result: In 7 intraoperative radial nerve injuries, there were 4 acute humeral shaft fractures and 3 humerus shaft nonunions. Higher rate of radial nerve palsy was observed in operation of nonunions compared to that of acute fractures. Radial nerve injury occurred in 2 middle shaft fractures, one middle to distal fracture, and 4 distal fractures. Injury rate was significantly higher in the dis-
tal fractures.
C o n c l u s i o n: In operation of the humerus shaft nonunions, the radial nerve is vulnerable to injury due to its adhesion with surrounding tissues, requiring careful dissection during operation. To reduce the risk of radial nerve injury in distal shaft fractures, we recommend the posterolateral approach and maintenance of flexed elbow position during operation.
Key Words: Humerus, Fracture, Operation, Radial nerve, Nerve palsy
서 론
상완골 골절 환자에서 해부학적 요인에 의해 요골 신경 마비가 잘 동반된다는 것은 널리 알려진 사실이 다. 특히 요골 신경이 상완골과 밀접하게 위치하는 상 완골 간부 및 간부와 원위부 경계 지점에서 골절이 생 길 경우 요골 신경의 손상 가능성은 더욱 높아진다.
상완골 골절시 발생한 급성 요골 신경 손상에 관해 서는 그 동안 많은 논문들이 발표되었으며, 치료의 원 칙, 예후 등에 관해 어느 정도 의견이 일치되어 있다 고 여겨진다1 - 6. 그러나 요골 신경의 손상은 골절과 동 반되어 발생하는 문제도 있지만 상완골 골절의 수술시 요골 신경 손상이 발생할 가능성이 높다는 점도 간과 하여서는 안된다. 저자들은 상완골 골절 환자에 대한 여러 가지 개방적 수술을 시행하는 과정에서 발생하는 인위적인 요골 신경 손상의 빈도가 실제로 상당히 높 다고 추정하고 있으며, 이에 반해 문헌이나 교과서에 서 그 위험성과 예방에 대해 충분한 기술이 부족한 실 정이다.
본 연구에서는 상완골 간부 골절로 수술적 치료를 받은 환자에 있어 수술 후 요골신경 마비가 온 환자의 여러 가지 요인에 대해 분석해 보고자 하였으며, 나아 가 수술시 요골신경 손상을 예방할 수 있는 방법에 대
상완골 간부 골절 수술 중 발생하는 요골 신경 손상의 예방
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실 박민종・류병담
통신저자: 박 민 종
서울시 강남구 일원동 50 번지
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실 TEL: 02-3410-3506, FAX: 02-3410-0061 E-mail: mjp@smc.samsung.co.kr
해 모색해 보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1 9 9 4년 1 2월부터 2 0 0 3년 8월까지 본원에서 상완골 간부 골절과 관련하여 수술을 시행받은 환자 중 수술 전 요골 신경 마비가 관찰되었던 환자와 폐쇄성 골수 강내 금속정 고정술을 시행 받은 환자를 제외한 환자 를 대상으로 하였다.
간부 골절의 범위는 상완골의 외과적 경부( s u r g i c a l neck) 하방부터 윈위부의 양쪽 과(condyle) 상방으 로 정의 하였으며, 급성 손상으로 인한 일차적 내고정 술과 불유합, 부정유합, 병적 골절, 재골절로 인한 수 술 환자를 포함하였다.
급성 골절은 8 1예로 5 3예는 단순 골절이었고, 나머 지 2 8예는 분쇄골절이었다. 개방창이 동반된 급성 골 절이 5예 있었으며 병적골절이 2예, 재골절이 1예 포 함되어 있었다. 불유합에 의한 수술은 2 1예 였으며, 부정유합으로 절골술 및 내고정술을 시행 받은 1예가 있었다.
재골절 1예와 불유합 수술 중 2예는 급성 골절 시에 도 본원에서 수술 받았으며, 불유합 수술 환자중 1명 은 타원에서 일차 수술 후 불유합으로 본원에서 2차례 수술을 시행받은 경우로 연구 대상은 총 1 0 3예이며 환 자수는 9 9명이었다. 남자가 5 3명, 여자가 4 6명 이었 으며, 수상 부위는 우측이 5 2예 좌측이 5 1예였다. 평 균 연령은 4 6세였으며, 최소 나이는 1 6세 최대 나이는 9 1세였다.
총 1 0 3예중 수술직후 요골 신경 마비가 관찰되었던 경우는 7예였다. 요골 신경 손상과 관련된 요인을 분 석하기 위하여 전체 1 0 3예를 대상으로 골절의 위치, 수술 방법, 수술적 도달법, 수술시간, 지혈대 사용 여 부, 수술시 요골 신경 확인 여부를 조사하였다. 골절 의 위치는 간부를 3등분하여 근위부, 중간부, 원위부 로 나누고 골절이 두 부위에 걸쳐 있는 경우에는 근 위-중간부, 중간-원위부로 분류하여 5가지로 세분화하
였다. 도달법은 전방 ( a n t e r i o r )도달법, 전외방 ( a n t e r o l a t e r a l )도달법, 후방( p o s t e r i o r )도달법, 후 외방( p o s t e r o l a t e r a l )도달법으로 분류하였다. 전방 도 달법은 상완 이두근(biceps brachii)을 내측으로 젖 히고 상완근( b r a c h i a l i s )를 종으로 분할하여 도달하는 방법이며, 전외방은 상완 이두근과 상완근의 외측으로 그리고 윈위부에서는 상완요골근( b r a c h i o r a d i a l i s ) 전방을 경계로 박리하여 상완이두근과 상완근은 내측 으로, 상완요골근은 외측으로 젖히고 도달하는 방법을 일컫는다. 후외방 도달법은 상완 이두근, 상완근, 상 완요골근을 전부 전방으로 젖히고 상완 삼두근( t r i- ceps brachii)을 후방 및 내측으로 젖히고 도달하는 방법이며, 후방 도달법은 상완 삼두근을 종으로 분할 하여 상완골 간부의 후면에 도달하는 방법이다.
전방과 전외방 도달법에서 요골 신경은 노출된 골절 부위의 후방에 위치하면서 후방으로 견인되는 상태가 되며, 후외방과 후방 도달법에서는 요골 신경이 수술 부위를 기준으로 원위부에서는 전방에 위치하면서 전 방으로 견인되는 상태가 되고 근위부쪽으로 계속 진행 하게 되는 경우 근위부 쪽으로도 견인되는 상태에 놓 이게 된다. 전외방과 후외방, 후방 도달법이 사용되는 수술에서는 예외 없이 요골 신경과 만나는 부위에서 요골 신경을 확인하면서 수술을 진행하였으며 전방 도 달법에서는 요골 신경을 확인하기도 하고 안하기도 하 였다. 상완요골근을 중심으로 전방과 후방쪽으로 다 접근한 경우에는 내고정물을 고정한 부위를 기준으로 도달법을 결정하였다.
각각의 요인에 대하여 수술 후 요골 신경 손상이 확 인된 예와 신경 손상이 발생하지 않았던 예를 비교하 였으며 통계학적 검증은 Chi-square test로 하였고 p 값은 0 . 0 5로 정하였다.
결 과
수술 직후 요골 신경 마비가 나타난 7예중 4예는 급 성 상완골 골절 이었으며, 이중 1예는 병적 골절 이었 다. 나머지 3예는 불유합에 대한 골유합 수술이었으
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상완골 간부 골절 수술 중 발생하는 요골 신경 손상의 예방
Table 1. Fracture type and postoperative radial nerve palsy Fracture type No. cases Postoperative
radial nerve palsy (%)
Acute fracture 81 4 (5%)
Simple 53 2 (4%)
Comminuted 28 2 (7%)
Non-union 21 3 (14%)
Mal-union 1 0 (0%)
Total 103 7 (7%)
Chi-square tests (p=0.126)
Table 2. Fracture location and postoperative radial nerve palsy Fracture location No. cases Postoperative radial nerve palsy (%)
Proximal 3 0 (0%)
Proximal to middle 16 0 (0%)
Middle 47 2 (4%)
Middle to distal 16 1 (6%)
Distal 21 4 (19%)
Chi-square tests (p=0.016)
며, 모두 한차례 이상 이전에 개방적 수술을 받았던 경우였다. 급성 골절로 인한 일차 수술보다는 불유합 수술 환자에서 상대적으로 마비 발생이 높았으나 통계 적 유의성은 검증되지 않았다(p=0.126)(Table 1).
골절 위치 별로 분석한 결과 전체적으로 근위부가 3 예, 근위-중간부가 1 6예, 중간부가 4 7예, 중간-원위부 가 1 6예, 원위부 2 1예로 중간부가 가장 많았고, 원위 부가 다음 순으로 많았다. 요골신경의 마비는 중간부 에서 2예, 중간-원위부에서 1예, 원위부에서 4예로 골 절부위가 원위부로 갈수록 요골신경 마비의 빈도가 증 가하는 양상이었으며 통계적으로 유의한 결과를 보였 다(p=0.016)(Table 2).
수술 방법은 역동적 압박 금속판을 이용한 관혈적 정복술 및 내고정술이 9 3예, T자형 금속판을 이용한 관혈적 정복술 및 내고정술이 8예, 골수강내 금속정 고정술을 이용한 관혈적 정복술 및 내고정술이 2예였 으며, 이중 역동적 압박 금속판을 이용한 6예와, 골수 강내 금속정 고정술을 이용한 1예에서 요골 신경의 마 비를 보였다.
수술시 도달법에 따른 결과로는 전방 도달법이 6 1 예, 전외방 도달법이 3 1예, 후외방 도달법이 9예, 후 방 도달법이 2예였으며, 술 후 요골 신경 마비는 전방 도달법이 2예, 전외방 도달법이 4예, 후외방 도달법이 1예로 전외방 도달법시에 요골 신경 마비가 빈번하게 나타나는 것으로 조사되었다.
전체 수술시간은 평균 1 3 0분( 4 5 ~ 2 4 0분)이었으며, 마비를 나타낸 7예의 평균 수술 시간은 1 4 4분이었고, 통계적 유의성은 나타나지 않았다. 지혈대는 1 0 3예중 7예에서 사용하였으며, 이중 4예에서 요골 신경 마비 를 보임으로써 지혈대 사용과 요골 신경 마비 사이에 상관관계가 있음을 시사하였다. 지혈대의 사용은 모두 원위부 골절 환자에게 적용한 것이었고 9 0분 이내로 사용하였다. 수술 중 요골 신경에 대한 박리를 시행한 경우가 4 7예, 시행하지 않은 경우가 5 6예였으며, 확인 한 경우 중 5예에서, 확인하지 않은 경우 중 2예에서 요골 신경 마비가 발생하였다.
요골신경의 마비가 있었던 모든 예에서 자연적으로 회복이 되었으며 회복까지의 시간은 3주~ 7개월로 평 균 3 . 1개월 이었다.
고 찰
상완골에서의 모든 도달법은 혈관과 신경이 우리 몸 의 다른 부분에 비해 뼈에 가깝게 주행하는 특성으로 인해 그 위험성이 높다. 요골신경, 척골신경, 액와신 경 등이 모두 상완골과 밀접한 관계에 있지만 특히 상 완골 간부의 노출시 요골 신경은 손상될 위험성이 매
우 높다. 요골 신경은 상완골 간부의 근위부에서는 상 완 삼두근의 외측두(lateral head)와 내측두( m e d i a l h e a d )사이의 상완골 후면의 요골 신경 고랑( g r o o v e for radial nerve)에 위치하며, 상완골 후면을 가로 지른 뒤, 외측 근육간 막(lateral intermuscular s e p t u m )을 관통하여 전방 구획(anterior compart- m e n t )으로 들어가 상완요골근와 상완근 사이에 위치 하며 주관절을 가로지르게 된다.
분석한 결과를 정리해 보면 급성 골절 보다는 불유 합으로 인한 재수술, 그리고 근위 및 중간부 골절 보 다는 원위부 골절에서 통계적으로 유의하게 요골 신경 손상이 많이 발생하였으며, 그 밖에 전외측 도달법을 시행한 경우, 지혈대를 사용한 경우가 발생율이 높은 요인으로 관찰되었다. 전외측 도달법과 지혈대의 사용 은 원위부 1/3 부위의 골절에 대한 수술에 전적으로 적용된 것임을 감안한다면 결국 요골신경 마비와 관련 이 깊은 요인은 불유합 수술과 원위부 골절에 대한 수 술 두 가지로 요약된다고 할 수 있다.
골절의 종류 중 불유합에서 요골 신경의 마비가 많 았고, 처음 수술하는 경우보다 비율적으로 재수술에서 요골 신경의 마비가 빈번히 발생한 것은 불유합이나 재수술등에 있어서 요골 신경이 주변의 조직과 유착되 어 수술시 견인에 의해 요골 신경이 손상될 확률이 높 았기 때문일 것으로 생각되었으며, 따라서 이러한 수 술시 유착이 심할 경우 요골 신경을 먼저 박리하는 것 이 반드시 필요할 것으로 생각된다. 수술 중 요골신경 을 확인한 경우에 있어 요골신경 마비가 많이 발생한 것으로 나타난 것은 요골 신경의 확인 자체에 의한 것 이라기 보다는 요골 신경의 박리가 필요한 경우 자체 가 불유합, 재수술등 요골 신경 손상이 일어나기 쉬운 예였다는 점에서 이해될 수 있겠다.
골절의 위치가 원위부 일수록 술 후 요골 신경의 마 비가 많았던 것은 상완골 원위부의 요골 신경이 외측 근간 막을 관통하여 전방 구획으로 들어가 상완요골근 과 상완근사이에 위치하며 주관절을 가로지르게 되는 해부학적 특성으로 인해 이 부위의 수술 시 요골 신경 의 견인을 많이 시행할 수 밖에 없는 특징으로 설명될 수 있을 것이다.
전외측 도달법은 상완근과 상완요골근 사이로 박리 를 진행하면서 이 위치에 놓이는 요골 신경을 확인할 수 있다는 장점이 있으나7, 수술 진행 시 요골 신경을 외측으로 견인 해야 하는 문제가 발생하며, 과도한 견 인시 요골 신경 마비가 초래될 위험이 있다. 이에 비 해 후외측 도달법은 외측 상과 능선(lateral supra- condylar ridge) 위쪽에서 상완요골근과 상완 삼두근 사이로 들어가는 도달법으로 원위부로 충분한 박리가 가능하며, 근위부로 절개선을 연장하면 외측 근간 막
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박민종・류병담
을 관통하는 요골 신경에 손상을 줄 위험이 있지만, 이 지점에서 조심스럽게 박리를 시행하여 요골 신경을 확인한 후 수술을 진행한다면 상완골 원위부의 수술시 전외측 도달법에 비해 비교적 안전한 도달법이 될 수 있을 것으로 보인다7 - 9.
한편 중간부 골절 2예에서 마비가 발생한 것은 모두 상완근을 분할하는 전방 도달법을 사용하여 간부의 전 외측에 금속판을 고정한 경우였다. 전방 도달법은 상 완근의 외측에 위치하는 요골 신경을 근육과 함께 외 측으로 견인하여 완충효과(cushion effect)에 의해 요골 신경이 비교적 안전한 것으로 알려져 있다7 , 1 0. 그 러나 원위부로 진행할수록 요골 신경을 더 많이 견인하 게 되므로 반드시 안전한 방법이라고 할 수 없다. 따라 서 원위 1/3 부분으로 넘어가서 박리를 하거나 나사를 삽입하는 과정에서는 과도한 견인으로 인해 요골 신경 이 심각하게 손상될 수 있음을 명심할 필요가 있다. 적 어도 과도한 요골 신경 견인을 최소화하기 위해 주관절 을 충분히 굴곡한 상태로 진행하고 가능하면 요골 신경 을 박리하여 수술 부위에서 육안적으로 확인하면서 수 술을 진행하는 것이 바람직 할 것으로 사료된다.
상완 삼두근의 외측두(lateral) 및 장두( l o n g h e a d )를 분할하고 깊게 위치하는 내측두( m e d i a l h e a d )를 정중앙에서 장축으로 분할하는 후방 도달법 은 요골 신경 고랑(groove for radial nerve)에 위 치한 요골 신경을 확인한 후에는 신경 손상을 배제 할 수 있다는 장점이 있으나, 수술 부위를 확보하기 위해 과도하게 근육 분할을 많이 시행해야 하는 단점 등으 로 선호되지 않는다.
본 연구에서 술 후 요골 신경의 마비가 발생했던 7 예는 시간상의 차이는 있었지만, 모든 예에서 요골신 경의 자연적인 회복이 관찰되었다. 그러나 환자 의사 간의 신뢰 문제와 회복의 확신에 대한 문제가 여전히 남는다는 점에서 수술 시 요골 신경의 손상을 방지 하 기 위해 세심한 주위를 기울여야 한다.
결 론
상완골 원위부 골절의 수술 시 요골 신경 손상을 예 방하기 위해서는 요골 신경의 긴장을 줄이기 위해 주
관절 굴곡 상태에서 수술을 진행하며, 도달법은 후외 측 도달법이 가장 안전할 것으로 사료된다. 불유합에 서는 요골 신경이 주변의 조직과 유착되어 손상될 확 률이 높기 때문에 요골 신경의 세심한 박리가 필요할 것으로 생각된다.
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상완골 간부 골절 수술 중 발생하는 요골 신경 손상의 예방
